43: 膀胱恶性肿瘤

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Jacqueline Morin, MD 1  & Amanda F. Saltzman, MD 2
  1. University of Kentucky School of Medicine, Lexington, KY, USA
  2. Urology, Pediatric Urology, University of Kentucky, Lexington, KY, USA

引言

尿路上皮癌（UCC）在儿科人群中极为罕见，发病率约为0.1%-0.4%。2019年一项综述仅发现年龄<18岁的患者中有记录的UCC病例243例，平均年龄为12.5岁，且男性占优势（3:1）。总体而言，儿科人群UCC的复发率被认为较低（8.6%），死亡非常罕见，<4%。鉴于其罕见性，目前尚无关于儿科人群UCC诊断与治疗的已发表指南。本章旨在基于目前已发表的文献，概述儿科UCC的病因与发病机制、评估与诊断、治疗及随访。

病因/发病机制

成人尿路上皮癌（UCC）的发生有明确的危险因素，包括吸烟、接触各种工作场所化学物质（如苯胺染料和纺织厂化学品）、非那西汀，以及接受化疗或放疗。遗传性疾病也与成人膀胱UCC的发生有关，包括林奇综合征、考登病，以及一级亲属患有UCC。在儿童中，遗传和环境危险因素尚缺乏充分研究，多由成人数据外推。早期烟草暴露、肿瘤易感综合征（如科斯特洛综合征）、膀胱发育异常、放射暴露、环磷酰胺暴露以及寄生虫感染已被认为是儿童UCC发生的可归因危险因素。尽管如此，近87%的儿科UCC患者可能并无明显的已知危险因素。

在儿科人群中，复发和与膀胱癌相关的死亡的危险因素包括UCC的家族史、高级别组织学，以及诊断时肿瘤较大。复发和死亡较为罕见，因此，这些因素通常是从成人文献中外推而来。

评估与诊断

患者表现

与成人相似，儿童患者常表现为无痛性肉眼血尿（90%），尽管尿痛、尿频、尿急等刺激性排尿症状也较为常见。鉴于该诊断在儿童中较为罕见，且儿童肉眼血尿的鉴别诊断多为良性（例如良性尿道溢血、外伤、尿路感染、先天性泌尿系统畸形、肾实质疾病、排尿功能障碍等），已有报道多达26%的患者其诊断被延误至少1年。

UCC在儿童中通常表现为单发膀胱肿瘤，而在成人更常见为多灶性（94% vs. 6%）。93.4%的肿瘤为低级别（pTa 或 pT1），且通常无淋巴结受累或转移的证据。表 1 概述了美国癌症联合委员会（AJCC）膀胱癌分期。

表 1 AJCC 尿路上皮细胞癌分期

T stage Description
Ta 非浸润性乳头状癌
Tis 原位癌（CIS）
T1 肿瘤侵及固有层
T2 肿瘤侵及固有肌层
T2a 肿瘤侵及固有肌层浅层（内半）
T2b 肿瘤侵及固有肌层深层（外半）
T3 肿瘤侵及膀胱周围组织/脂肪
T3a 肿瘤在显微镜下侵及膀胱周围组织/脂肪
T3b 肿瘤以肉眼可见方式侵及膀胱周围脂肪组织（膀胱外肿块）
T4 肿瘤侵及前列腺、子宫、阴道、盆壁或腹壁
T4a 肿瘤侵及邻近器官（子宫、卵巢、前列腺间质）
T4b 肿瘤侵及盆壁和/或腹壁

初始评估

2020年AUA关于非肌层浸润性尿路上皮癌（UCC）的指南对成人肉眼血尿的评估提出了明确建议，包括行膀胱镜检查、通过CT或MR尿路造影进行上尿路影像学评估，以及在某些情况下使用尿细胞学检查。鉴于UCC在儿科患者中的自然病程——即通常为不复发的低级别肿瘤——对出现肉眼血尿的儿科患者的初始检查往往采取较为保守的策略。

评估应从病史采集和体格检查开始。首次就诊可进一步进行的检查手段包括尿液分析（特别关注红细胞的存在/数量以及感染指标，如白细胞酯酶、亚硝酸盐和细菌）、尿培养，以及膀胱/肾脏超声检查。

尿液分析可确认持续存在的镜下血尿，并有助于排除血尿的其他潜在原因，包括内科性肾脏疾病或感染。尿培养可证实不存在感染。膀胱/肾脏超声可明确上、下尿路的解剖结构，并评估肉眼血尿的潜在病因。鉴于儿童体型较小，该检查在检测小的腔内肿瘤方面具有很高的敏感性。

影像学检查、膀胱镜检查与细胞学检查

在成人人群中，膀胱镜检查是检测膀胱肿瘤的金标准，而CT或MR尿路造影是对上尿路进行成像的标准方法。在儿科人群中，需要权衡一些因素，包括膀胱镜检查需全身麻醉、进行CT或MRI成像需镇静，以及CT的辐射暴露。

已有少数研究评估了超声在儿童上、下尿路肿块检测中的敏感性和特异性。研究发现，膀胱超声在检测膀胱肿瘤方面的敏感性为83–93%，特异性为93–100%，并可检出小至5mm的膀胱病变。考虑到儿科患者在多年UCC监测过程中可能累积的辐射剂量，超声成为一种颇具吸引力的检查方式，既可在以肉眼血尿就诊时作为初筛检测，也可用于切除后肿块复发的监测。

膀胱镜检查适用于在超声检查中发现膀胱病变的患者，或无其他解释的持续性血尿患者。在儿童患者中，肿瘤通常为单发、非浸润性，且约52%位于膀胱侧壁 (图 1) 儿童行膀胱镜检查需要麻醉，因此常将膀胱镜检查与经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）一并实施，作为该手术预期的一部分。需要获取组织以确立诊断并评估浸润深度（T分期）。这也是去除整个肿瘤的初始治疗。

图 1 图 1 膀胱肿瘤示例。膀胱肿瘤常为单发且呈乳头状（a、b），在接受过膀胱扩大术的患者中（c、d）更难识别。

在儿科患者中，尿细胞学的临床价值极有限，因为这些膀胱肿瘤通常为低级别，而细胞学对低级别肿瘤的敏感性相当低。

处理

儿童人群中的膀胱癌复发率较低，5年生存率良好，为97.3%。由于这些差异，其管理与成人显著不同。然而，两类人群之间也存在一些相似之处，因此在管理方面亦有一些共同点。

经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）

与成人相同，经尿道切除术既具有诊断意义，也具有治疗意义。该操作需要切除所有肉眼可见的肿瘤，并达到足够深度以取得下方逼尿肌的取样。这对于降低复发风险是必要的，同时也有助于充分分期。对于体型较小的患儿，需使用电切镜的TURBT手术可能难以实施，因为在小口径镜鞘上操作电切袢非常具有挑战性。部分患儿可能需要进行冷杯活检并对肿瘤基底进行电灼，但须注意获取深层组织活检以进行逼尿肌取样。在进行TURBT时还应对膀胱进行双合诊，以完成分期。

膀胱内治疗

总体而言，围手术期化疗灌注一般不用于儿童患者。被发现具有更高级别和分期肿瘤的儿童患者，其表现更可能类似于成人UCC，因此可能最好按此进行治疗，尽管关于这种罕见情形的前瞻性研究尚不存在。这些患者可能需要采用由AUA和NCCN组织为成人制定的膀胱内化疗和随访监测方案。有一些报道描述膀胱癌儿童患者在TURBT术后进行膀胱内灌注BCG、丝裂霉素或表柔比星。总体而言，所用剂量和方案与成人所述一致，严重不良事件较少。膀胱内治疗通常仅保留用于高级别或复发性疾病患者，但数据仅限于病例报告，因此目前没有明确数据来确立其明确定义的作用。

随访与监测

成人指南因复发常见，已制定了积极、明确且成熟的监测与复发管理方案。然而在儿童中，由于该肿瘤罕见且复发更为罕见，目前尚无明确建议。2019年的一项综述报告显示复发率仅为8.6%，与成人相比差异显著。

总体而言，监测的类型和时机应根据儿童的复发风险进行个体化调整。应综合考虑病灶数目、病理分期与分级、肿瘤大小、复发史以及年龄。对于已确诊膀胱癌的儿童，因超声具备高敏感性且为无创检查，进行定期超声筛查是合理的选择。如发现病灶，可随后行膀胱镜检查。对于高风险儿科患者（如多发病灶、高级别病灶、复发、年龄较大等），即便超声结果正常，仍可能需要常规的随访性膀胱镜检查。与诊断时相似，鉴于儿童通常为低级别、分化良好的肿瘤，尿细胞学的收益可能有限。

与成人方案不同，目前缺乏用于指导UCC患儿随访监测时长的数据。一项大型文献综述发现，如果发生与低级别/低分期UCC相关的复发或死亡，最有可能在初次确诊后的第一年内出现。复发或死亡的平均时间为8.6个月。

表 2 儿科患者低级别、低分期膀胱尿路上皮癌（UCC）的随访时间表（由 Rezaee 等人 改编）1

  0-12 个月 18-24 个月 36-48 个月 >60 个月
超声检查 每3个月 每6个月 每年 由医疗服务提供者酌情决定
尿常规检查 每3个月 每6个月 每年 由医疗服务提供者酌情决定
膀胱镜检查 每3个月 每6个月 可选择每年一次 由医疗服务提供者酌情决定
细胞学检查 — — — —

此外，在初始诊断和治疗后三年以后发生复发或死亡事件的可能性极低。已发表的最远期复发发生在初始诊断后32个月。基于2019年文献回顾队列，Rezaee 等人 概述了一个针对低级别、低分期 UCC 的潜在随访监测计划，并在表 2中进行了总结。需要注意，这一随访计划尚未通过前瞻性随机研究得到严格的安全性验证，且仅作为低级别/低分期疾病的起始参考。

神经源性膀胱人群中的膀胱肿瘤

对先天性神经源性膀胱（如脊柱裂、膀胱外翻等）患者的长期随访发现，该人群发生膀胱癌的风险显著增高（估计发生率约为4%）。与非神经源性膀胱人群的膀胱癌不同，该队列通常在偶然情况下被诊断，且腺癌的发生比例更高（50%）。绝大多数患者就诊时已属局部进展期或广泛播散性疾病（>70%），生存率较差。诊断往往在疾病晚期才确立，结局不佳。

对于膀胱癌风险增加的最初假设，主要认为膀胱扩大成形术是一个危险因素。尽管使用胃段确实会增加随后发生恶性肿瘤的风险，但采用其他肠段进行膀胱扩大似乎并不会增加恶性肿瘤风险。通过多项回顾性研究，现在看来，恶性肿瘤的风险源于先天性膀胱异常本身，而非源于扩大手术。

当最初有关该人群中晚期、致命性恶性肿瘤的描述发表时，曾提出并研究了多种措施，旨在更早发现这些肿瘤。不幸的是，没有一种被证明有益。每年进行膀胱镜检查的检出率很低，即便筛查结果正常的患者也会发生晚期膀胱癌。有人提出，若膀胱镜能检测到所有恶性肿瘤，在10年随访期间需要进行980次检查才能诊断出1例癌症。由于慢性脓尿、间歇性导尿以及预期的肠源性细胞脱落，该人群的尿细胞学价值不大，且假阳性率很高。当将上述筛查措施的有效性纳入考虑后，预期寿命的增加仅为2.3个月，而人均终身费用为>$55,000。这主要是由于恶性肿瘤发生率低，以及为发现单例恶性肿瘤所需的筛查次数极多所致，且这一结果与诊断时的分期无关。

Husmann 方案已被广泛采用，用于指导神经源性膀胱患者的随访，既用于恶性肿瘤检测，也用于对已行或未行膀胱重建患者的常规评估（图2） 其内容包括每年评估尿路感染、血尿、膀胱/盆腔/肋区疼痛以及新发失禁。若出现任何异常或较基线的变化，应考虑进行尿培养、膀胱镜检查、CT扫描 ± 尿动力学检查。所有患者每年应检测肌酐/胱抑素C、电解质、血清维生素B12水平，并进行尿液分析。类似地，若有 <50 RBCs/hpf，应开具肾脏/膀胱超声检查。若超声异常，或有肉眼血尿或 ≥50 RBCs/hpf，则应考虑进行尿培养、膀胱镜检查、CT扫描 ± 尿动力学检查。 对含结肠段的患者，结肠癌筛查的常规膀胱镜检查应从50岁开始。

图 2
图 2 用于膀胱扩大术患者膀胱癌监测的 Husmann 方案。2

要点

  • 儿科患者中膀胱癌很罕见
  • 目前尚无明确的儿童膀胱癌发生危险因素，但常将成人的危险因素外推并应用于该人群
  • 大多数儿童膀胱癌患者以无痛性肉眼血尿或刺激性排尿症状就诊
  • 大多数儿科UCC为低级别、低分期，且不复发
  • 初始评估应从病史与体格检查、尿常规、尿培养以及膀胱/肾脏超声开始
  • 膀胱超声在检测膀胱肿瘤方面具有极佳的敏感性和特异性，应作为一种筛查手段予以考虑
  • 由于大多数儿科UCC为低级别，尿液细胞学没有应用价值
  • 若超声发现病灶，应行膀胱镜检查并实施TURBT
  • 经尿道膀胱肿瘤切除应包括逼尿肌取样以便准确分期
  • 膀胱内化疗的作用尚不明确，但对于高分期、高级别或复发患者可以合理考虑
  • 诊断后至少前3年应对儿科UCC患者进行随访监测，但超过此时间的监测可能没有必要
  • 先天性神经源性膀胱（CNB）患者罹患膀胱癌的风险更高，且除胃段膀胱扩大外，该风险与膀胱扩大术无关；病理多为腺癌
  • CNB患者常为偶然发现，且多为更高分期和局部进展期肿瘤，生存率较差
  • 常规以膀胱镜和尿液细胞学进行筛查无益，不予推荐
  • 推荐对CNB患者随访采用Husmann方案，旨在有针对性地识别恶性风险更高的患者（血尿、尿路感染增多、疼痛、新发尿失禁、实验室/影像学异常）

结论

儿童患者的膀胱癌较为罕见，整体预后良好。大多数肿瘤为单发、低级别，且不复发。诊断评估应从病史及体格检查、尿常规、尿培养和膀胱/肾脏超声开始，随后行膀胱镜检查并对膀胱病灶进行经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）。鉴于病理多为低级别，通常可避免行膀胱内灌注化疗。对于高级别或分期较高的肿瘤，或复发性肿瘤，可以考虑膀胱内灌注化疗；然而，目前尚无关于其在儿童中应用的循证指南。应通过定期尿常规、膀胱/肾脏超声及膀胱镜相结合的方式，随访至少3年。超过3年的随访可能并非必要，但应采用医患共同决策来确定这一时长。

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最近更新时间: 2025-09-22 08:00