47: Urolitiasis—Manejo quirúrgico renal

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Introducción

La probabilidad global de formación de cálculos difiere en diversas partes del mundo y se estima en 1–5% en Asia, 10–15% en Estados Unidos y oscila entre 1–15% a nivel mundial, dependiendo de la edad, el sexo, la raza y la ubicación geográfica.1 En las últimas décadas, ha aumentado la prevalencia de cálculos renales en todo el mundo. En EE. UU., en adultos, la estimación de prevalencia para el período 2007–2010 fue del 8.8%. Este aumento de la enfermedad litiásica también se ha comunicado entre los jóvenes, con las niñas más afectadas por la enfermedad litiásica que los niños.2,3,4 El aumento de la incidencia de la enfermedad litiásica conlleva un incremento de las visitas a urgencias, las hospitalizaciones, las cirugías y los costes sanitarios. En EE. UU., los costes sanitarios de la urolitiasis pediátrica ascendían al menos a 375 millones de dólares anuales.5 Además, las tasas de recurrencia de los cálculos son de alrededor del 50 % en los niños dentro de los 3 a 5 años del episodio inicial de formación de cálculos.6,7,8 Sin embargo, hasta el 60% de los niños presentan cálculos que no son susceptibles de expulsión espontánea y el tratamiento quirúrgico sigue siendo la piedra angular del tratamiento en estos individuos.9 No obstante, el tratamiento quirúrgico ha experimentado un cambio de paradigma en las últimas décadas. En los últimos 50 años, se ha producido una transición desde la cirugía abierta a la ESWL y a la endourología para los cálculos renales pediátricos. Hasta la década de 1980, la mayoría de los cálculos renales se trataban mediante métodos quirúrgicos abiertos. Sin embargo, con la introducción de la ESWL y la PCNL después de la década de 1980, inicialmente en los adultos, su seguridad y eficacia se establecieron también en la población pediátrica. En la actualidad, con la miniaturización de los instrumentos, el manejo endourológico en forma de PCNL y RIRS ha mejorado enormemente el acceso al sistema pielocalicial de los pacientes pediátricos con cálculos, con mínimas complicaciones y máximas tasas de eliminación de cálculos.10

Litotricia extracorpórea por ondas de choque

La litotricia extracorpórea por ondas de choque (ESWL) se utilizó por primera vez para tratar cálculos renales en adultos a principios de la década de 1980. Tras establecerse su seguridad en adultos, pronto se empleó en la población pediátrica para 1986.11,12 Inicialmente, los fabricantes recomendaron el tratamiento solo para pacientes con una estatura mayor de 135 cm debido a desafíos técnicos de los equipos. La ESWL es una de las opciones terapéuticas para tratar cálculos renales de hasta 15 mm. Para cálculos de más de 15 mm, las tasas de retratamiento aumentan considerablemente y las tasas de eliminación de cálculos también disminuyen en comparación con los tratamientos endourológicos.

Con la mejora de los litotriptores, con la eliminación del baño de agua y la visualización del cálculo guiada por ecografía, la aceptación y el tratamiento con ESWL en niños aumentaron gradualmente. Las tasas libres de cálculos son de entre el 65% y el 71% en pacientes pediátricos, dependiendo de la localización del cálculo, la energía administrada y la máquina utilizada.13

Ventajas de ESWL

La ventaja más importante que ofrece la ESWL es que es un procedimiento no invasivo. Además, se alcanzan tasas de ausencia de cálculos de alrededor del 68% al 84% con una o dos sesiones. Esto puede atribuirse al hecho de que hay menor atenuación de las ondas de choque y estas se propagan mejor a través del pequeño volumen corporal del niño, lo que resulta en una mejor fragmentación. Asimismo, los uréteres de los niños son más distensibles que los de los adultos. Por lo tanto, los uréteres de los niños pueden expulsar cálculos con mayor facilidad que en la población adulta.

Desventajas de la ESWL

La desventaja más importante son las bajas tasas de eliminación de cálculos en comparación con los procedimientos endourológicos. En segundo lugar, incluso la ESWL requiere anestesia general en la gran mayoría de los pacientes pediátricos (Figura 1). En tercer lugar, existen preocupaciones respecto a los efectos de la ESWL sobre el riñón en crecimiento y desarrollo. Lifshitz et al estudiaron los efectos de la ESWL en 29 durante una media de 9 años, y encontraron que había una tendencia hacia un menor crecimiento renal en los riñones tratados, con un caso de hipertensión..14 Sin embargo, los autores consideraron que los cambios se debían a riñones anómalos y que los cambios no eran atribuibles a la ESWL. Un seguimiento posterior de 39 niños tratados con ESWL no mostró hipertensión ni cicatrices renales en la gammagrafía con DMSA, después de un intervalo de 6 meses a 8 años.15 Villanyi et al examinaron en 16 niños de entre 6 y 14 años que no hubo deterioro de la función renal, pero sí una excreción transitoria de varios marcadores sustitutos de daño renal, como la beta2- macroglobulina, durante una semana. Por lo tanto, la recomendación de que se deje un intervalo de al menos 15 días entre dos tratamientos sucesivos de ESWL.16 Sin embargo, en la actualidad no hay pruebas significativas que sugieran que la ESWL en la población pediátrica tenga efectos a largo plazo significativos.

Figura 1 ESWL en paciente pediátrico bajo anestesia general

Nefrolitotomía percutánea

PCNL ha sustituido a la cirugía abierta y en la actualidad se considera el tratamiento de primera línea para cálculos renales mayores de 20 mm con tasas de eliminación de cálculos superiores al 90%.17

El PCNL fue descrito inicialmente por Johannson y Fernstrom en 1976. Desde entonces, se ha convertido en el pilar principal del tratamiento de los cálculos renales. El PCNL en niños se describió en 1985 como una serie de casos de siete pacientes de entre 5 y 18 años, utilizando instrumental estándar para adultos.18 Sin embargo, la continua disminución del tamaño de las ópticas y los nefroscopios, y la disponibilidad de mejores tecnologías de fragmentación de cálculos han permitido el uso de trayectos más pequeños para el PCNL, con disminución de las tasas de complicaciones. El mini-PCNL, con calibre del trayecto de hasta 20 Fr, el ultra-mini PCNL (11 Fr, 13 Fr), el mini-micro PCNL (8 Fr) y el micro-PCNL con vaina de 4.85 Fr han favorecido una mayor aceptación del PCNL incluso en niños más pequeños.

La PCNL se realiza bajo anestesia general. Inicialmente, se realiza una cistoscopia y se coloca un catéter ureteral de 4 Fr o 5 Fr en el sistema pielocalicial. Se utiliza para la opacificación y distensión del SPC y la irrigación intraoperatoria. Luego, el niño se coloca en decúbito prono. La punción inicial puede realizarse guiada por ecografía o por fluoroscopia. La punción inicial es la parte más importante del procedimiento, ya que los riñones pediátricos son más móviles que los riñones de los adultos. Los riñones pediátricos tienden a desplazarse durante la punción inicial y la dilatación. Tras confirmar la punción en el SPC, la dilatación puede realizarse con un dilatador secuencial, un dilatador de un solo paso o un dilatador con balón. Las vainas de mini PCNL están disponibles en diferentes tamaños y el trayecto puede dilatarse según el tamaño del cálculo y el uso del dispositivo de fragmentación (Figura 2). El cálculo puede fragmentarse mediante litoclasto convencional, láseres como el láser de holmio o la nueva fibra de láser de tulio. El uso de dispositivos especiales como Shock pulse y Trilogy también ha disminuido el tiempo operatorio y mejorado las tasas de eliminación de cálculos.

El uso de dispositivos de aspiración en la vaina o en el dispositivo ha añadido una nueva dimensión a las tasas libres de cálculos y al debate entre la pulverización y la fragmentación en la PCNL. Se puede dejar un tubo de nefrostomía al final del procedimiento. Las tasas globales de éxito en la PCNL oscilan entre 81–100% después de procedimientos auxiliares (Tabla 1).19,20,21,22

Tabla 1 Las tasas de éxito globales después de la PCNL oscilan entre 81–100% (incluye procedimientos auxiliares).

Estudio	Unidades renales	Edad media	Tracto	Tamaño del cálculo	Complicaciones	Tasa de éxito (después de procedimientos auxiliares)
Mahmud M et al23	30	3.8 años (1.4–5)	< 22 Fr	2.3–5 cm (1.3-6 cm)	Global=6%	100%
Zeren et al24	67	10–14 años (7.9)	24–30 Fr	25–2075 mm2	Hemorragia=23.9%	96.7%
Manohar et al25	35	11 meses a 4.5 años	< 22 Fr	140 mm2	Tasa de transfusión=5%	86%
Salah et al26	138	8–14 años (8.9)	26 Fr	124–624 mm2 (507 mm2)	Fuga de orina=8%, Sangrado=0.7%, Colección retroperitoneal=0.7%	98.5%
Nouralizadeh et al27	20	3.1 años	26 Fr	33 (20–46)	Global=15.38%	91.67%

Figura 2 Camisa del nefroscopio Miniperc en posición (izquierda), nefroscopia en curso (centro) y litotricia intracorpórea con láser de holmio (derecha)

Desventajas de la PCNL

La PCNL tiene su propio conjunto de complicaciones que va del 15% al 39%. Las complicaciones más comunes son la fiebre y la pérdida sanguínea que requiere transfusiones. Dado que en los pacientes pediátricos los órganos están muy juntos y cercanos entre sí, estos pacientes son propensos a complicaciones como hemotórax, hidrotórax o lesión colónica. Sin embargo, con el uso de punción guiada por ecografía y una técnica meticulosa, estas complicaciones pueden evitarse.

Ureteroscopia flexible (fURS/RIRS)

Debido a los continuos avances en la miniaturización de los ureteroscopios flexibles, la RIRS es ahora posible en pacientes pediátricos con mínimas complicaciones. Históricamente, se evitaba la RIRS en niños debido a complicaciones como isquemia ureteral, perforación ureteral y formación de estenosis. Sin embargo, los endoscopios flexibles están disponibles ahora en tamaños tan pequeños como 7.5 Fr, que pueden acomodarse fácilmente en uréteres pediátricos. Además, el desarrollo de fibras láser pequeñas de hasta 200 micras, con buenas capacidades de fragmentación y pulverización, ha mejorado sustancialmente las tasas de aclaramiento de cálculos hasta el 85%–90%. Se observan más complicaciones en niños que pesan menos de 20 kg.28 Las guías de la AUA también sugieren que en cálculos de menos de 20 mm se recomienda URS o ESWL. La fURS debe realizarse bajo anestesia general en niños. El niño debe colocarse en posición de litotomía modificada, como en los adultos, con acolchado adecuado de los puntos de presión. En primer lugar, se coloca una guía en el uréter bajo guía de arco en C utilizando un cistoscopio. El uréter puede dilatarse hasta 10 Fr con dilatadores seriados. Se puede utilizar una vaina de acceso ureteral (10/12, 11/13, 12/14 Fr). La vaina de acceso facilita el ureteroscopio flexible durante el paso a través de un uréter tortuoso. Si en algún punto el uréter no lo permite. No se debe sobredilatar el uréter. Con frecuencia puede realizarse un procedimiento sin vaina. En niños muy pequeños, es mejor realizar la precolocación de un stent. Debe tenerse cuidado de no dañar el uréter ni la uretra.

La aparición de ureteroscopios flexibles desechables con calibres de hasta 7,5 Fr ha suscitado un nuevo interés por la endoscopia flexible. Además, están surgiendo nuevos láseres, como el láser de holmio de alta potencia y el láser de fibra de tulio, que afirman ofrecer una mejor pulverización y fragmentación que un láser de holmio convencional de baja potencia.

Desventajas de la fURS

Las complicaciones de la fURS incluyen infección, sepsis, hemorragia, lesiones ureterales y estenosis. Si se identifica una lesión ureteral, se debe suspender el procedimiento y colocar un stent ureteral.

Papel de la laparoscopia y la cirugía abierta

La AUA y la Sociedad de Endourología no recomiendan el uso rutinario de cirugías abiertas, laparoscópicas o asistidas por robot para los cálculos renales en pacientes pediátricos, excepto en casos de obstrucción congénita de la PUJ.28

Conclusión

El tratamiento endourológico sigue siendo el pilar fundamental de la urolitiasis pediátrica en la era actual. Los cálculos renales pediátricos, aunque poco frecuentes, pueden plantear desafíos únicos para el urólogo. Sin embargo, los principios que guían el tratamiento esencialmente se mantienen iguales, con modificaciones menores. Ante todo, el objetivo sigue siendo la eliminación completa de los cálculos con el mínimo número de sesiones de retratamiento, minimizando así las complicaciones.

El uso de la ESWL se ha reducido sustancialmente debido a tasas de éxito inferiores a las de la endourología y a la miniaturización y mejora de la óptica de los instrumentos. La ESWL puede utilizarse como adyuvante del tratamiento endourológico.

La llegada de la mini PCNL, la micro PCNL y la mini-micro PCNL, instrumentos finos y delgados, y las punciones guiadas por ecografía han allanado el camino para una mejor aceptación y tasas bajas de complicaciones en pacientes pediátricos.

La RIRS con ureteroscopios flexibles también se ha convertido en un procedimiento de rutina y, con el tiempo, puede convertirse en el estándar de atención para los cálculos renales, debido a la disminución de los diámetros de los ureteroscopios flexibles, la mejora de la calidad de imagen y la mayor disponibilidad de diferentes láseres para la fragmentación de cálculos.

El manejo de los cálculos ureterales y vesicales se aborda en los capítulos correspondientes del libro.

Puntos clave

1. El tratamiento endourológico sigue siendo la piedra angular del manejo de la urolitiasis pediátrica en la era actual. Los cálculos renales pediátricos presentan desafíos únicos para el urólogo. El objetivo principal es la eliminación completa de los cálculos con el mínimo de sesiones de retratamiento y mínimas complicaciones.
2. La ESWL sigue siendo una opción terapéutica para los cálculos renales, con tasas libres de cálculos de entre el 68% y el 84%. Aunque el uso de la ESWL se ha reducido sustancialmente debido a tasas de éxito inferiores a las del manejo endourológico, puede emplearse como coadyuvante del tratamiento endourológico.
3. La llegada de la mini PCNL, micro PCNL y mini-micro PCNL, de instrumentos delgados y estilizados, y de punciones guiadas por ecografía ha allanado el camino para una mejor aceptación y bajas tasas de complicaciones en pacientes pediátricos. Además, fuentes de energía como el láser de holmio de alta potencia, la fibra láser de tulio (TLF), Trilogy y Shockpulse han mejorado las tasas de eliminación de cálculos. El uso de vainas con succión aporta una ventaja adicional.
4. Los ureterorrenoscopios flexibles son ahora más delgados y pueden acomodarse en uréteres pediátricos. Además, cuentan con óptica mejorada en comparación con sus predecesores. Debe tenerse cuidado de no sobredilatar el uréter. A menudo, puede realizarse el procedimiento sin vaina.

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Última actualización: 2025-09-21 13:35