54: Lesión uretral

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Introducción

Los traumatismos uretrales forman parte de las urgencias urológicas que a menudo requieren una evaluación conjunta multidisciplinaria. En caso de síntomas sépticos, también deben considerarse todos los posibles traumatismos en otros órganos y las fuentes de infección. Ante síntomas agudos del escroto o hematuria macroscópica, se requiere una evaluación urológica inmediata. El tratamiento depende de la gravedad de la lesión; las opciones van desde la cateterización uretral primaria, posiblemente bajo control endoscópico, hasta una anastomosis quirúrgica término-terminal.

Las lesiones uretrales se deben en su mayoría a accidentes de tráfico. En principio, el mecanismo del traumatismo puede clasificarse como contuso o penetrante. Además, las lesiones uretrales pueden producirse tras intervenciones iatrogénicas (cateterismo, cistoscopia, etc.) o por la introducción de cuerpos extraños en la luz uretral. Asimismo, las lesiones iatrogénicas son mucho más frecuentes en los niños debido a que su uretra es más frágil y vulnerable. En consecuencia, la instrumentación transuretral solo debe ser realizada por urólogos con experiencia, y el tratamiento endoscópico de los cálculos no debe consistir primordialmente en la extracción, sino que, de ser posible, debe efectuarse litotricia in situ antes de la extracción.

Se definen diferentes grados de daño en una lesión uretral:

• Laceración leve con preservación de la continuidad epitelial
• Desgarro parcial del epitelio uretral
• Avulsión completa de la uretra

Evaluación

El examen físico suele revelar dolor a la palpación del periné y hematoma.

Sangre en o procedente del meato uretral, dificultad/incapacidad para miccionar, hematoma perineal/perianal de rápido aumento o urinoma, tumefacción peneana tras una lesión de la fascia de Buck deben indicar la presencia de una lesión uretral.

El paciente puede referir hematuria macroscópica y una posible micción dificultosa, hasta llegar a retención urinaria. Sin embargo, la gravedad de la lesión no puede valorarse a partir de la hematuria.

La rotura de la uretra proximal (por encima del esfínter) con retención urinaria subsiguiente se observa a menudo en el contexto de una fractura del anillo pélvico cerca de la sínfisis.

Hematuria

La hematuria macroscópica es un posible signo de lesiones uretrales y vesicales. En casos extremos, puede producirse una mayor formación de coágulos (taponamiento vesical) con posible retención urinaria. En caso de hemorragia excesiva, también puede ocurrir shock hemorrágico. La mioglobinuria, el tratamiento con rifampicina o el consumo de determinados alimentos como la remolacha o los arándanos también pueden causar cambios en la coloración de la orina y deben tenerse en cuenta en la anamnesis. La fuente más común de sangrado se encuentra en la vejiga urinaria o la próstata; con menor frecuencia procede de la uretra o del tracto urinario superior. La orina permanece constantemente roja en la hematuria macroscópica total de origen vesical o del tracto urinario superior. Cualquier síntoma acompañante, como la disuria, indica una causa inflamatoria.

El sangrado uretral tras una tracción accidental de un catéter urinario también es posible. Por lo general, las lesiones son leves, pero el sangrado puede parecer muy llamativo. La recolocación de un catéter urinario de gran calibre durante unos días es la opción terapéutica de elección. La presión ejercida sobre la lesión uretral suele conducir a un cese rápido del sangrado.

Si la hematuria se acompaña de proteinuria o de eritrocitos dismórficos en el examen microscópico, un nefrólogo debería evaluar con urgencia una patología glomerular.

En el caso de hematuria indolora, debería recomendarse una evaluación urológica rápida con cistoscopia y, de ser necesario, urografía por TC para descartar un tumor maligno del tracto urinario.

Imágenes

Una exploración ecográfica de la vejiga es útil. En caso de una vejiga llena, se prefiere la descompresión con un catéter suprapúbico. Asimismo, la inserción cuidadosa de un catéter transuretral, guiada por una uretrocistografía retrógrada, ayuda a evaluar la localización de la lesión. La uretrografía retrógrada es el estándar de oro para el diagnóstico de traumatismos uretrales, especialmente en niños varones. Endoscópicamente, la uretra puede realinearse utilizando un catéter transuretral insertado sobre una guía.

Las lesiones uretrales en niñas suelen presentarse como un desgarro parcial de la pared anterior, rara vez como un desgarro completo en la uretra proximal o distal. En casos de sospecha, está indicada la uretrocistoscopia para su evaluación.

Manejo

Dado que el traumatismo uretral no es una lesión que ponga en peligro la vida, no constituye la prioridad principal en el manejo de urgencias. Sin embargo, es esencial considerar que este tipo de lesión determina la calidad de vida del paciente a largo plazo. Este tipo de lesión se asocia con altas tasas de estenosis, infecciones del tracto urinario recurrentes, múltiples reoperaciones, impotencia e incontinencia.

Debe proporcionarse información oportuna sobre las posibles complicaciones y riesgos: cuanto más proximal sea la lesión uretral, mayor será el riesgo de incontinencia, impotencia y desarrollo de estenosis a largo plazo.

Si se sospechan lesiones uretrales, no debe insertarse el catéter sin una evaluación urológica especializada previa. Debe garantizarse el drenaje urinario, y la prevención de infecciones es esencial para acelerar el proceso de cicatrización.

Las lesiones uretrales en los niños difieren de las de los pacientes adultos porque tienen una pelvis inmadura y la vejiga está ubicada relativamente más en posición intraabdominal.

Cuando se produce una fractura pélvica, la fractura se vuelve más inestable. Una avulsión completa de la uretra posterior es más frecuente que en los adultos. La coexistencia de lesiones vesicales y uretrales en niños se observa en aproximadamente el 20% de los traumatismos, y los desgarros longitudinales anteriores se detectan con el doble de frecuencia. Las niñas prepúberes tienen cuatro veces más probabilidades de presentar una lesión uretral con fracturas pélvicas que una mujer adulta. La incidencia de la lesión uretral anterior en los niños es menor que la de la lesión uretral posterior.

Lesiones uretrales en mujeres

Los traumatismos por cabalgamiento menores de la uretra o la vagina pueden ocasionar, en ocasiones, una hemorragia perineal importante. Las exploraciones externa y endoscópica bajo anestesia, el cierre con sutura de las laceraciones y el drenaje mediante catéter, si es necesario, son las mejores opciones de manejo.

Las lesiones importantes suelen estar relacionadas con traumatismos graves y fracturas pélvicas y pueden ocasionar traumatismo longitudinal del cuello vesical y de la uretra o dehiscencia uretral total por fragmentos óseos. En caso de dificultad para la colocación del catéter, los pacientes deben someterse de forma inmediata a cistoscopia, vaginoscopia y exploración rectal.

Los pacientes estables deben someterse sin demora a una uretroplastia con realineación uretral, reparación del cuello vesical y reparación de la laceración vaginal, así como a una colostomía derivativa si se presenta una lesión rectal.

Lesiones uretrales en varones

Lesiones de la uretra anterior en varones

Las complicaciones de la circuncisión se encuentran entre las principales lesiones uretrales distales en varones. Las circuncisiones pueden ocasionar daño uretral significativo, progresar hacia fístulas uretrocutáneas y estenosis uretral. En contraste, la estenosis meatal puede ocurrir debido a una circuncisión de rutina.

La amputación del glande es una complicación potencialmente grave de la circuncisión. Los métodos de circuncisión con pinza, como las pinzas Gomco y Plastibell, han ganado popularidad debido a su conveniencia. Se supone que estas lesiones son consecuencia de la liberación incompleta de las adherencias balano-prepuciales alrededor del frenillo. Los cirujanos deben verificar que la mucosa se haya liberado completamente del glande antes de colocar una pinza de circuncisión para evitar este problema.

Si el reimplante inmediato es imposible o no se dispone del tejido amputado, la reparación mediante injertos de mucosa bucal debe realizarse tras la cicatrización de la lesión inicial.

Las lesiones uretrales bulbares pueden manejarse a menudo únicamente con drenaje mediante catéter o con observación en caso de lesión menor. Las uretrografías retrógradas y las endoscopias no son esenciales a menos que haya hemorragia uretral considerable o antecedente de intentos infructuosos de instrumentación con presencia de sangre en el meato uretral. A pesar del manejo temprano, pueden presentarse estenosis uretrales tardías. Podrían utilizarse incisiones endoscópicas para tratar estas estenosis si su longitud es muy corta.

Lesiones de la uretra posterior en varones

Las lesiones uretrales posteriores se asocian comúnmente con traumatismo cerrado y fracturas pélvicas.

Debido a la falta de series amplias en niños, las lesiones de la uretra posterior en varones siguen siendo controvertidas en cuanto al momento adecuado y al abordaje para la reparación. Los antibióticos de amplio espectro y un drenaje urinario óptimo son esenciales independientemente del método quirúrgico elegido.

Según varios autores, a continuación se describen tres momentos para la intervención quirúrgica:

• reparación inmediata: dentro de 48 horas,
• reparación primaria diferida: dentro de 2–14 días,
• reparación quirúrgica tardía: dentro de tres meses.

La anastomosis primaria se recomienda únicamente en combinación con una lesión del cuello vesical o rectal, ya que se ha asociado con tasas elevadas de incontinencia tardía y disfunción eréctil.

La mayoría de los defectos uretrales posteriores son cortos y pueden repararse con anastomosis perineal. Inicialmente, las estenosis largas se reparaban en dos tiempos; aun así, a medida que el campo de la reconstrucción uretral ha progresado, se ha producido un cambio de paradigma hacia la reparación en un solo tiempo, utilizando injertos libres y pediculados de piel o de mucosa bucal, o una combinación de estos métodos.

Resumen

Los traumatismos uretrales en niños son poco frecuentes y requieren una evaluación conjunta multidisciplinaria para garantizar el mejor manejo posible y evitar complicaciones y comorbilidades a largo plazo. Los principios del manejo se señalan en la sección de Puntos clave a continuación.

Puntos clave

• Las lesiones penetrantes causadas por traumatismo externo deben manejarse quirúrgicamente con prontitud.
• La uretrografía retrógrada es esencial para el diagnóstico de los traumatismos uretrales.
• Se debe asegurar el drenaje urinario, y la prevención de infecciones es esencial para acelerar el proceso de cicatrización.
• Se recomienda la cistostomía suprapúbica inicial para las lesiones uretrales mayores.
• Las complicaciones de la circuncisión se encuentran entre las principales causas de lesiones uretrales distales iatrogénicas en varones.
• El realineamiento primario puede realizarse en pacientes estables con defectos cortos.
• Los tratamientos de elección para las lesiones por distracción de la uretra posterior son la uretroplastia posterior con anastomosis primaria y por etapas.
• El objetivo del tratamiento debe ser prevenir complicaciones secundarias como la estenosis uretral, la incontinencia, la fístula uretrocutánea, los divertículos periuretrales y la impotencia.

Figura 1 Evaluación y manejo de las lesiones uretrales.

Referencias

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Última actualización: 2025-09-21 13:35