56: Escroto agudo

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Introdução

O “escroto agudo” refere-se à instalação rápida de um escroto doloroso e/ou edemaciado. A torção testicular (TT) é o diagnóstico mais preocupante, no topo das preocupações de qualquer clínico e, sem intervenção precoce, o testículo corre risco de necrose secundária à isquemia prolongada. Uma vez afastada a TT, outras etiologias podem ser consideradas. De modo geral, o diagnóstico diferencial do escroto agudo pediátrico também inclui torção do apêndice testicular, epididimite, orquite, hérnia encarcerada, vasculite, trauma testicular e celulite. Neste capítulo, destacaremos a avaliação da torção testicular, da torção dos apêndices do testículo ou do epidídimo e da epididimite. A causa primária desses diagnósticos está relacionada à própria anatomia do testículo ou do epidídimo, ao passo que os demais diagnósticos têm causas secundárias de inchaço escrotal, dor ou infecção (por exemplo, orquite por caxumba secundária ao vírus Paramyxoviridae). O diagnóstico e o manejo desses outros diagnósticos no diagnóstico diferencial requerem o tratamento da causa primária e são discutidos em outras partes deste livro.

Anatomia e Embriologia

O escroto é um saco de pele e tecido subjacente inferior ao falo, no qual se contêm os testículos e os epidídimos. Subjacente à pele encontra-se a fáscia dartos, uma continuidade da fáscia de Colles do períneo, da fáscia dartos do pênis e da fáscia de Scarpa do abdome. A fáscia dartos é de natureza elástica. Ela fornece irrigação sanguínea à pele escrotal e, juntamente com o reflexo cremastérico do testículo, ajuda a regular a temperatura testicular ao contrair (elevando) ou relaxar (abaixando) o escroto como um todo. O escroto é dividido em compartimentos laterais pelo septo escrotal. Internamente, o septo é composto por fáscia dartos espessada. Externamente, o septo se manifesta como a rafe escrotal mediana.

A túnica vaginal é o revestimento estrutural do interior do escroto que envolve os testículos. A túnica vaginal deriva do processus vaginalis (ou processo vaginal), uma evaginação embrionária do peritônio abdominal que percorre todo o canal inguinal até o escroto antes de sua obliteração. Após a obliteração da porção inguinal, o saco distal remanescente envolve o testículo e consiste em duas camadas: uma camada visceral e uma camada parietal. A camada visceral é aderida à túnica albugínea, a superfície mais externa do testículo. A camada parietal reflete-se sobre a superfície interna do escroto.

O testículo é uma gônada masculina de formato ovoide localizada em cada lado do escroto e que desempenha funções endócrinas e reprodutivas por meio da produção de hormônios (nomeadamente, testosterona) e de espermatozoides. Os espermatozoides são produzidos nos túbulos seminíferos do testículo e percorrem a rede testicular até os ductos eferentes, que se conectam à cabeça do epidídimo. O epidídimo é um tubo tortuosamente enovelado que repousa sobre a face póstero-lateral do testículo. Ele tem a função de armazenar e promover a maturação dos espermatozoides até sua liberação pelo ducto deferente, a caminho da ampola do ducto deferente, o reservatório de espermatozoides maduros para a emissão.

O cordão espermático é uma estrutura importante contida no escroto. Origina-se no anel inguinal profundo (interno) da parede abdominal, percorre o canal inguinal, e passa pelo anel inguinal superficial (externo) até o escroto. O cordão espermático contém nervos, vasculatura e ductos. É envolvido por três camadas de tecido fascial (da superficial para a profunda): a fáscia espermática externa (uma continuação da fáscia do oblíquo externo), o músculo cremáster (continuação da musculatura do oblíquo interno), e a fáscia interna espermática espermática (continuação da fáscia transversalis. Além dessas camadas individuais, o cordão espermático inclui (Figura 1):

Vasculatura:

• Artéria testicular (um ramo da aorta)
• Artéria e veia cremastéricas (um ramo dos vasos epigástricos inferiores)
• Artéria do ducto deferente (um ramo da artéria vesical superior)
• Plexo pampiniforme (rede venosa distal ao anel inguinal)

Nervos:

• Nervo ilioinguinal (une-se ao cordão espermático, superficialmente à fáscia espermática externa, a partir do interior do canal inguinal, para fornecer sensibilidade à porção superior do escroto e à pele do pênis)
• Ramo genital do nervo genitofemoral (fornece inervação motora ao músculo cremáster e sensibilidade ao escroto anterior)
• Nervos autonômicos

Outros:

• Ducto deferente
• Vasos linfáticos
• Processo vaginal

Figura 1 Conteúdo distal do funículo espermático e da túnica vaginal. Atribuição: OpenStax College

A diferenciação, o desenvolvimento e a descida dos testículos são descritos em outros capítulos.

Avaliação Geral e Diagnóstico

Para o paciente pediátrico que se apresenta com dor testicular aguda e/ou edema escrotal, deve-se realizar uma anamnese e um exame físico minuciosos.

Elementos-chave da anamnese do paciente devem ser obtidos, incluindo idade, a natureza do início da dor (p. ex., início abrupto ou gradual, presença de trauma), localização e irradiação da dor e sintomas associados (p. ex., dor abdominal, náusea ou vômitos, hematúria, disúria, febre, constipação). Os sintomas associados podem ser úteis tanto para consolidar um diagnóstico de TT quanto para afastar TT em favor de outros diagnósticos. A TT comumente se apresenta com dor abdominal, náusea e/ou vômitos. Por outro lado, disúria e a presença de febre sistêmica sugerem outra etiologia, como epididimite.

O exame físico deve incluir um exame abdominal e um exame genital. O exame abdominal deve incluir a avaliação de sensibilidade costovertebral como evidência de dor no flanco, que pode representar cólica ureteral com dor referida para a região inguinal. Sinais de hérnia ou celulite na região inguinal também devem ser observados.1 A presença de dor abdominal isolada deve ainda assim motivar um exame genital para descartar um escroto agudo, especialmente em meninos mais novos que não conseguem comunicar adequadamente suas necessidades, meninos com atraso do desenvolvimento e meninos com sensório potencialmente alterado.2

O exame genital inclui a avaliação do escroto e de ambos os testículos, iniciando pela inspeção e seguida de palpação. A inspeção da pele deve notar eritema sugestivo de celulite. Em crianças de pele mais clara, pode-se observar uma tonalidade levemente azulada (sinal do “ponto azul”) na pele escrotal lateral em crianças com torção do apêndice testicular ou do epidídimo, embora esse sinal ao exame físico esteja presente em uma minoria dos casos e não seja relevante para crianças de pele mais escura.3 A palpação suave pode ser realizada rolando toda a superfície testicular entre o polegar e os dedos indicadores. Esse exame frequentemente é difícil de realizar no contexto de TT devido ao edema testicular e à hidrocele reativa, tensa, associada. Um testículo em posição alta quando comparado ao lado contralateral deve ser observado e é sugestivo de TT (por elevação do testículo à medida que o cordão espermático torce e encurta). A posição do testículo, seja vertical ou horizontal, também é de interesse. Importante: a deformidade em badalo resulta em posição horizontal e está presente em indivíduos do sexo masculino com inserção anormalmente superior da túnica vaginal ao cordão espermático. Essa variante anatômica permite rotação livre do testículo e predispõe o paciente à torção intravaginal (discutida adiante). Observe que essa anormalidade é difícil de distinguir em um cenário normal e é improvável que seja identificada no contexto de TT secundária a edema e alterações cutâneas.

Manobras adicionais de exame podem revelar o diagnóstico:

1. As massas escrotais devem ser definidas por transiluminação (indicativa de uma hidrocele) e tentativa de redução (indicativa de um processo vaginal pérvio)
2. O reflexo cremastérico deve ser avaliado friccionando a coxa ipsilateral do testículo acometido. O reflexo normalmente causa contração do músculo cremastérico e elevação do testículo dentro do escroto. A ausência do reflexo em um paciente apresentando dor escrotal aguda sugere classicamente o diagnóstico de TT; esse achado é 100% sensível e 66% específico.4 Entretanto, em uma criança pequena, o arco reflexo pode estar subdesenvolvido e ausente em um indivíduo de outra forma saudável.5,6 Portanto, é importante primeiro avaliar a presença de um reflexo cremastérico no lado contralateral “normal” para estabelecer um exame de referência.
3. Elevar o conteúdo escrotal é uma manobra ensinada para distinguir entre epididimite e TT. O alívio da dor com a elevação escrotal, classicamente chamado de sinal de Prehn positivo, é sugestivo de epididimite e não é reproduzido na TT, embora esse nem sempre seja um teste confiável em crianças.1

Os exames diagnósticos iniciais, que serão discutidos mais adiante, geralmente incluem:

• Análise de urina (UA) e urocultura. Esses exames são realizados para excluir infecção do trato urinário e epididimite bacteriana. Crianças que apresentam TT geralmente não apresentarão sinais de infecção em amostras de urina corretamente coletadas
• Ultrassonografia Doppler colorida (CDUS). Este é um exame confirmatório que identifica ausência de fluxo vascular para um testículo

Torção testicular

Epidemiologia

A incidência relatada de TT é tão alta quanto 1 em 4.000 para homens com 25 anos ou menos7 até tão baixa quanto 3,8 por 100.000 em homens com 18 anos ou menos.8 A incidência apresenta uma distribuição bimodal, com picos no primeiro ano de vida (tipicamente no primeiro mês) e no período puberal (12 anos de idade). Essa distribuição bimodal corresponde à diferença na patogênese no recém-nascido e no período peripuberal (torção extravaginal versus torção intravaginal do cordão espermático, respectivamente).

Patogênese

TT ocorre quando o testículo gira em torno do seu cordão espermático. O cordão torcido comprime a rede venosa do testículo, causando edema testicular, restrição da drenagem venosa e, posteriormente, oclusão do afluxo arterial. Isquemia prolongada é deletéria e, se não resolvida, reduz a chance de viabilidade testicular.

Existem dois tipos de TT: torção intravaginal e extravaginal.

Torção extravaginal ocorre quando a túnica vaginal e seu conteúdo, incluindo o testículo, giram como uma unidade em torno do eixo do cordão espermático. Esse fenômeno é possibilitado por camadas escrotais não fusionadas no período neonatal, permitindo que a túnica vaginal se mova dentro do compartimento hemiescrotal revestido pela fáscia dartos. A torção extravaginal ocorre exclusivamente no período neonatal ou no período pré-natal e há relatos de ocorrência tão tardia quanto 1–3 meses após o nascimento.9 A TT neonatal é rara em comparação com a torção intravaginal, com incidência de 6,1 por 100.000.10

Torção intravaginal ocorre quando o testículo torce sobre o cordão espermático dentro da túnica vaginal. A chamada “deformidade em badalo” é o principal fator de risco predisponente à torção intravaginal. Normalmente as lâminas visceral e parietal da túnica vaginal encontram-se fusionadas posteriormente e inferiormente, fixando o testículo dentro do compartimento da túnica vaginal. Em indivíduos do sexo masculino com deformidade em badalo, a túnica vaginal envolve completamente o testículo, o epidídimo e o segmento distal do cordão espermático, sem pontos de fusão entre as lâminas visceral e parietal.11 Uma série de autópsias relatou uma incidência de 12% da deformidade em badalo, a qual, notavelmente, é maior do que a incidência de TT.12 A alta incidência de deformidade em badalo bilateral justifica a orquidopexia preventiva no lado contralateral não acometido.

Deve-se notar que a torção perinatal (extravaginal) não é considerada associada a uma deformidade ‘bell clapper’ contralateral e ao risco subsequente de TT intravaginal. Por outro lado, a torção intravaginal de um lado provavelmente sinaliza a presença de uma deformidade ‘bell clapper’ contralateral e o risco de torção intravaginal contralateral subsequente e metacrônica. Em uma série de um único cirurgião com 50 pacientes consecutivos levados à sala de cirurgia para exploração de um testículo não palpável que revelou um coto testicular, apenas 1 paciente apresentou evidências de uma deformidade ‘bell clapper’ contralateral. Os autores contrastaram isso com 27 casos francos de TT em meninos mais velhos, nos quais 21 (78%) tinham uma deformidade ‘bell clapper’ contralateral.13

Figura 2 Deformidade em badalo em um caso de torção intravaginal (o testículo esquerdo sofreu detorção). Nenhum dos testículos apresenta fusão entre as lâminas visceral e parietal da túnica vaginal e, como resultado, a túnica vaginal recolheu-se alto no cordão espermático e ambos os testículos ficam pendentes livremente, demonstrando disposição transversal em relação ao cordão espermático. Pode-se imaginar que, se a lâmina parietal da túnica vaginal estivesse íntegra, os testículos estariam suspensos completamente dentro da túnica vaginal, como o badalo de um sino.

Figura 3 Torção intravaginal (à esquerda) e torção extravaginal (à direita). A túnica vaginal está destacada em amarelo. Na torção intravaginal, a torção do cordão espermático ocorre separadamente e dentro da túnica vaginal. Na torção extravaginal, o cordão espermático e a túnica vaginal torcem-se como uma unidade.

Avaliação e Diagnóstico da Torção Testicular no Neonato

A apresentação de um neonato com TT extravaginal é variável, o que provavelmente reflete tanto o processo patológico quanto as circunstâncias relacionadas ao parto e aos cuidados iniciais do neonato. Recém-nascidos podem apresentar edema no períneo durante o parto, e o escroto pode parecer particularmente aumentado e eritematoso nas primeiras horas após o nascimento. Pode haver também um efeito dos hormônios maternos. Hidroceles congênitas são comuns e podem ser maiores imediatamente após o nascimento. Coletivamente, essas alterações podem dificultar que os clínicos diferenciem, apenas à palpação, a anatomia específica epididimária e testicular.

A torção testicular extravaginal (TT) em um recém-nascido geralmente se apresenta com um hemiescroto aumentado e endurecido. As equipes de parto e de cuidados pós-natais precisam estar atentas a diferenças sutis no exame entre os respectivos hemiescrotos. O hemiescroto direito e o esquerdo devem ser inspecionados e palpados individualmente, e não como uma unidade. Maior firmeza de um lado, perda das rugas escrotais ou alterações cutâneas assimétricas devem ser observadas e motivar a necessidade de exames repetidos. Achados relevantes no exame inicial ou mudanças em exames seriados devem motivar consulta urológica urgente.

A torção extravaginal observada no momento do nascimento é improvável de ser passível de salvamento. Em uma revisão da literatura, mais de 90% das torções neonatais consideradas “pré-natal” ou “pós-natal” foram submetidas a orquiectomia unilateral.14 Mais importante do que salvar o lado mais obviamente acometido é o diagnóstico oportuno ou a prevenção de torção extravaginal assíncrona. Isso frequentemente requer exploração cirúrgica, pois os achados de um exame escrotal unilateral podem ser tão pronunciados que obscurecem os achados do lado contralateral. Além disso, a CDUS é tecnicamente difícil em um neonato, particularmente em centros onde os ultrassonografistas não estão acostumados a examinar recém-nascidos. A exploração urgente do escroto neonatal em cenários de suspeita de torção extravaginal neonatal unilateral é controversa. A decisão de explorar cirurgicamente o escroto de um recém-nascido do sexo masculino diante de um exame unilateral sugestivo de torção extravaginal contrapõe a improvável possibilidade de salvamento do testículo afetado e os riscos anestésicos para o recém-nascido às raras, porém devastadoras, consequências de TT extravaginal assíncrona. Relatos de casos de torção extravaginal bilateral e assíncrona abundam na literatura. Publicações recentes tentaram quantificar o risco de torção assíncrona para o neonato. Uma revisão da literatura abrangendo 152 estudos representando 1336 pacientes relatou que 11.8% de todos os eventos de torção neonatal foram assíncronos, com tempo mediano até a segunda torção de 1 dia. Os autores calcularam que o número necessário para tratar (por exemplo, explorar cirurgicamente) para evitar orquiectomia bilateral ser de 1.6, e o número necessário para tratar para evitar atrofia testicular solitária ser de 2.6. Uma revisão de prontuários de 20 anos, de uma única instituição, relatou um risco de 3% de torção perinatal bilateral assíncrona.15 Dada a segurança aprimorada da anestesia perinatal nas últimas décadas, é opinião dos autores que os benefícios da exploração cirúrgica precoce e urgente devem ser considerados no contexto de torção perinatal unilateral.

Avaliação e Diagnóstico na Criança Mais Velha

Para qualquer paciente que apresente dor escrotal de início agudo, um diagnóstico de TT deve ser prontamente confirmado ou descartado. É o diagnóstico que representa a maior ameaça temporal ao órgão. Os clínicos devem ter em mente que uma anamnese dirigida e um exame físico são os únicos pré-requisitos para a exploração cirúrgica. A CDUS pode confirmar o diagnóstico suspeito de TT ou afastar isquemia de órgão-alvo. A presença de fluxo vascular na CDUS não exclui a presença de isquemia em desenvolvimento (pois a drenagem venosa provavelmente é reduzida antes do edema e da congestão vascular que limita o afluxo arterial), TT recente ou intermitente, ou torção incompleta ou parcial. Nessa última situação, o cordão espermático pode girar em torno do seu eixo o suficiente para causar comprometimento vascular, mas não completamente o bastante para provocar cessação abrupta do fluxo sanguíneo.

História

A apresentação clássica da TT intravaginal consiste em dor testicular de início agudo em um indivíduo do sexo masculino peripúbere. Os pacientes ou seus pais frequentemente descrevem início súbito de dor intensa. A dor pode iniciar em repouso, e é comum os pacientes relatarem despertar do sono com dor súbita. Os pacientes podem relatar dor após trauma ao escroto. Nesse último contexto, hipotetiza-se que o trauma em si provavelmente não seja a causa da TT, mas sim um evento mal lembrado ou não relacionado. De fato, o histórico de trauma genital recente foi identificado como uma causa de erro diagnóstico e consequente atraso no tratamento.2

Os sintomas associados comuns podem incluir dor abdominal, náuseas e vômitos.16 É importante destacar que a dor abdominal e/ou náuseas, com ou sem êmese, podem preceder o início da dor testicular. Isso cria um enigma diagnóstico com consequências potencialmente prejudiciais para os clínicos que direcionam seu exame para o abdome e omitem o exame geniturinário. Dor abdominal isolada demonstrou estar significativamente associada a apresentações tardias (>24 horas) e a maiores taxas de orquiectomia.2

A presença de sintomas associados pode ajudar a priorizar os diagnósticos diferenciais, pois a torção do apêndice testicular ou do apêndice do epidídimo e a epididimite ou a orquite têm maior probabilidade de se apresentar como dor escrotal isolada. Os pacientes raramente relatam disúria ou início gradual da dor. Esses sintomas devem levar os clínicos a considerar outros diagnósticos, como epididimite (estéril ou bacteriana), orquite ou infecção do trato urinário.

Exame físico

O exame abdominal e geniturinário deve ser realizado. A pele escrotal pode revelar eritema, induração ou calor. Uma hidrocele tensa com redução das rugas escrotais é frequentemente observada. Naqueles com pele clara que se apresentam tardiamente, uma hidrocele tensa com tonalidade arroxeada pode refletir um testículo necrótico e/ou hematocele. Tais alterações cutâneas mostraram-se preditivas de TT.17

Um reflexo cremastérico anormal sugere maior probabilidade de TT.17,18 Contudo, a presença de um reflexo cremastérico normal não é suficiente para afastar o diagnóstico de TT.19 Do mesmo modo, a ausência do reflexo cremastérico não é altamente específica para o diagnóstico. Ao verificar os reflexos cremastéricos, os profissionais de saúde devem primeiro examinar o lado contralateral, pois a ausência de um reflexo ipsilateral só é clinicamente relevante na presença de um reflexo contralateral. Os clínicos podem observar que o testículo acometido apresenta uma posição horizontal (deformidade em badalo de sino) ou uma posição “alta” (devido ao cordão espermático torcido, que eleva o testículo ao canal inguinal).

Utilização do escore TWIST (introduzido em 2013 por Barbosa et al) pode permitir que os clínicos estratifiquem o risco dos pacientes em baixo, intermediário e alto risco de TT com base apenas no exame físico. Uma pontuação total de 0-7 é calculada após determinar a presença de 5 sintomas: testículo endurecido (2 pontos), inchaço do testículo,2 reflexo cremastérico ausente,1 náusea/vômitos,1 e testículo alto.120 De acordo com o algoritmo do escore, pacientes de alto risco (pontuação ≥5) têm valor preditivo positivo de 100% para TT; assim, os clínicos podem considerar prosseguir diretamente para exploração cirúrgica, pois há benefício mínimo em realizar CDUS. Pacientes de baixo risco (≤2) têm valor preditivo negativo de 100% para TT; portanto, não necessitam de CDUS para excluir torção. Pacientes de risco intermediário podem se beneficiar de CDUS para confirmar o diagnóstico. Um estudo que avaliou a utilidade do escore TWIST entre profissionais de saúde não urológicos não médicos determinou um VPP de 93.5% e um VPN de 100% quando alto risco foi definido como pontuação maior que 6, risco intermediário como 1-5, e risco baixo como 0.21 (Figura 4)

Tabela 1 O escore TWIST e os grupos de estratificação de risco. Adotado de Barbosa 2013

Sintoma	Pontos Atribuídos
Testículo Endurecido	2
Tumefação Testicular	2
Reflexo Cremastérico Ausente	1
Testículo em Posição Alta	1
Náusea e/ou Vômitos	1
	Total
Alto risco	≥5
Risco intermediário	3-4
Baixo risco	≤2

Figura 4 Diagrama de fluxo com o manejo proposto da torção testicular, adaptado de Sheth 2016. Notadamente, este estudo avaliou a utilidade do escore TWIST entre profissionais de saúde não urológicos e não médicos (para espelhar as equipes de triagem do serviço de emergência) e utiliza pontos de corte diferentes para escores de baixo, intermediário e alto risco do que a descrição original de Barbosa et al. 2013

Exames Iniciais

A análise de urina (UA) é um exame de baixo custo e rápido, útil no contexto de dor escrotal aguda. Pode ajudar a diferenciar TT de epididimite bacteriana ou infecção do trato urinário, em ambas esperando-se que a UA demonstre piúria. Na TT, espera-se que a UA seja sem alterações.

Exames de imagem

Uso rotineiro é controverso, e são numerosos os estudos que avaliam a acurácia e a utilidade dos exames de imagem.22,23,24 Se o diagnóstico de TT for duvidoso com base na anamnese e no exame físico obtidos, então pode-se recorrer a exames de imagem. No entanto, os exames de imagem não devem ser usados como substituto de uma anamnese e de um exame físico adequados. Exames de imagem desnecessários podem atrasar a cirurgia e aumentar o custo do atendimento. Exames de imagem não são necessários para diagnosticar TT.

Ultrassonografia Doppler colorida

CDUS é útil para a visualização da anatomia testicular, incluindo a arquitetura do cordão espermático, o fluxo sanguíneo testicular e a ecotextura testicular. Fluxo sanguíneo testicular diminuído ou ausente na US tem especificidade de 99% e sensibilidade de 63% para TT.24 Como regra geral, as imagens devem sempre ser comparadas ao lado contralateral não acometido. Na TT, o testículo afetado pode parecer edemaciado e aumentado. Os clínicos devem prestar atenção especial aos volumes testiculares comparativos em casos de CDUS inconclusivo, pois isso pode ser uma pista para o diagnóstico. Uma hidrocele reativa também pode estar presente.25 Ecotextura heterogênea no contexto de ausência de sinal Doppler provavelmente indica o início de necrose coagulativa de um testículo inviável.

Ocasionalmente, visualiza-se fluxo arterial normal ou aumentado em um paciente com TT, gerando um resultado falso-negativo enganoso. Um estudo multicêntrico demonstrou que 24% de suas torções confirmadas do cordão espermático apresentavam fluxo testicular normal ou aumentado na CDUS pré-operatória.26 Conceitualmente, postulou-se que, à medida que o cordão espermático se torce, a drenagem venosa do testículo provavelmente seja afetada antes do afluxo arterial. Portanto, fluxo arterial diminuído ou mantido pode sinalizar o início de isquemia testicular e não deve ser necessariamente considerado tranquilizador no contexto de ausência ou redução do efluxo venoso. Fluxo sanguíneo diminuído pode ser sugestivo de torção parcial ou incompleta e de torção intermitente do cordão espermático. Deve-se destacar que a avaliação Doppler e a mensuração da onda vascular dependem fortemente do sonografista e são substancialmente mais difíceis de obter em lactentes e crianças pequenas. Em contextos de história clínica, exame físico e achados de CDUS discordantes, os clínicos devem manter um alto índice de suspeição para TT parcial ou intermitente.

Ultrassonografia de Alta Resolução

ultrassonografia de alta resolução (HRUS) é um método de imagem mais sensível (97.3%) e específico (99%) em comparação ao CDUS.26 Ela permite a visualização direta de um cordão espermático torcido. Estudos mostraram que ultrassonografistas e radiologistas bem treinados podem identificar com precisão a tortuosidade no cordão espermático por meio dos chamados sinais do cordão espermático “em forma de caracol” ou “redemoinho”. Há controvérsia na literatura quanto à utilidade da identificação por HRUS dos sinais de “redemoinho” do cordão espermático. Quando corretamente diagnosticadas no contexto de fluxo sanguíneo testicular anormal, essas anormalidades do cordão espermático podem ser evidência definitiva de torção intravaginal em curso. No entanto, uma crítica comum às anormalidades do cordão espermático identificadas por HRUS é que a literatura que destaca essas anormalidades não teve sucesso em identificar o denominador dos casos ou quantas crianças com torção não apresentam alterações identificáveis do cordão espermático em TT. Em outras palavras, a ausência de sinais identificados ou relatados de tortuosidade do cordão espermático não deve excluir o diagnóstico de TT, e os clínicos não devem usar os achados da HRUS do cordão espermático isoladamente como indicação para exploração.

Cintilografia nuclear

Este teste utiliza pertecnetato de tecnécio-99m intravenoso para avaliar a perfusão testicular. Antes do CDUS, a cintilografia era o exame de imagem de escolha para suspeita de TT. Estudos relataram sensibilidade e especificidade semelhantes às do CDUS.27,28 No entanto, o exame pode levar várias horas para ser realizado, nem sempre está prontamente disponível e implica o risco de prolongar o tempo de isquemia testicular. Por esses motivos, a cintilografia raramente é utilizada no diagnóstico moderno de TT.

Opções de tratamento

A TT requer correção cirúrgica imediata. Tanto o tempo desde o início da dor (conceituado como equivalente ao tempo de isquemia testicular) quanto o grau de torção do cordão espermático impactam diretamente as taxas de preservação testicular.29,30 Como regra geral, o testículo tem maior probabilidade de estar viável (>90% de probabilidade) se a exploração escrotal for realizada nas primeiras 6 horas após o início dos sintomas. Após a janela inicial de 6 horas, o testículo ainda pode estar viável, mas em taxas que diminuem de forma acentuada, ressaltando assim a importância de uma intervenção tempestiva.31 Entretanto, mesmo dentro desse intervalo, os pacientes podem apresentar algum grau de atrofia testicular pós-operatória decorrente de lesão isquêmica.

Destorção manual

Detorção manual, ou rotação do testículo dentro do escroto à beira do leito, é uma opção para o manejo inicial enquanto se aguarda consulta urológica e tratamento cirúrgico de emergência ou transferência para outra unidade. A manobra pode restabelecer algum fluxo sanguíneo para o testículo e melhorar as chances de viabilidade testicular no momento da exploração.32,33 A detorção manual não elimina a necessidade de cirurgia e não deve atrasar a intervenção cirúrgica.

O ensinamento clássico na destorção manual na TT é que o testículo se torce em torno do cordão espermático no sentido lateral para medial. Os passos para realizar a destorção manual orientam o clínico a desenrolar o cordão espermático no sentido oposto: de medial para lateral. O movimento de girar o testículo para longe da linha média é comumente referido como “abrir o livro”. O profissional deve segurar o testículo acometido entre o polegar e o indicador e girar suavemente o testículo dentro do escroto para fora, em direção à coxa, por 360 graus completos. A destorção manual bem-sucedida costuma ser sugerida por alívio imediato da dor e retorno do fluxo arterial no CDUS. Podem ser necessárias múltiplas rotações, dependendo de quantas voltas o cordão apresenta. Em um cenário ideal, ultrassonografia à beira-leito ou CDUS podem ser utilizados para demonstrar objetivamente melhora do fluxo sanguíneo. Se o alívio da dor não for alcançado ou se piorar ao destorcer manualmente o testículo para longe da linha média, pode-se tentar a destorção por meio de uma rotação para dentro (medial).

Ao contrário desse ensinamento clássico, estudos retrospectivos demonstraram que pelo menos um terço de seus casos de TT ocorreu no sentido lateral.29,34 Portanto, embora a técnica de “abrir o livro” provavelmente reduza a torção do cordão espermático e potencialmente restabeleça o fluxo sanguíneo na maioria dos casos, os clínicos que tentam a destorção manual precisam estar atentos à possibilidade de destorção incompleta de um cordão espermático com várias voltas ou de aumento dos graus de rotação, sendo que esta última pode piorar o grau de isquemia. Assim, na opinião dos autores, a destorção manual não deve ser tentada se a intervenção cirúrgica estiver prontamente disponível. Além disso, a destorção manual não deve ser tentada se houver dúvida quanto ao diagnóstico ou se a manobra atrasar a intervenção cirúrgica definitiva. Se os clínicos que realizam a destorção manual não forem os que fornecerão a intervenção cirúrgica definitiva, é vital comunicar que a manobra foi tentada e o resultado.

Correção cirúrgica

O manejo cirúrgico envolve destorção e orquidopexia (fixação do testículo à parede escrotal dependente) ou orquiectomia do testículo afetado, dependendo da viabilidade do órgão quando examinado no intraoperatório. Em ambos os casos, a orquidopexia do testículo contralateral é o padrão de cuidado, dada a alta probabilidade de deformidade contralateral em badalo de sino.

Visão geral da técnica cirúrgica:

Uma incisão na rafe mediana ou incisões horizontais bilaterais são as mais comuns. Uma incisão na rafe mediana permite que cada hemiescroto seja explorado por meio de uma única incisão.

1. Incisão escrotal na linha média
2. Dissecção eletrocirúrgica através do dartos e até o hemiescroto afetado
3. Exteriorização da túnica vaginal através da incisão no dartos
4. (Inspeção da túnica vaginal e do cordão espermático para torção extravaginal nos casos de torção neonatal)
5. Incisão e eversão da túnica vaginal para permitir a exteriorização e inspeção do testículo e epidídimo afetados. Observar a presença de torção intravaginal do cordão espermático e a cor do testículo e do epidídimo
6. Destorção do cordão espermático e do testículo, observando a direção e os graus de torção
7. Envolvimento do testículo destorcido em uma compressa de gaze morna
8. Realizar a mesma dissecção eletrocirúrgica do dartos no hemiescroto contralateral para expor a túnica vaginal e o testículo contralaterais
9. Incisão e eversão da túnica vaginal para permitir a exteriorização e inspeção do testículo e epidídimo contralaterais. Observar a presença de deformidade em badalo
10. Retornar ao testículo destorcido e repetir a inspeção para determinar a viabilidade. Se obviamente inviável, realizar orquiectomia. Se viável, realizar orquidopexia. Esta é uma avaliação subjetiva e frequentemente variável entre os profissionais. Se a viabilidade parecer indeterminada, pode-se optar por realizar avaliação com micro-Doppler do testículo para pesquisar fluxo arterial ou incisar o testículo com uma incisão equatorial para identificar sangramento e túbulos seminíferos com aspecto saudável secundários à liberação da pressão da síndrome compartimental. No caso em que uma fasciotomia equatorial da túnica vaginal leva a sangramento da túnica vaginal, túbulos seminíferos com aspecto saudável e melhora geral da cor do testículo, foi descrita a ampliação da túnica albugínea com patch de túnica vaginal.35 (Vídeo 1)
11. Um testículo afetado que foi considerado viável e o testículo contralateral normal devem ser fixados no escroto para prevenir torção futura. Os testículos devem ser fixados com 3 pontos de fixação, seja entre si (através do septo escrotal, como na técnica de “septopexia”) ou em posição declive no respectivo hemiescroto. Os autores usam fio de polipropileno 5-0 (não absorvível)
12. Fechar a(s) incisão(ões) escrotais de modo habitual. Nos casos em que se realiza orquiectomia no contexto de torção testicular de longa data, com apresentação tardia e edema importante, pode-se deixar um dreno escrotal para ajudar a prevenir infecção, hematocele ou formação de hidrocele

[Vídeo 1](#video-1){:.video-link}. Manejo intraoperatório da torção testicular. Neste caso, a correção cirúrgica incluiu a confecção de um retalho de túnica vaginal. Nota: Este vídeo foi criado para e apresentado na biblioteca de vídeos educacionais do currículo básico da Associação Americana de Urologia.

Seguimento sugerido

Pacientes submetidos ao manejo cirúrgico da torção testicular devem ser avaliados pelo menos uma vez em consulta ambulatorial de seguimento para verificar a cicatrização adequada da ferida e um exame físico sem achados preocupantes. Após tentativa de detorção testicular e orquidopexia por TT, os clínicos devem documentar o tamanho dos testículos e a presença ou ausência de atrofia do testículo acometido. O termo “salvamento testicular” deve ser preferencialmente reservado para testículos acometidos que demonstraram volume preservado no seguimento.

Durante o seguimento, os autores costumam discutir os seguintes tópicos com os pacientes e suas famílias:

• No contexto de orquidopexia de um testículo afetado, a aparência e o fluxo vascular do testículo afetado caso o paciente venha a realizar outro CDUS por outro motivo
• No contexto de orquiectomia de um testículo afetado, há potencial para uma prótese testicular após a conclusão da puberdade
• Embora a torção testicular recorrente seja teoricamente impossível, os pacientes podem sentir dor ou alterações por outras razões. Os pacientes podem se beneficiar de autoexames mensais e devem alertar seus pais ou médicos imediatamente se sentirem dor ou palparem algo diferente
• Todos os pacientes, especialmente aqueles que foram submetidos à orquiectomia por TT e agora têm testículo único, devem ser encorajados a usar uma coquilha atlética protetora durante esportes e atividades recreativas potencialmente de contato. Existem coquilhas atléticas modernas, de perfil fino, que se encaixam em shorts de compressão confortáveis e calças de deslize

Torção dos apêndices testiculares

Tanto o testículo quanto o epidídimo comumente têm um pequeno apêndice associado no seu polo superior. O apêndice testicular é um remanescente embrionário do ducto paramesonéfrico. O apêndice do epidídimo é um remanescente embrionário do sistema do ducto mesonéfrico. Qualquer uma dessas estruturas pode torcer-se em torno do próprio eixo, de maneira semelhante à torção do cordão espermático na TT intravaginal, levando à isquemia e eventual necrose. A apresentação pode mimetizar TT, com início abrupto de dor e inchaço escrotal. Existem, contudo, alguns achados negativos relevantes na anamnese e no exame físico que os autores notaram de forma anedótica ao comparar a torção dos anexos testiculares com TT:

• Pacientes com torção do apêndice testicular têm menor probabilidade de relatar náuseas e vômitos. Isso provavelmente é secundário à ausência de sensação visceral decorrente da isquemia do apêndice em comparação com a isquemia testicular
• Pacientes com torção do apêndice testicular não é provável que apresentem testículo em posição elevada no escroto
• Pacientes com torção do apêndice testicular frequentemente apresentam um bom fluxo testicular no CDUS, com achados característicos de uma pequena estrutura heterogênea e avascular, adjacente e separada do testículo36 (Veja Figura 5 para uma imagem representativa da coleção dos autores)

Figura 5 Imagem de ultrassonografia com Doppler colorido de apêndice testicular ou do epidídimo torcido, avascular, edemaciado e de aspecto heterogêneo (seta amarela)

No exame físico, a torção do apêndice testicular se apresentará com hemiescroto edemaciado e doloroso. O testículo parecerá ter posição dependente normal. Em indivíduos de pele clara, o sinal do “ponto azul” pode ocasionalmente ser identificado na parede escrotal lateral, correspondendo ao aspecto do apêndice isquêmico através da pele escrotal adelgaçada por um saco de hidrocele translúcido. Nos pacientes que toleram um exame minucioso, esse ponto corresponderá a dor à palpação focal. Observe que o sinal do ponto azul foi relatado em tão poucos quanto 10% dos casos de torção do apêndice testicular e será difícil de identificar em pacientes de pele escura.

Se houver dúvida quanto ao diagnóstico ou não puder ser descartada isquemia testicular, recomenda-se a exploração cirúrgica. Na exploração, o cirurgião encontrará um apêndice torcido, com testículo e epidídimo de aspecto normal (Figura 6 e Figura 7). O apêndice anexial pode ser ressecado cirurgicamente e o escroto fechado. Nos casos em que bom fluxo testicular é confirmado, a história e os dados objetivos são inconsistentes com TT e a torção do apêndice anexial é provável, a exploração cirúrgica pode ser adiada.

O tratamento da torção anexial é conservador e inclui repouso, aplicação periódica de gelo no período agudo, elevação escrotal e anti-inflamatórios não esteroidais. Os autores têm solicitado rotineiramente uma US escrotal de seguimento dentro de uma semana se a dor persistir, para confirmar o diagnóstico, e 4-6 semanas após a resolução da dor para documentar que a massa anexial vista na US escrotal inicial regrediu.

Figura 6 Pinça segurando um apêndice do epidídimo torcido

Figura 7 Aparência de um apêndice do epidídimo ingurgitado durante a exploração escrotal em um exame considerado inconclusivo para TT

Epididimite

Epidemiologia

Epididimite é a inflamação do epidídimo: a estrutura tubular enovelada que se situa posteriormente e superiormente sobre o testículo de formato oval. O epidídimo tem a função de transportar e maturar os espermatozoides provenientes do testículo. Em adolescentes, a epididimite é responsável por 35-71% dos casos de dor escrotal aguda.37 Embora a condição ocorra mais frequentemente em adolescentes mais velhos sexualmente ativos, também pode ocorrer em pacientes mais jovens, secundária a infecção viral ou inflamação química (urina).

Patogênese

Em pacientes mais velhos, a epididimite ocorre mais comumente devido a uma infecção bacteriana. Tipicamente, uma infecção sexualmente transmissível (IST) é a responsável, especialmente em homens mais jovens, o que resulta na migração de bactérias da uretra para o ducto deferente e o epidídimo. Neisseria gonorrhea e Chlamydia trachomatis são os agentes infecciosos mais comuns nessa população. De modo semelhante, urina infectada proveniente de uma infecção do trato urinário pode refluir para o ducto deferente e causar epididimite. Isso pode ser precipitado por levantamento de peso.

Em crianças mais novas, a causa mais comum de epididimite é estéril e secundária à micção sob pressão de urina “estéril” para os ductos ejaculatórios e de volta pelo ducto deferente até o epidídimo (a chamada epididimite “estéril” ou “química”). Etiologias menos comuns são secundárias a infecções virais (p. ex., tanto vírus nomeados, como a orquite por caxumba secundária a vírus da família Paramyxoviridae, quanto vírus não nomeados), trauma e tuberculose.

Avaliação e Diagnóstico

O diagnóstico de epididimite é clínico e, frequentemente, de exclusão. Um paciente que apresente início gradual de dor escrotal, aumento do volume escrotal e (possivelmente) febre deve levantar alto índice de suspeita para epididimite. Pode também relatar sintomas de disúria, aumento da frequência urinária, urgência urinária, incontinência e/ou secreção uretral. Em crianças pequenas nas quais se suspeita de epididimite química, deve-se obter uma anamnese cuidadosa sobre hábitos miccionais e constipação. Os pais frequentemente relatam que essas crianças ficam longos períodos segurando a urina, seguidos por urgência urinária. A constipação pode levar os meninos à micção e à evacuação sob pressão, ambas capazes de aumentar a pressão do refluxo de urina pelo ducto ejaculatório e pelo canal deferente.

O exame físico deve revelar orientação vertical normal do testículo, reflexo cremastérico normal e alívio da dor com a elevação do testículo (sinal de Prehn). A palpação do epidídimo na face posterior do testículo provocará dor à palpação.

A avaliação deve incluir urinálise e urocultura. Em pacientes mais velhos com história clínica ou exame físico preocupantes, CDUS pode ser necessário para afastar TT e outras patologias, desde ruptura testicular até abscessos escrotais. Em crianças mais novas nas quais se espera epididimite química, 1) ultrassonografia vesical avaliando distensão vesical e/ou resíduo pós-miccional elevado e 2) radiografia simples do abdome avaliando constipação intestinal podem corroborar o diagnóstico.

Tratamento

O tratamento é variável e depende da causa da epididimite. O tratamento primário para epididimite causada por IST é o uso de antimicrobianos apropriados. Tanto a ceftriaxona quanto a doxiciclina devem ser administradas para tratar N. gonorrhea e C. trachomatis. A azitromicina pode substituir a doxiciclina em pacientes com alergia ou contraindicação. Os cuidados de suporte adicionais incluem analgésicos anti-inflamatórios não esteroides e suporte escrotal. Os parceiros também devem ser avaliados e tratados com antibióticos. O tratamento da epididimite química em uma criança pequena inclui cuidados de suporte com analgésicos anti-inflamatórios não esteroides administrados em horários programados e roupa íntima de sustentação. Segurar a urina, micção sob pressão e constipação precisam ser abordados concomitantemente.

Conclusão

Em resumo, um “escroto agudo” é o termo clínico que descreve o início rápido de um escroto doloroso ou aumentado de volume. O diagnóstico diferencial inclui, mas não se limita a, torção testicular, torção do apêndice testicular e epididimite. A torção testicular deve ser excluída antes da investigação de etiologias alternativas.

Pontos-chave

• A incidência de torção testicular (TT) tem distribuição bimodal: o primeiro ano de vida (~1 mês de idade), quando a torção é mais provável de ser extravaginal, e o período puberal (~12 anos de idade), quando a torção é mais provável de ser intravaginal
• A deformidade em badalo é o principal fator de risco que predispõe à torção intravaginal
• TT é um diagnóstico clínico: uma anamnese direcionada e exame físico são os únicos pré-requisitos para a exploração cirúrgica
• Em casos com achados clínicos equívocos, a ultrassonografia Doppler colorida (CDUS) pode ser utilizada para confirmar isquemia do órgão-alvo
• A presença de fluxo vascular na CDUS não necessariamente exclui a presença de isquemia em desenvolvimento
• Exames de imagem não devem ser realizados se atrasarem significativamente a exploração cirúrgica e o tratamento definitivo
• Atenção à dor abdominal isolada e lembre-se de realizar exame geniturinário. A dor abdominal isolada como queixa única em criança do sexo masculino mostrou associação significativa com apresentações tardias (>24 horas) e maiores taxas de orquiectomia

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Ultima atualização: 2025-09-21 13:35