53: 膀胱及输尿管损伤

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Ana Bujons 1  & Juan P. Corbetta, MD 2
  1. Fundacion Puigvert, Barcelona, Spain
  2. Department of Urology, Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan, Buenos Aires, Argentina

膀胱损伤

流行病学

儿童期膀胱破裂的发生率较低，该情况约占泌尿道损伤的5%。根据美国创伤外科协会（AAST），膀胱损伤中多数（92%）为III–IV级。1

与成人（70–80%）相比，儿童骨盆骨折与膀胱损伤的伴发率较低（占病例的3–4%）。与成人相比的另一差异在于，儿童膀胱损伤合并膀胱颈裂伤的发生频率是成人的两倍。这一事实对于诊断及后续治疗具有重要的临床意义，2,3

在这类损伤中，一个重要因素，尤其在儿童中，是膀胱的充盈程度。完全充盈的膀胱即使受到轻微撞击也可能破裂；然而，空膀胱除非遭受挤压伤或穿通伤，很少受损。对于执行与膀胱扩大相关的间歇性导尿（IC）方案的儿童，膀胱更为脆弱，更易发生穿孔。

由于造成膀胱损伤所需的高能量，出现膀胱损伤的患者中有60–90%伴有骨盆骨折，而有骨盆骨折的患者中有6–8%会发生膀胱损伤。由于儿童期的解剖结构，儿科患者更易发生膀胱损伤。伴有血尿的骨盆骨折在30%的病例中与膀胱损伤相关。4

在腹部手术中，妇科和产科手术最为常见（52–61%），其次是泌尿外科手术（12–39%）和普通外科手术（9–26%）。

与泌尿外科手术相关的医源性膀胱损伤可发生于阴道手术和腹腔镜手术过程中。在接受腹股沟管手术的儿童，尤其是腹腔内隐睾者，可能存在膀胱损伤风险。在经尿道肿瘤切除术中，风险通常较低（1%），且多数病例（88%）可通过留置导尿管引流治疗。经尿道前列腺切除术的损伤发生率也较低。5

分类

膀胱损伤主要有 四种类型：腹膜内膀胱破裂（IBR）、腹膜外膀胱破裂（EBR）、膀胱挫伤 和 膀胱颈撕脱。IBR 发生于 15–25% 的病例。EBR 是最常见的类型，见于 60–90% 的患者，且更常与骨盆骨折相关。联合型膀胱破裂，即 IBR 与 EBR 的组合，见于 5–12% 的病例。EBR 还可进一步分为单纯性 EBR（尿漏局限于腹膜外骨盆区域）和复杂损伤（外渗尿液浸润前腹壁、阴囊和会阴）。6

此外，医源性损伤可在下腹部或盆腔开放手术（85%的病例）期间发生，或（较少见地）发生于阴道手术、腹腔镜手术或腹股沟管手术。另有，可能发生自发性损伤。在此类损伤中，健康儿童的膀胱损伤极为罕见，并可能在出现腹痛、腹腔游离液体或新生儿脓毒症时未被察觉。已有报道在合并膀胱憩室及膀胱扩大的儿童中出现穿孔。接受膀胱扩大成形术的儿童膀胱穿孔的全球发生率为5%，而在膀胱导尿后为1%；其中4%的病例为自发性。7,8,9

腹膜外膀胱损伤

在这些情况下，尿液外渗局限于膀胱旁间隙。大多由闭合性损伤引起，并与骨盆环骨折相关。也可发生于骨盆离断（分离）时，即耻骨膀胱韧带牵拉导致膀胱壁撕裂时。

腹膜内膀胱损伤

在这些情况下，腹膜面发生破裂。此类损伤。有25%发生在无骨盆骨折的患者中。在儿童中，其发生率高于腹膜外损伤，在该年龄组中占膀胱损伤的77%。由于安全带使用率逐步上升，其发生率可能有所增加。

该病变更常见于膀胱后壁和膀胱穹隆，因为那里是阻力最小的部位。另一个使后者更易发生病变的因素是缺乏骨性保护，因此更容易暴露于潜在的创伤性因素，尤其在充盈期间，10,11

诊断

采集病史至关重要，且必须像对待任何多发伤患者一样收集相同的信息。在出现骨盆骨折时，病史询问应针对潜在的膀胱损伤。

临床表现

临床表现可能非常多样，取决于外伤的强度、是否为穿透性损伤、破裂位于腹膜内还是腹膜外，以及相关的合并伤。对于存在骨盆骨折的患者，应高度怀疑此类损伤，并避免其被忽视，以免导致诊断延误。

对于较重的膀胱损伤患者，最常见的症状是肉眼血尿和腹痛，也可能出现排尿困难。

肉眼血尿

在85%的病例中，创伤性膀胱破裂、骨盆骨折与肉眼血尿之间存在密切相关性。有时可见尿道出血，这在进行诊断性操作（膀胱造影）时需要予以重视，因为尿道可能受到损伤。

无血尿并不能排除膀胱破裂：2–10%的膀胱破裂患者仅表现为镜下血尿或完全无血尿 (15.-17).

腹痛

这是仅次于血尿的最常见症状。腹膜外病变的患者倾向于出现耻骨上区弥漫性腹痛，而腹膜内病变者则常因尿液在腹腔及膈下积聚而诉肩部水平及背部中央疼痛。由于尿液外渗入腹腔，后者可持续数小时无尿意。鉴于此，对于无明显原因的腹痛患者，需要考虑膀胱破裂的可能，尤其是接受过膀胱扩大成形术者，以及患有膀胱外翻、膀胱憩室或膀胱炎性病变者。诊断延误可导致严重并发症。

尿潴留

必须排除在未留置膀胱导尿管情况下出现的无排尿，并在必要时排除其他病因，如肾前性无尿或上尿路损伤。

耻骨上区、外生殖器或会阴部的血肿

尿液外渗可导致会阴、阴囊和大腿肿胀，也可沿腹壁、位于腹横筋膜与壁层腹膜之间的平面发生肿胀。

影像学检查

腹部创伤后进行膀胱影像学检查的绝对指征仅限于合并骨盆骨折的肉眼血尿。钝性腹部外伤后进行影像学检查的相对指征为膀胱血块、会阴部血肿，以及膀胱扩大病史。对于开放性膀胱损伤患者，只要怀疑膀胱受损，或在初始计算机断层扫描（CT）上观察到腹膜腔游离液体，就应进行影像学检查。12,13,6

逆行膀胱造影

逆行膀胱造影是膀胱损伤的首选诊断方法，并应始终在血流动力学稳定或已稳定的疑似膀胱损伤患者中进行。CT膀胱造影已取代传统膀胱造影用于此目的，其敏感性为95%，特异性为100%。

静脉注射对比剂增强 CT 扫描（含延迟期相）

延迟期的静脉对比增强CT扫描在检测膀胱损伤方面的敏感性和特异性均低于逆行膀胱造影。

腹腔内膀胱的直接检查

对于疑似膀胱损伤的患者，在急诊剖腹探查术中，只要可行，应直接检查膀胱的腹腔内部分。静脉注射染料如亚甲蓝或靛胭脂，可有助于术中探查。14,15,16

在钝性创伤患者中，骨盆骨折合并肉眼血尿构成立即进行膀胱造影的绝对适应证。相反，若仅有单纯性血尿且无下尿路损伤的体征，则可不进行膀胱造影。

一种并非所有中心都可开展、且在急诊情况下更为少见的潜在有用影像学方法是泌尿超声造影或超声膀胱造影。这种方法具有很高的敏感性和特异性，并避免了辐射的弊端。

该检查与对其他腹部损伤的评估同时进行，并作为首个诊断步骤。17

治疗

稳定患者病情并评估相关损伤是首要任务。还需要给予抗生素，以避免可能导致脓毒症的感染。

膀胱穿孔的手术治疗一直以来并且至今仍是一个有争议的问题。18

腹膜外损伤

大多数腹膜外损伤可通过经尿道导尿管引流治疗。关键在于监测导尿管的通畅情况以避免阻塞；如发生阻塞，应进行仔细冲洗。一种有效避免阻塞的方法是放置三腔导尿管并持续冲洗。然而，在儿童中，鉴于市售三腔导尿管的口径限制，这一选择并不可行；因此，我们放置一根与患儿年龄相匹配、且口径足以允许持续冲洗的经尿道膀胱导管，同时使用一根更大口径的耻骨上导尿管进行引流。必要时可对导管进行冲洗和抽吸以避免阻塞。较大口径的尿道导管长期可导致尿道狭窄。

采用这种非手术处理方式，矫正率为90%，且在10天时已有87%的损伤愈合。需要注意的是，当观察到有骨刺样骨片自膀胱突出或位于膀胱内，或存在膀胱颈裂伤时，必须进行手术干预。

不可忽视腹膜外损伤与尿道损伤的关联。为排除后者，应进行膀胱尿道造影。手术治疗属急症，行尿道膀胱吻合术，并以膀胱周围引流和留置导尿管保护吻合口。19

腹膜内损伤

大多数闭合性的腹膜内损伤位于膀胱穹隆部。它们常常较大，有时无法进行影像学评估。

原则上，治疗应以保守为主，留置尿道膀胱导管8–10天。若破裂持续存在、出现感染性并发症，或合并其他严重损伤，应考虑手术。只有在膀胱引流不充分，或需要通过腹膜引流且持续时间较长，和/或临床无改善时，手术治疗才有其合理性。

腹膜内膀胱损伤多发生于高能量暴力作用后，并导致严重的膀胱破裂。此类损伤常与其他腹部损伤并存，需进行手术探查。

在儿童中，外科治疗的指征更为常见，这是因为儿童使用的尿道导管口径较小（上文已有提及），妨碍了有效的尿液引流，从而不利于损伤的消退；此外，发生血流动力学不稳定的可能性也更高。20,21,22

医源性损伤

多数医源性损伤可发生于任何外科手术过程中，不论是盆腔、腹部还是阴道手术。在这些情况下，损伤在术中被发现，因此必须在当时予以修复。

治疗声明

  • 膀胱挫伤无需特异性治疗，可予临床观察。
  • 腹腔内型膀胱破裂应行手术探查并予以一期修补。
  • 在血流动力学稳定且无其他剖腹指征的情况下，可考虑采用腹腔镜修补孤立性的腹腔内损伤。
  • 在严重的腹腔内膀胱破裂病例中，于损伤控制手术过程中，可通过膀胱及膀胱旁引流或外置输尿管支架进行尿路分流。
  • 无并发症的钝性或穿透性腹膜外膀胱损伤，在无其他剖腹指征时可采用非手术处理，通过尿道导管或耻骨上导管进行尿液引流。
  • 复杂的腹膜外膀胱破裂，即膀胱颈损伤、与骨盆环骨折相关的损伤，和/或阴道或直肠损伤，应予以探查并修补。
  • 在因其他指征行剖腹手术以及为骨科固定而手术探查膀胱前间隙时，应考虑修补腹膜外膀胱破裂。
  • 在成人患者中，膀胱损伤的手术处理后必须采用经尿道导管进行尿液引流（不置耻骨上导管）。对于儿科患者，建议行耻骨上膀胱造口术。6

随访

由于目的在于使膀胱破裂闭合，对于保守治疗者，导尿管留置9–11天；而对接受手术修补的患者，7天可能即可。然而，在拔除留置导尿管之前，必须行膀胱造影检查以确认无渗漏。若使用了耻骨上导尿管，则先予以夹闭，若排尿无异常，再予以拔除，并评估是否存在排尿后残余尿。22

并发症

在诊断延误、从而治疗也延误的病例中，并发症更为常见。最常见的是血肿、感染、腹膜炎和脓毒症。

尿瘘可能发生，若持续存在则需要进行内镜检查。根据内镜检查结果，治疗将采用内镜下操作或开放手术。21

输尿管损伤

流行病学与诊断

创伤性输尿管损伤较为罕见（少于1%）。输尿管损伤最常见的原因是穿透伤，尤其是枪伤；仅有三分之一的病例由钝性损伤引起。在钝性外伤中，输尿管损伤常发生于肾盂输尿管连接部，尤其见于儿童及高能量减速伤。输尿管损伤患者常伴有其他脏器损伤。输尿管损伤的临床表现可能较为隐匿，但孤立性血尿是常见发现。23

对于遭受高能量钝性创伤的患者，应怀疑输尿管损伤，尤其是在存在伴多系统受累的减速性损伤以及腹部穿透性创伤的情况下。24

影像学出现肾周脂肪条索影或肾周血肿、造影剂外渗至肾周间隙，以及泌尿生殖结构周围后腹膜低密度液体，均提示输尿管损伤。肉眼或镜下血尿并非诊断输尿管损伤的可靠征象，因为多达25%的病例可无血尿。诊断延迟可能会对预后产生不利影响。超声在诊断输尿管损伤中无作用。在延迟期CT扫描中，输尿管周围血肿、管腔部分或完全性阻塞、输尿管轻度扩张、肾积水、延迟性肾盂显影以及损伤远端输尿管内缺乏造影剂充盈，均为提示输尿管损伤的征象。尿性腹水和尿瘤被认为是亚急性/慢性期表现。10分钟延迟期CT扫描是诊断输尿管及肾盂输尿管交界部损伤的有效工具。25,26

如果CT扫描结果不明确，逆行尿路造影是首选方法。IVU是一项不可靠的检查（假阴性率可高达60%）。27

如果需要进行紧急开腹探查，应行输尿管直接探查，并可联合使用经肾脏排泄的静脉注射染料（即靛胭脂或亚甲蓝）。术中可能有指征行单次静脉尿路造影（IVU）。

在任何遭受高能量腹部创伤且合并多发损伤的儿童中，对输尿管损伤的怀疑至关重要。此外，尽管创伤性输尿管损伤较为罕见，但凡由穿透性创伤导致的损伤均应引起对输尿管损伤的怀疑。

CT扫描是诊断输尿管损伤的最佳方法。 即便在排泄期，也可能不见造影剂通过至输尿管远端，这可能提示输尿管撕脱。

尽管逆行性肾盂造影可能是评估输尿管完整性最准确的方法，[在急性创伤情境下并不实用]{:.text-decoration-underline}。

还可以在术中通过经尿路注入亚甲蓝或经肠外给予靛胭脂后直接观察输尿管来进行评估。28,29

治疗

治疗类型取决于对器官损伤的恰当分级、患者的一般状况、确诊至今的时间以及损伤部位。

如果输尿管损伤被早期识别，应立即修复输尿管（两端行开口整形后进行无张力吻合）。如果可能，吻合部位还应以后腹膜脂肪或网膜包裹。建议行尿路分流（肾造口或输尿管支架）。

由于大多数输尿管损伤的诊断较晚，常在腹部探查时才诊断并即时修复。"微创"治疗在这种情况下越来越受欢迎。经皮引流尿瘤和置入肾造瘘管已被证明在输尿管的钝性和穿透性创伤病例中是有效的。无需开放手术的输尿管插管也已成功应用。

输尿管挫伤的处理不需要积极治疗，除非存在组织坏死，此时应行输尿管导管置入和输尿管周围引流。30

部分输尿管裂伤可考虑行一期修复，或置入输尿管导管治疗。完全裂伤和撕脱伤的处理取决于丢失的输尿管长度及其部位。若仍保留有足够长度的健康输尿管，创面清创后行输尿管-输尿管吻合术可以作为一种选择。否则应行重建手术；对于近端损伤，跨输尿管-输尿管吻合术、自体肾移植术以及以肠段或阑尾替代输尿管均为合理方案。

如果患者的一般情况不允许立即修复，可选择暂时性输尿管造口术，并在第二期进行重建治疗；该方案无需置管即可获得良好的引流。

肾盂输尿管连接部撕脱在可能的情况下应以一期再吻合处理。若输尿管长度不足，输尿管肾盏吻合术是合适的选择。30

治疗陈述

  • 在尿流受阻时，挫伤可能需要置入输尿管支架。
  • 在无其他开腹手术指征时，输尿管的部分性损伤应首先采用保守治疗：置入支架，伴或不伴转流性肾造瘘。
  • 对于不适合非手术治疗的输尿管部分或完全离断或撕脱伤，可行一期修复并置入双J支架；若为远端病变，可行输尿管膀胱再植术。
  • 在开腹探查中发现的输尿管损伤，或保守治疗失败者，应行手术修复。
  • 对于延迟诊断的部分性输尿管损伤，应尝试置入输尿管支架；若该方法失败，且/或对于输尿管完全离断者，应行经皮肾造瘘并延迟手术修复。
  • 在任何输尿管修复中，强烈建议放置支架。24

并发症

尿外渗可表现为腰区出现进行性增大的肿块，且无出血征象。初始处理应包括尿路引流，可置入双J支架或经皮肾造瘘管。若已存在尿瘤和/或脓肿，可行经皮引流。大多数病例不会发生输尿管狭窄。31

图 1
图 1 膀胱和输尿管损伤的类型及其处理6,24

表 1 输尿管损伤处理指南。

建议 证据等级
当尿流受阻时，输尿管挫伤可能需要置入输尿管支架。 1C
在无其他开腹指征的情况下，输尿管部分损伤应首先采用保守治疗，置入输尿管支架，可伴行或不伴行分流性经皮肾造瘘术。 1C
对于不适合非手术治疗的部分或完全性输尿管离断或撕脱，可行一期修复并置入双J管；远端病变可行输尿管再植入膀胱术。 1C
在开腹手术中发现的输尿管损伤，或保守治疗失败者，应行手术修复。 1C
对于延迟诊断的部分性输尿管损伤，应尝试置入输尿管支架；若该方法失败，和/或对于完全性输尿管离断，应行经皮肾造瘘并延期手术修复。 1C
在任何输尿管修复术中，强烈建议置入输尿管支架。 1C

在无其他剖腹探查指征的情况下，大多数低级别输尿管损伤（挫伤或部分离断）可通过观察和/或输尿管支架置入进行处理。若支架置入不成功，应置入肾造口管。

如果在开腹手术过程中怀疑存在输尿管损伤，必须直视下观察输尿管。只要可能，应对输尿管损伤进行修复。否则，应优先采用损伤控制策略，对受损输尿管进行结扎并实施尿路转流（临时肾造瘘），随后进行延迟修复。

当输尿管发生完全离断时，应进行外科修复。主要的两种选择是原发性输尿管-输尿管吻合术，或行输尿管再植并联合膀胱腰大肌固定术（psoas hitch）或Boari瓣。建议在所有外科修复后置入输尿管支架，以降低失败（尿漏）和狭窄的发生。 输尿管远端损伤（位于髂血管尾侧）通常通过将输尿管再植入膀胱（uretero-neocystostomy）来治疗，因为创伤可能危及血供。

对于不完全性输尿管损伤诊断延迟或延迟就诊的病例，应尝试行输尿管支架置入；然而，逆行支架置入往往不成功。此类情况下，应考虑延迟手术修复（32）

表 2 膀胱损伤处理指南。

推荐 证据等级
膀胱挫伤无需特异性治疗，可行临床观察 1C
腹腔内膀胱破裂应行手术探查并一期修补 1B
在血流动力学稳定且无其他剖腹指征的情况下，可考虑采用腹腔镜修补孤立的腹腔内损伤。 2B
对于严重的腹腔内膀胱破裂，在损伤控制手术过程中，可通过膀胱及膀胱周围引流进行尿液分流，或置入外置输尿管支架。 1C
非复杂性的腹膜外膀胱损伤，无论为钝性或穿透性，在无其他剖腹指征时，可采取非手术处理，通过经尿道或耻骨上导尿管进行尿液引流。 1C
复杂性腹膜外膀胱破裂，即膀胱颈损伤、合并骨盆环骨折的损伤，和/或阴道或直肠损伤，应行手术探查并修补。 1C
在因其他指征行剖腹术及为骨科内固定而手术探查耻前间隙时，应考虑修补腹膜外膀胱破裂。若血流动力学不稳定，可暂时置入经尿道或耻骨上导尿管，并可推迟膀胱损伤的修补。 1C

一般来说，所有穿透性膀胱损伤以及腹腔内膀胱破裂（IBR）病例都需要手术探查和一期修补。 对孤立性腹腔内膀胱破裂（IBR）进行腹腔镜修补是一种可行的选择。膀胱损伤的开放手术修补以单丝可吸收缝线进行双层缝合。腹腔镜途径中常采用单层修补。

在无其他开腹手术适应证的情况下，无并发症的钝性或穿透性 EBR 可采取保守处理，包括临床观察、预防性使用抗生素；如合并尿道损伤，可置入尿道导管或行耻骨上经皮膀胱造瘘。超过85%的病例在10天内损伤愈合。复杂损伤（如膀胱颈损伤、合并需行内固定的骨盆骨折、以及直肠或阴道损伤）为 EBR 手术修补的适应证。此外，若创伤发生后4周尿液外渗仍未消退，可考虑对 EBR 进行手术修补。

膀胱枪伤常伴随直肠损伤，因而需要进行粪便转流。通常，这些损伤为贯通伤（入口/出口部位），需要进行仔细而全面的盆腔探查。

在可行时，尿道导尿与耻骨上膀胱造瘘具有相同的疗效；因此不再推荐常规置入耻骨上导管。耻骨上导尿可保留用于合并会阴部损伤的患者。儿童膀胱破裂外科修补术后推荐行耻骨上引流。6

要点：膀胱损伤

  • 儿童期膀胱破裂的发生率较低，占泌尿道损伤的约5%。
  • 膀胱损伤主要分为四型：腹腔内膀胱破裂 (IBR)、腹膜外膀胱破裂 (EBR)、膀胱挫伤和膀胱颈撕脱伤。IBR占病例的15–25%，EBR为最常见类型，见于60–90%的患者，且更常与骨盆骨折相关。
  • 腹部创伤后进行膀胱影像学检查的绝对指征仅限于合并骨盆骨折的肉眼血尿。
  • 患儿病情稳定和合并伤评估应当优先进行。
  • 膀胱挫伤无需特异性治疗，可行临床观察。
  • 腹腔内膀胱破裂应行手术探查并一期修补。
  • 无并发症的钝性或穿通性腹膜外膀胱损伤可采用非手术治疗；在无其他开腹指征时，可经尿道或耻骨上导管行尿路引流。
  • 复杂性腹膜外膀胱破裂，即膀胱颈损伤、与骨盆环骨折相关的病变，和/或阴道或直肠损伤，应行手术探查并修补。

关键要点：输尿管损伤

  • 外伤性输尿管损伤较为罕见（<1%）。
  • 输尿管损伤最常见的原因是穿透伤，尤其是枪伤；仅有三分之一的病例由钝性外伤导致。
  • 影像学上，肾周脂肪条索状改变或血肿、造影剂外渗至肾周间隙，以及泌尿生殖结构周围后腹膜低密度液体的存在，提示输尿管损伤。
  • CT扫描是诊断输尿管损伤的最佳方法。在排泄期即可见未显示造影剂向远端输尿管通过，从而提示可能存在输尿管撕脱。
  • 当尿流受阻时，输尿管挫伤可能需要置入输尿管支架。
  • 在无其他剖腹手术指征的情况下，输尿管部分损伤初始应采用保守治疗，置入输尿管支架，可合并或不合并转流性肾造口。
  • 对于不适合非手术治疗的输尿管部分或完全横断或撕脱者，可行一期修复并置入双J管；若为远端损伤，可行输尿管再植入膀胱。
  • 在剖腹手术中发现的输尿管损伤，或保守治疗失败的情况，应行手术修复。

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最近更新时间: 2025-09-22 08:00