54: 尿道损伤

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Parviz Hajiyev, MD, FEAPU 1  & Berk Burgu, MD, FEAPU 2
  1. Pediatric Urology, Republican Clinical Urological Hospital, Baku, Azerbaijan
  2. Pediatric Urology, Ankara University, Ankara, Turkey

引言

尿道损伤属于泌尿外科急症的一部分，常需多学科联合评估。出现脓毒症征象时，还应同时考虑其他器官的所有可能损伤及感染来源。若出现阴囊急性症状或肉眼血尿，则需立即进行泌尿外科评估。治疗取决于损伤的严重程度；选择范围从以导尿管行原发性支撑（必要时在直视下）到行端端尿道吻合术。

尿道损伤多由交通事故引起。原则上，损伤机制可分为钝性或穿透性。此外，医源性操作后的尿道损伤（导尿、膀胱镜检查等）或由于异物被置入尿道腔内所致。此外，由于儿童尿道更脆弱、易受损，医源性损伤在儿童中更为常见。因此，经尿道器械操作应仅由经验丰富的泌尿外科医师实施，且内镜下结石治疗不应以直接取出为首选，而应在可能情况下先行原位碎石后再取出。

尿道病变损伤的不同程度定义如下：

  • 轻度裂伤，且上皮连续性保留
  • 尿道上皮部分撕裂
  • 尿道完全撕脱

评估

体格检查常可发现会阴部压痛和血肿。

尿道口见血/尿道口出血、排尿困难/不能排尿、会阴/肛周血肿或尿肿迅速增大，以及巴克筋膜损伤后出现的阴茎肿胀，均应提示存在尿道损伤。

患者可主诉肉眼血尿，且可能出现排尿困难，严重时可至尿潴留。然而，不能根据血尿来评估损伤的严重程度。

近端尿道（括约肌以上）破裂并继发尿潴留，常见于耻骨联合附近的骨盆环骨折情况下。

血尿

肉眼血尿可能提示尿道或膀胱损伤。严重时，可出现血块形成增加（膀胱填塞），并可能导致尿潴留。若出血过多，还可发生出血性休克。肌红蛋白尿、利福平治疗或食用某些食物（如甜菜根或蓝莓）也可引起尿液变色，在病史采集中必须加以考虑。最常见的出血来源为膀胱或前列腺，较少见者为尿道或上尿路。来自膀胱或上尿路的全程肉眼血尿中，尿液持续呈红色。伴随症状（如尿痛）提示炎症性病因。

在不慎牵拉导尿管后也可能发生尿道出血。通常损伤较轻，但出血看起来可能非常明显。首选的治疗方案是重新留置一根大口径导尿管数日。对尿道损伤部位产生的压力通常可使出血迅速停止。

如果血尿伴有蛋白尿或显微镜下畸形红细胞，应紧急请肾脏科医生评估是否存在肾小球病变。

对于无痛性血尿，应建议尽快进行泌尿科评估，包括膀胱镜检查，必要时行CT尿路造影，以排除泌尿道恶性肿瘤。

影像学检查

膀胱的超声检查是有帮助的。在膀胱充盈的情况下，优先选择通过耻骨上导尿管减压。另外，在逆行尿道膀胱造影的辅助下谨慎置入经尿道导尿管，有助于评估损伤部位。逆行尿道造影是诊断尿道损伤的金标准，尤其在男孩中。在内镜下，可沿导丝置入经尿道导尿管以重新对位尿道。

女童的尿道损伤通常表现为前壁的部分撕裂，近端或远端尿道的完全撕裂较为少见。若存在疑虑，建议进行尿道膀胱镜检查以评估。

处理

由于尿道外伤并非危及生命的损伤，因此在急诊救治中通常不是首要任务。然而，必须认识到，此类损伤在长期内决定患者的生活质量。此类损伤与尿道狭窄高发生率、反复尿路感染、多次再手术、勃起功能障碍和尿失禁相关。

应及时提供有关可能发生的并发症和风险的信息：尿道损伤部位越近近端，长期发生尿失禁、勃起功能障碍和尿道狭窄形成的风险越高。

如果怀疑有尿道损伤，未经泌尿外科专科评估，不应放置导尿管。应建立尿液引流，且预防感染对于加速愈合过程至关重要。

儿童的尿道损伤与成人患者不同，因为其骨盆未成熟，且膀胱相对更呈腹腔内位置。

当发生骨盆骨折时，骨折更不稳定。与成人相比，完全性后尿道撕脱伤更常见。儿童中膀胱与尿道损伤的并存见于约20%的创伤，且前部纵行裂伤的检出率高出两倍。与成年女性相比，青春期前女孩在骨盆骨折时发生尿道损伤的可能性高出四倍。儿童前尿道损伤的发生率低于后尿道损伤。

女性尿道损伤

尿道或阴道的轻微跨骑伤有时会导致大量会阴部出血。在麻醉下进行外部检查和内镜检查、对裂伤进行缝合闭合，并在必要时置入导尿管引流，是最佳的处理方案。

严重损伤通常与严重创伤和骨盆骨折有关，可能导致膀胱颈和尿道的纵向损伤，或由骨碎片引起的尿道完全裂开。若导尿管置入困难，应及时进行膀胱镜检查、阴道内镜检查和直肠检查。

病情稳定的患者应及时行尿道成形术并行尿道复位、膀胱颈修补术及阴道裂伤修补术；若发生直肠损伤，还应行分流性结肠造口术。

男性尿道损伤

男性前尿道损伤

包皮环切术并发症是男性远端尿道损伤的主要类型之一。包皮环切术可导致显著的尿道损伤，并可进展为尿道皮肤瘘和尿道狭窄。相比之下，常规包皮环切术也可引起尿道口狭窄。

龟头离断是包皮环切术的一种潜在的严重并发症。由于便捷性，夹闭式包皮环切方法（如Gomco夹和Plastibell夹）已日益普及。此类损伤被认为多由系带周围的龟头‑包皮黏连未完全松解所致。为避免该问题，在置入包皮环切夹之前，外科医生应确认黏膜已与龟头完全松解。

如果无法即刻再植或离断组织不可用，应在初始损伤愈合后采用颊黏膜移植进行修复。

球部尿道损伤常可仅通过导尿引流进行处理；对于轻度损伤也可选择观察。除非存在明显的尿道出血，或既往有器械置入尝试失败并伴尿道口见血的病史，否则逆行尿道造影和内镜检查并非必需。尽管进行了早期处理，仍可能发生迟发性尿道狭窄。若狭窄段非常短，可采用内镜下切开术进行处理。

男性后尿道损伤

后尿道损伤常与钝性外伤和骨盆骨折相关。

由于缺乏儿童大型病例系列研究，男性后尿道损伤在修复的合适时机和手术途径方面仍存在争议。无论选择何种手术方法，广谱抗生素的应用和最佳的尿液引流都是必不可少的。

根据多位作者，以下描述了手术干预的三个时间点：

  • 即刻修复：在48小时内，
  • 延迟一期修复：在2–14天内，
  • 晚期手术修复：在三个月内。

仅在合并膀胱颈或直肠损伤时才建议进行原发吻合，因为其与远期较高的尿失禁发生率和勃起功能障碍相关。

大多数后尿道缺损较短，可经会阴途径行尿道端端吻合修复。最初，长段狭窄多采用两期手术修复；然而，随着尿道重建领域的进展，治疗范式已转向一期修复，使用皮肤或颊黏膜的游离移植或带蒂皮瓣，或上述方法的组合。

摘要

儿童尿道损伤较为少见，需要多学科联合评估，以确保尽可能最佳的管理，并避免并发症和长期共病。管理原则见下方的关键要点部分。

要点

  • 由外伤导致的穿透性损伤应及时进行手术处置。
  • 逆行尿道造影对诊断尿道损伤至关重要。
  • 应建立尿液引流，且预防感染对于加速愈合过程至关重要。
  • 对于严重的尿道损伤，建议首先行耻骨上膀胱造口术。
  • 包皮环切术并发症是男性医源性远端尿道损伤的主要原因之一。
  • 对缺损较短且病情稳定的患者，可行一期复位。
  • 对于后尿道牵拉性离断伤，首选治疗为后尿道成形术，包括一期与分期吻合。
  • 治疗目标应为预防尿道狭窄、尿失禁、尿道皮肤瘘、围尿道憩室以及勃起功能障碍等继发并发症。

图 1
图 1 尿道损伤的评估与处理。

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最近更新时间: 2025-09-22 08:00