20: 排尿功能障碍

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Israel Franco, MD ， 1, 2  Sarah M. Lambert, MD ， 3  & Anka J. Nieuwhof-Leppink, PhD, RN 4
  1. Department of Urology, Section of Pediatric urology, Yale School of Medicine, New Haven, CT, USA
  2. Yale-New Haven Hospital, New Haven, CT, USA
  3. Department of Urology, Division of Pediatric Urology, Yale School of Medicine, New Haven, CT, USA
  4. Pscyhology and Pediatric Urology, Children , Unversity Medical Center Utrecht, Wilhelmina Children's Hospital, Utrecht, Netherlands

引言

下尿路症状（LUTS）、膀胱-肠道功能障碍（BBD）或功能性排泄综合征，都是用于描述一组常见症状的术语，其范围包括膀胱过度活动症（OAB）、延迟排尿、应力性尿失禁、笑性尿失禁以及功能性排尿障碍等。1 儿童的日间尿失禁对生活的影响可能相当深远——对日常生活中的社交、情绪和行为产生影响。2 根据我们对OAB的认识，如果这种情况长期持续，会出现膀胱壁增厚，这可能产生终生影响。随着患者年龄的增长，其后果会更加显著，且矫正所需的努力也更大。3,4

从小儿泌尿学的角度来看，患有过度活动膀胱（OAB）的儿童很可能在成年后继续出现 OAB 问题。这种相关性已在两篇已发表的报告中被观察到。在第一项研究中，Fitzgerald 等人3发现，儿童期白天排尿频繁与成年期尿急相关，且儿童期与成年期夜尿之间亦存在相关性。儿童期白天尿失禁和夜间遗尿与成年期急迫性尿失禁的关联性增加超过 2 倍。此外，儿童期泌尿道感染（UTI）的病史与成年期 UTI 相关。在另一项由 Minassian et al 开展、纳入 170 名成年女性的研究中，他们发现，在存在尿频、尿急以及压力性或急迫性尿失禁的女性中，儿童期排尿功能障碍的患病率更高。4他们还注意到，有症状的患者更可能具有较高的体重指数（BMI）。一直以来的做法是安抚家长，认为这些问题是自限性的，随着孩子成熟会自行缓解。但看来自发缓解并非总会发生，且一些儿童随着成长更善于对其问题进行代偿，最终失访。更好地理解儿童期 OAB 的潜在病因，可以预防成年期不必要的问题，并让许多儿童、家长和教师更加高兴。

遗传学

越来越多的证据表明，遗传因素在尿失禁中起主要作用。父母患有 OAB 和/或潜在精神问题的儿童对 OAB 的常规治疗往往更为难治。3,5 这些发现已被 Labrie 等人 的研究所证实，其研究显示，与无 LUT 症状儿童的母亲相比，有 OAB 或排尿功能障碍儿童的母亲在其儿童期更可能出现类似症状（分别为 28.9% vs 16.3%，p<0.02）。5 有 LUT 症状儿童的父亲更可能存在其夜间遗尿的消退延迟（男孩和女孩分别为 6% 和 6.5%），此外，有日间尿失禁的父亲在其儿童期也有统计学意义的尿失禁发生率差异，为 9.25% vs 4.6%（p<0.0001）。5 成人数据可作为儿童的替代。查看现有数据，有一些研究表明部分患者的 LUTS 存在遗传易感性。为了确定遗传影响的重要性，常用的方法是进行双生子研究。一项涉及超过 25000 名双胞胎的瑞典研究显示，女性的尿失禁、尿频和夜尿的易感性存在遗传关联的证据。6 男性受试者中的数据不足，无法得出任何结论。另一方面，在一项针对男性候选多态性/基因的荟萃分析的研究中，他们发现了五个基因 ACE、ELAC2、GSTM1、TERT 和 VDR。其中三项荟萃分析的异质性较高。维生素D受体 的 rs731236 变异对 LUTS 具有保护作用（比值比：0.64；95% 置信区间，0.49–0.83），异质性中等（I2 = 27.2%）。7

在精神病学文献中，有大量研究将心理/精神状况与下尿路症状（LUTS）联系起来。Botlero 等人 也注意到成人尿失禁与心理健康之间的关联。8 在基于人群的高风险样本中，重度抑郁可预测女性发生尿失禁。9 一项研究发现成人双相情感障碍的遗尿发生率增加（18%）。10 还描述了与惊恐障碍和间质性膀胱炎的关联。11 还发现，日间尿湿是精神分裂症（SCZ）的发病前发育标志。12 作者发现，与兄弟姐妹（11%）或对照患者（7%）相比，SCZ 患者儿童期遗尿发生率更高（21%），且兄弟姐妹的遗尿相对风险亦增加。有遗尿的患者在两项额叶认知测试（字母流畅性和类别流畅性）上的表现劣于无遗尿患者。值得注意的是，与这些疾病相关的脑部异常倾向于聚集在前扣带皮层（ACC）和前额叶皮层（PFC），这与在 fMRI 上于存在尿急和急迫性尿失禁的患者所见的异常部位完全一致。13,14

流行病学

日间尿失禁的患病率在不同研究之间差异很大。到7岁时，日间尿失禁的患病率范围为4.9%至11.7%。15,16 在11–12岁时，患病率在0.8%至12.5%之间。17,18,19,20,21 对这3项研究进行了荟萃分析，得出总体患病率为6.4%。在持续性方面提供最重要见解的研究是英国ALSPAC纵向研究，该研究在4.5-9.5岁年龄范围内发现日间尿失禁呈现以下轨迹：22

i. 正常型（86.2%）；在4.5岁时白天无尿失禁 ii. 延迟型（6.9%）；白天尿失禁的概率从4.5岁时的80%稳步下降至9.5岁时的< 10% iii. 持续型（3.7%）；白天尿失禁的概率在7.5岁之前一直> 80%，并在9.5岁时稳步降至60% iv. 复发型（3.2%）；5.5岁时白天尿失禁的概率<10%，到6.5岁上升至60%，此后缓慢下降。

在延迟组中未见性别差异，但在持续性组和复发性组中女孩多于男孩。Stone 等人 对接受尿动力学检查和脊柱影像学检查的持续性尿失禁儿童进行评估的研究显示，如果将结果外推至18岁，10岁时仍有尿湿的儿童中，最多有33%可能会持续存在某种形式的尿路症状。23

神经精神共病

患有排泄障碍的儿童更易合并行为和心理障碍；约有20–40%的白天尿失禁儿童存在行为障碍。24,25,26 在一项纳入8213名7.5–9岁儿童的大型流行病学研究中，白天尿湿的儿童心理障碍发生率显著升高，尤其是分离焦虑（11.4%）、注意缺陷多动障碍（ADHD）（24.8%）、对立行为（10.9%）和品行问题（11.8%）。27 在同一队列中，对10000名4–9岁儿童进行了评估；发育迟缓、困难气质以及母亲抑郁/焦虑与白天尿湿和便污相关。28 在另一项以人群为基础并纳入2856名儿童的研究中，过去6个月内失禁的发生率为16.9%。29 在一项关于ADHD患者的回顾性研究中，20.9%在夜间尿湿，6.5%在白天尿湿。相应的比值比分别为2.7和4.5，这表明ADHD与夜间和白天尿湿之间存在非特异性关联。30 在可能的胃肠道排泄障碍中，伴有粪失禁（或encopresis）的儿童合并行为障碍的比例最高：30–50%的儿童存在具有临床意义的行为障碍。24,25 在一项涵盖超过8242名儿童的流行病学研究中，7至8岁的儿童合并有广泛的共存障碍（DSM-IV），包括分离焦虑（4.3%）、社交恐惧症（1.7%）、特定恐惧症（4.3%）、广泛性焦虑（3.4%）、抑郁障碍（2.6%）、ADHD（9.2%）以及对立违抗行为（11.9%）。先前的一项研究发现，被描述为具有神经症倾向的患者对逼尿肌不稳定治疗的反应性低于无任何神经症倾向者。多数良好应答者以及三分之一的不应答者无精神科问题。31 值得注意的是，该研究中25%的患者有肠易激综合征症状。

评估

病史

对患有 BBD 的儿童的评估应从详细的病史采集和体格检查开始。清晰的病史有助于确定主要的症状表现以及症状倾向于出现的时间。一般来说，如果患儿配合，最好尽量直接从患儿处获取相关病史。若无法从患儿处获取病史，则只能从父母处获取。尿急的体征包括交叉双腿、跑向厕所、抓握阴茎、摩擦阴蒂、蹲下并坐在脚跟上（Vincent’s curtsy），这些都是尿急的表现。坚持记录排尿日记至关重要。尿频是 OAB 的另一种表现，对每次排尿量及排尿次数进行量化有助于判断是否为真正的尿频。急迫性尿失禁是膀胱过度活动症的经典标志。应记录尿失禁发生的时间，以帮助识别是否与肠道存在关联。在粪便负荷较大的儿童中，餐后出现尿急和急迫性尿失禁并不少见。这很可能是由于胃结肠反射刺激结肠收缩所致。已明确结肠与膀胱在脊髓中存在相互交流。32,33,34,35 这可能会诱发膀胱收缩，或至少导致尿急症状。排尿后滴沥提示整个括约肌复合体或外括约肌放松不完全。这在功能性排尿障碍的儿童中很常见。在功能性排尿障碍患者中还常见与感染无关的排尿痛或尿道出血，其原因是排尿协同不良所致。33

当询问患者在站立时是否会感到头晕时，发现在男性和女性中，内括约肌协同不良与头晕和自主神经功能障碍（站立时出现低血压而无伴随的心率增加）有关。36

应直接向患儿本人获取其排便习惯的详尽病史。许多家长并不了解孩子排便的真实情况，常会报告孩子排便正常，而孩子却会坚决予以否认。应记录粪便的大小和性状。使用图示非常有益，并有助于与儿童沟通。37 需要注意排便时是否疼痛，是否伴有直肠出血。体积巨大的粪便通常提示排便不频繁。疼痛或直肠出血可能与外括约肌协同失调有关。出现腹泻或结肠炎症状的患者也可能合并膀胱过度活动症相关问题。慢性脐周疼痛亦提示可能存在便秘或肠道5-羟色胺稳态异常。许多儿童会诉说这种疼痛，一旦制定并实施排便管理方案，疼痛即会消失。

在初诊和随访时应使用标准化问卷对患者进行评估。有两种常用且已在儿童中验证的问卷，第一种是DVSS，另一种是温哥华量表。38,39 此外，还有一份评估儿童精神心理特征的问卷，可用于快速筛查儿童中常与LUTS相关的注意力、多动、抑郁和焦虑等潜在问题。40

体格检查

体格检查有助于评估，且常可提供重要线索。腹部检查对于判断结肠内是否有可触及的粪便至关重要。从左下象限向左上象限进行触诊时，通常可在腹部触及大量粪便。在许多情况下，家长可能否认存在肠道方面的问题。结肠的气体扩张同样棘手，应予以注意，因为它可导致与便秘相同的问题。

背部检查通常可见背部与肛周皮肤皱襞外观正常。罕见的臀部扁平或骶髂关节处异常皱褶提示存在骶骨异常（图 1）和（图 2）。观察孩子走路也可帮助识别潜在的神经系统问题，如果孩子出现足尖行走。高弓足也是提示某种神经系统疾病的另一线索。低位骶部凹陷通常无需担心。只有伴有毛发丛的凹陷或位于背部较高位置的凹陷才需要关注，并应行腰骶椎MRI评估。

图 1
图 1 与脊髓栓系相关的骶部沟异常。

图 2
图 2 与脊髓栓系相关的骶旁附属物。

诊断性检查

下面我们将按照我们实施的顺序，讨论我们进行的诊断检查，以优化我们的临床管理，并尽量减少对患者的侵入性检查。

尿液分析

对于所有表现为BBD的儿童，应进行的首要且最重要的临床检查是尿液分析。简单的尿液分析应有助于判断症状是由感染还是由BBD引起。在存在排尿失协调的患者中，出现微血尿并不少见；而排尿失协调常与BBD相关。

排尿后残余尿量

对于因下尿路症状（LUTS）和排尿功能障碍（DV）就诊的所有患者，都应进行尿后残余（PVR）测定。这是在评估早期阶段最重要的信息，可立即进一步提示需要处理的潜在问题。残余尿量升高可能与反复发作的尿路感染（UTI）或排尿频繁有关，而PVR偏低也可能与尿频相关，但其尿频的潜在病因会有所不同。

与只提供代表性影像的设备相比，能够提供膀胱真实影像的设备更为优选。这一点很有价值，因为还可以测量直肠直径。直肠直径超过4 cm与BBD相关，研究已显示，纠正这种扩张与症状改善相关。

尿流测定/肌电图

尿流率测定是帮助判断儿童是否存在异常排尿的重要工具。传统使用的5种经典曲线——钟形、塔形或高排尿者、断奏型、中断型以及平台型曲线——正逐步被一种经修改的系统所取代，该系统依据曲线是否平滑或分段，以及一个流速指数。该流速指数与排尿体积无关，因此可用于在所有体积水平及不同年龄段之间比较尿流。41,42,43 此外，流速指数是对排尿效率的度量，比起形状的描述，更能准确地表征尿流。

在同时使用会阴肌电图（EMG）时，尿流率检查的应用价值进一步提高。利用会阴部EMG可以判断患儿排尿时是否存在外括约肌失协调（会阴肌活动增高），并可根据滞后时间和尿流曲线的形状（通常为平台样或Flow index <=0.7）诊断内括约肌失协调。44

肾脏和膀胱超声检查

对于未伴感染的下尿路症状（LUTS）的儿童，肾膀胱超声并非必需。另一方面，反复感染的患儿应检查上尿路，以寻找大小不对称和肾积水，这些可能提示返流或其后果。对持续性尿失禁的患儿，超声有助于排除与异位输尿管相关的肾重复畸形。输尿管扩张也可能是提示异位输尿管的另一个线索。在阻塞性排尿的患儿中，膀胱超声有助于识别是否存在致梗阻的输尿管膨出。超声可显示膀胱壁增厚，这是提示梗阻或过度活动的有用指标。

KUB 及脊柱的前后位和侧位

在某些因体型因素使粪便触诊不可靠的儿童中，可能需要考虑进行KUB以评估结肠内的粪便负荷，或用于评估排便方案的进展。如果进行了KUB，合理的做法是同时考虑获取骶骨的前后位（AP）和侧位片，以确认不存在骶骨异常（图3）在一些儿童中，由于覆盖其上的粪便遮挡骶骨，KUB可能不足以确认脊柱正常。

图 3
图 3 脊柱侧位片清楚显示了骶骨节段，这些节段在该患者由于大量粪便潴留而本应不可见。

排尿性膀胱尿道造影

规范进行的 VCUG 除了可判断是否存在返流、异位输尿管或尿道瓣膜外，还能提供关于排尿动力学的大量信息。可以看到膀胱颈的开放，也能观察到外括约肌的开启与关闭。出现陀螺样尿道是外括约肌失协同的经典例证（图 4） 并非所有有 LUTS 的患者都需要进行 VCUG。在难治性病例中应进行 VCUG，以进一步阐明排尿动力学，并确认未遗漏解剖学问题。

图 4
图 4 女性伴反流和反复性尿路感染的陀螺样尿道。

脊柱MRI

当患者背部存在明显病变时，提示需要进行骶部影像学检查，如在体格检查部分前述。对于所有治疗尝试均失败且尿失禁仍然持续的患者，也可能需要行脊柱MRI检查。我们建议在尿动力学检查之前完成MRI，因为尿动力学所见的逼尿肌过度活动并不能诊断神经源性膀胱功能障碍。因此，无论如何患者都需要进行脊柱MRI，最好先进行这一确诊性检查。在没有皮肤征象的情况下，隐匿性栓系脊髓极为罕见。45

尿动力学

在有 LUTS 的患者中，尿动力学检查往往只是证实详尽病史中所提示的无抑制性收缩（UIC）的存在。Bael _等人_为这一说法提供了依据，因为他们证明在患有 BBD 的儿童中进行尿动力学检查并无益处。46 UIC 的存在既不能证实也不能排除神经系统病变的存在。唯一有意义的发现是逼尿肌收缩缺如，而这一点从显示不良尿流曲线的尿流率检查中已可见。这并不是说儿童没有进行 UDS 的适应证。在某些情况下，尿动力学检查会与 VCUG 同时进行。在某些病例中，UDS 可帮助确定漏尿的来源，尤其当与透视联合时。

治疗选项

泌尿治疗

泌尿康复治疗是一个总称，涵盖所有针对儿童和青少年功能性膀胱和肠道问题的非手术、非药物干预措施。它是治疗白天尿失禁以及夜间尿失禁、功能性便秘和粪便失禁的主要方法。47,48

泌尿治疗的目标是使排尿和排便模式正常化，并预防进一步的功能障碍。泌尿治疗分为标准泌尿治疗和特异性泌尿治疗。在开始泌尿治疗之前必须满足三个条件。首先，明确的功能性尿失禁诊断。其次，儿童应具有入学准备；若儿童过于不成熟，可能不具备理解并完成泌尿治疗所需的认知能力或运动能力。第三，应进行完善的心理社会病史采集，因为心理社会或行为问题也可能影响治疗效果，并可能需要精神科评估或家庭治疗。49,50

标准尿路治疗包括宣教与解惑、行为矫正指导、关于液体摄入的生活方式建议、记录排尿频率、排尿量和尿失禁事件，以及对患儿及其父母的支持与鼓励。51 尿路治疗始于对膀胱和肠道功能及功能障碍的解释，说明尿失禁的原因。应就正确的液体摄入和白天规律排尿给予指导。还应提供关于正确如厕姿势的指导。应保留排尿日记以便自我监测并增强积极性。该日记可帮助患儿及家长了解治疗进展。在解释和指导之后，患儿在家中进行练习，最长为三个月。在此期间，应频繁提供咨询与辅导，并经常评估进展。这些间隔性评估可通过远程医疗和/或定期到门诊就诊完成。

在开始尿疗法之前，应先处理便秘或尿路感染（UTI）。47,48 由于肠道和膀胱功能障碍相互影响，如果在治疗期间不处理肠道功能问题和/或尿路感染，尿疗法的成功率会降低。51,52

治疗是否成功取决于患儿及其家长对治疗结果的满意程度。满意度和生活质量的提高，可能成为结束治疗的理由，而非一味追求最佳结果。若治疗未能成功，明确原因至关重要。

当标准尿路治疗的效果不理想时，建议采用特异性尿路治疗。该疗法结合了专科干预，如盆底生物反馈、认知行为疗法、心理治疗、神经刺激或清洁间歇性导尿。47,48,51,53 特异性尿路治疗依据具体的膀胱—肠道功能障碍类型进行定制，由针对治疗抵抗性症状儿童的专项方案构成。这些方案帮助儿童学习如何排尿、何时排尿以及排尿的频率。为使新的排尿行为形成习惯，需进行反复练习。50

具有行为问题的儿童需要根据其独特需求制定个体化方案。54 对于合并症和严重膀胱过度活动，可能需要药物治疗。47

尿疗法是一种有效的治疗，在一年内可使56%的儿童达到控尿，而尿失禁的自发治愈率为每年15%。尿疗法涵盖尿失禁的各个方面，从而带来最佳的临床结局。这包括躯体、心理社会和行为方面的问题以及生活质量。55

肠道管理

在许多情况下，急性、单纯性便秘或结肠胀大可通过简单增加补液和/或在孩子的日常饮食中加入富含山梨醇的果汁（如西梅、梨和苹果汁），并配合水果和蔬菜泥来处理。还可使用大麦芽提取物或玉米糖浆来软化粪便。其他饮食调整包括减少过量牛奶摄入，因为钙会使粪便发生皂化，导致变硬。此外，目前没有证据支持将益生元和/或益生菌类膳食补充剂用于治疗便秘。56 在饮食干预失败之后，其他治疗选择包括渗透性泻剂，如聚乙二醇（0.7 g/kg 体重 每日）、乳果糖、山梨醇或氢氧化镁乳（剂量：1–3 mL/kg 体重 每日）。没有证据表明单纯膳食纤维补充或生物反馈对需要医学治疗的便秘是有效的干预措施。56 许多患者需要维持治疗以控制持续的便秘症状。根据我们的经验，单用渗透性制剂的效果不如与番泻苷类泻药或比沙可啶合用。关于番泻苷会形成依赖或损害结肠动力的担忧是一个 ‘old wives tale’，应当忽略：对某些儿童，积极使用此类药物是合理的。57

单独使用渗透性泻剂的做法已被 Bush 等人 证实，其研究显示在为期1个月的试验中，聚乙二醇350并不优于安慰剂。58 对便秘的管理可使排尿症状的缓解率达到最高50%或更高。59

药物治疗

抗胆碱能药物

抗胆碱能药物（亦称抗毒蕈碱药）通常用于在接受尿路行为治疗（urotherapy）后症状仍持续的儿童膀胱过度活动症（OAB）的一线治疗。目前，只有三种抗毒蕈碱药（oxybutynin [FDA 和 EMA] , Solfenacin [FDA 和 EMA] 以及 tolterodine [EMA]）正式获批用于儿童。已在儿童中开展的临床试验（oxybutynin、solifenacin、darifenacin 的研究）通常纳入了有证实的神经源性排尿问题的患者，且并未研究抗毒蕈碱药对非神经源性或特发性下尿路（LUT）症状患者的作用。2006 年发表的数据表明，对于被认为无神经系统缺陷的患者，抗毒蕈碱药的治疗作用主要通过与反射弧的感觉/传入分支的相互作用介导，而非通过传出/运动侧。60 毒蕈碱受体存在于尿路上皮细胞、尿路上皮下的 Cajal 细胞以及传入神经上。61 在排尿的充盈/储尿期，当胆碱能（传出或运动）神经不活跃时，抗毒蕈碱药发挥作用。乙酰胆碱可作为对膀胱充盈/张力增加的反应由尿路上皮产生并释放，也可能在膀胱充盈期间从胆碱能神经末梢‘渗漏’62，随后与 M2 和 M3 受体结合，这可能是膀胱疾病患者出现过度活动的一种机制..63

已鉴定出五种不同的毒蕈碱型胆碱能受体亚型（M1–M5），而膀胱平滑肌主要表达其中的两种亚型：M2（70–80%）和M3（20–30%）。已证明激活M3受体可引发平滑肌收缩，这是膀胱收缩的主要刺激。有人提出，M2和M3受体不仅参与传出神经对平滑肌收缩的激活，还参与感觉/传入神经的激活。61 在尿路上皮中激活M2受体可能会逆转由交感神经介导、使排尿周期的充盈或储存期成为可能的平滑肌松弛；不过，激活M2受体也可能通过其他尚未充分了解的机制引起平滑肌收缩。64

M1 受体存在于大脑、腺体（如唾液腺）以及交感神经节。激活这些受体可解释抗毒蕈碱药物的大多数不良反应。口干是最常见的症状。还可出现便秘、胃食管反流、视物模糊、尿潴留以及认知方面的不良反应；这些症状在儿童中通常不那么令人困扰。儿童也确实存在发生不良认知影响和谵妄的可能，但通常仅限于过量用药的情形。65,66,67 在成人的临床试验中，定量脑电图数据提示，与 trospium 或 tolterodine 相比，oxybutynin 对中枢神经系统的影响更大。68,69

α受体阻滞剂

将α受体阻滞剂（亦称α-肾上腺素能受体拮抗剂）用于非神经源性排尿功能障碍的做法由 Austin 等人 推广，用于治疗儿童的排尿功能障碍。70 这些药物已用于管理膀胱颈功能障碍和尿潴留的患者，这些药物还可在一些儿童中减轻尿急和急迫性尿失禁的症状。71 成人研究表明，α受体阻滞剂在处理由于支架导致的刺激性症状以及老年男性良性前列腺增生患者方面是有效的。72,73 有证据表明，与安慰剂相比，阿夫唑嗪可降低健康女性和便秘女性在静息状态及模拟排便时的肛门压力，但并未改善便秘女性的肠道症状。74 在许多患者中，特拉唑嗪（一种非选择性α受体阻滞剂）是治疗尿急和尿频增加的一线药物，这与该药物的非选择性特性及其可能穿过血脑屏障有关；然而，更具选择性的α1受体阻滞剂（如坦索罗辛或阿夫唑嗪）更适合用于处理可导致逼尿肌肥厚和不稳定的膀胱颈功能障碍。非选择性α受体阻滞剂可引起体位性低血压。因此，必须谨慎使用这些药物，并需要逐步滴定剂量。对于有易晕厥或体位性低血压家族史的患者，即便使用更具选择性的α受体阻滞剂，剂量滴定仍至关重要。总体而言，儿童对α受体阻滞剂的耐受性良好。75

β3-肾上腺素能受体激动剂

β3 肾上腺素能受体的激动剂，如米拉贝隆，可在不增加排尿压力或排尿后残余尿量的情况下增加膀胱容量。76 使用这些药物治疗会导致平滑肌松弛，而普遍接受的松弛机制是通过下游激活腺苷酸环化酶，随后产生环磷酸腺苷（cAMP），继而抑制 Rho 激酶通路.77,78 然而，有证据还表明，升高的 cAMP 也会激活蛋白激酶A，随后激活大电导钙依赖性 K+（BK）通道。激活这些 BK 通道会使膀胱平滑肌发生超极化，并提高逼尿肌的稳定性。79 米拉贝隆已在美国和欧洲获批用于治疗成人和儿童的 OAB。

其他药物

丙咪嗪是一种三环类抗抑郁药，作用于毒蕈碱受体和α-肾上腺素能受体，并可能对排尿反射产生中枢作用。80 当丙咪嗪被用于治疗抑郁症时，人们发现其对患者的尿失禁具有显著影响。我们发现，丙咪嗪可有效控制一些此前被认为对抗毒蕈碱治疗无反应的儿童的急迫性尿失禁。81 丙咪嗪对尿失禁的作用可能源于其在大脑额叶区域的效应，该区域参与执行功能，包括对尿急的控制。或者，丙咪嗪在泌尿系统方面的作用可能反映了其对纹状体多巴胺水平的影响，从而影响PAG中ɣ-氨基丁酸（GABA）水平。PAG中GABA水平升高会对排尿反射产生抑制作用。82,83

丙咪嗪也被发现对治疗我们的大笑性尿失禁患者有效。丙咪嗪可引起体位性低血压，对存在心脏传导异常的患者也可能是危险的，必须谨慎使用。

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）和5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）已被证明可在 Onuf 核处发挥作用，通过调节依赖于谷氨酸的排尿和储尿反射。在存在谷氨酸时，SSRIs 会增强与膀胱储尿相关的传入信号的效应，并增强至外尿道括约肌的输出，从而维持该括约肌的收缩。在缺乏谷氨酸时，SSRIs 对信号传导没有影响，正常的副交感神经激活会导致膀胱收缩和括约肌松弛。84 SSRIs 在反射弧储尿侧的这种作用可能解释了为何部分患者在接受 SSRIs 治疗后膀胱过度活动有所改善。这些药物也可能作用于与处理尿急信号相关的脑区，如 ACG 和 PFC。

电刺激

骶神经刺激

骶神经刺激（亦称骶神经调节）涉及将一根电极导线置入S3骶孔并沿骶神经放置，同时在皮下植入刺激器，以对该神经提供持续的低强度刺激。脊髓电刺激在成人患者中应用较为常见，而在儿童中采用该方法的兴趣正在增加。在Roth 等人 报道的20例前瞻性监测的功能性排泄障碍综合征患儿系列中，88%的儿童出现症状消失或症状改善>50%；其中63%有夜间遗尿，89%有白天尿频增加，59%有便秘。该团队目前已在187例患者中开展了骶神经刺激，并获得了始终如一的疗效。85,86

使用经皮神经电刺激进行骶旁刺激

骶旁刺激涉及使用TENS装置和骶旁电极贴片，电极贴片放置在S2–3区域的骶旁位置，而电极在体表连接到电流发生器。研究采用了不同的刺激频率，范围为10–80 Hz，治疗的频次从每周一次到每天一次不等。刺激的持续时间也各不相同，每天20分钟至1小时。1999年，Walsh 等人 首次描述了TENS在成人中的应用；随后在2001年，Hoebeke 等人 描述了其在儿童中的应用。87,88 随后的研究中，采用该方法治疗的儿童中，症状完全缓解的比例为47–61.9%。89,90,91 该方法还被发现使用交叉干扰电流可促进肠道蠕动。92

胫神经外周神经刺激

经皮胫神经电刺激（PTNS）基于一种传统中医实践，即利用位于总腓、胫后神经上的针灸穴位来抑制膀胱活动。87,88 其中一种技术使用34号不锈钢针，将其置入内踝向头侧约5 cm、紧邻胫骨后缘的位置。在跟骨内侧面放置一枚贴附式电极。该方法已在临床试验中评估，但结果不一。Hoebeke 等 报告，在对药物治疗难治的OAB患儿中，28例中有17例在每周一次、每次30分钟的PTNS治疗后症状消失或改善。91 DeGennaro 等 在长期随访后报告，14例OAB患儿中有12例、14例排尿功能障碍患儿中有14例在两年后无症状。88 作者确实指出，为维持这些结果，分别有50%的OAB患儿和29%的排尿功能障碍患儿需要’慢性’持续的长期PTNS治疗。在一项比较骶旁区域给予的TENS与PTNS在OAB患儿中的疗效的研究中，TENS的疗效显著优于PTNS（完全缓解分别见于70%与9%的患儿；P = 0.02）。93 图5 展示了此类装置。

图5
图5 儿童PTNS刺激。

胫神经刺激的另一种形式是将电极贴片贴在该神经上，并以类似骶旁TENS的方式刺激该神经。在一项比较经皮胫后神经刺激与假刺激的研究中，于40名儿童中，QoL评分、总体和日间DVISS评分在假刺激组和试验组均显著降低（p < 0.05）。此外，PTNS治疗组的失禁和尿急发作频率也显著降低（p < 0.05）。该效应在试验组中于干预后2年仍然存在。94

手术治疗选项

A型肉毒毒素

将 A 型肉毒毒素（BoNT-A）膀胱内注射至逼尿肌已获批准用于成人 OAB 患者。Austin et al 在神经源性患者中发表的一项最新研究已证明 BoNT-A 在儿童中的安全性，并促成了 FDA 对患有 NDO 的儿童的批准。95 在成人中，BoNT-A 注射已被证明是治疗难治性 OAB 患者的有效方法，并为无法耐受抗胆碱能治疗的患者提供了替代方案。关于 BoNT-A 在儿童中的应用，已发表的研究有限，主要为纳入神经系统健康但患有治疗难治性 OAB 和急迫性尿失禁的儿童的非随机选择性临床队列研究。96,97,98 这些研究中的 BoNT-A 剂量不一，范围为 50–200 单位。96,97,98 来自这三项研究的随访数据（共 55 名患者）显示，在单次或重复注射后，这些儿童中有 38–70% 达到完全反应，定义为完全控尿。报告的具有临床意义的不良事件很少；一名患者发生 UTI，另一名患者出现一过性尿潴留。96,97

生物反馈

生物反馈是通过使用能够提供这些肌肉活动信息的外部仪器，增强对骨盆底肌肉/括约肌活动的觉察，以提高儿童的觉察和自主控制能力的过程。

在特异性尿疗法中，常常侧重于通过生物反馈训练进行盆底功能康复。生物反馈的理论益处在于，儿童可以通过肌电图（EMG）或尿流率曲线直观地看到其盆底肌的活动。99 这有助于排便，并帮助儿童建立对盆底肌（收缩与放松）的意识。对于由外括约肌协同不良导致的功能性排尿障碍，其目标是实现放松、无梗阻的排尿以及膀胱的完全排空。反馈可以是关于表现的即时反馈，如通过肌电图或超声获得；也可以是结果性反馈，如通过尿流率测定和排尿后残余尿量测定获得。100

来自肌电图（EMG）的反馈可用于教导儿童随意收缩和放松盆底肌肉。99 使用实时尿流测定有助于儿童在排尿过程中观察尿流曲线。通过达到连续、钟形的尿流曲线，可以教导儿童在盆底肌放松且排尿量正常的情况下排尿。可使用超声在排尿后检查膀胱是否已排空，并将结果告知儿童。

在合并反流的功能性排尿障碍患儿中，生物反馈的影响是显著的，因为我们在接受生物反馈治疗的6岁及以上儿童中观察到60%的反流自然消退。101 也有观点认为，生物反馈对尿急同样有效，其机制可能是通过在排尿过程中降低出口阻力，从而导致逼尿肌肥厚，进而引起逼尿肌不稳定。另一方面，有成人研究指出，由于患者接受持续的一对一治疗以及心理健康状况的改善，它在OAB患者中可能是有效的。102

生物反馈治疗受到患儿与主持治疗的医疗提供者配合能力的限制。五岁以下儿童通常无法规律地进行生物反馈治疗。存在显著学习障碍、行为问题及其他神经系统问题的儿童并非进行生物反馈治疗的理想人群。其他研究表明，对于存在外尿道括约肌失协调证据的儿童，生物反馈治疗有助于消除反流。103,104

仅靠生物反馈即可实现控尿是一个误解。在实践中，专业人员往往在不经意间将生物反馈与教育和指导相结合。这样做的同时，他们实际上也实施了行为干预，却以为自己只是在进行生物反馈训练。在泌尿治疗中，生物反馈只是治疗的一个组成部分，生物反馈的类型并不是决定治疗结局的关键因素。51

疾病

膀胱过度活动症

评估与诊断

OAB 的标志是尿急；根据定义，出现此症状的儿童可被视为患有 OAB。常见的还有尿失禁和排尿次数增多（尿频）。急迫性尿失禁简单来说就是在存在尿急时发生的尿失禁，这在许多 OAB 儿童中可见。越来越多的证据表明 OAB 是一种感觉方面的问题；其问题位于中枢神经系统（CNS）还是在膀胱层面，尚存争议。对于那些尿失禁不伴随突发的排尿急迫，或较晚才察觉到尿意的儿童，更可能存在神经系统问题，或存在额叶处理功能方面的问题，例如注意缺陷多动障碍（ADHD）。

治疗选项与陷阱

  1. 尿路治疗，肠道管理方案
    1. 避免因渗透剂和泻药控制不当或过度使用而导致腹泻或粪失禁
    2. 避免因纤维摄入过多导致过度产气；胀气与便秘同样有害，并会引起肠道膨胀
    3. 仅补充纤维而不饮水会使便秘加重
  2. 抗胆碱药或特拉唑嗪或多沙唑嗪
    1. 口干或记忆问题可能由抗胆碱药引起。注意抗胆碱药可能使便秘加重
    2. 由α受体阻滞剂导致的头晕和乏力，可通过确保患者充分补液并增加食盐摄入来预防。
  3. 评估神经精神问题并相应治疗
    1. 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）可能与易激惹和自杀意念相关
    2. 用于ADHD的拟交感神经药可导致膀胱颈收紧，并可能对尿流率产生负面影响，甚至出现排尿困难。体重下降和便秘与拟交感神经药相关。
  4. 考虑PTNS或TENS
    1. 一些儿童惧怕针刺，无法进行PTNS
    2. 一些儿童可能对这种感觉反应过度，无法耐受治疗
  5. 若难治，既往治疗失败可考虑丙咪嗪
    1. 可能与易激惹和自杀意念相关
    2. 可诱发显现双相情感障碍，尤其在有家族史者
    3. 对有传导障碍或心源性猝死家族史的患者禁用该药
    4. 药物必须始终由成人保管
  6. 如无残余尿升高的证据，可考虑向逼尿肌注射A型肉毒毒素
    1. 由于可能发生尿潴留/CIC，尿流指数低于0.3或残余尿升高>150 毫升的患者不应接受A型肉毒毒素注射
  7. 如所有方法均失败，可考虑骶神经调控
    1. 与导线移位相关的并发症

功能性排尿障碍

评估与诊断

患有功能性排尿失调的儿童在排尿时习惯性收缩尿道括约肌。联合EMG的尿流率测定对于确认在排尿期间是否存在括约肌收缩是必要的。请注意，该术语仅描述排尿期的功能异常。术语“功能性排尿失调”与储尿期无关。儿童完全可能同时存在功能性排尿失调和储尿期症状，如尿失禁、尿急或尿频，因此会出现两个需要纠正的问题。

治疗选项及其陷阱

  1. 尿疗法、肠道管理计划
    1. 避免由于渗透剂和泻药控制不当或过于激进使用而导致腹泻或粪便意外
    2. 避免因纤维摄入过量而产生过多肠气；胀气与便秘同样有害，并会导致肠道膨胀
    3. 仅补充纤维而不配合足够饮水会使便秘加重
    4. 行为问题，如 ADHD 和 ASS
    5. 即使孩子看起来很配合，对正确排尿行为的回避态度仍可能占上风，未能做出实现结果所需的真实努力。
    6. 尿路感染
  2. 重复进行尿流率测定，并确认问题是否仍然存在
  3. 若病因为外尿道括约肌协同障碍（ESS）
    1. 生物反馈治疗
    2. 定时排尿以预防排尿过少
    3. 如存在逼尿肌过度活动则进行管理。若未充分控制该过度活动，患者将持续出现尿急，从而抵消已实施的生物反馈治疗。
  4. 若病因为内尿道括约肌协同障碍（ISS）
    1. α受体阻滞剂
      1. 通过确保充足补液并增加盐摄入可预防α受体阻滞剂导致的头晕和乏力。
    2. 若有 ESS 的证据，采用生物反馈治疗
    3. 继续肠道管理方案
    4. 如存在逼尿肌过度活动则进行管理
      1. 抗胆碱药或特拉唑嗪或多沙唑嗪
        1. 口干或记忆问题可能由抗胆碱药引起。警惕抗胆碱药导致便秘加重。
        2. 通过确保充足补液并增加盐摄入可预防α受体阻滞剂导致的头晕和乏力。

球部尿道炎/尿道出血

评估与诊断

与排尿相关的疼痛在存在某种排尿失协调的患者中很常见。对于患有球部尿道炎（排尿困难/尿道出血综合征）的患者，阴茎龟头尖端或沿阴茎干的疼痛最可能是由排尿失协调所致。纠正排尿模式可消除这些症状。33 在女童中，阴道或尿道疼痛也可提示排尿模式异常。

膀胱低活动

评估与诊断

旧称”lazy bladder”已被中性术语 underactive bladder 取代，并保留用于描述排尿频率低且需要增加腹内压以启动、维持或完成排尿（即，strainin）的儿童。儿童在尿流率测定中常呈现中断型模式。正式诊断需通过尿动力学检查予以证实，显示排尿压力低。遗憾的是，儿童正常排尿压力尚无正式定义，因此我们往往沿用成人的压力标准。

治疗选项与误区

  1. 评估将包括带盆底肌电图的尿流测定（uroflowmetry），并在可能时加做第二个腹肌肌电图。
  2. 如果可见腹肌用力，且尿流率弱且低效（流速指数 <0.7）并伴随排尿后残余量升高，则考虑诊断为低活动性膀胱（UAB）。
  3. 通过尿动力学检查予以确认。
  4. 开始泌尿行为治疗（urotherapy）。
  5. 考虑使用α受体阻滞剂以帮助开放膀胱颈并改善排空。
  6. 多达50%的患者也合并过度活动性膀胱（OAB），需要治疗OAB以预防尿失禁或复发性尿路感染。
  7. 在UAB患者中常见ISS，这些患者需要使用α受体阻滞剂进行治疗。
  8. 若患者PVR较高和/或反复发生尿路感染，考虑清洁间歇导尿（CIC）；也有人采用骶神经调控，但成功有限。

尿频

评估与诊断

该术语适用于仅在白天出现频繁且少量排尿的儿童。白天排尿频率至少每小时一次，平均每次排尿量小于估算膀胱容量（EBC）的50%，通常更少。失禁并非该情况的常见或必需特征，且夜间膀胱行为符合患儿年龄的正常情况。该术语适用于从获得白天膀胱控制之时或从3岁起。

治疗方案与陷阱

  1. 评估环境，常见于近期发生的生活事件或即将到来的事件，例如开学、夏令营或假期的开始
  2. 确保没有新出现的便秘或饮食改变
  3. 启动尿路治疗、肠道管理方案
    • 避免因渗透性制剂和泻剂控制不当或过度使用而导致腹泻或粪便意外
    • 避免因纤维摄入过量而产生过多胀气；胀气与便秘同样有害，并会导致肠道膨胀
    • 仅补充纤维而不配合饮水会加重便秘
  4. 考虑使用抗胆碱能药物或特拉唑嗪或多沙唑嗪
    • 口干或记忆问题可能由抗胆碱能药物引起。注意抗胆碱能药物可能使便秘加重
    • 由于α受体阻滞剂导致的头晕和疲劳，可通过确保患者充分补液并增加盐摄入来预防
  5. 评估是否存在神经精神问题，如有则考虑相应治疗
    • 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）可能与易激惹和自杀意念有关
    • 用于治疗ADHD的拟交感神经药可导致膀胱颈收紧，并可能对尿流率产生不良影响，甚至引起排尿困难。拟交感神经药还与体重下降和便秘有关
  6. 可自行缓解

笑性尿失禁

评估与诊断

笑性尿失禁与在笑时或刚笑后特异性发生的完全排尿有关。当儿童不在笑时，膀胱功能正常。笑性尿失禁与压力性尿失禁显然不同，后者的排尿可以通过自主意志加以预防或停止。

治疗选项与陷阱

  1. 通过详尽的病史采集确认诊断
  2. 常见于合并潜在神经精神障碍的儿童
  3. 进行尿路行为治疗和肠道管理，以确保这不是单纯的膀胱过度活动症（OAB）
  4. 如无反应，则启动治疗
    1. 丙咪嗪：起始剂量为10 mg，最高增至75 mg
    2. 托莫西汀：起始剂量为10 mg，并酌情增加
    3. 拟交感神经药物：剂量取决于所选药物，应选择长效制剂，否则在药效消退时患者有发生尿失禁的风险
    4. 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：剂量取决于具体药物，选择最低剂量并逐步上调。
  5. 上述所有药物均有相同的问题
    1. 可能与易激惹和自杀意念相关
    2. 如有家族史，可能使双相障碍显性化
    3. 对有心脏传导缺陷或猝死家族史的患者禁用
    4. 药物必须始终由成人监管

阴道排尿

评估与诊断

已经接受如厕训练的青春前女孩在排尿后10分钟内弄湿内裤，若除尿液滞留于阴道外无其他明显的潜在机制，很可能是在经历阴道反流。阴道排尿与其他下尿路（LUT）症状无关。必须将阴道排尿与排尿后滴漏区分开来，因为其治疗方法截然不同。

治疗选项与陷阱

  1. 确认诊断，并与排尿后滴沥、压力性尿失禁和急迫性尿失禁相鉴别
  2. 常见于不将衣物拉到膝盖以下的年幼女孩
  3. 常见于阴唇脂肪突出的女孩
  4. 常见于肥胖的女孩
  5. 建议患者坐在马桶上时双腿分开、大腿外展，或面向马桶后方的墙坐，以迫使双腿分开
  6. 常与阴道分泌物和阴道炎相关
  7. 可与阴唇硬化性苔藓相关

压力性尿失禁

评估与诊断

压力性尿失禁是指在用力或腹内压力增加时出现少量尿液漏出，通常与瓦尔萨尔瓦动作相关。在神经系统正常的儿童中很少见。与从事体操和舞蹈的关节过度活动的女孩存在更高的相关性。105

治疗选择与陷阱

  1. 确认诊断，并与排尿后滴尿、压力性和急迫性尿失禁相鉴别
  2. 采用开腹或腹腔镜 Burch 悬吊术进行外科矫治106,107

要点

结论

asdf

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最近更新时间: 2025-09-22 08:00