19: Bexiga neurogênica

Este capítulo levará aproximadamente 13 minutos para ler.

Por Benjamin H. Press, MD 1  & Angela M. Arlen, MD 2, 3
  1. Department of Urology, Yale School of Medicine, New Haven, CT, USA
  2. Yale University School of Medicine, New Haven, CT, USA
  3. Yale-New Haven Hospital, New Haven, CT, USA

Introdução

Disrafismo espinhal congênito é responsável pela grande maioria dos casos de bexiga e intestino neurogênicos pediátricos.1 Outras causas de disfunção neurogênica envolvendo a coluna vertebral incluem agenesia sacral, medula presa, malformações cloacais e lesões da medula espinhal. Crianças com anomalias do sistema nervoso central, como diplegia espástica (paralisia cerebral), também podem apresentar bexiga neurogênica.

Dinâmica vesical deficiente pode levar à doença renal crônica e a uma multiplicidade de potenciais sequelas.2 O manejo da bexiga neurogênica inclui alcançar armazenamento urinário em baixa pressão e proporcionar continência urinária, preservando a função do trato urinário superior. O tratamento ideal requer uma equipe de cuidados multidisciplinar para prevenir e manejar potenciais sequelas que podem afetar a função, a qualidade de vida e a sobrevida. Dado que a espinha bífida é responsável pela maioria dos casos de bexiga neurogênica, ela será o foco deste capítulo.

Embriologia

Os defeitos do tubo neural (DTN) são malformações do cérebro e da medula espinhal resultantes da falha do fechamento do tubo neural durante a terceira e a quarta semanas do desenvolvimento intrauterino.3 A espinha bífida ocorre quando a medula espinhal fica exposta e/ou protrui à superfície juntamente com as meninges através de um defeito na parede vertebral. O desenvolvimento do canal espinhal começa no 18º dia de gestação e é concluído até o dia 35, fechando-se em direção caudal a partir da extremidade cefálica do corpo. O disrafismo espinhal é atribuível ao desenvolvimento anormal do mesoderma craniano.3 A falha do crescimento mesodérmico sobre a medula espinhal em desenvolvimento resulta em lesão aberta, mais comumente vista na região lombo-sacra (Tabela 1). A medula espinhal exposta e suas raízes nervosas, que podem protruir para o saco de meningocele, e a tensão sobre a medula espinhal à medida que ela se desloca cranialmente pelo canal com o alongamento do feto (de L2, L3 em meados ao final da gestação, para L1 ao nascimento), contribuem para o quadro variável de lesão neural do trato urinário inferior e dos membros inferiores.4 Hidrocefalia e malformação de Arnold-Chiari tipo II (uma combinação de mielomeningocele e herniação das amígdalas cerebelosas) são comumente associadas à espinha bífida.5

Tabela 1 Nível espinhal da mielomeningocele.

Localização Incidência
Cervical-Torácica Alta 2%
Torácica Baixa 5%
Lombar 26%
Lombossacra 47%
Sacro 20%

Epidemiologia

Espinha bífida é o defeito do tubo neural mais comum, ocorrendo em aproximadamente 1 em cada 3.000 nascidos vivos nos Estados Unidos e 1 por 1.000 nascidos vivos em todo o mundo.6,7 Embora a incidência de espinha bífida tenha diminuído significativamente após a introdução da fortificação obrigatória de produtos de grãos enriquecidos com ácido fólico nos Estados Unidos, o ônus populacional da espinha bífida persiste tanto na prevalência ao nascimento quanto em desfechos de longo prazo díspares.8,9,10 Diferenças na raça/etnia materna demonstraram impactar a prevalência de espinha bífida, com mães hispânicas apresentando maior prevalência do que mulheres caucasianas e negras.11 A preponderância por sexo varia conforme o país; nos EUA, acredita-se que a espinha bífida seja mais prevalente em meninas do que em meninos.12

Patogénese

A espinha bífida é tipicamente visível à nascença como tecido neural exposto, com ou sem um saco protuberante no local da lesão. A mielomeningocele é quando a medula espinal protrui do canal espinal para dentro de um saco cheio de líquido resultante do fecho incompleto do tubo neural primário (Figura 1) A extensão e a gravidade dos défices neurológicos dependem da localização da lesão ao longo do neuroeixo - dependendo do nível, a interrupção da medula espinal no local do defeito causa paralisia das pernas, incontinência urinária e fecal, anestesia cutânea e anomalias das ancas, joelhos e pés.13,14 Há impacto variável sobre a inervação somática, parassimpática e simpática do detrusor e dos músculos esfincterianos, o que afeta a capacidade da bexiga de armazenar e esvaziar a urina - a mielomeningocele está quase sempre associada à bexiga neurogénica. A dinâmica vesical deficiente pode então levar à doença renal crónica e a uma multiplicidade de potenciais sequelas.2

Figura 1
Figura 1 Mielomeningocele aberta.

A mielomeningocele geralmente está associada à malformação de Chiari tipo II do rombencéfalo, ventriculomegalia e hidrocefalia.15 A malformação de Chiari tipo II é o deslocamento inferior do vermis cerebelar para dentro do canal vertebral cervical.5 Isso resulta em alongamento do tronco encefálico e obliteração do quarto ventrículo, levando à obstrução da circulação do líquido cefalorraquidiano e ao desenvolvimento de hidrocefalia em 90% dos pacientes.5,13 O tratamento da hidrocefalia é necessário em aproximadamente 82% dos casos e envolve a drenagem do líquido cefalorraquidiano para a cavidade peritoneal ou outra cavidade corporal por meio de uma derivação.16

Avaliação e Diagnóstico

Embora o cuidado ideal da disfunção vesical relacionada à espinha bífida permaneça desconhecido, tem havido uma tendência recente em direção a um manejo proativo, em vez de reativo, de crianças com bexiga neurogênica.17 A observação envolve monitoramento periódico com exames não invasivos, incluindo ultrassonografia reno-vesical, para avaliar dilatação/deterioração do trato urinário superior. No entanto, muitos urologistas pediátricos agora defendem uma investigação completa do trato urinário inferior na infância, com início de tratamento profilático já ao nascimento ou se houver sinais de obstrução da via de saída e/ou elevação das pressões de enchimento ou de micção vesical nos testes urodinâmicos iniciais.18,19,20

Em 2012, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) convocaram um grupo de trabalho de urologistas pediátricos, nefrologistas, epidemiologistas clínicos, metodologistas, defensores da comunidade e pessoal do CDC para desenvolver um protocolo padronizado para otimizar o cuidado urológico de crianças com espinha bífida desde o período neonatal até os 5 anos de idade (Figura 2)21 Realiza-se ultrassonografia renal-vesical para determinar a dilatação basal do trato urinário superior.17 Estudos de videourodinâmica são realizados até os 3 meses de idade – imagens fluoroscópicas demonstram refluxo vésico-ureteral, se presente, bem como contorno vesical irregular/trabeculação (Figura 3)]. A questão predominante ao nascimento é se há disinergia detrusor-esfíncteriana e se o bebê consegue esvaziar em baixas pressões. Pressão de enchimento detrusor elevada, disinergia detrusor-esfíncteriana ou pressões do ponto de vazamento (>40 cm H20) podem resultar em lesão do trato urinário superior e justificam intervenção precoce com cateterismo intermitente limpo (CIC) e anticolinérgicos.22,23,24,25 Com uma abordagem proativa, os lactentes são colocados em cateterismo intermitente limpo (CIC) programado a cada 6 horas – a frequência dos cateterismos pode ser reduzida se os volumes forem consistentemente ≤30 mL; um componente fundamental é a família aprender a realizar os cateterismos antes da alta.21,26

Figura 2
Figura 2 Protocolo para o manejo inicial do lactente com espinha bífida. Observe que todos os recém-nascidos são submetidos a CIC a cada 6 horas conforme o protocolo; o intervalo de cateterização pode ser aumentado e então descontinuado se os resíduos forem consistentemente ≤30 mL e a hidronefrose na RBUS ≤ grau 2. *Adaptado de.21

Figura 3
Figura 3 Bexiga alongada com contorno irregular e trabeculação compatíveis com bexiga neurogênica (A). Bexiga de paredes lisas com refluxo vesicoureteral esquerdo grau III em um recém-nascido com espinha bífida; note também pés tortos congênitos bilaterais e flexão acentuada dos quadris (B).

Opções de tratamento e seus desfechos

Os objetivos do manejo da bexiga neurogênica pediátrica incluem alcançar armazenamento urinário de baixa pressão e proporcionar continência urinária, preservando a função do trato urinário superior. A incidência de deterioração do trato urinário é significativa, relatada em mais de 50%, quando crianças com potencial para deterioração são acompanhadas com conduta expectante em vez de terapia preemptiva.20,23,24 A gravidade da disfunção vesical varia amplamente e muda ao longo do tempo, a avaliação urodinâmica precoce é fundamental para identificar crianças com risco aumentado – recomenda-se um manejo urológico mais agressivo para aqueles indivíduos com parâmetros hostis.27,28,29

A implementação precoce do CIC e da terapia anticolinérgica mostrou-se vantajosa ao longo do tempo. O cateterismo intermitente é tipicamente iniciado a cada 6 horas, com aumento da frequência para a cada 4 horas enquanto acordado e adição de oxibutinina 0,2 mg/kg/8 horas naqueles com achados de UDS desfavoráveis. Os anticolinérgicos são a base do tratamento da hiperatividade do detrusor e da redução das pressões intravesicais de armazenamento em crianças com baixa complacência do detrusor, o que as coloca em risco de comprometimento renal.30,31 Além da oxibutinina, há vários medicamentos anticolinérgicos seletivos mais recentes (como a solifenacina e a tolterodina) projetados para diminuir os efeitos colaterais, seja direcionando subtipos específicos de receptores muscarínicos, seja alterando os compostos estruturais para que tenham menor probabilidade de atravessar barreiras orgânicas.32 A mirabegrona, um agonista do receptor adrenérgico β3, é uma opção terapêutica alternativa aos antimuscarínicos e demonstrou ser eficaz e bem tolerada em crianças e adolescentes com disfunção neurogênica da bexiga.33 Com drenagem adequada e manejo da hiperatividade do detrusor, a bexiga frequentemente permanece complacente, expandindo-se conforme a criança cresce e mantendo espessura de parede apropriada. Hidronefrose e refluxo vesicoureteral desenvolvem-se em menos de 10% e a continência social é prontamente alcançada na maioria dos pacientes, sem intervenções adicionais.20,34,35

Toxina botulínica tipo A (BTX-A) inibe a liberação do neurotransmissor acetilcolina na junção neuromuscular e é considerada uma alternativa para melhorar a continência e os parâmetros urodinâmicos da disfunção vesical neurogênica em crianças.31 Estudos demonstraram melhora significativa nos parâmetros clínicos e urodinâmicos, evidenciada por continência completa em aproximadamente 65% a 87% das crianças e por redução da pressão detrusora máxima e aumento da complacência do detrusor na maioria dos tratados.36

A cistoplastia de aumento com uso de intestino delgado ou cólon representa o método definitivo para criar um reservatório urinário de grande capacidade e baixa pressão em um número substancial de crianças que não responderam ao tratamento clínico, mas sua utilidade pode ser limitada pela morbidade em curto e longo prazos.37,38,39 Procedimentos concomitantes no colo vesical são realizados conforme a indicação. A intervenção cirúrgica deve ser individualizada com base nos achados urodinâmicos, na história médica, na idade, na destreza manual, bem como em fatores sociais. O clínico deve ter a expectativa razoável de que a família esteja preparada para assumir esquemas de cateterização e irrigação no pós-operatório. Pelo menos um terço das crianças submetidas à cistoplastia de aumento apresentará alguma complicação, incluindo perfuração vesical, formação de cálculos e necessidade de procedimentos adicionais, como revisão do estoma.40,41,42 Anormalidades metabólicas são uma consequência conhecida da incorporação de alça intestinal ao trato urinário, e os pacientes devem ser monitorados quanto a desequilíbrios metabólicos, incluindo acidose crônica.43 Neoplasia maligna, embora rara, é uma complicação tardia grave da cistoplastia de aumento e ressalta a importância do acompanhamento por toda a vida desses pacientes.44,45,46 Vale destacar que a necessidade de cistoplastia de aumento para manter capacidade de armazenamento adequada é marcadamente reduzida de quase 60% para 16% quando comparada à de crianças acompanhadas de forma expectante.47

Seguimento Sugerido

  • A ultrassonografia renal e vesical deve ser obtida ao nascimento, a cada 3 meses no primeiro ano de vida e, depois, anualmente, juntamente com creatinina sérica, exame físico e avaliação da pressão arterial.21
  • Urodinâmica basal aos 3 meses; estudo anual nas idades de 1, 2 e 3 anos e, depois, a cada dois anos durante a infância (os estudos urodinâmicos são realizados com maior frequência se houver parâmetros hostis, para avaliar a resposta à terapia ou diante de nova hidroureteronefrose/incontinência/infecção urinária recorrente).21,48
  • À medida que a população com espinha bífida envelhece, pacientes, cuidadores e médicos de atenção primária devem ser conscientizados sobre o risco basal de câncer associado à bexiga neurogênica e a necessidade de monitorização estreita mesmo na ausência de procedimentos reconstrutivos e derivativos, que aumentam o risco neoplásico no trato urinário.46

Conclusões

A bexiga neurogênica abrange um amplo espectro de doença, dependendo do grau de envolvimento do trato urinário inferior e da interação entre a capacidade de armazenamento vesical e a função do esfíncter. O pilar do manejo atual da bexiga neurogênica é não cirúrgico, com anticolinérgicos e cateterismo intermitente limpo. O tratamento proativo de crianças com espinha bífida mostrou-se eficaz em reduzir a necessidade de intervenção cirúrgica e o desenvolvimento de IRT, ao minimizar os efeitos do refluxo de alta pressão sobre o trato urinário superior. Quando indicado, o manejo cirúrgico é personalizado para cada paciente, com base em uma cuidadosa consideração dos achados urodinâmicos, dos antecedentes médicos, da idade e da presença de outras deficiências.

Pontos-chave

  • O manejo proativo reduz as sequelas a longo prazo da bexiga neurogênica
  • Pressão elevada de enchimento do detrusor, disinergia do esfíncter vesical ou pressões elevadas do ponto de perda (>40 cm H20) podem resultar em lesão do trato urinário superior
  • Farmacoterapia e CIC são os pilares do manejo

Leituras recomendadas

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Ultima atualização: 2025-09-21 13:35