53: Trauma vesical e ureteral

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Trauma da Bexiga

Epidemiologia

A incidência de ruptura vesical durante a infância é baixa, representando cerca de 5% das lesões do trato urinário. De acordo com a American Association for the Surgery of Trauma (AAST), a maioria (92%) das lesões vesicais é de grau III–IV.1

As fraturas pélvicas são menos frequentemente associadas a trauma vesical em crianças (3–4% dos casos) do que em adultos (70–80%). Outra diferença em comparação com os adultos é que as lacerações do colo vesical são duas vezes mais frequentemente associadas ao trauma vesical em crianças. Esse fato tem grande importância clínica no diagnóstico e no tratamento subsequente,2,3

Um fator importante nessas lesões, especialmente em crianças, é o grau de distensão vesical. Uma bexiga totalmente distendida pode se romper mesmo com um golpe leve; porém, uma bexiga vazia raramente é lesionada, exceto por lesões por esmagamento ou penetrantes. Em crianças submetidas a um programa de cateterismo intermitente (CI) associado a ampliações vesicais, a bexiga é mais vulnerável e a perfuração é mais fácil.

Devido à alta energia necessária para lesionar a bexiga, 60–90% dos pacientes que se apresentam com lesão vesical têm uma fratura óssea pélvica, enquanto 6–8% dos pacientes com fratura pélvica terão lesão vesical. Pacientes pediátricos são mais suscetíveis a lesões vesicais devido à anatomia pediátrica. Uma fratura pélvica com hematúria está associada a lesão vesical em 30% dos casos.4

No âmbito da cirurgia abdominal, os procedimentos ginecológicos e obstétricos são os mais frequentes (52–61%), seguidos pelas intervenções urológicas (12–39%) e pela cirurgia geral (9–26%).

Lesões iatrogênicas da bexiga associadas à cirurgia urológica ocorrem durante procedimentos vaginais e laparoscopia. Em crianças submetidas a cirurgia do canal inguinal, especialmente para correção de criptorquidia intra-abdominal, pode haver risco de lesão vesical. Durante a ressecção transuretral de tumores, o risco é geralmente baixo (1%), e a maioria dos casos (88%) pode ser tratada por drenagem com cateter vesical. A ressecção transuretral da próstata também está associada a baixas taxas de lesão.5

Classificação

As lesões da bexiga são principalmente de quatro tipos: ruptura intraperitoneal da bexiga (IBR), ruptura extraperitoneal da bexiga (EBR), contusão vesical e avulsão do colo vesical. A IBR ocorre em 15–25% dos casos. A EBR é o tipo mais comum, sendo encontrada em 60–90% dos pacientes, e está mais frequentemente associada a fraturas pélvicas. Ruptura vesical combinada, ou seja, uma combinação de IBR e EBR, é encontrada em 5–12% dos casos. A EBR pode ser ainda classificada em EBR simples, em que o extravasamento urinário se limita à região pélvica extraperitoneal, e lesões complexas, nas quais a urina extravasada infiltra a parede abdominal anterior, o escroto e o períneo.6

Além disso, lesões iatrogênicas podem surgir durante cirurgias abertas do abdome inferior ou pélvicas (85% dos casos) ou, menos frequentemente, durante cirurgia vaginal, laparoscopia ou cirurgia do canal inguinal. Além disso, lesões espontâneas são possíveis. Nesse tipo de lesão, o trauma vesical em uma criança saudável é extremamente raro e pode passar despercebido diante de dor abdominal, líquido livre intra-abdominal ou sepse em neonatos. Perfurações foram descritas em crianças com divertículo vesical e naquelas com aumento vesical. A incidência global de perfuração vesical em crianças submetidas à cistoplastia de aumento é de 5%, ao passo que após cateterização vesical é de 1%; 4% dos casos são espontâneos.7,8,9

Lesões vesicais extraperitoneais

Nesses casos, o extravasamento de urina fica limitado ao espaço perivesical. A maioria ocorre devido a trauma fechado e em relação a fraturas do arcabouço ósseo pélvico. Também podem ocorrer em disjunções pélvicas, quando a parede vesical é rompida por tração nos ligamentos pubovesicais.

Lesões intraperitoneais da bexiga

Nesses casos, a superfície peritoneal está rompida. Tais lesões. Vinte e cinco por cento ocorrem em pacientes sem fraturas pélvicas. Em crianças, são mais frequentes do que as lesões extraperitoneais e, nessa faixa etária, representam 77% das lesões vesicais. Sua incidência pode ter aumentado devido ao aumento progressivo do uso do cinto de segurança.

A lesão ocorre mais frequentemente na parede posterior da bexiga e na cúpula vesical, que é o local de menor resistência. Outro fator que favorece este último local é a falta de proteção óssea, razão pela qual fica mais exposta a possíveis agentes traumáticos, especialmente durante o enchimento,10,11

Diagnóstico

A anamnese é essencial, e os mesmos dados devem ser coletados como em qualquer paciente politraumatizado. Na presença de fraturas pélvicas, a anamnese deve ser orientada para a possibilidade de lesão vesical.

Manifestações Clínicas

As manifestações clínicas podem ser muito diversas, dependendo da intensidade do trauma, se é penetrante ou não, se a ruptura é intra- ou extraperitoneal, e das lesões associadas. É importante suspeitar dessas lesões em pacientes com fraturas pélvicas e evitar que passem despercebidas, o que levará a um atraso no diagnóstico.

Os sintomas mais frequentes em pacientes com lesões significativas da bexiga são hematúria macroscópica e dor abdominal, e pode também ocorrer dificuldade para urinar.

Hematúria macroscópica

Há estreita correlação entre ruptura vesical traumática, fratura pélvica e hematúria macroscópica em 85% dos casos. Às vezes há uretrorragia, o que é importante considerar para as manobras diagnósticas (cistografia), pois a uretra pode estar lesionada.

A ausência de hematúria não exclui ruptura vesical: 2–10% dos pacientes com ruptura vesical apresentam apenas micro-hematúria ou nenhuma hematúria (15.-17).

Dor Abdominal

Este é o sintoma mais comum após a hematúria. Pacientes com lesões extraperitoneais tendem a apresentar dor abdominal difusa no hipogástrio, ao passo que aqueles com lesões intraperitoneais frequentemente referem dor ao nível dos ombros e no centro das costas devido ao acúmulo de urina na cavidade abdominal e abaixo do diafragma. Esses últimos pacientes podem ficar horas sem sentir vontade de urinar devido ao extravasamento de urina para a cavidade abdominal. Tendo isso em mente, é necessário considerar a possibilidade de ruptura da bexiga em pacientes com dor abdominal sem causa evidente, e especialmente naqueles que foram submetidos a cistoplastia de aumento e naqueles com extrofia vesical, divertículos vesicais ou processos inflamatórios da bexiga. O atraso no diagnóstico pode levar a complicações graves.

Retenção Urinária

A ausência de micção sem cateter vesical e, se necessário, outras causas, como anúria pré-renal ou lesão do trato urinário superior, devem ser excluídas.

Hematomas na Região Suprapúbica, Genitália ou Períneo

A extravasação de urina pode causar edema no períneo, escroto e coxas, bem como ao longo da parede abdominal, entre a fáscia transversalis e o peritônio parietal.

Estudos de imagem

As indicações absolutas para exames de imagem da bexiga após trauma abdominal limitam-se à hematúria macroscópica associada a fratura pélvica. As indicações relativas para imagem após trauma abdominal fechado são coágulos vesicais, hematoma perineal e histórico de aumento da bexiga. Em pacientes com lesões vesicais abertas, estudos de imagem devem ser realizados sempre que houver suspeita de que a bexiga tenha sido lesionada ou quando se observar líquido peritoneal livre na tomografia computadorizada (TC) inicial.12,13,6

Cistografia retrógrada

A cistografia retrógrada representa o procedimento diagnóstico de escolha nas lesões vesicais e deve sempre ser realizada em pacientes hemodinamicamente estáveis ou estabilizados com suspeita de lesão vesical. Cistografia por TC substituiu a cistografia convencional para esse propósito e alcança sensibilidade de 95% e especificidade de 100%.

Tomografia computadorizada com contraste intravenoso com fase tardia

A tomografia computadorizada com contraste intravenoso na fase tardia é menos sensível e específica do que a cistografia retrógrada na detecção de lesões vesicais.

Inspeção Direta da Bexiga Intraperitoneal

A inspeção direta da porção intraperitoneal da bexiga deve ser realizada, sempre que possível, durante laparotomia de emergência em pacientes com suspeita de lesão vesical. Corantes intravenosos, como azul de metileno ou índigo carmim, podem facilitar a investigação intraoperatória.14,15,16

A associação de fratura pélvica e hematúria macroscópica constitui indicação absoluta para realização de cistografia imediata em pacientes com trauma contuso. Em contraste, a cistografia pode ser omitida em pacientes com hematúria isolada se não houver sinais físicos de lesões do trato urinário inferior.

Um método de imagem potencialmente útil que não está disponível em todos os centros, e menos ainda durante emergências, é a urosonografia ou ecocistografia. Essa opção tem alta sensibilidade e especificidade e evita os inconvenientes da radiação.

O estudo é realizado ao mesmo tempo que a avaliação de outras lesões abdominais e como a primeira manobra diagnóstica.17

Tratamento

A estabilização do paciente e a avaliação das lesões associadas são as prioridades. A administração de antibióticos também é necessária para evitar infecções que possam levar à sepse.

O tratamento cirúrgico das perfurações da bexiga tem sido e continua a ser uma questão controversa.18

Lesões extraperitoneais

A maioria das lesões extraperitoneais pode ser tratada com drenagem por cateter uretral. O importante é monitorar o funcionamento da sonda para evitar obstrução; se a obstrução ocorrer, deve-se realizar lavagem cuidadosa. Uma abordagem eficiente para evitar obstrução é colocar um cateter de triplo lúmen com irrigação contínua. Em crianças, porém, essa possibilidade não existe, dado o calibre dos cateteres de triplo lúmen disponíveis no mercado; portanto, colocamos um cateter uretrovesical de calibre adequado à idade da criança e suficiente para permitir irrigação contínua, com uso de um cateter suprapúbico de maior calibre para drenagem. O cateter pode ser irrigado e aspirado para evitar obstrução, se necessário Cateteres uretrais de maior calibre podem levar a estenoses uretrais em longo prazo.

Com esta abordagem não cirúrgica, a taxa de correção é de 90%, e 87% das lesões encontram-se resolvidas aos 10 dias. Importa notar que, quando se observa uma espícula óssea a protruir da bexiga ou localizada no seu interior, e no caso de lacerações do colo vesical, a intervenção cirúrgica é obrigatória.

Não se deve esquecer da associação de lesões extraperitoneais com lesões uretrais. Para excluir estas últimas, deve ser realizado um cistouretrograma. O tratamento cirúrgico é uma emergência, com anastomose uretrovesical protegida por drenagem perivesical e um cateter urinário.19

Lesões intraperitoneais

A maioria das lesões intraperitoneais fechadas está localizada na cúpula vesical. Elas frequentemente são grandes e às vezes não podem ser avaliadas radiologicamente.

Em princípio, o tratamento deve ser conservador, com colocação de um cateter uretravesical por 8–10 dias. No caso de persistência da ruptura, de complicações infecciosas ou de associação com outras lesões graves, a cirurgia deve ser considerada. O tratamento cirúrgico só é justificado se a drenagem vesical for inadequada ou se houver drenagem peritoneal prolongada e/ou se não houver melhora clínica.

As lesões intraperitoneais da bexiga ocorrem após um trauma de alta energia, com consequente ruptura vesical extensa. Tais lesões frequentemente estão associadas a outras lesões abdominais, exigindo exploração cirúrgica.

O tratamento cirúrgico é mais frequentemente indicado em crianças porque o menor calibre dos cateteres uretrais utilizados em crianças (mencionados acima) dificulta um débito urinário eficaz e, assim, a resolução das lesões, e porque há uma maior probabilidade de instabilidade hemodinâmica.20,21,22

Lesões iatrogênicas

A maioria das lesões iatrogênicas pode ocorrer no contexto de qualquer procedimento cirúrgico, seja pélvico, abdominal ou vaginal. Nesses casos, o reconhecimento da lesão ocorre de forma intraoperatória, devendo ser corrigida nesse momento.

Declarações de Tratamento

• A contusão vesical não requer tratamento específico e pode ser observada clinicamente.
• A ruptura vesical intraperitoneal deve ser tratada por exploração cirúrgica e reparo primário.
• A laparoscopia pode ser considerada para o reparo de lesões intraperitoneais isoladas em casos com estabilidade hemodinâmica e sem outras indicações para laparotomia.
• Em casos de ruptura vesical intraperitoneal grave, durante procedimentos de controle de danos, pode-se utilizar derivação urinária por meio de drenagem vesical e perivesical ou cateterização ureteral externa.
• Lesões vesicais extraperitoneais contusas ou penetrantes não complicadas podem ser tratadas de forma não operatória, com drenagem urinária por meio de cateter uretral ou suprapúbico, na ausência de qualquer outra indicação para laparotomia.
• Rupturas vesicais extraperitoneais complexas, isto é, lesões do colo vesical, lesões associadas a fratura do anel pélvico e/ou lesões vaginais ou retais, devem ser exploradas e reparadas.
• O reparo cirúrgico da ruptura vesical extraperitoneal deve ser considerado durante laparotomia por outras indicações e durante a exploração cirúrgica do espaço pré-vesical para fixações ortopédicas.
• Em pacientes adultos, a drenagem urinária por cateter uretral (sem cateter suprapúbico) após o manejo cirúrgico das lesões vesicais é obrigatória. Para pacientes pediátricos, recomenda-se cistostomia suprapúbica.6

Acompanhamento

Como o objetivo é fechar a ruptura vesical, o cateter vesical é mantido por 9–11 dias nos casos de tratamento conservador, enquanto em pacientes submetidos à correção cirúrgica, 7 dias podem ser suficientes. Contudo, antes da retirada do cateter vesical, deve ser realizada cistografia para verificar se não há extravasamento. Se um cateter suprapúbico tiver sido utilizado, primeiro o fechamos e, se não houver problemas com a micção, então o removemos, avaliando também se há resíduo pós-miccional.22

Complicações

As complicações são mais frequentes nos casos com atraso no diagnóstico e, portanto, no tratamento. As mais frequentes são hematoma, infecções, peritonite e sepse.

Fístulas urinárias podem ocorrer, e sua persistência requer endoscopia. Dependendo do resultado, o tratamento será por meio de manobras endoscópicas ou cirurgia aberta.21

Trauma ureteral

Epidemiologia e Diagnóstico

Lesões ureterais traumáticas são raras (menos de 1%). A causa mais comum de lesão ureteral é o trauma penetrante, especialmente ferimentos por arma de fogo; apenas um terço dos casos é causado por trauma contuso. No trauma contuso, as lesões ureterais ocorrem comumente na junção ureteropélvica, especialmente em crianças e em lesões por desaceleração de alta energia. Lesões associadas de outros órgãos são comuns em pacientes com lesões ureterais. A apresentação clínica das lesões ureterais pode ser sutil, mas a hematúria isolada é um achado comum.23

Deve-se suspeitar de lesão do ureter em pacientes que sofreram trauma contuso de alta energia, particularmente na presença de lesões por desaceleração com envolvimento multissistêmico e em casos de trauma abdominal penetrante.24

Estriações da gordura perirrenal ou hematomas, extravasamento de contraste para o espaço perirrenal e presença de líquido retroperitoneal de baixa densidade ao redor das estruturas geniturinárias nos exames de imagem são indicativos de lesões ureterais. Hematúria macro ou microscópica não é um sinal confiável de lesão ureteral porque está ausente em até 25% dos casos. Uma demora no diagnóstico pode impactar negativamente os desfechos. A ultrassonografia não tem papel no diagnóstico da lesão ureteral. Na TC em fase tardia, hematoma periureteral, obstrução parcial ou completa do lúmen, discreta distensão do ureter, hidronefrose, pielograma tardio e ausência de contraste no ureter distal à lesão são todos sinais sugestivos de lesão ureteral. Ascite urinária e urinoma são considerados achados subagudos/crônicos. A TC em fase tardia de 10 minutos representa uma ferramenta diagnóstica válida no diagnóstico de lesões ureterais e ureteropélvicas.25,26

Se os resultados da tomografia computadorizada forem inconclusivos, a urografia ascendente representa o método de escolha. A UIV é um exame pouco confiável (com uma taxa de falsos negativos de até 60%).27

Se for necessária uma laparotomia de emergência, está indicada a inspeção direta do uréter, podendo ser associada ao uso de corante intravenoso excretado pelos rins (isto é, índigo carmim ou azul de metileno). Uma UIV em tomada única pode estar indicada no intraoperatório.

A suspeita de lesão ureteral é fundamental em qualquer criança com trauma abdominal de alta intensidade que apresente múltiplas lesões concomitantes. Além disso, embora as lesões ureterais traumáticas sejam raras, qualquer lesão decorrente de trauma penetrante deve levar à suspeita de lesão ureteral.

A tomografia computadorizada é o melhor método para diagnosticar trauma ureteral. Já na fase excretora, pode não evidenciar passagem de contraste em direção ao ureter distal, o que pode levar à suspeita de avulsão ureteral.

Embora uma pielografia retrógrada seja provavelmente o método mais preciso para avaliar a integridade ureteral, [não é prático em um cenário de trauma agudo]{:.text-decoration-underline}.

Uma avaliação intraoperatória também pode ser realizada por inspeção direta do uréter com o auxílio de injeção de azul de metileno por via urinária ou por administração parenteral de índigo carmim.28,29

Tratamento

O tipo de tratamento depende da classificação adequada da lesão de órgão, do estado geral do paciente, do tempo desde o diagnóstico e da localização da lesão.

Se a lesão ureteral for reconhecida precocemente, o ureter deve ser reparado imediatamente (anastomose sem tensão com espatulação de ambas as extremidades). Se possível, o local da anastomose também deve ser envolvido com gordura retroperitoneal ou omento. É recomendada a colocação de uma derivação urinária (nefrostomia ou stent ureteral).

Como a maioria das lesões ureterais é diagnosticada tardiamente, o reparo imediato durante a exploração abdominal é diagnosticado. Os tratamentos “Minimamente invasivos” tornaram-se cada vez mais populares nesse contexto. A drenagem percutânea de urinomas e a colocação de um tubo de nefrostomia mostraram-se úteis em casos de trauma fechado e penetrante ao ureter. A cateterização ureteral sem cirurgia aberta também tem sido utilizada com sucesso.

O manejo das contusões ureterais não requer tratamento ativo, a menos que haja necrose tecidual, caso em que estão indicadas a cateterização ureteral e a drenagem periureteral.30

As lacerações ureterais parciais podem ser candidatas a reparo primário ou tratamento com cateter ureteral. O manejo das lacerações completas e das avulsões dependerá da quantidade de ureter perdido e de sua localização. Se houver comprimento adequado de ureter saudável, a realização de uma ureteroureterostomia após desbridamento da ferida pode ser uma opção. Caso contrário, a cirurgia reconstrutiva é a escolha apropriada e, no caso de lesões proximais, a transuretero-ureterostomia, o autotransplante e a substituição ureteral por intestino ou apêndice parecem opções razoáveis.

Se o estado geral do paciente impossibilitar a correção imediata, uma ureterostomia temporária, com tratamento reconstrutivo em um segundo tempo, é uma opção que proporciona boa drenagem sem a presença de cateteres.

As avulsões da junção ureteropélvica devem ser tratadas com uma reanastomose primária, se possível. Se o comprimento ureteral for inadequado, a ureterocalicostomia é uma opção adequada.30

Declarações de Tratamento

• Contusões podem requerer a colocação de stent ureteral quando o fluxo urinário está comprometido.
• Lesões parciais do ureter devem ser inicialmente tratadas de forma conservadora com o uso de stent, com ou sem nefrostomia derivativa, na ausência de outras indicações para laparotomia.
• Secções ureterais parciais e completas ou avulsões não passíveis de manejo não operatório podem ser tratadas com reparo primário associado a stent duplo J ou com reimplante ureteral na bexiga no caso de lesões distais.
• Lesões ureterais devem ser reparadas cirurgicamente quando descobertas durante laparotomia ou nos casos em que o manejo conservador falhou.
• Deve-se tentar a colocação de stent ureteral nos casos de lesões ureterais parciais diagnosticadas tardiamente; se essa abordagem falhar e/ou nos casos de secção completa do ureter, está indicada nefrostomia percutânea com reparo cirúrgico tardio.
• Em qualquer reparo ureteral, a colocação de stent é fortemente recomendada.24

Complicações

O extravasamento urinário pode se apresentar como uma massa em crescimento no flanco abdominal, sem sinais de sangramento. O manejo inicial deve incluir derivação urinária, com a colocação de um cateter duplo J ou de um cateter de nefrostomia percutânea. Se já houver um urinoma e/ou abscesso, podem ser drenados percutaneamente. A maioria dos casos evolui sem a formação de estenose ureteral.31

Figura 1 Tipos de lesões vesicais e ureterais e seu manejo6,24

Tabela 1 Diretrizes para o manejo do trauma ureteral.

Recomendação	Nível de evidência
Contusões podem exigir a colocação de stent ureteral quando o fluxo urinário estiver comprometido.	1C
Lesões parciais do ureter devem, inicialmente, ser tratadas de forma conservadora com o uso de stent, com ou sem nefrostomia derivativa, na ausência de outras indicações para laparotomia.	1C
Transecções ureterais parciais e completas ou avulsões que não sejam adequadas ao manejo não operatório podem ser tratadas com reparo primário associado a stent duplo J ou com reimplante ureteral na bexiga, no caso de lesões distais.	1C
Lesões ureterais devem ser reparadas cirurgicamente quando descobertas durante laparotomia ou nos casos em que o manejo conservador tenha falhado.	1C
Deve-se tentar a colocação de stent ureteral nos casos de lesões ureterais parciais diagnosticadas tardiamente; se essa abordagem falhar e/ou no caso de transecção completa do ureter, está indicada nefrostomia percutânea com reparo cirúrgico tardio.	1C
Em qualquer reparo ureteral, a colocação de stent é fortemente recomendada.	1C

Na ausência de outras indicações para laparotomia, a maioria das lesões ureterais de baixo grau (contusão ou transecção parcial) pode ser tratada com observação e/ou colocação de stent ureteral. Se a colocação do stent não for bem-sucedida, deve ser colocado um cateter de nefrostomia.

Se houver suspeita de lesões ureterais durante uma laparotomia, a visualização direta do uréter é obrigatória. Sempre que possível, as lesões ureterais devem ser reparadas. Caso contrário, deve-se preferir uma estratégia de controle de danos, com ligadura do uréter lesado e derivação urinária (nefrostomia temporária), seguida de correção tardia.

Em casos de seccionamento completo do ureter, está indicada a reparação cirúrgica. As duas principais opções são uretero-ureterostomia primária ou reimplante ureteral com fixação vesical ao psoas (psoas hitch) ou um retalho de Boari. O uso de stents ureterais é recomendado após todas as reparações cirúrgicas para reduzir falhas (vazamentos) e estenoses. Lesões distais do ureter (caudais aos vasos ilíacos) são geralmente tratadas por reimplante do ureter na bexiga (uretero-neocistostomia), pois o insulto traumático pode comprometer a irrigação sanguínea.

Em casos de diagnóstico tardio de lesões ureterais incompletas ou de apresentação tardia, deve ser realizada uma tentativa de colocação de stent ureteral; no entanto, a estentagem retrógrada é frequentemente malsucedida. Nesses casos, deve-se considerar o reparo cirúrgico tardio (32)

Tabela 2 Diretrizes para o manejo da lesão vesical.

Recomendação	Nível de evidência
Contusão vesical não requer tratamento específico e pode ser observada clinicamente	1C
Ruptura vesical intraperitoneal deve ser tratada com exploração cirúrgica e reparo primário	1B
Laparoscopia pode ser considerada para o reparo de lesões intraperitoneais isoladas em casos de estabilidade hemodinâmica e ausência de outras indicações de laparotomia.	2B
Em casos de ruptura vesical intraperitoneal grave, durante procedimentos de controle de danos, pode-se utilizar derivação urinária por meio de drenagem vesical e perivesical ou colocação de stent ureteral externo.	1C
Lesões vesicais extraperitoneais contusas ou penetrantes não complicadas podem ser manejadas de forma não operatória, com drenagem urinária por meio de cateter uretral ou suprapúbico, na ausência de outras indicações de laparotomia.	1C
Rupturas vesicais extraperitoneais complexas, isto é, lesões do colo vesical, lesões associadas a fratura do anel pélvico e/ou lesões vaginais ou retais, devem ser exploradas e reparadas.	1C
O reparo cirúrgico da ruptura vesical extraperitoneal deve ser considerado durante laparotomia por outras indicações e durante exploração cirúrgica do espaço pré-vesical para fixações ortopédicas. Em casos de instabilidade hemodinâmica, um cateter uretral ou suprapúbico pode ser inserido como medida temporária, e o reparo da lesão vesical pode ser adiado.	1C

Em geral, todas as lesões penetrantes da bexiga e os casos de ruptura intraperitoneal da bexiga (IBR) exigem exploração cirúrgica e reparo primário. O reparo laparoscópico da IBR isolada é uma opção viável. O reparo cirúrgico aberto das lesões vesicais é realizado em duas camadas, utilizando sutura monofilamentar absorvível. O reparo em camada única é comum durante a abordagem laparoscópica.

Na ausência de outras indicações para laparotomia, a EBR contusa ou penetrante não complicada pode ser manejada de forma conservadora, com observação clínica, profilaxia antibiótica e inserção de sonda uretral ou cistostomia percutânea suprapúbica nos casos de lesão uretral concomitante. A cicatrização da lesão ocorre em até 10 dias em mais de 85% dos casos. A reparação cirúrgica da EBR está indicada em lesões complexas, como lesões do colo vesical, lesões associadas a fraturas pélvicas que requerem fixação interna e lesões retais ou vaginais. Além disso, pode-se considerar a reparação cirúrgica da EBR nos casos de não resolução do extravasamento urinário 4 semanas após o evento traumático.

As lesões por arma de fogo da bexiga são comumente associadas a lesões retais, o que leva à derivação fecal. Comumente, essas lesões são transfixantes (ponto de entrada/saída), requerendo inspeção pélvica cuidadosa e completa.

Cateterização uretral, sempre que possível, tem a mesma eficácia que a cistostomia suprapúbica; portanto, a colocação de rotina de um cateter suprapúbico não é mais recomendada. A cateterização suprapúbica pode ser reservada para pacientes com lesões perineais associadas. A drenagem suprapúbica é recomendada em crianças após o reparo cirúrgico da ruptura vesical.6

Pontos-chave: Trauma Vesical

• A incidência de ruptura vesical na infância é baixa, representando cerca de 5% das lesões do trato urinário.
• As lesões vesicais são principalmente de quatro tipos: ruptura vesical intraperitoneal (IBR), ruptura vesical extraperitoneal (EBR), contusão vesical e avulsão do colo vesical. IBR ocorre em 15–25% dos casos, e EBR é o tipo mais comum, sendo encontrado em 60–90% dos pacientes, e está mais frequentemente associado a fraturas pélvicas.
• As indicações absolutas para imagem da bexiga após trauma abdominal limitam-se à hematúria macroscópica associada a fratura pélvica.
• A estabilização do paciente e a avaliação das lesões associadas são prioridades.
• Contusão vesical não requer tratamento específico e pode ser observada clinicamente.
• Ruptura vesical intraperitoneal deve ser tratada com exploração cirúrgica e reparo primário.
• Lesões vesicais extraperitoneais contusas ou penetrantes não complicadas podem ser manejadas de forma não operatória, com drenagem urinária por meio de cateter uretral ou suprapúbico, na ausência de qualquer outra indicação para laparotomia.
• Rupturas vesicais extraperitoneais complexas, ou seja, lesões do colo vesical, lesões associadas a fratura do anel pélvico e/ou lesões vaginais ou retais, devem ser exploradas e reparadas.

Pontos-chave: Trauma ureteral

• Lesões ureterais traumáticas são raras (menos de 1%).
• A causa mais comum de lesão ureteral é o trauma penetrante, especialmente ferimentos por arma de fogo; apenas um terço dos casos é causado por trauma contuso.
• Estriações da gordura perirrenal ou hematomas, extravasamento de contraste para o espaço perirrenal e presença de líquido retroperitoneal de baixa densidade ao redor dos elementos geniturinários nos exames de imagem são indicativos de lesões ureterais.
• A tomografia computadorizada (TC) é o melhor método para diagnosticar trauma ureteral. Já na fase excretora, pode não mostrar passagem de contraste em direção ao ureter distal, o que pode levar à suspeita de avulsão ureteral.
• Contusões podem requerer colocação de stent ureteral quando o fluxo urinário está comprometido.
• Lesões parciais do ureter devem, inicialmente, ser tratadas de forma conservadora com o uso de um stent, com ou sem nefrostomia derivativa, na ausência de outras indicações de laparotomia.
• Secções ureterais parciais e completas ou avulsões inadequadas para manejo não operatório podem ser tratadas com reparo primário mais um stent duplo J ou reimplante ureteral na bexiga no caso de lesões distais.
• As lesões ureterais devem ser reparadas cirurgicamente quando descobertas durante laparotomia ou nos casos em que o manejo conservador falhou.

Referências

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Ultima atualização: 2025-09-21 13:35