52: 肾外伤

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Muthana Al-Salihi, MD, FACS 1  & Santiago A. Vallasciani, MD, FEAPU 2, 3
  1. Surgery, Pediatric Urology, Sidra Medicine, Al-Rayyan, Doha, Qatar
  2. Surgery, Urology, Sidra Medicine, Doha, Qatar
  3. Surgery, Urology, Weill Cornell Medical College - Qatar, Doha, Qatar

引言

肾损伤被认为是钝性及穿透性创伤中最常见的泌尿道损伤之一。多数为钝性损伤，穿透性损伤不足10%。由于肾周脂肪的支撑较少，且胸廓肋骨更为柔韧，使外伤作用力更容易传递至实质性器官，儿童发生钝性肾损伤的风险高于成人。

肾损伤很少作为孤立性损伤发生，更常见与其他实质性脏器损伤并存，或作为多发伤的一部分。根据严重程度，肾损伤分为5级，其中多数为低级别损伤。

解剖学

在诊断、分级并处理肾损伤时，了解肾脏的解剖结构至关重要。每个肾脏位于包绕肾周间隙的Gerota筋膜内，该间隙内充满肾周脂肪。肾周脂肪对肾脏起到保护性的缓冲作用，而在儿童中相对较少。

肾门自前向后的组成：最前方为肾静脉，其后为肾动脉，最靠后为输尿管。

由于其紧邻下腔静脉，右肾静脉通常较短。右侧的性腺静脉和肾上腺静脉均直接注入下腔静脉。相比之下，左侧的肾静脉通常较长，并接受来自左侧的性腺静脉和肾上腺静脉。

每条肾动脉直接起自主动脉，并分为五个分支：顶端支、上支、中支、下支和后支。偶尔有副支直接起自主动脉。

提示肾损伤的征象:

  • 血尿
  • 腰部瘀斑
  • 该区域的穿透伤
  • 肋骨骨折（尤其是下位肋骨）
  • 腹部包块
  • 腹部压痛

在儿童中，创伤后 “显著血尿” 的概念存在争议。1 有些作者认为以 >5 RBC/HPF 作为界值；另一些则主张 >50 RBC/HPF。然而，单纯血尿并不是肾损伤的可靠指标。此外，血尿的程度** 与损伤程度不相关**。

鉴于此，有人建议，对于与减速机制（MVC、行人被撞、高处坠落）相关的钝性腹部外伤的任何儿童，应评估任何血尿（显微镜下或肉眼可见）。1

诊断性检查

一旦怀疑肾损伤，超声是初始处理的手段。如前所述，许多肾损伤发生在腹部钝性创伤的情境中，对于这类患者，现行方案将初始影像学检查定为FAST超声检查 ,2,3 该超声检查将提供初步图像，提示肾脏可能受到创伤事件的影响。

一旦诊断出肾损伤，必须进行更为针对性的检查，以评估肾脏受累的程度。在医生可用的诊疗手段中，下列项目有助于确定这一点。

  • US（超声）：结合多普勒的超声 可用于创伤非常轻微且对显著损伤怀疑度较低的患者，但无法将外渗尿液与血液区分，且不能准确显示血管蒂。
  • IVP（静脉肾盂造影） 过去广泛使用，如今在无法进行计算机断层扫描（CT）时仍可采用。可在创伤室或手术室进行。按2 mL/kg给予静脉对比剂，10分钟后摄片。有助于判断肾脏的功能以及是否存在外渗。
  • 静脉增强CT是目前的金标准： 它可在较短时间内有效评估肾脏及肾血管系统的解剖结构与功能。
    • 理想情况下，静脉增强的 "四期" CT 可成像动脉期、肾实质期和肾盂期；然而，由于四次扫描会增加辐射，因而很少实施。
    • 标准CT通常获取动脉期和早期皮髓质期……这可能会漏诊部分肾实质或集合系统损伤。1
    • 仅凭CT发现 并不能决定处置。4
  • 血管造影或术中静脉尿路造影 也是在某些情况下用于成像的工具。

分级

美国创伤外科学会器官损伤分级（AAST-OIS）是用于实体器官损伤（包括肾脏）最常用的分级系统。5 该分级系统基于CT扫描和手术所见。该分级系统从成人改编而来，至今仍用于儿科创伤。它分为5级：1-2级被认为是低级别，而4-5级为高级别。

  • I级 – 挫伤或不扩大的肾包膜下血肿
  • II级 – 肾周血肿，伴肾实质裂伤，深度 < 1cm
  • III级 – 同II级，但裂伤深度 >1cm。不累及集合系统。
  • IV级 – 累及集合系统的裂伤（肾周尿瘤）
  • V级 – 累及集合系统的肾实质裂伤（粉碎肾）和/或 肾静脉/肾动脉主干裂伤，或 肾动脉主干撕脱，或 肾静脉血栓形成。

图 1
图 1 AAST-OIS 肾损伤分级系统。

可能的并发症

  • 尿液外渗（最常见的并发症，尤其见于IV级和V级）
  • 尿瘤
    • 可急性出现，或在数周至数月后出现
    • 常见体征为疼痛、发热、肠麻痹和可触及肿块
  • 继发性出血
    • 延迟性出血，发生于III–V级损伤的13–25%
    • 通常见于外伤后2–3周内
  • 肾周脓肿（少见）
  • 动静脉瘘形成（少见，且仅见于刺伤）
  • 假性动脉瘤
  • 肾盏憩室
  • 肾功能受损
  • 高血压

处理

处理的首要决定因素是血流动力学状态。血流动力学稳定的患者可进一步完善检查，以考虑保守（非手术）处理。对液体复苏无反应的血流动力学不稳定患者应紧急接受手术处理。

在一名清醒且能交流、具有症状轻微且无令人担忧的体格检查发现，且 <50 RBC/HPF的儿童中，与其仅为评估肾脏而进行CT检查，选择观察或行带多普勒的筛查性超声检查可能是合理的。1

一旦确诊为继发于创伤的肾损伤，建议在低压力下建立完整的尿液引流。仅作为初始措施，在膀胱内放置一根简单的经尿道导尿管，是最简单且最有效的（有时也是唯一需要的）。

总体而言，儿童肾损伤以保守治疗为主，即使在更高级别的损伤中亦然.1,4,6 具体而言，所有 I–III级损伤可采用非手术治疗.7 亦有证据表明，IV级和V级也可采用保守治疗.4 这些更高级别的损伤需要针对每位个体采取谨慎、个体化的处理策略.1 这在儿科患者中尤为相关，其中IV级损伤是一个异质性 人群.3

图 2
图 2 IV级肾损伤的示例患者，分别为初诊时、1个月后和8个月后。

必须始终牢记，美国创伤外科协会的分级系统并不完美，并且会引发争议。6 原因在于该分级系统主要基于成人人群，可能无法充分反映儿科人群。6 因此，一些人进一步将IV级细分。

建议手术 适用于：1

  • 血流动力学不稳定的患者
  • 有严重腹腔内穿透性损伤的患者。

可能需要进行手术或介入放射学治疗：1

  • IV–V 级的大量尿外渗
  • 广泛 (>20%) 非存活组织
  • 动脉损伤
  • 分期不完整

无论初始分级如何，若采取观察性管理，应进行持续的患者监测，以评估是否可能出现肾脏的延迟性损伤。任何生命体征的改变和/或新发血尿应及时通过影像学重新评估。

要点

  • 不要忽视血尿！ 总之，并不是所有人都需要做CT检查！
  • 了解影像检查的局限性！未进行成像的内容是看不到的
  • 除非血流动力学不稳定，通常所有创伤都可以采用非手术治疗
  • 评估并重新评估你的患者，临床情况可能会发生变化

参考文献

  1. Fernández-Ibieta M. Renal Trauma in Pediatrics: A Current Review. Urology 2018. DOI: 10.1016/j.urology.2017.09.030.
  2. Ollerton JE, Sugrue M, Balogh Z, D’Amours SK, Giles A, Wyllie P. Focused Assessment with Sonography in Trauma. J Trauma 2006; 60 (4): 785–791. DOI: 10.1017/cbo9780511544811.052.
  3. Root JM, Abo A. Cohen J. Point-of-Care Ultrasound Evaluation of Severe Renal Trauma in an Adolescent. Pediatr Emerg Care 2018; 34: 286–287. DOI: 10.1097/pec.0000000000001406.
  4. LeeVan E, Zmora O, Cazzulino F, Burke RV, Zagory J, Upperman JS. Management of pediatric blunt renal trauma: A systematic review. J Trauma Acute Care Surg 2016. DOI: 10.1097/ta.0000000000000950.
  5. Ballon-Landa E, Raheem OA, Fuller TW, Kobayashi L, Buckley JC. Renal Trauma Classification and Management: Validating the Revised Renal Injury Grading Scale. J Urol 2019; 202 (5): 994–1000. DOI: 10.1097/ju.0000000000000358.
  6. Murphy GP, Gaither TW, Awad MA, Osterberg EC, Baradaran N, Copp HL, et al.. Management of Pediatric Grade IV Renal Trauma. Curr Urol Rep 2017; 18: 23. DOI: 10.1007/s11934-017-0665-z.
  7. Bartley JM, Santucci RA. Computed tomography findings in patients with pediatric blunt renal trauma in whom expectant (nonoperative) management failed. Urology 2012; 80 (6): 1338–1343. DOI: 10.1016/j.urology.2012.07.077.

最近更新时间: 2025-09-22 08:00