62: Colaborações Multicêntricas

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Por Kiersten M. Craig, MD, MSE 1  & Andrew C. Strine, MD, MPH 2
  1. Division of Pediatric Urology , Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, Cincinnati, OH, USA
  2. Division of Pediatric Urology , Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, Cincinnati, OH, USA

Introdução

A qualidade da pesquisa em urologia pediátrica é historicamente baixa devido à predominância de pequenos estudos retrospectivos de centro único. A raridade e a complexidade de muitas condições criam um desafio para pesquisas de alta qualidade. Embora a viabilidade de ensaios clínicos randomizados (ECRs) na literatura de cirurgia pediátrica seja debatida, é clara a necessidade de mais desenhos de estudo prospectivos e de colaboração multicêntrica. Um desenho de estudo prospectivo reduz o potencial de viés, enquanto uma colaboração multicêntrica permite um tamanho de amostra maior para aumentar o poder estatístico e maior generalizabilidade. Uma colaboração multicêntrica também é benéfica para compartilhar a carga de trabalho da pesquisa, oferecer mais oportunidades educacionais e de financiamento e construir um relacionamento com os centros participantes por meio de uma experiência compartilhada. Além disso, pode modificar os padrões de encaminhamento e construir uma prática, à medida que os profissionais que encaminham, bem como pacientes e famílias, entendem quais centros têm expertise e são capazes de alcançar um excelente desfecho para uma determinada condição. Entretanto, uma colaboração multicêntrica não está isenta de desafios, como a necessidade de um compromisso significativo de tempo e recursos, bem como de liderança e coordenação entre múltiplos centros para concluir as tarefas necessárias em tempo hábil. O objetivo deste capítulo é revisar as colaborações multicêntricas recentes em urologia pediátrica nos Estados Unidos (EUA), incluindo aquelas registradas nas Societies for Pediatric Urology e outras que deram uma contribuição significativa. Embora existam numerosas colaborações multicêntricas em oncologia urológica pediátrica, estas estão fora do escopo deste capítulo.

Sociedade de Urologia Fetal

O registro de hidronefrose da SFU é um registro prospectivo desenvolvido em 2006. Seu objetivo é estudar a história natural da hidronefrose pré-natal e orientar o manejo desses pacientes. Os centros participantes incluem Children’s Hospital of Richmond at Virginia Commonwealth University, Children’s Hospital of Orange County, Connecticut Children’s Medical Center, McMaster University, University of Iowa, University of Virginia, e University of Wisconsin.

Zee et al inicialmente buscaram avaliar a incidência e identificar os fatores de risco para infecção do trato urinário (ITU) em um estudo de 213 pacientes com diagnóstico pré-natal de hidronefrose entre setembro de 2008 e outubro de 2015. Um total de 18 (8%) pacientes desenvolveram uma ITU durante o período do estudo, sendo que a maioria ocorreu no primeiro ano de vida (89%). Apenas o sexo feminino (OR 8.4, IC 95% 2.8–24.7) foi um preditor independente de ITU na análise multivariada. Quando estratificados por sexo, tanto o grau de hidronefrose (OR 8.3, IC 95% 1.1–61.9) quanto o estado de circuncisão (OR 23.2, IC 95% 2.2–238.9) foram preditores independentes de ITU em pacientes do sexo masculino na análise multivariada.1

Em um estudo subsequente com 248 pacientes no mesmo período, Zee et al avaliaram a resolução da hidronefrose pré-natal após o nascimento. O tempo até a resolução foi menor nos casos de hidronefrose de menor grau, com seguimento mediano de 15 meses (IIQ 7–24). A maioria dos casos de hidronefrose resolveu-se ou melhorou em até 3 anos, e intervenção cirúrgica foi necessária em apenas 14 (8%) pacientes.2

Holzman et al também buscaram determinar a definição de hidroureter clinicamente relevante, sua associação com UTI e o impacto da profilaxia antibiótica contínua (CAP) em um estudo de 237 pacientes com medidas ureterais à ultrassonografia entre 2008–2020. Entre os pacientes que não apresentavam refluxo vesicoureteral (VUR) na cistouretrografia miccional, um diâmetro ureteral ≥7 mm foi um preditor independente de UTI na análise multivariada (HR 4,6, IC 95% 1,1–19,5). A CAP também foi significativamente protetora contra UTI (HR 0,50, IC 95% 0,28–0,87).3

Chamberlin et al avaliaram mais recentemente a incidência de ITU e o impacto da CAP em um estudo de 801 pacientes com histórico de hidronefrose pré-natal isolada (sem hidroureter) entre 2008-2020. Um total de 34 (4.2%) pacientes desenvolveram uma ITU durante o período do estudo, com seguimento mediano de 1.6 anos (IIQ 0.85–2.7). Sexo feminino (HR 13, IC 95% 3.8–44), estado de circuncisão (HR 5.1, IC 95% 1.4–18) e hidronefrose grau 3-4 pela SFU (HR 2.0, IC 95% 0.99–4.0) foram, cada um, preditores independentes de ITU na análise multivariável. O risco de ITU não foi significativamente diferente entre aqueles que receberam e os que não receberam CAP (4.0% vs. 4.3%) após ajuste para sexo, estado de circuncisão e grau de hidronefrose na análise multivariável (HR 0.72, IC 95% 0.34-1.5).4

Registro Nacional de Pacientes com Espinha Bífida

Devido a diferenças na composição das equipes, na prestação de serviços e na assistência nas clínicas de espinha bífida em todo o território dos Estados Unidos, o Conselho Consultivo Profissional da Spina Bifida Association desenvolveu o NSBPR nos Centros de Controle e Prevenção de Doenças em 2008. Ao fornecer a estrutura para uma abordagem sistemática para melhorar a qualidade da assistência, o NSBPR coleta dados comparativos sobre demografia, tratamentos e desfechos para crianças, adolescentes e adultos com ≥21 anos de idade que frequentam as 21 clínicas de espinha bífida participantes nos Estados Unidos.

Dois estudos avaliaram a variação no manejo cirúrgico dos pacientes no NSBPR. Routh et al avaliaram o manejo cirúrgico do intestino neurogênico em um estudo de 5,528 pacientes inscritos no NSBPR entre 2009-2015. Um total de 1,088 (19.7%) pacientes foram submetidos a cirurgia para intestino neurogênico, incluindo enema de continência anterógrada de Malone ou tubo de cecostomia em 957 (17.3%) pacientes e ileostomia ou colostomia em 155 (2.8%) pacientes. Idade mais avançada (p<0.001), sexo feminino (p=0.02), raça branca (p=0.002), diagnóstico de mielomeningocele (MMC) (p=0.01), nível de lesão mais alto (p<0.001), status de mobilidade (p=0.01), seguro privado (p=0.002) e clínica do NSBPR (p<0.001) estiveram cada um independentemente associados a maiores chances de cirurgia na análise multivariada.5 Routh et al avaliaram ainda o manejo cirúrgico da bexiga neurogênica durante o mesmo período de estudo. Um total de 1,129 (20.4%) pacientes foram submetidos a uma reconstrução do trato urinário inferior, incluindo cistoplastia de aumento em 703 (12.7%) pacientes, canal cateterizável continente em 382 (6.9%) pacientes e procedimento da via de saída da bexiga em 189 (3.4%) pacientes. As taxas de reconstrução do trato urinário inferior variaram amplamente de 12.1% a 37.9% entre as clínicas do NSBPR. Idade mais avançada, sexo feminino, diagnóstico de MMC, status de mobilidade e clínica do NSBPR (todos p<0.0001) estiveram cada um independentemente associados a maiores chances de cirurgia na análise multivariada.6 Ambos os estudos observaram ampla variação no manejo cirúrgico com base em fatores clínicos e não clínicos.5,6

Vários estudos também avaliaram a continência vesical e intestinal de pacientes no NSBPR. Em um estudo de 3,252 pacientes ≥5 anos de idade inscritos no NSBPR entre março de 2009 e setembro de 2012, Freeman et al relataram que 1,326 (40.8%) pacientes eram continentes de urina com ou sem intervenção durante o dia e que 1,398 (43.0%) pacientes não apresentavam perda involuntária de fezes com ou sem intervenção durante o dia no momento da inclusão. As taxas de continência vesical variaram amplamente de 18.8% a 56.4% entre as clínicas do NSBPR. Uma idade mais avançada, sexo feminino, raça/etnia, seguro privado e a clínica do NSBPR estiveram, cada um, independentemente associados à continência vesical para toda a coorte e para aqueles que atendiam aos critérios de comprometimento vesical na análise multivariada. As taxas de continência intestinal também variaram amplamente de 17.2% a 65.0% entre as clínicas do NSBPR. Uma idade mais avançada, sexo feminino, raça/etnia, seguro privado e a clínica do NSBPR estiveram, cada um, independentemente associados à continência intestinal para toda a coorte e para aqueles que atendiam aos critérios de comprometimento intestinal na análise multivariada. Tanto um nível sacral de lesão quando comparado a um nível torácico (OR 1.60, 95% CI 1.12–2.20) quanto ser não deambulador quando comparado a deambulador comunitário (OR 0.76, 95% CI 0.58–0.99) estiveram independentemente associados à continência intestinal na coorte inteira. Um diagnóstico não-MMC esteve independentemente associado à continência vesical (OR 1.69, 95% CI 1.36–2.10) e intestinal (OR 1.76, 95% CI 1.39–2.23) na coorte inteira.7 Em um estudo subsequente de 5,250 pacientes ≥5 anos de idade inscritos no NSBPR entre 2009-2015, Lie et al avaliaram a continência vesical de forma longitudinal. No último seguimento, 1,178 (22.4%) pacientes foram submetidos a uma reconstrução do trato urinário inferior, 4,833 (92.6%) pacientes utilizaram alguma forma de manejo vesical, e 2,402 (45.8%) pacientes não tiveram ou tiveram menos de 1 episódio de incontinência diurna por mês. Uma idade mais avançada, sexo feminino, raça/etnia, diagnóstico não-MMC, nível mais baixo de lesão, status de mobilidade e seguro privado (todos p<0.001) estiveram, cada um, independentemente associados à continência vesical na análise multivariada. Tanto um histórico de reconstrução do trato urinário inferior (OR 1.9, 95% CI 1.7–2.1) quanto qualquer forma de manejo vesical (OR 3.8, 95% CI 3.2–4.6) também estiveram independentemente associados à continência vesical. A associação entre manejo vesical e continência também foi mais forte para pacientes com diagnóstico de MMC do que para aqueles com diagnóstico não-MMC.8 Smith et al mais recentemente focaram nas disparidades étnicas da continência vesical e intestinal em um estudo de 4,364 pacientes entre 5–21 anos de idade inscritos no NSBPR entre 2009–2015. No último seguimento, a população Hispânica/Latina apresentou uma taxa significativamente menor de seguro privado (18.2% vs. 58.0%), reconstrução do trato urinário inferior (18.1% vs. 22.1%), cirurgia para intestino neurogênico (11.7% vs. 25.1%), continência vesical (38.6% vs. 44.9%) e continência intestinal (43.9% vs. 55.8%), assim como uma taxa significativamente maior de vesicostomias cutâneas (7.5% vs. 5.8%). Uma etnia Hispânica/Latina (OR 0.82, 95% CI 0.72–0.94) permaneceu independentemente associada a uma menor chance de continência intestinal na análise multivariada.9

Duas pesquisas também se concentraram especificamente em pacientes adultos no NSBPR. Wiener et al avaliaram o manejo intestinal e a continência em um estudo de 5,209 pacientes ≥5 anos de idade inscritos no NSBPR entre setembro de 2008 e dezembro de 2015. Quando comparados a crianças entre 5-11 anos de idade e adolescentes entre 12-19 anos de idade, a população adulta foi significativamente menos propensa a usar enema de continência anterógrada de Malone (17.1%) ou tubo de cecostomia (5.5%), assim como mais propensa a utilizar estimulação digital (4.4%) ou desimpactação (3.0%) ou a ter sido submetida a colostomia (3.9%). Um total de 767 (58.3%) adultos não apresentavam ou apresentavam menos de 1 episódio de incontinência intestinal por mês, incluindo 630 (55.6%) adultos com MMC e 147 (74.9%) adultos com diagnóstico não-MMC (p<0.0001). Apenas a ausência de emprego em tempo integral ou parcial (OR 0.59, IC 95% 0.42-0.83) foi independentemente associada à continência intestinal na análise multivariada.10 Wiener et al avaliaram ainda o manejo vesical e a continência durante o mesmo período do estudo. Quando comparados a crianças entre 5-11 anos de idade e adolescentes entre 12-19 anos de idade, a coorte adulta teve probabilidade significativamente maior de usar CAP (17.4%) e realizar CIC (76.8%), bem como menor probabilidade de usar medicamento anticolinérgico (47.7%) e urinar espontaneamente (10.5%). Os tipos de reconstrução do trato urinário inferior também variaram amplamente entre as coortes, incluindo uma taxa significativamente maior de cistoplastia de aumento em adultos (23.0%). Um total de 661 (48.2%) adultos não apresentavam ou apresentavam menos de 1 episódio de incontinência diurna por mês, incluindo 543 (45.8%) adultos com MMC e 118 (63.1%) adultos com diagnóstico não-MMC (p<0.0001). A continência vesical melhorou significativamente com a idade em pacientes com MMC (p<0.0001), mas não naqueles com diagnóstico não-MMC (p=0.12). Novamente, apenas a ausência de emprego em tempo integral ou parcial (OR 0.69, IC 95% 0.49-0.95) foi independentemente associada à continência vesical na análise multivariada.

Chu et al avaliaram mais recentemente a vigilância da função renal em um estudo de 5.445 pacientes inscritos no NSBPR entre 2013–2018. Um total de 3.384 (62,1%) pacientes realizou ao menos 1 ultrassonografia renal e dosagem de creatinina sérica em até 2 anos de seguimento. As taxas de vigilância da função renal variaram amplamente de 5,5% a 100% entre as clínicas do NSBPR. Idade mais jovem (p<0,0001), nível da lesão (p=0,001), menor mobilidade (p<0,0001), cistoplastia de aumento (p<0,0001) e clínica do NSBPR (p<0,0001) associaram-se independentemente à vigilância da função renal na análise multivariada. A clínica do NSBPR manteve-se como preditor independente de vigilância da função renal em todas as análises de sensibilidade, sustentando uma ampla variação na prática.11

Consórcio Multi-institucional de Extrofia Vesical

MIBEC é uma colaboração multicêntrica que foi desenvolvida em 2013 para aumentar a experiência e a proficiência no cuidado da extrofia vesical entre Boston Children’s Hospital, Children’s Hospital of Philadelphia e Children’s Hospital of Wisconsin. Seu objetivo é aprimorar os aspectos técnicos e os cuidados pós-operatórios do reparo primário completo da extrofia vesical (CPRE), com o objetivo final de reduzir as complicações e melhorar os desfechos em longo prazo. Cada centro se alterna como anfitrião, com observação, comentários e crítica por parte dos cirurgiões visitantes. Vídeo em alta definição é utilizado para registrar todas as cirurgias e para viabilizar transmissão ao vivo local e remota para observação em tempo real.12,13

Borer et al avaliaram inicialmente os desfechos de curto prazo em uma série de 27 pacientes consecutivos durante os primeiros 2 anos do MIBEC. Ao todo, 13 pacientes do sexo feminino e 14 do sexo masculino foram submetidos a uma CPRE com idade mediana de 2,3 meses (intervalo 0,1–51,5). Não ocorreram deiscências, enquanto as complicações variaram entre os pacientes do sexo masculino e feminino. Ao todo, 6 pacientes do sexo feminino desenvolveram alguma complicação (pielonefrite em 5, retenção urinária em 4, CIC temporária em 2, vesicostomia cutânea em 1 e ruptura vesical em 1), enquanto 3 pacientes do sexo masculino desenvolveram complicação (fístula uretrocutânea em 2, pielonefrite em 1). Observaram uma taxa mais alta de obstrução da via de saída vesical em pacientes do sexo feminino do que a previamente relatada na literatura, mas uma taxa comparavelmente baixa de complicações em pacientes do sexo masculino, bem como sinais precoces de continência e micção espontânea em ambos.12

Weiss et al também avaliaram a continência e os intervalos secos em um estudo de coorte retrospectivo de 54 pacientes que foram submetidos a uma CPRE antes da MIBEC entre maio de 1993 e janeiro de 2013. Um total de 35 (64.8%) pacientes urinavam pela uretra, enquanto 18 (33.3%) realizavam cateterismo intermitente limpo (CIC) e 1 foi submetido a uma vesicostomia cutânea. Entre aqueles que urinavam pela uretra, 25 (71.4%) pacientes não necessitaram de quaisquer procedimentos secundários para continência. Um total de 26 (48.1%) pacientes eram continentes ou apresentavam um intervalo seco de 3 horas, incluindo 11 (20.4%) que eram verdadeiramente continentes com micção pela uretra. Apenas 9 (16.7%) pacientes eram continentes com micção pela uretra após uma única cirurgia.13

Protocolo de Manejo Urológico para Preservar a Função Renal Inicial em Crianças Pequenas com Espinha Bífida

UMPIRE é um protocolo iterativo de melhoria da qualidade desenvolvido em 2014 para otimizar o manejo urológico de pacientes com MMC desde o período neonatal até os 5 anos de idade. Seus objetivos são implementar um protocolo padronizado para recém-nascidos com MMC em múltiplos centros, determinar a adesão ao protocolo, avaliar se o protocolo proposto é o mais adequado para maximizar a função urológica ao mesmo tempo que minimiza a morbidade, caracterizar os desvios em relação ao protocolo e determinar seu impacto longitudinal sobre a função vesical e renal. Os centros participantes incluem Hospital Infantil Duke & Centro de Saúde, Hospital Infantil Ann and Robert H. Lurie de Chicago, Hospital Infantil do Alabama, Hospital Infantil de Los Angeles, Hospital Infantil Monroe Carrell Jr. da Universidade Vanderbilt, Universidade de Ciências da Saúde do Oregon, Hospital Infantil Primary, Hospital Infantil de Seattle, e Hospital Infantil do Texas. O delineamento e o protocolo do estudo foram descritos anteriormente.14

Tanaka et al avaliaram inicialmente os exames de imagem basais do trato urinário em um estudo com 193 lactentes com MMC entre 2015–2018. A maioria apresentava características de imagem normais ou quase normais, incluindo 2 rins normais em 105 (55.9%) pacientes e hidronefrose grau 1-2 pela SFU em pelo menos 1 rim em 76 (40.4%) pacientes na ultrassonografia renal e vesical, ausência de RVU em 154 (84.6%) pacientes na cistografia, e ausência de defeitos renais em 61 (92.4%) pacientes e diferença na função renal diferencial <15% em 62 (93.9%) pacientes na cintilografia renal com DMSA.15

Wallis et al também buscaram avaliar a incidência e identificar os fatores de risco para ITU em um estudo de 299 lactentes com MMC entre fevereiro de 2015 e agosto de 2019. Um total de 48 (16.1%) pacientes foram tratados por uma ITU durante os primeiros 4 meses de vida. No entanto, apenas 12 (4.0%) atenderam à definição estrita de ITU, com exame de urina anormal (>10 leucócitos/campo de grande aumento na microscopia urinária e/ou esterase leucocitária ≥2+ na fita reagente), urocultura positiva (≥100,000 UFC/mL de 1 ou 2 microrganismos identificados à espécie) e pelo menos 2 sintomas. Pacientes com hidronefrose grau 3-4 pela SFU tiveram risco significativamente maior de ITU em comparação com aqueles sem hidronefrose (RR 10.1, IC 95% 2.8–36.3), e pacientes em uso de CIC tiveram risco significativamente maior de ITU (RR 3.3, IC 95% 1.0–10.5). Pacientes que não receberam CAP além do período perioperatório também apresentaram um risco de ITU menor, não estatisticamente significativo (RR 0.5, IC 95% 0.1–2.1) e de tratamento para ITU (RR 0.6, IC 95% 0.3–1.1) do que aqueles que permaneceram em CAP. Eles concluíram que a incidência de ITU foi baixa e questionaram a necessidade de CAP rotineira em recém-nascidos com MMC.16

Tanaka et al avaliaram recentemente os achados urodinâmicos basais até os 3 meses de idade em um estudo com 157 pacientes com MMC entre maio de 2015 e setembro de 2017. Houve concordância de apenas 50% na categorização da hostilidade vesical na avaliação inicial, que acabou por alcançar 100% com maior padronização da interpretação. O sistema de categorização foi revisado para agrupar as categorias “normal” e “segura” sob “baixo risco”, bem como para excluir o diagnóstico de dissinergia detrusor-esfincteriana da categoria de alto risco devido à mensuração pouco confiável com eletrodos adesivos de superfície. As categorizações finais foram: baixo risco em 38 (24%) pacientes, risco intermediário em 96 (61%) pacientes e alto risco em 23 (15%) pacientes.17

Cirurgia Robótica em Urologia Pediátrica

O consórcio PURS é uma colaboração multicêntrica que foi desenvolvida na Universidade de Chicago em 2015. Seu objetivo é avaliar a segurança, a viabilidade e a eficácia da cirurgia laparoscópica assistida por robô como uma opção comparável à cirurgia aberta tradicional na população pediátrica. Os centros participantes variaram ao longo do tempo e atualmente incluem Universidade de Chicago, Assistência à Saúde Infantil de Atlanta, Hospital Infantil da Filadélfia, Centro Médico do Hospital Infantil de Cincinnati, Hospital Infantil Riley da Indiana University Health, Hospital Infantil de Seattle, Hospital Infantil do Texas e Faculdade de Medicina Weill Cornell.

Avery et al inicialmente avaliaram os desfechos e as complicações da pieloplastia laparoscópica assistida por robô em um estudo de coorte retrospectivo com 60 lactentes entre abril de 2006 e julho de 2012. Um total de 54 (92%) pacientes apresentou melhora ou resolução da hidronefrose, enquanto 2 pacientes necessitaram de cirurgia adicional devido a uma obstrução recorrente. No total, 7 (11%) pacientes desenvolveram uma complicação. O tempo operatório médio foi de 3 horas e 52 minutos (DP ±43 minutos). Concluíram que as taxas de sucesso e de complicações se comparavam de forma favorável às séries contemporâneas de pieloplastia aberta e laparoscópica em lactentes.18

O consórcio PURS também avaliou os desfechos e complicações do reimplante ureteral extravesical laparoscópico assistido por robô. Boysen et al conduziram um estudo de coorte retrospectivo com 260 pacientes (363 ureteres) entre 2005-2014. A coorte incluiu 90 pacientes com anatomia complexa, incluindo 42 pacientes com sistema coletor duplicado, 40 pacientes com falha de injeção endoscópica de Deflux e 8 pacientes com divertículo periureteral. Dos 280 ureteres com cistograma pós-operatório, 246 (87,9%) tiveram sucesso radiográfico. Um total de 25 (9,6%) pacientes apresentou uma complicação, incluindo 7 de grau 3 de Clavien-Dindo e nenhuma complicação de grau 4-5. Quatro (3,9%) pacientes apresentaram retenção urinária transitória após uma cirurgia bilateral.19

Subsequentemente, Boysen et al conduziram um estudo de coorte prospectivo com 143 pacientes (199 ureteres) entre 2015-2017. A coorte incluiu RVU grau III-V em 146 (73,4%) e anatomia complexa em 59 (29,7%) ureteres. Dos 145 ureteres com cistograma pós-operatório, 136 (93,8%) tiveram sucesso radiográfico, incluindo 97 (94,1%) com RVU grau III-V. Um total de 16 (11,2%) pacientes apresentou uma complicação, incluindo 8 de grau 3 de Clavien-Dindo e nenhuma complicação de grau 4-5. Quatro (7,1%) pacientes apresentaram retenção urinária transitória após uma cirurgia bilateral. O tempo operatório médio foi de 194 minutos (DP ±62 minutos). Concluíram que as taxas de sucesso e complicações se comparam favoravelmente às séries contemporâneas de reimplante ureteral aberto.20

O consórcio PURS também publicou sobre complicações em 90 dias após cirurgia laparoscópica assistida por robô, desfechos e complicações da apendicovesicostomia de Mitrofanoff laparoscópica assistida por robô, e desfechos e complicações da ureterocalicostomia laparoscópica assistida por robô.21,22,23

Urologistas Pediátricos Pesquisando Desfechos Cirúrgicos Usando Tecnologia da Informação em Saúde

A rede PURSUIT é uma colaboração multicêntrica que foi desenvolvida no Children’s Hospital Colorado em 2016. Seu objetivo é estudar os desfechos clínicos e definir as melhores práticas para o manejo de pacientes com anomalias congênitas do rim e do trato urinário (CAKUT) por meio de uma coleta prospectiva de dados utilizando ferramentas no prontuário eletrônico de saúde (EHR). Os centros participantes incluem Children’s Hospital Colorado, Rady Children’s Hospital, Texas Children’s Hospital, University of Virginia Children’s Hospital e Yale New Haven Children’s Hospital.

Vemulakonda et al inicialmente procuraram identificar os fatores clínicos e demográficos associados à pieloplastia em lactentes em um estudo de coorte prospectivo de 197 lactentes <6 meses de idade com hidronefrose grau 3-4 pela SFU entre 2/1/2018 e 9/30/2019. Eles observaram uma variabilidade significativa na taxa de pieloplastia em lactentes entre os centros participantes, bem como uma taxa semelhante de melhora da hidronefrose ao longo do tempo tanto nos pacientes que foram observados quanto naqueles submetidos à pieloplastia. Esses achados sugeriram a necessidade de padronizar a avaliação e as indicações para pieloplastia em lactentes com suspeita de obstrução da junção ureteropélvica.24

Vemulakonda et al também avaliaram a viabilidade de um modelo padronizado para consultas ambulatoriais em pacientes com hidronefrose congênita e/ou VUR. Em uma amostra aleatória de 230 lactentes entre 1/1/2020 e 4/30/2021, observaram um elevado grau de concordância (>85%) entre a revisão manual dos prontuários e os dados extraídos do EHR.25

Aliança do Meio-Oeste de Urologia Pediátrica

PUMA é uma colaboração multicêntrica regional que foi estabelecida entre Ann & Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago, Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, Mayo Clinic, Nationwide Children’s Hospital e Riley Hospital for Children at Indiana University Health em 2017.

Para determinar a viabilidade deste esforço colaborativo, Szymanski et al inicialmente avaliaram a probabilidade de cistoplastia de aumento ou desvio urinário e de CIC em um estudo de coorte retrospectivo de 216 pacientes com extrofia vesical clássica entre 1980 e 2016. Eles focaram especificamente nesses desfechos devido à sua relevância clínica e à documentação confiável nos prontuários médicos e realizaram uma análise de sobrevivência para levar em conta as perdas de seguimento e as idades variáveis dos pacientes. Dos 212 pacientes que foram submetidos a fechamento primário, 108 (50.9%) foram submetidos a cistoplastia de aumento e 10 (4.7%) foram submetidos a desvio urinário. O CIC foi realizado em 143 pacientes (67.4%) no último seguimento, incluindo 65 (85.5%) adultos sem desvio urinário. A probabilidade de cistoplastia de aumento ou desvio urinário foi de 14.9% aos 5 anos de idade, 50.7% aos 10 anos de idade e 70.1% aos 18 anos de idade na análise de sobrevivência. Além disso, a probabilidade de cistoplastia de aumento ou desvio urinário foi de 60.7% aos 10 anos após um procedimento no colo vesical na análise de sobrevivência. Eles concluíram que esses desfechos foram muito mais comuns do que previamente relatado na literatura.26

Usando uma abordagem semelhante, McLeod et al avaliaram então o risco de terapia renal substitutiva (RRT) e de cateterismo intermitente limpo (CIC) em um estudo de coorte retrospectivo de 274 pacientes com válvulas uretrais posteriores (PUV) que foram tratados nos primeiros 90 dias de vida entre 1995 e 2005. No total, 42 (15.3%) pacientes evoluíram para diálise ou transplante renal. O nadir da creatinina sérica no primeiro ano de vida foi o único preditor independente de RRT na análise multivariada. Após a estratificação pelo nadir da creatinina sérica, o risco de RRT em 10 anos foi de 0% para <0.4 mg/dL, 2% para 0.4-0.69 mg/dL, 27% para 0.7-0.99 mg/dL e 100% para ≥1.0 mg/dL na análise de sobrevivência. O CIC também foi recomendado em 60 (21.9%) pacientes no seguimento. O risco de CIC foi de 10% aos 10 anos de idade e de 50% aos 14 anos de idade na análise de sobrevivência. Uma coorte de nascimento mais recente de 2005-2015 (HR 15.3, IC 95% 4.6-51.1), nadir da creatinina sérica ≥1.0 mg/dL (HR 8.3, IC 95% 3.6-19.2) e uso de anticolinérgicos (HR 6.8, IC 95% 2.7-17.2) foram cada um independentemente associados ao risco de CIC na análise multivariada. Concluíram que o risco de RRT e de CIC aumentava com a idade e que o nadir da creatinina sérica predizia fortemente a necessidade de RRT no primeiro ano de vida.27

Fuchs et al avaliaram mais recentemente o manejo urinário e intestinal a longo prazo em um estudo transversal de 160 pacientes com extrofia cloacal ou variantes cobertas. A maioria dos pacientes foi manejada com CIL ou derivação urinária incontinente. O CIL foi realizado em 29 (83%) pacientes entre 10-18 anos de idade e em 46 (68%) adultos, enquanto uma derivação incontinente foi realizada em 3 (9%) pacientes entre 10-18 anos de idade e em 19 (28%) adultos. Apenas 14 (14%) pacientes estavam ou cateterizados ou apresentando perda pela uretra, enquanto nenhum paciente urinava pela uretra com contração detrusora normal e esfíncter urinário íntegro. Não houve diferença significativa nas chances ajustadas por idade de uma derivação urinária incontinente entre os centros participantes ou ao longo do tempo. A maioria dos pacientes também foi manejada com uma derivação intestinal. Uma derivação intestinal foi realizada em 126 (79%) pacientes, enquanto um procedimento de pull-through foi realizado nos 34 (21%) restantes, além de um enema de continência anterógrada de Malone em 16 desses pacientes. A probabilidade de uma derivação intestinal variou significativamente entre os centros participantes, com uma faixa de 55-91%, mas não se alterou significativamente ao longo do tempo. Com base nesses resultados pouco promissores, eles questionaram os objetivos funcionais dos pacientes com extrofia cloacal e sugeriram que as cirurgias reconstrutivas fossem individualizadas de acordo.28

Em conjunto com esses esforços, a PUMA começou a estudar seus pacientes com exstrofia vesical e VUP de forma prospectiva. Eles observaram uma variação significativa no manejo e nos desfechos de pacientes com VUP entre os centros participantes.29,30 Assim, desenvolveram um plano padronizado de avaliação clínica e manejo, realizando uma pesquisa com urologistas pediátricos dos centros participantes sobre suas práticas gerais e revisando as evidências disponíveis.30 Cirurgiões selecionados também passaram a viajar e observar os fechamentos da exstrofia vesical entre os centros participantes, com o objetivo de aprimorar os aspectos técnicos da cirurgia e promover ensino contínuo, mentoria cirúrgica e desenvolvimento de expertise. Kaefer et al descreveram o uso de angiografia a laser intraoperatória para avaliar, em tempo real, a perfusão peniana durante diferentes etapas do fechamento.31

Ensaio de Prevenção de Cálculos Urinários com Hidratação (PUSH)

O ensaio PUSH é um ensaio clínico randomizado multicêntrico (NCT03244189) sobre o uso de intervenções comportamentais para aumentar e manter uma maior ingestão de líquidos para a prevenção de cálculos urinários. Os centros participantes fazem parte da Urinary Stone Disease Research Network, incluindo Duke University (patrocinador), Children’s Health Texas, Children’s Hospital of Philadelphia, Cleveland Clinic, Mayo Clinic, University of Pennsylvania, University of Texas Southwestern Medical Center, University of Washington, e Washington University in St. Louis. O delineamento e a justificativa do estudo, bem como os desafios enfrentados durante a pandemia de COVID-19, foram descritos anteriormente.32,33

O estudo concluiu o recrutamento de 1.658 pacientes e está programado para terminar em maio de 2024. Foram incluídos pacientes pediátricos e adultos ≥12 anos de idade com pelo menos 1 evento de cálculo sintomático nos 3 anos anteriores à inclusão ou nos 5 anos anteriores se um novo cálculo fosse detectado em exames de imagem. Eles também apresentavam baixo volume urinário de 24 horas (definido como inferior a 2 L por dia para pacientes ≥18 anos de idade e <25 mL/kg/dia para pacientes <18 anos de idade). Os pacientes foram randomizados, de forma paralela, para um braço de intervenção ou controle. Todos os pacientes receberam uma garrafa de água inteligente para monitorar o próprio consumo de líquidos. Os do braço de intervenção também foram submetidos a 3 intervenções comportamentais, incluindo uma prescrição de líquidos para a água adicional que devem consumir diariamente, incentivo financeiro distribuído aleatoriamente quando atingem a meta diária de ingestão e orientadores para auxiliar a superar suas barreiras pessoais no cumprimento da prescrição de líquidos. Os desfechos primários incluem a eliminação de cálculo e intervenção procedimental para um cálculo sintomático ou assintomático; enquanto os desfechos secundários incluem a formação de novo cálculo assintomático, crescimento de cálculo existente em >2 mm, volumes urinários de 24 horas e custo das intervenções procedimentais.32

Recuperação em Urologia Pediátrica após a Iniciativa de Cirurgia

PURSUE é um estudo prospectivo e multicêntrico (NCT03245242) sobre Recuperação Otimizada após Cirurgia (ERAS) para reconstrução do trato urinário inferior com possível anastomose intestinal em pacientes entre 4–25 anos de idade. Os centros participantes incluem Hospital Infantil Ann & Robert H. Lurie de Chicago, Hospital Infantil do Colorado, Hospital Infantil de Pittsburgh, Hospital Infantil de Richmond da Virginia Commonwealth University, Centro Médico do Hospital Infantil de Cincinnati, Hospital Infantil de Oklahoma, Hospital Infantil de Seattle, e Hospital Infantil de St. Louis. O delineamento do estudo e o protocolo ERAS foram descritos previamente.34

O estudo inclui tanto uma fase piloto quanto uma fase exploratória. A fase piloto foi concebida para avaliar o sucesso e as barreiras à implementação do ERAS nos primeiros 5 pacientes em cada centro. O desfecho primário é a adesão ao protocolo, com o objetivo de alcançar uma mediana de ≥70% de adesão ao protocolo por paciente em ≥75% dos centros, enquanto os desfechos secundários incluem a inclusão de ≥2 pacientes nos primeiros 6 meses de recrutamento (para assegurar um nível mínimo de experiência com o protocolo ERAS) e a conclusão de 90 dias de seguimento para os primeiros 5 pacientes. Para a fase exploratória, os pacientes incluídos serão pareados por escore de propensão com controles históricos nos 5 anos anteriores à implementação do ERAS para comparação dos desfechos. O desfecho primário é a adesão ao protocolo; já os desfechos secundários incluem a duração da internação, visitas ao serviço de urgência, readmissões, reoperações, complicações, escores de dor, uso de opioides e diferenças nos escores do Quality of Recovery 9.34

Moore et al avaliaram mais recentemente o uso de anestesia regional em um subconjunto de 158 pacientes com MMC que foram submetidos a uma reconstrução do trato urinário inferior utilizando um protocolo ERAS entre 2009 e 2021. O tempo de preparação da anestesia aumentou significativamente de uma mediana de 40 minutos (IQR 34-51) para pacientes que não receberam qualquer anestesia regional para 64 minutos (IQR 40-97) para pacientes que se submeteram à colocação de cateteres regionais (p<0.01). No entanto, os pacientes que se submeteram à colocação de cateteres regionais tiveram um uso mediano de opioides intraoperatório significativamente menor (0.24 vs 0.80 mg/kg em equivalentes de morfina, p<0.01) e menor uso pós-operatório intra-hospitalar de opioides (0.05 vs 0.23 mg/kg/dia em equivalentes de morfina, p<0.01), sem diferença nos escores de dor. Eles concluíram que os pacientes com MMC se beneficiaram da anestesia regional, apesar da falsa percepção de menor dor pós-operatória devido aos seus déficits sensoriais.35

Gonadoblastoma e Tumores de Células Germinativas Invasivos

O registro é um de 2 estudos abertos que fazem parte do Pediatric Urology Oncology Working Group. Seu objetivo é avaliar a incidência de gonadoblastoma e TCGs em pacientes com DSD que foram submetidos a gonadectomia e compreender os desfechos oncológicos dos pacientes que desenvolveram um tumor pré-maligno ou maligno. O estudo está recrutando ativamente centros participantes e atualmente inclui University of Kentucky, Children’s Hospital Colorado e Children’s Hospital & Medical Center Nebraska.

Rede de Melhoria do Cuidado em Cálculos Renais Pediátricos

PKIDS é uma rede de melhoria da assistência composta por 26 sistemas de saúde pediátricos. A rede está conduzindo um estudo de coorte prospectivo (NCT04285658) sobre a eficácia da ureteroscopia, litotripsia por ondas de choque e nefrolitotomia percutânea para cálculos renais e/ou ureterais em pacientes entre 8–21 anos de idade. Seu objetivo é aprimorar a seleção das opções de tratamento cirúrgico, incorporando fatores e desfechos específicos do paciente. O comitê executivo inclui Children’s Hospital of Philadelphia (patrocinador), Children’s Hospital of Wisconsin, Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, Boston Children’s Hospital, Ann & Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago e University of Pennsylvania. O arcabouço conceitual e o protocolo foram descritos anteriormente.36,37

O recrutamento começou em fevereiro de 2020 e estima-se que será concluído em janeiro de 2024, com o objetivo de incluir 1,290 pacientes. O desfecho primário é a eliminação de cálculos (definida como ausência de cálculo residual >4 mm na ultrassonografia pós-operatória); enquanto os desfechos secundários incluem vários desfechos de experiência do paciente (desfechos de saúde física, emocional e social relatados pelo paciente), uso de analgésicos e utilização de recursos de saúde.37

Consórcio Ocidental de Urologia Pediátrica

O WPUC é uma colaboração multicêntrica regional que foi desenvolvida no Children’s Hospital of Orange County em 2020. Há um total de 19 centros participantes, incluindo 3 no Canadá, 2 no leste dos EUA e os restantes no oeste dos EUA.

Holzman et al inicialmente avaliaram o impacto da pandemia de COVID-19 na apresentação e no manejo da torção testicular aguda em um estudo com 221 pacientes entre 2 meses e 18 anos de idade. O tempo mediano desde o início dos sintomas até a apresentação aumentou significativamente de 7,5 horas (IQR 4,0–28,0) nos 14 meses anteriores à pandemia de COVID-19 para 17,9 horas (IQR 5,5–48,0) durante a pandemia de COVID-19 (p=0,04). A taxa de orquiectomia apresentou um aumento correspondente de 40 (29%) pacientes para 34 (43%) pacientes, respectivamente (p=0,06).38

Yamashiro et al também buscaram desenvolver um atlas cirúrgico de técnicas para correção de hipospádia, avaliando o volume cirúrgico e os métodos de registro de notas operatórias, bem como os detalhes técnicos das correções de hipospádia distal e proximal por placa incisa tubularizada. Um total de 24 (96.0%) cirurgiões em 12 centros registraram suas notas operatórias em um EHR, dos quais 16 (66.7%) editaram um modelo existente. Eles observaram uma variabilidade significativa no uso de modificações específicas do cirurgião para esses 2 tipos de correções.39

Colaboração sobre Lesão Renal Traumática para Crianças

TRICK é uma colaboração multicêntrica que foi desenvolvida em 2021 para o trauma renal pediátrico. A TRICK apresentou-se em várias reuniões nacionais, mas ainda não publicou até o momento.

Lucas et al inicialmente avaliaram o seguimento e as recomendações de restrição da atividade física em um estudo de coorte retrospectivo de 328 pacientes <18 anos de idade com trauma renal grau III-V em 5 centros pediátricos de trauma de nível 1 entre 2007–2020. O seguimento ocorreu com mediana de 30.0 dias (IQR 11.0–56.0) após a alta, com cirurgia do trauma em 110 (33.5%) pacientes, com urologia em 103 (31.4%) pacientes e com nefrologia em 15 (4.6%) pacientes. Apenas 184 (56.1%) pacientes receberam quaisquer recomendações para retorno à atividade física, que variaram amplamente quanto ao tipo de restrição e duração, com mediana de 5.0 semanas (IQR 2.0–6.0). Esses achados sugeriram a necessidade de padronizar o seguimento e as recomendações de restrição da atividade física após trauma renal de alto grau.40

Em um estudo de coorte retrospectivo subsequente de 345 pacientes <18 anos de idade com trauma renal de alto grau no mesmo período, Lee et al avaliaram o impacto da raça e do tipo de seguro na apresentação, no manejo e nos desfechos. Pacientes caucasianos apresentaram-se em idade significativamente mais avançada do que os pacientes afro-americanos e aqueles de outras raças (p=0.001) e com uma taxa significativamente menor de trauma penetrante do que os pacientes afro-americanos (p=0.002), mas não houve diferenças nas taxas de cirurgia, admissão na unidade de terapia intensiva, complicações ou mortalidade. Pacientes com seguro público também apresentaram escore de gravidade da lesão significativamente mais alto (p=0.02) e taxa de transfusão de sangue (p=0.03) mais elevada do que aqueles com seguro privado, mas, novamente, não houve diferenças nas taxas de cirurgia, admissão na unidade de terapia intensiva, complicações e mortalidade.41

Tong et al também avaliaram a utilidade da tomografia computadorizada na fase excretora (EPCT) em um estudo de coorte retrospectivo de 343 pacientes <18 anos de idade com trauma renal de alto grau durante o mesmo período. Pacientes que foram submetidos a uma EPCT tiveram probabilidade significativamente maior de se submeter à colocação de stent ureteral do que aqueles submetidos a um exame não-EPCT (p=0.009), mas não houve diferença na duração da hospitalização ou nas taxas de exames de imagem tardios, intervenção cirúrgica ou radiológica tardia, complicações, readmissões ou mortalidade. Esses achados questionaram a utilidade da EPCT para trauma renal de alto grau e sugeriram a necessidade de pesquisas adicionais para identificar aqueles que podem se beneficiar de TC multifásica.42

Flores et al avaliaram mais recentemente a utilidade da TC repetida em um estudo de coorte retrospectivo de 84 pacientes <18 anos de idade com trauma renal isolado grau IV-V entre 2007–2022. Não houve diferença nas taxas de intervenção cirúrgica ou radiológica tardia, complicações, reinternações ou mortalidade entre os pacientes que foram submetidos a TC repetida e aqueles que não foram submetidos a qualquer exame de imagem ou apenas a ultrassonografia renal. Esses achados questionaram a utilidade da TC repetida para trauma renal de alto grau e sugeriram a necessidade de diretrizes específicas para pediatria.43

Tabela 1 Resumo de Colaborativos Multicêntricos em Urologia Pediátrica

Nome Tópico Data de origem Investigador(es) principal(is) Site
Gonadoblastoma e GCT invasivo em DSD GCT em DSD 2017 Amanda F. Saltzman e Nicholas G. Cost Estudos do PUOWG
MIBEC CPRE para extrofia vesical 2013 Específico do centro  
NSBPR Espinha bífida 2008 Específico do centro PURSUE
PKIDS Network Manejo cirúrgico da urolitíase 2020 Gregory E. Tasian Rede PKIDS
PUMA Variado 2017 Específico do estudo PUMA
PURS Consortium Cirurgia laparoscópica assistida por robô 2015 Mohan S. Gundeti  
PURSUE ERAS para reconstrução do trato urinário inferior 2017 Kyle O. Rove PURSUE
PURSUIT Network CAKUT 2016 Vijaya M. Vemulakonda  
PUSH Trial Ingestão hídrica para urolitíase 2017 Charles D. Scales Ensaio PUSH
SFU Hydronephrosis Registry Hidronefrose pré-natal 2006 C.D. Anthony Herndon  
TRICK Trauma renal 2021 Específico do centro  
UMPIRE Protocolo para manejo urológico da espinha bífida 2014 Específico do centro UMPIRE
WPUC Variado 2020 Anthony E. Khoury  

Conclusão

Muitas colaborações multicêntricas surgiram recentemente nos EUA sobre uma ampla variedade de temas em urologia pediátrica. Em geral, têm sido de maior qualidade, com a maioria apresentando grande tamanho amostral e desenho de estudo prospectivo. Esse tipo de colaboração multicêntrica é fundamental para o avanço do campo da urologia pediátrica.

Pontos-chave

  • A qualidade da pesquisa em urologia pediátrica é historicamente baixa devido ao predomínio de pequenos estudos retrospectivos realizados em um único centro.
  • Uma colaboração multicêntrica tem uma multiplicidade de vantagens, incluindo um tamanho de amostra maior para aumentar o poder estatístico (o que é particularmente importante para condições raras e complexas), maior generalizabilidade, uma carga de trabalho de pesquisa mais uniformemente distribuída, oportunidades educacionais e de financiamento, estabelecimento de relacionamento com os centros participantes e desenvolvimento de uma área de especialização.
  • Muitas colaborações multicêntricas foram recentemente desenvolvidas nos EUA, com desenho de estudo de maior qualidade em uma ampla variedade de temas em urologia pediátrica.

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Ultima atualização: 2025-09-21 13:35