36: Uroginecología pediátrica

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Introducción

Los motivos de consulta uroginecológicos son comunes en la práctica de cualquier pediatra. La evaluación de esos motivos puede revelar una variedad de problemas, que van desde benignos hasta patológicos y desde conductuales hasta congénitos. A menudo, los motivos de consulta genitales y urológicos en niñas son inseparables, y algunas afecciones ginecológicas ameritan también la evaluación del tracto urinario. En este capítulo, abordamos algunos de los problemas uroginecológicos más comunes que un clínico puede encontrar en su práctica.

Quistes de las glándulas de Skene

Las glándulas de Skene, o glándulas parauretrales, son el homólogo femenino de la glándula prostática masculina. Que se originan lateralmente en la uretra distal, pueden obstruirse, dando lugar a un quiste. Aunque son más comunes en adultos, también pueden presentarse en niñas.1 En el examen físico, puede observarse una masa quística tensa de pared delgada que protruye desde un lado u otro del meato uretral. Esto puede diferenciarse del prolapso uretral, que produce una protrusión circunferencial desde el meato, o del ureterocele prolapsado, que es una masa quística que protruye desde la luz del meato uretral. El diagnóstico puede establecerse solo con el examen físico, pero en los casos en que sea necesario descartar obstrucción del tracto urinario o un ureterocele, puede solicitarse una ecografía. El manejo suele ser conservador, ya que la mayoría remite espontáneamente.2 Con menor frecuencia, puede requerirse la exéresis quirúrgica.1,2

Quistes de la glándula de Bartholin

Las glándulas de Bartholin en mujeres corresponden a las glándulas bulbouretrales en el varón y se encuentran de forma bilateral en los labios menores, a las 4 y a las 8 horas.3 Se trata de una glándula secretora de moco, que ayuda en la lubricación vaginal. Cuando se obstruye, puede formarse un quiste. Nuevamente, son más frecuentes en adultos, pero pueden observarse en niñas. La incidencia aumenta con la edad hasta la menopausia.4 En el examen se apreciará un abultamiento o una estructura quística en la pared lateral de la vulva, profunda al músculo bulboesponjoso. Nuevamente, el manejo preferido es conservador.2

Figura 1 Quiste de la glándula de Bartholin en una niña con masa quística que se origina en la pared labial izquierda

Ureterocele prolapsado

Un ureterocele es una evaginación sacular del uréter distal a través de la pared muscular de la vejiga. Muchos ureteroceles se encuentran en el contexto de un sistema colector renal duplicado. Puede producirse hidronefrosis debido a obstrucción o reflujo vesicoureteral. De hecho, aproximadamente el 50% de los ureteroceles presentarán reflujo ipsilateral y alrededor del 25% se asociarán con reflujo en el lado contralateral. Por ese motivo, la cistouretrografía miccional es un paso crucial en el estudio de un ureterocele.2 Con la introducción del cribado ecográfico prenatal, muchos ureteroceles se descubren durante el estudio de la hidronefrosis perinatal. Según el tamaño de la evaginación, el ureterocele puede prolapsar a través de la uretra, particularmente en pacientes de sexo femenino, lo que aparecerá como una masa lisa, recubierta de mucosa, que protruye desde la luz de la uretra.5 El hallazgo debe dar lugar a una derivación oportuna para tratamiento, cuyo pilar es la incisión y/o resección quirúrgica.6,7,8 En algunos casos más graves, puede requerirse reconstrucción del cuello vesical y/o reimplante ureteral.2

Figura 2 Ureterocele prolapsado con catéter colocado

Himen imperforado

En el desarrollo neonatal normal, el himen, una fina membrana epitelial, debería romperse espontáneamente. Si esto no ocurre, el resultado es un himen imperforado, que comúnmente se manifiesta como una niña en pubertad con amenorrea y dolor abdominal cíclico.9 Las pacientes también pueden presentarse como neonatas debido a la circulación continua de estrógeno materno. Esto provoca la producción de moco cervical, cuya acumulación en la vagina y el útero da lugar a hidrocolpos o hidrometrocolpos.2 La presentación puede variar, incluyendo quejas de masa perineal, retención urinaria,10 dolor abdominal agudo que simula apendicitis,11 o dolor abdominal crónico.12 También se ha observado hidronefrosis.13,14 En el examen físico, el hallazgo clásico es un abombamiento perineal. La incisión del himen es el tratamiento definitivo, pero los clínicos también deben estar alerta ante la posibilidad de retención urinaria, causada por el efecto de masa sobre la salida vesical con la consiguiente obstrucción, y colocar un catéter uretral en ese escenario.2,9 Los clínicos también deben evitar la tentación de simplemente aspirar o realizar una pequeña incisión para alivio sintomático, ya que se ha documentado enfermedad inflamatoria pélvica y la recurrencia es probable.5,9

Figura 3 Himen imperforado con membrana abombada

Sinequias labiales

Las adherencias labiales se refieren a la fusión de los labios menores. Suele iniciar en la horquilla posterior y progresa hacia anterior en grado variable. Se cree que se producen debido a niveles bajos de estrógenos circulantes en niñas prepuberales.5 En muchas niñas, las adherencias son asintomáticas, pero también pueden presentarse con malestar e irritación vulvovaginal, dolor al limpiarse, o goteo posmiccional, que ocurre por la acumulación de orina detrás de las adherencias. Las adherencias asintomáticas pueden manejarse de forma conservadora, ya que el 80% se resolverán espontáneamente en el plazo de un año. Se debe aconsejar a los padres sobre una buena higiene perineal.2,5,15 La base del tratamiento médico sigue siendo la crema de estrógenos tópicos, que ha demostrado ser superior a los emolientes tópicos.5,16 Con menor frecuencia, puede requerirse la separación mecánica bajo anestesia local o general. Se debe informar a los padres de que la recurrencia es frecuente, hasta en un 15%, y se les debe educar sobre la importancia de separar regularmente los labios después de un tratamiento exitoso para prevenir dicha recurrencia..2,5,15 Cabe señalar que los padres deben evitar la separación agresiva de los labios, ya que la aplicación suave de presión al aplicar emolientes tópicos es suficiente para prevenir la recurrencia y no es traumática.

Figura 4 Ejemplos de adherencias labiales

Figura 5. Ejemplos de adherencias labiales

Prolapso uretral

El prolapso uretral se presenta como un abultamiento circunferencial del meato uretral. Es una afección poco frecuente que se observa con mayor frecuencia en niñas negras, por razones desconocidas, y en mujeres posmenopáusicas. Se desconoce la incidencia exacta, ya que es probable que muchos pacientes presenten pocos o ningún síntoma y nunca busquen atención. Se ha propuesto la deficiencia de estrógenos como posible etiología. Esto puede conducir a atrofia de la uretra distal y, con el aumento de la presión intraabdominal, la uretra distal puede prolapsarse. También puede observarse tras inyecciones periuretrales. La mucosa uretral expuesta puede inflamarse y volverse friable, lo que resulta en síntomas como dolor, disuria, secreción y sangrado o hematuria. Se prefiere el manejo médico con crema tópica de estrógenos y baños de asiento. También se han utilizado corticoides tópicos. La escisión de la porción prolapsada de la uretra se reserva para los casos más extremos..2,5,17 En la mayoría de los casos, asegurar buenos hábitos intestinales para minimizar el pujo intenso es clave para lograr un éxito a largo plazo sin recurrencias posteriores.

Figura 6 Prolapso circunferencial de la uretra en una niña pequeña

Liquen escleroso

Aunque el liquen escleroso típicamente afecta a los adultos, en particular a las mujeres de mediana edad, también puede afectar a niñas pequeñas, con un pico de incidencia entre los 4 y 6 años que representa el 7-15% de todos los casos.18 Los síntomas de presentación incluyen prurito, malestar o secreción vulvar, sangrado, disuria y disfunción intestinal y vesical. El examen físico revela placas cutáneas blancas y brillantes. La configuración típica es en “figura de 8”, que compromete la vulva y la región perianal. El tratamiento consiste en corticoides tópicos de alta potencia, con el objetivo de prevenir la atrofia y el estrechamiento del introito, además de aliviar los síntomas. Si bien existe cierta asociación con malignidad en adultos, esto no se ha observado en niños. Por lo tanto, la biopsia tiene un papel limitado en niños. Sin embargo, es importante un seguimiento regular a largo plazo.2,18

Agenesia mülleriana

La agenesia mülleriana es la falta de desarrollo del conducto de Müller para formar las trompas de Falopio, el útero, el cérvix y el tercio superior de la vagina, lo que da lugar a ausencia variable de esas estructuras. La presentación más frecuente es la amenorrea. En el examen físico puede observarse atresia vaginal en grado variable. El diagnóstico diferencial debe incluir trastornos del desarrollo sexual con cariotipo 46,XY, como la insensibilidad androgénica completa o la deficiencia de 5-alfa reductasa. Por lo tanto, la evaluación debe incluir cariotipo y ecografía pélvica para evaluar la presencia de útero, ovarios y cérvix.5 Puede asociarse con anomalías renales, como agenesia renal, por lo que también debe realizarse una ecografía renal. Una vez confirmado el diagnóstico, la reconstrucción quirúrgica puede incluir dilatación vaginal, vaginoplastia o incluso la creación de una neovagina con intestino.2

Vulvovaginitis

La vulvovaginitis es un término utilizado para abarcar una amplia variedad de presentaciones de inflamación de la vulva y la vagina. La vulvovaginitis es una de las quejas ginecológicas más comunes en nuestra población pediátrica femenina.19 Existe una amplia gama de etiologías para la vulvovaginitis, y el manejo depende de la causa subyacente. Además, a medida que las niñas crecen y su fisiología cambia, la prevalencia de ciertas etiologías también cambia. En las niñas pequeñas, un entorno hipoestrogénico da lugar a un epitelio vaginal y vulvar delgado con pocas especies de lactobacilos, lo que se traduce en un pH más neutro. Con la pubertad, el aumento de estrógenos favorece un entorno más protector, con un epitelio más maduro y un pH más ácido. La anatomía femenina también es importante. La proximidad de la vagina al ano puede provocar la entrada de flora fecal en la vagina, especialmente en niños pequeños y en niños con disfunción intestinal y vesical. Por lo tanto, el clínico debe prestar atención a los hábitos intestinales y vesicales, poniendo especial atención a los signos de estreñimiento. El clínico debe recordar que la diarrea puede ser evidencia de encopresis y considerar KUB para evaluar estreñimiento si hay cualquier evidencia de disfunción intestinal o vesical. Otras características anatómicas y conductuales contribuyentes en la niña incluyen la falta de almohadilla grasa labial o vello púbico, labios menores pequeños y la tendencia a explorar su cuerpo con transferencia de bacterias respiratorias al perineo.20 Los cuerpos extraños, los irritantes locales como la ropa interior ajustada, los jabones de baño, los detergentes para la ropa y las afecciones cutáneas atópicas, como otras alergias o el eccema, deben considerarse en todos los grupos etarios. El abuso sexual y las enfermedades de transmisión sexual son etiologías más frecuentes en niñas mayores y adolescentes, pero también deben considerarse en todos los grupos etarios. La evaluación comienza con una anamnesis exhaustiva, pero el pilar del diagnóstico es un buen examen físico. Normalmente, traccionar los labios mayores hacia adelante y hacia fuera, en lugar de simplemente separarlos, permite una excelente visualización de los genitales externos, incluidos los labios menores, la uretra y el introito vaginal. La estrategia de manejo depende de las posibles causas. Si se sospechan infecciones por hongos o bacterias, o infecciones de transmisión sexual, estas deben tratarse adecuadamente con antimicrobianos. Sin embargo, la mayoría de los casos se deben a una etiología inespecífica y se recomiendan buenos métodos de higiene.19 Se deben suspender los posibles agentes causales, como la ropa interior ajustada o los jabones irritantes. Debe abordarse la disfunción intestinal y vesical, por lo general con alivio del estreñimiento mediante un esquema intestinal oral o una limpieza intestinal, según sea necesario.

Referencias

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Última actualización: 2025-09-21 13:35