63: Melhoria da Qualidade na Urologia Pediátrica

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Por Yvonne Y. Chan, MD 1
  1. Urology, Pediatric Urology, University of Texas Southwestern/ Children's Medical Dallas, Dallas, TX USA

Introdução

Em 1999, o Instituto de Medicina destacou a necessidade de autorreflexão e aprimoramento das práticas médicas ao relatar que erros evitáveis resultaram em quase 98.000 mortes anuais. Essa revelação marcante ressaltou a importância de avaliar os desfechos dos pacientes e de elaborar estratégias para melhorar os processos médicos e fornecer assistência segura, eficaz e equitativa.1 Nas últimas décadas, tem havido ênfase crescente em melhoria da qualidade (QI) e segurança do paciente, que têm sido integradas à educação médica e às práticas hospitalares. Embora a adoção inicial tenha sido lenta, essas iniciativas de melhoria da qualidade estão se tornando mais difundidas em urologia pediátrica. Este capítulo fornecerá uma breve visão geral de diversas iniciativas de QI em urologia pediátrica e da metodologia de QI. É importante observar que as diversas iniciativas de QI mencionadas abaixo não são exaustivas, e muitos centros podem ter projetos de QI que não estão descritos.

Iniciativas de Melhoria da Qualidade na Assistência ao Paciente

Torção testicular

A torção testicular é uma emergência urológica pediátrica que afeta cerca de 3,8 por 100.000 meninos por ano. Orquiectomias ocorrem em 41,9% dos casos em que os testículos torcidos não são viáveis.2 Fatores que contribuem para as orquiectomias incluem atrasos na apresentação, no diagnóstico, no transporte e na intervenção cirúrgica. Muitas instituições implementaram protocolos assistenciais de melhoria da qualidade (QI) para agilizar a avaliação de pacientes que se apresentam com torções testiculares, na esperança de reduzir o tempo até a intervenção.

Em 2012, o Children’s Medical Center Dallas implementou um protocolo direto para o centro cirúrgico (STOR), no qual casos de torção diagnosticada por ultrassonografia provenientes de instituições externas passariam a contornar o departamento de emergência (ER) (Figura 1). Esses pacientes são levados à área perioperatória para avaliação após uma conversa direta entre médicos, entre o urologista pediátrico de plantão e o médico da emergência. Com a ativação do protocolo, a equipe do centro cirúrgico é mobilizada e, se a cirurgia for indicada após reavaliação pela equipe de urologia pediátrica, são obtidos os consentimentos e o paciente é levado ao centro cirúrgico dentro de uma hora após a chegada. O protocolo STOR reduziu significativamente o tempo mediano da chegada à incisão de 94 min para 54 min, mas apenas 46.8% dos pacientes foram submetidos à intervenção cirúrgica em até 6 horas do início dos sintomas. Assim, as taxas de perda testicular não foram significativamente diferentes em comparação com as taxas anteriores à implementação do protocolo. São necessárias melhorias adicionais de processo para reduzir o tempo de isquemia antes da transferência, a fim de viabilizar o salvamento testicular.3

Figura 1
Figura 1 Via STOR. Diagrama da Via Direta para a Sala de Operações para o manejo da torção no Children’s Medical Center Dallas. Casos de torção confirmada por ultrassom são transferidos diretamente para a área perioperatória em preparação para intervenção cirúrgica. Com essa via, o pronto-socorro (ER) é contornado a fim de reduzir o tempo até a sala de operações. Casos indeterminados são transferidos para o ER para avaliação urológica adicional. (Pronto-socorro - ER; Unidade de cuidados pós-anestésicos – PACU; Anamnese e exame físico – H&P; Sala de operações – OR)

Zee et al relataram sua experiência na criação de um protocolo de atendimento acelerado da torção (ACT) para agilizar o tempo até a intervenção cirúrgica nas torções que se apresentaram no ER do Children’s National Medical Center. O protocolo reduziu o tempo desde a triagem no ER até a sala de cirurgia de uma mediana de 196 min para 127 min. No entanto, as taxas de orquiectomia permaneceram inalteradas, sugerindo que, apesar da redução do tempo do ER ao OR, ainda é necessário trabalho adicional para diminuir o tempo total de isquemia testicular.4

Muitas instituições, incluindo o Children’s Hospital of Philadelphia, o Children’s Hospital Colorado e outras, criaram protocolos de manejo para orientar seus profissionais da emergência na investigação de meninos que se apresentam com escroto agudo. Esses protocolos ajudam a agilizar o diagnóstico de torção testicular. No entanto, são necessários esforços para aumentar o conhecimento público sobre os sinais e sintomas da torção testicular, a fim de reduzir o tempo do início dos sintomas até a avaliação médica.

Recuperação Aprimorada Após a Cirurgia

As vias de Recuperação Otimizada após Cirurgia (ERAS) promovem abordagens padronizadas e baseadas em evidências para o cuidado pós-operatório e visam melhorar o processo de recuperação dos pacientes após cirurgias de grande porte. Essas vias foram amplamente adotadas na assistência cirúrgica de adultos e demonstraram reduzir o tempo de internação pós-operatória, as taxas de complicações e os custos.5,6 Em comparação, a implementação do ERAS na cirurgia pediátrica tem sido mais lenta, pois sua eficácia não está bem estudada em crianças. A crença de que o ERAS produziria benefício mínimo para procedimentos pediátricos, que geralmente apresentam baixa morbidade e mortalidade, também desacelerou o desenvolvimento e a adoção de protocolos pediátricos padronizados de ERAS.7 Na última década, esse sentimento vem mudando, e a implementação do ERAS tem aumentado na população pediátrica, com a expectativa de melhorar sua recuperação pós-operatória após cirurgias de grande porte.8,9 Uma pesquisa com urologistas pediátricos sobre o ERAS mostrou que 54% relataram implementar diversos elementos do ERAS no cuidado pós-operatório, embora apenas 20% relatem ter um protocolo estabelecido em suas respectivas instituições.10

Na urologia pediátrica, protocolos ERAS foram implementados em várias instituições para melhorar a recuperação de crianças submetidas à reconstrução vesical, incluindo aumento vesical, reconstrução do colo vesical ou criação de canais cateterizáveis. Rove et al relataram sua experiência com ERAS no Children’s Hospital Colorado e observaram uma redução no tempo de internação pós-operatório de 8 para 5,7 dias quando comparado a uma coorte histórica sem ERAS. Eles também relataram uma redução de 30% no risco de complicações no grupo ERAS (OR 0,71, IC 95% 0,51–0,97).11 De forma semelhante, Chu et al também observaram que o tempo de internação de crianças submetidas à reconstrução vesical diminuiu de uma mediana de 9 para 4 dias após a implementação do ERAS no Lurie Children’s Hospital, embora não tenham sido observadas alterações significativas nas taxas de complicações.12 Esses estudos sugerem que o ERAS pode ser benéfico para crianças submetidas a reconstrução vesical de grande porte. Um ensaio multicêntrico (Pediatric Urology Recovery After Surgery Endeavor) envolvendo mais de oito centros em todo os Estados Unidos está em andamento e está avaliando a eficácia do ERAS em crianças submetidas à reconstrução vesical. Os resultados desse ensaio serão informativos para determinar quais elementos específicos do ERAS são críticos e ajudarão a refinar futuros protocolos ERAS para essa população de pacientes.13 Uma lista dos elementos do ERAS é mostrada na Figura 2.

Figura 2
Figura 2 Elementos ERAS. Tabela de vários elementos de recuperação otimizada implementados como parte dos protocolos institucionais de Recuperação Otimizada após Cirurgia (ERAS). Os elementos em negrito são monitorados como parte do estudo multicêntrico PURSUE.

Muitos elementos do ERAS, incluindo alimentação precoce, remoção precoce do cateter e mobilização precoce, já estão implementados em pacientes submetidos a reimplante ureteral e pieloplastia, representando uma mudança em relação às práticas históricas.7 Embora protocolos padronizados não necessariamente existam para esses casos, essas mudanças de prática refletem esforços contínuos para melhorar o cuidado pós-operatório de pacientes de urologia pediátrica.

Uso de opioides em pediatria

Nas últimas várias décadas, a mortalidade por overdose de opioides vem aumentando e foi responsável por metade das mortes pediátricas por overdose de drogas no período de 1999–2007.14 Em resposta à epidemia de opioides, muitos estudos examinaram os padrões de prescrição de opioides no pós-operatório após procedimentos urológicos pediátricos, destacando ampla variabilidade nos hábitos de prescrição entre os profissionais.15,16 Garren et al observaram ainda que 62% dos pacientes de urologia pediátrica não necessitaram nem utilizaram toda a prescrição de opioides fornecida.17 Em resposta à epidemia de opioides, tem havido um esforço contínuo entre urologistas pediátricos para limitar as prescrições de opioides no pós-operatório.

Diversas instituições pediátricas têm utilizado a estrutura de Melhoria da Qualidade (QI) para minimizar as prescrições de opioides para procedimentos urológicos ambulatoriais. O’Kelly et al implementaram uma iniciativa de QI no The Hospital for Sick Children para reduzir as prescrições de opioides para crianças submetidas a correções de hipospádia. A iniciativa reduziu com sucesso as prescrições em 56% e não observou diferença significativa nos escores de dor ou nos desfechos pós-operatórios.18 Mittal et al implementaram uma iniciativa semelhante no Children’s Hospital of Philadelphia para reduzir as prescrições de opioides para pacientes submetidos a procedimentos urológicos pediátricos ambulatoriais. Eles reduziram com sucesso as taxas de prescrição de 43,9% para 2,3%, com alta satisfação dos pacientes.19 Cardona-Grau et al utilizaram o modelo Planejar-Fazer-Estudar-Agir (PDSA) e reduziram em 50% as prescrições de opiáceos após procedimentos urológicos pediátricos. Eles não observaram diferenças nos escores de dor após a implementação.20 Muitas outras iniciativas semelhantes estão em andamento, e seus êxitos provavelmente serão ampliados com mandatos estaduais em resposta à crise dos opiáceos.21

Esforços concomitantes também estão sendo feitos para melhorar a educação do público sobre o descarte adequado de opiáceos. Garren et al destacaram que 78% dos pacientes não descartaram os opiáceos excedentes e poucos receberam orientação perioperatória sobre armazenamento e descarte adequados.17 Butler et al também observaram a falta de descarte adequado de opiáceos após cirurgias urológicas pediátricas, apesar do conhecimento dos métodos adequados para fazê-lo. O estudo deles sugere que a orientação por um profissional de saúde pode melhorar as taxas de descarte adequado, mas são necessárias outras iniciativas de QI para avaliar melhor isso.

Clínica de Transição

Crianças com espinha bífida frequentemente apresentam necessidades médicas complexas e multidisciplinares e estão sob os cuidados de urologistas pediátricos, cirurgiões ortopédicos, neurocirurgiões e pediatras de medicina física e reabilitação ou do desenvolvimento e do comportamento. Com o avanço do cuidado médico, a expectativa de vida dessa população aumentou, tornando necessária a transição do cuidado para especialistas de adultos.22,23 Estudos demonstraram que 20% dos jovens com espinha bífida continuam a necessitar de auxílio de cuidadores para a cateterização intermitente.24 A prontidão para a transição está associada à literacia em saúde do paciente, e programas focados em desenvolver essa competência são importantes.25 Por diversos motivos, essa transição nem sempre ocorre sem percalços. Muitos pacientes enfrentam dificuldades para estabelecer acompanhamento com especialistas de adultos e para manejar suas necessidades médicas na vida adulta.

Embora não existam diretrizes estabelecidas, muitas instituições criaram clínicas de transição para auxiliar e orientar os pacientes nesse processo. No Children’s Medical Center Dallas, pacientes com espinha bífida são atendidos em uma clínica de urologia de transição para adultos após completarem 18 anos de idade, por um profissional de urologia, uma enfermeira e um assistente social. O grupo observou que jovens com bexiga neurogênica precisavam de orientação quanto ao manejo de medicamentos, à navegação junto às seguradoras de saúde e ao gerenciamento de finanças pessoais. A participação do serviço social e da enfermagem foi vital no auxílio à transição.26 Em Halifax, no Canadá, os pacientes alternam consultas entre as clínicas de urologia pediátrica e adulta durante o primeiro ano de transição.27 No Children’s Hospital of Philadelphia, esses pacientes são atendidos por profissionais pediátricos e adultos no mesmo espaço de clínica para facilitar o desenvolvimento da confiança médico‑paciente em um ambiente familiar e seguro.22 Existem muitos modelos de transição, e muitas instituições, incluindo as acima, estabeleceram programas para auxiliar nesse processo desafiador e complexo. No entanto, apesar da existência de clínicas de transição, alguns centros observaram taxas surpreendentemente baixas de transição bem-sucedida, sugerindo a necessidade de mais pesquisas e de iniciativas de melhoria da qualidade (QI) nessa empreitada.28

Cistite Hemorrágica

A cistite hemorrágica pode ocorrer em crianças que foram submetidas à radioterapia pélvica ou que apresentam trombocitopenia secundária à quimioterapia ou ao transplante de medula óssea. Formas graves de cistite hemorrágica resultam em retenção urinária, levando a um ciclo vicioso de maior distensão vesical e aumento da carga de coágulos. Esses casos são desafiadores de manejar e têm impactos severamente negativos na qualidade de vida dos pacientes.

Como não existem diretrizes, uma abordagem multidisciplinar de manejo pode ser benéfica em casos graves. No Children’s Medical Center Dallas, um grupo de trabalho sobre cistite hemorrágica, composto por urologistas, oncologistas, médicos de doenças infecciosas, radiologistas intervencionistas e farmacêuticos, foi constituído em 2020 para elaborar uma abordagem escalonada para esses casos. Esta diretriz institucional está atualmente em desenvolvimento.

Reduzindo o desperdício no Centro Cirúrgico

Reduzir o desperdício no centro cirúrgico é cada vez mais importante à medida que os custos de saúde continuam a aumentar. Muitos urologistas pediátricos têm promovido a padronização dos instrumentos cirúrgicos para reduzir os custos de reprocessamento. Koyle et al padronizaram as bandejas de instrumentos para hérnias pediátricas usadas por cirurgiões pediátricos e urologistas. Eles reduziram pela metade o tempo de processamento dos instrumentos. Embora a redução de custos não tenha sido especificamente avaliada, uma pesquisa com cirurgiões e enfermeiros apontou melhora em segurança, qualidade e eficiência.29 Nast e Swords reduziram sua bandeja de instrumentos GU para procedimentos menores em 39% e diminuíram os custos anuais em $3,489.42 no Rady Children’s Hospital. Usando a mesma abordagem, eles posteriormente modificaram outras bandejas cirúrgicas e estimaram uma economia anual potencial de $14,588.30 A equipe de urologia do Lurie Children’s também reduziu o número de instrumentos nas bandejas cirúrgicas utilizadas para casos inguinais e penianos usando a metodologia DMAIC (Definir, Medir, Analisar, Melhorar, Controlar), com resultados positivos (E. Johnson, comunicação pessoal, 29 de setembro de 2021).

Melhoria da Qualidade no Treinamento em Urologia Pediátrica

A importância do treinamento de novos médicos em QI é enfatizada na urologia pediátrica. Como parte do fellowship, fellows de urologia pediátrica são obrigados a concluir um projeto institucional de QI. Por meio desse processo experiencial, eles aprendem a metodologia de QI e vivenciam os desafios de superar barreiras institucionais de implementação e obter a adesão das partes interessadas.31

A metodologia de QI também tem sido utilizada para aprimorar a educação médica. Sharma et al implementaram uma iniciativa de QI para melhorar a confiança dos profissionais e a expertise na avaliação da criptorquidia.32 A criptorquidia afeta 1–3% dos meninos nascidos a termo e é um fator de risco conhecido para o desenvolvimento de câncer testicular. Pode resultar em redução da fertilidade se ambos os testículos forem afetados. O diagnóstico oportuno é imperativo, mas o grau de segurança e confiança dos médicos da atenção primária com o diagnóstico pode ser variável. Os autores aplicaram um questionário a estudantes de medicina, médicos de família, pediatras, residentes de urologia e pediatras assistentes sobre a formação prévia e a autoconfiança no exame de testículos não descendidos. Em seguida, foi realizado um exame supervisionado aplicado por um urologista pediátrico e, três meses depois, uma pesquisa de acompanhamento. A intervenção aumentou a confiança dos profissionais no diagnóstico e nas habilidades de exame.32 À medida que continuamos a melhorar a qualidade da educação médica e do feedback, estudos semelhantes seriam úteis para identificar lacunas de aprendizagem e aprimorar o treinamento urológico.

Infraestrutura

Local

Muitas instituições estabeleceram programas institucionais de melhoria da qualidade (MQ) e de segurança do paciente, à medida que a importância da MQ é cada vez mais reconhecida. Consultores de MQ ajudam os prestadores a conceber e executar iniciativas de MQ, organizar reuniões com as principais partes interessadas e colaborar com especialistas em tecnologia da informação para utilizar os sistemas de prontuário eletrônico (EMR) das instituições a fim de sustentar esses esforços. Com a extração automatizada de dados por meio do EMR, as auditorias dos resultados das iniciativas de MQ também podem ser realizadas com mais facilidade.33

Nacional

Em nível nacional, o American College of Surgeons criou o National Surgical Quality Improvement Program Pediatric (ACS NSQIP Peds) para avaliar melhor e aprimorar a assistência cirúrgica para crianças. Os participantes do NSQIP Peds fornecem dados institucionais ajustados por risco sobre desfechos cirúrgicos em 30 dias, que podem ser usados para estabelecer métricas de qualidade. Tem sido incentivado o aumento da participação da urologia pediátrica.34

Metodologia e Abordagens para QI

Vários recursos estão disponíveis para quem deseja aprofundar ainda mais seus conhecimentos sobre a metodologia de QI. O Instituto para a Melhoria da Assistência à Saúde (IHI) oferece programas presenciais e on-line, além de uma opção de credenciamento para se tornar um Profissional Certificado em Segurança do Paciente. O Colégio Americano de Cirurgiões também oferece um curso no seu próprio ritmo sobre o básico das abordagens de QI. Diversas instituições oferecem programas de certificação ou de mestrado em QI e segurança do paciente para quem deseja obter títulos acadêmicos avançados na área.

Squire 2.0

Para fornecer uma estrutura para relatar trabalhos de melhoria da qualidade, a diretriz Standards for Quality Improvement Reporting Excellence (SQUIRE) foi introduzida em 2008. Uma versão revisada (SQUIRE 2.0) foi introduzida em 2015. A diretriz incentiva os autores a discorrer sobre a natureza e a relevância do problema abordado, descrever em detalhe como a intervenção foi realizada de modo que possa ser reproduzida por outros, e avaliar o impacto e a sustentabilidade da intervenção.35 A adesão à diretriz SQUIRE 2.0 é cada vez mais incentivada nas publicações de QI em urologia pediátrica.36

Modelo de Melhoria e PDSA

Existem diferentes arcabouços para a implementação da melhoria da qualidade (QI). Uma dessas abordagens é o Model for Improvement, desenvolvido pela Associates in Process Improvement.37 Nesse arcabouço, a equipe formula três perguntas fundamentais, abordando o objetivo da intervenção, definindo medidas para avaliar os efeitos da intervenção e identificando áreas de mudança para melhoria. Os efeitos da mudança ou intervenção são então testados por meio da abordagem Planejar-Fazer-Estudar-Agir (Figura 3) A mudança proposta é implementada, e os efeitos são avaliados. Após implementar a intervenção em pequena escala e avaliar os resultados, a intervenção é então refinada e depois implementada em uma escala mais ampla.37

Figura 3
Figura 3 PDSA. Esquema detalhando a abordagem Planejar-Fazer-Estudar-Agir (PDSA).

Lean Six Sigma e DMAIC

Lean Six Sigma combina as abordagens do pensamento Lean e do Six Sigma. O pensamento Lean originou-se na indústria automotiva japonesa e é focado na redução de desperdícios. Com essa abordagem, primeiro estuda-se o processo que requer melhoria e reduzem-se os processos que geram desperdício.38 Six Sigma é uma abordagem estruturada para melhoria de processos e da qualidade que se originou nas indústrias manufatureiras. A combinação das duas abordagens é conhecida como Lean Six Sigma. Sob esse arcabouço, as equipes abordam os projetos de QI por meio de cinco fases: Definir, Medir, Analisar, Melhorar, Controlar (Figura 4) Na fase Definir, identifica-se o problema a ser abordado. Os dados de linha de base são coletados durante a fase Medir. Na fase Analisar, a causa raiz do problema é identificada e são implementadas medidas de melhoria. Na fase Controlar, as mudanças implementadas são mantidas.39

Figura 4
Figura 4 DMAIC. Esquema detalhando a abordagem Definir-Medir-Analisar-Melhorar-Controlar.

Perspectivas Futuras

A melhoria da qualidade está ganhando impulso na urologia pediátrica, mas ainda há um longo caminho a percorrer. Em comparação com a pesquisa clínica padrão, a metodologia, o processo de implementação e o gerenciamento das barreiras de implementação globais e institucionais são especialmente críticos para o sucesso dos projetos de QI. Embora periódicos, incluindo o Journal of Pediatric Urology, estejam publicando mais artigos de QI, essas publicações ainda são escassas na literatura urológica. Uma plataforma de discussão para entusiastas de QI em urologia pediátrica pode ajudar a impulsionar os projetos adiante à medida que, coletivamente, navegamos pelas barreiras de implementação e aprendemos com as experiências e dificuldades uns dos outros. A raridade relativa das condições urológicas pediátricas também torna desafiadora a definição de “qualidade”, pois estamos limitados pela presença de evidências de alta qualidade para apoiar as melhores práticas.36 No entanto, a implementação de práticas orientadas por dados pode ajudar a avaliar melhor sua eficácia e segurança à medida que continuamos a desafiar dogmas. Como urologistas pediátricos, nosso envolvimento e liderança em QI são críticos à medida que buscamos a melhoria contínua e fazemos nossa área avançar.

Leituras recomendadas

  • Instituto para a Melhoria da Assistência à Saúde
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Ultima atualização: 2025-09-21 13:35