61: Urologia Pediátrica em 2050

Este capítulo levará aproximadamente 26 minutos para ler.

Introdução

Comentário e edição por Liza M. Aguiar & Anthony A. Caldamone

Em 1991, Norman Zinner e coautores publicaram um artigo intitulado “Previsão de mudança na urologia.”1 Neste artigo, eles revisaram os resultados de uma pesquisa conduzida pela Society of University Urologists pedindo aos membros que identificassem os eventos ou tendências mais importantes que provavelmente ocorreriam nos próximos 10-30 anos na urologia. Isto foi publicado como a “Lista de Possibilidades de 1976.” Tabela 1 lista algumas delas que você acharia interessantes. Esta lista abrange áreas de avanços médicos, avanços tecnológicos, fatores socioeconômicos e educação e treinamento. Com base em uma análise por um painel de especialistas, considerou-se que os urologistas foram notavelmente precisos em sua previsão das tendências e eventos mais importantes ao longo dos anos subsequentes. As áreas em que os resultados da pesquisa de 1976 com urologistas não previram mudanças importantes foram imagem diagnóstica, HMO/PPOs e cirurgias ambulatoriais.

Tabela 1 Lista selecionada do estudo sobre o futuro da Society of University Urologists: Lista de Possibilidades de 1976.1

	Previsão
1	Ureter, bexiga e uretra sintéticos funcionais desenvolvidos
2	Pequenos rins implantáveis desenvolvidos
3	Derivação urinária externa raramente realizada
4	Desenvolvimento de forma à prova de falhas de profilaxia antibacteriana
5	Desenvolvimento de instrumentação endoscópica miniaturizada e aprimorada
6	Uso obrigatório de computadores no diagnóstico e no tratamento
7	Desenvolvimento de comunicações que permitam interação bidirecional paciente-médico à distância
8	Sessões clínicas gerais “on-line” nacionais e internacionais, incluindo exibição instantânea de radiografias, etc.
9	Problemas de fertilidade controlados por tratamento médico
10	Anomalias eliminadas por manipulação genética
11	Desenvolvimento de diagnóstico e terapia intrauterinos práticos
12	Desenvolvimento de sistema de saúde regionalizado com superespecialização dos grandes centros
13	Custo da educação médica aumenta substancialmente
14	Desastres naturais ocorrem
15	Desenvolvimento e monitoramento fetais extrauterinos tornam-se viáveis
16	Hostilidade pública em relação aos médicos aumenta
17	Tipo e número de programas de residência submetidos ao controle governamental
18	Residências em urologia limitadas a centros universitários
19	Desenvolvimento de programa de pareamento de residências
20	Abordagem em equipe na assistência ao paciente amplamente adotada

Neste capítulo, assumimos o desafio de prever quais mudanças ocorrerão na urologia pediátrica nos próximos 25 anos ou mais. Dividimos o capítulo em várias áreas específicas de conteúdo. Solicitamos a especialistas reconhecidos em cada uma dessas áreas de conteúdo que previssem, em sua estimativa, as mudanças que provavelmente veremos no próximo quarto de década. Os editores do capítulo também forneceram um breve comentário para cada área.

Diagnóstico e tratamento pré-natais em 2050

Por Marie-Klaire Farrugia

A ultrassonografia pré-natal e a ressonância magnética fetal se tornarão obsoletas. A anatomia fetal será visualizada por realidade aumentada 3D, usando smartphones. A anatomia fetal poderá então ser analisada digitalmente e as medidas fetais serão automaticamente traçadas nas curvas de crescimento. A inteligência artificial (IA) capturará os dados instantaneamente e fornecerá um relatório médico. Quando um conjunto de anomalias for identificado, a IA sugerirá diagnósticos genéticos, sindrômicos ou outros e fornecerá informações sobre prognóstico e manejo adicional. Por exemplo, se for diagnosticada obstrução do trato urinário inferior fetal, o aplicativo poderá então formular um modelo de realidade aumentada de “cistoscopia virtual”, para delinear melhor a causa da obstrução. A análise cortical renal fetal (utilizando dados de ecogenicidade, espessura cortical ou cistos, com a potencial adição da assinatura peptídica da urina fetal) estimará a função renal fetal. O nível do líquido amniótico e seus componentes serão medidos utilizando dados de densidade e refletividade, sem necessidade de exames invasivos. Com base em algoritmos de IA, o aplicativo determinará se há indicação de intervenção fetal e quando. Uma vez recomendada a intervenção, o especialista utiliza um headset especial, no qual hologramas a laser gerados por computador sobrepõem, sobre o abdome materno, o trajeto mais seguro para a introdução do cistoscópio fetal. Um cistoscópio fetal flexível pode então ser inserido, de forma anterógrada, através do abdome fetal até a bexiga, e a uretra pode ser estentada com um stent em espiral pré-formado sob medida, que pode ser “disparado” para dentro da uretra. O maior desafio será o consentimento, em uma era em que a cirurgia no feto sem o seu consentimento é controversa.

Comentário

A gravidez e o feto em desenvolvimento já foram uma “caixa-preta” da medicina. Agora, com melhor compreensão do desenvolvimento fetal e com avanços tecnológicos em exames de imagem pré-natais e em intervenções pré-natais, o feto tornou-se tão paciente quanto a própria gestante. A medicina fetal continuará a crescer como campo quanto mais aprendermos e formos capazes de atuar durante os estágios mais precoces do desenvolvimento. Atualmente, temos múltiplas subespecialidades pediátricas, mas quem sabe se, no futuro, teremos subespecialidades fetais, incluindo urologistas fetais.

A abordagem “de cima para baixo” para a avaliação de crianças com infecção do trato urinário febril em 2050

Por Hans G. Pohl

O ano de 2050 será celebrado pela consolidação dos programas de urologia pediátrica dos EUA na Aliança Norte-Americana de Resultados Geniturinários Pediátricos e pela publicação de seu primeiro projeto “Algoritmo de avaliação e tratamento de alto rendimento para infecção do trato urinário pediátrica e CAKUT associada.”

Proposto pela primeira vez em 2025, em uma reunião da Sociedade de Urologia Pediátrica, para enfrentar a incômoda questão de saber se a abordagem “de baixo para cima” ou “de cima para baixo” na avaliação da ITU é o algoritmo superior, os membros concordaram em colaborar em um estudo multi-institucional de âmbito nacional de crianças com menos de 2 anos de idade que se apresentaram com primeiras ITUs febris. Ficou acordado que a inclusão de crianças mais velhas, treinadas para o uso do toalete, introduzia complexidade excessiva e, portanto, o papel dos transtornos de eliminação na determinação do risco de ITU e a melhor forma de manejar a disfunção vesical e intestinal seriam o foco de colaborações futuras, caso essa empreitada fosse bem-sucedida.

Foram necessários cinco anos para se alcançar um acordo sobre a nomenclatura e a metodologia de imagem, incluindo a colheita de amostras de sangue e urina no momento da apresentação clínica. Os membros do consórcio procuraram utilizar tecnologias em evolução nas áreas de proteómica e metabolómica de alto rendimento, e de análise do microbioma, para criar um mapa personalizado das interações biológicas, recorrendo à visualização de redes e à análise de dados de alta dimensionalidade. Big data e inteligência artificial poriam fim ao debate.

A maioria dos programas optou por recrutar para a abordagem “bottom-up”, com poucos fornecendo pacientes que eram submetidos primeiro a exames de imagem do trato urinário superior, cada um conforme o viés local. VCUGs padrão por radiografia contrastada ou urosonogramas miccionais foram usados para investigar RVU. Mesmo entre aqueles que empregavam a abordagem “top-down”, DMSA e MRU foram utilizados seletivamente com base na preferência institucional. Apesar da falta de uma abordagem padrão em todas as instituições, a perseverança rendeu um valioso acervo de dados em um repositório central. O consórcio havia subestimado seu sucesso, impulsionado em parte pelo zelo dos investigadores para responder à questão, bem como por um razoável senso de competição para recrutar a própria cota de dados. Como realizar uma análise de componentes considerando, por exemplo, níveis séricos de procalcitonina, biomarcadores urinários, polimorfismos de nucleotídeo único que codificam a imunidade inata, metabolômica bacteriana e achados de imagem? A ajuda veio de empresas de mídia social.

Na década de 2020, o discurso público concentrou-se no papel das redes sociais e do “big data” como determinante do bem-estar socioeconômico, político e pessoal. Ainda abaladas por uma década de ações coletivas e investigações governamentais transnacionais, seis das maiores empresas de tecnologia assumiram um compromisso sério com a confiança pública. À semelhança do aplicativo de compartilhamento de fotos, Snapchat, o enorme poder computacional disponível a essas empresas seria utilizado para responder a perguntas específicas dentro de um período finito; em seguida, todos os dados seriam excluídos, e todas as conclusões seriam tornadas publicamente disponíveis e programadas como diretrizes de melhores práticas nos sistemas de registro eletrônico de saúde.

O consórcio confirmou a baixa confiabilidade da ultrassonografia renal para detectar anomalias do trato urinário superior e a maior sensibilidade de DMSA e MRU para identificar acometimento renal.2,3,4 Entretanto, havia utilidade limitada em empregar uma abordagem “de cima para baixo” quanto maior fosse o intervalo entre a ITU sintomática e a apresentação para avaliação. A abordagem “de baixo para cima” tinha maior sensibilidade para a detecção de todos os casos de VUR. Superficialmente, as antigas controvérsias que opunham uma forma de teste invasivo a outra permaneciam sem resolução, até a inclusão de dados de biomarcadores da interação hospedeiro-patógeno. Usando essa abordagem multivariável, o consórcio comprovou a superioridade da abordagem “de cima para baixo”, em que biomarcadores séricos e urinários serviram como substituto para as cintilografias com DMSA.5 Um perfil de risco bioquímico poderia então ser criado para orientar avaliação adicional por urosonografia miccional, em vez de por VCUG. À medida que os dados clínicos eram inseridos em uma calculadora de risco, eram geradas as probabilidades de o microbioma do paciente desenvolver resistência, de ITU sintomática de escape e de resolução do refluxo. À semelhança das tabelas de Partin para a predição da progressão do câncer de próstata, os nomogramas de VUR orientaram a seleção do tratamento; profilaxia antimicrobiana versus correção cirúrgica. No momento da publicação, o consórcio previu que, além de prescindir da radiação ionizante no algoritmo, a cateterização deixaria de ser necessária, pois um novo protocolo de MRI ultrarrápido tornava a urina intravesical brilhante, criando assim os meios para cistografia sem radiação nem cateterização. O grupo celebrou sua conquista no ano seguinte, no Wee Willies, julho de 2051, Anchorage, Alasca, com vista para a frente da Geleira Portage, enquanto ela voltava a encher o lago de mesmo nome.

Comentário

Nossa compreensão das infecções do trato urinário e do refluxo vesicoureteral (VUR) em crianças evoluiu de forma dramática nos últimos 50 anos – desde acreditar-se que o VUR era raro e causado por obstrução do trato de saída vesical até uma melhor compreensão de sua história natural, de sua associação com disfunção intestinal e vesical, etc. Tanto os pais quanto os urologistas pediátricos acolheriam com satisfação um mundo em que a investigação de uma infecção do trato urinário febril em uma criança não mais incluísse exames invasivos. Além disso, uma avaliação de risco individualizada e precisa, potencialmente determinada por um aplicativo de nomograma, melhoraria muito nosso manejo.

Um olhar sobre o manejo da hipospádia no futuro

Por Christopher J. Long, MD

Vislumbrar o futuro da hipospadiologia deve começar com uma avaliação honesta de nossos sucessos e fracassos atuais. Relatos recentes revelaram uma taxa de complicações baixa, porém significativa, para hipospádia distal e um risco muito maior nas correções proximais, tendências que provavelmente continuarão a aumentar à medida que o seguimento se estende ao longo da puberdade. Nosso manejo atual da hipospádia inclui a falta de seguimento consistente desde a correção na infância até a vida adulta, a incorporação inconsistente de desfechos relatados pelo paciente (PRO) e barreiras aos esforços de colaboração multi-institucional para melhorar os desfechos cirúrgicos.

Estamos apenas começando a arranhar a superfície do uso de aprendizado de máquina como ferramenta no manejo da hipospádia. A avaliação da curvatura peniana (chordee) e a padronização de medidas como o comprimento peniano e a largura da glande já foram realizadas, mas não obtiveram ampla aceitação. Minha esperança é que um dia possamos olhar para isto como o primeiro passo no uso desse recurso. À medida que ampliamos os esforços colaborativos com o acúmulo de dados cirúrgicos e fotografias, eles poderiam ser usados para gerar um aplicativo ou site no qual o cirurgião possa tirar uma foto da anatomia específica da criança e gerar uma imagem do desfecho antecipado para facilitar o processo decisório. Talvez o aplicativo também possa gerar uma recomendação específica para a anatomia para intervenção cirúrgica—como um reparo em 1 versus 2 estágios ou o uso de um enxerto dorsal inlay versus Thiersch-Duplay versus reparo de Mathieu. Ele submeteria a anatomia específica do paciente a um algoritmo que prevê desfechos. Talvez isso também identifique aqueles com risco particularmente elevado de maus resultados—aqueles com uma glande pequena e plana, aqueles com tecido peniano mais displásico, ou mesmo uma distância anogenital anormal, ou outros fatores que ainda não valorizamos. Talvez a engenharia de tecidos avance a ponto de podermos solicitar um substituto sintético para o corpo esponjoso escasso, que representa uma deficiência crítica nesses pacientes. Por fim, à medida que continuamos a expandir o papel do coaching e do “game tape” cirúrgico, ter um modelo computacional que possa identificar a abordagem ideal e exibir as etapas-chave em formato de vídeo melhorará ainda mais os desfechos cirúrgicos.

O futuro da cirurgia de hipospádia deve ser centrado no paciente. Por mais que tenhamos refinado nossas técnicas e nos tornado mais conscientes dos desfechos, é a voz do paciente que responderá às controvérsias atuais, como a idade ideal para a correção, o verdadeiro grau clinicamente significativo de curvatura peniana, o que devemos classificar como uma correção bem-sucedida e se devemos sequer corrigir uma determinada variante. O uso de medidas de desfechos relatados pelo paciente (PRO) deve aumentar, e a voz do paciente deve ser um dos principais determinantes do nosso processo de tomada de decisão clínica.

Por fim, está sendo estabelecida uma estrutura para um banco de dados universal que utiliza o prontuário eletrônico em uma rede multi-institucional. Essa colaboração eliminará as limitações de estudos com baixo poder para avaliar as muitas nuances do manejo cirúrgico que atualmente afligem a literatura. No futuro, isso levará ou a uma melhoria universal dos desfechos entre cirurgiões, devido a esforços colaborativos e à redução da variação técnica, ou ao surgimento de centros de alto volume que deverão realizar a maioria dos procedimentos de alta complexidade, particularmente para variantes graves menos comuns.

Nunca podemos prever o futuro com precisão, mas tenho esperança de que possamos aproveitar os avanços tecnológicos para oferecer um nível de assistência que ainda não somos capazes de prestar.

Comentário

É verdade que a falta de avaliação objetiva e de padronização limita nossa capacidade de avaliar os resultados da cirurgia de hipospádia e que, talvez, a tecnologia, ou mesmo a inteligência artificial, possam um dia facilitar isso. Mas talvez só quando formos capazes, por meio da engenharia de tecidos, de criar uma uretra ou tecido do corpo esponjoso, é que poderemos de fato melhorar de forma significativa nossos resultados cirúrgicos.

O futuro da urolitíase em crianças

Por Michael P. Kurtz, MD, MPH

Há avanços empolgantes no tratamento de cálculos em crianças, com implicações para o futuro. Primeiro, cautela; depois, esperança.

A litotripsia é complexa e, embora seja perigoso apostar contra a engenhosidade urológica, devemos reconhecer que existem alguns limites rígidos, duráveis.6 A PCNL é um bom exemplo. O tratamento percutâneo de cálculos tem sido realizado utilizando trajetos tão pequenos que normalmente os associamos ao calibre de agulha e não ao tamanho French. Também temos litotriptores cada vez mais potentes, tanto ultrassônicos/mecânicos quanto com luz coerente colimada em torno de 2000 nM de comprimento de onda. O problema é que a transferência de energia do litotriptor para o cálculo é necessariamente imperfeita; a energia remanescente é majoritariamente calor e é provável que rins menores sejam os mais vulneráveis ao calor.7 Somando-se a isso um fluxo da solução irrigante ao redor do próprio litotriptor que é fraco ou inexistente, percebe-se que, embora o cálculo possa se fragmentar, isso pode ocorrer à custa de dano parenquimatoso. Tudo isso sugere que, embora ótica, iluminação, litotriptores e o tamanho das bainhas possam miniaturizar, a densidade da energia entregue que não quebra o cálculo pode ser perigosa. Se adotarmos novas tecnologias baseadas em adultos com potenciais efeitos colaterais térmicos, nós, endourologistas pediátricos, seremos o canário na mina de carvão.

Mudando para a ciência de ponta, uma descoberta que quebra paradigmas tem o potencial de revolucionar a litotripsia. A formação de cálculos de cálcio tem sido tradicionalmente modelada como unidirecional, implacável, com períodos de estase e crescimento. De vez em quando, no ambulatório, encontro a família de um paciente esperançosa quanto a uma formulação química para dissolução de cálculos e suas alegações predatórias que desprezam a FDA. Acontece que, talvez, um dia elas possam funcionar. Os cálculos estão constantemente em processo de formação e dissolução, com mais da metade de todos os cálculos passando por tais eventos.6,8 Agentes que aumentem a dissolução na margem podem de fato dissolver cálculos de cálcio. Suspeito que ainda precisaremos manter nossos almoxarifados abastecidos com equipamentos de litotripsia por algum tempo, pois isso seria implementado como tratamento ou prevenção secundária em pacientes que já se apresentam com cálculos, mas todos podemos sonhar com um dia em que os cálculos possam ser eliminados por meio da dieta, ou por aplicação endoluminal de um medicamento.

Comentário

O aumento da prevalência da urolitíase pediátrica tem levado a uma morbidade significativa entre os pacientes, além de impor um ônus elevado ao sistema de saúde. A urolitíase acarreta idas ao pronto-socorro, prescrição de medicamentos, exames de imagem com potencial exposição à radiação e procedimentos invasivos. Seria notável dispor de um agente litolítico seguro que pudesse reagir com um cálculo para formar um composto solúvel em água. Também aguardamos avanços tecnológicos que possibilitem melhor visualização endoscópica, técnicas de laser mais seguras e, claro, stents associados a menor desconforto do stent.

Complexo extrofia vesical-epispádias: Além do horizonte

Por Dana A. Weiss

Steve Zderic sempre diz: se você quer uma ideia nova, leia um livro antigo. O tratamento da extrofia vesical completou um ciclo desde a década de 1960, quando John K. Lattimer focou em uma correção completa tardia, passando pela correção precoce em estágios defendida por Bob Jeffs, John Gearhart e Julian Ansell, e voltando novamente a uma correção completa tardia (CPRE) descrita por Michael Mitchell. Com novas técnicas e a rede de segurança adicional do cateterismo intermitente limpo, a correção completa voltou a ser uma abordagem comum em 2021, agora aprimorada, sob a orientação do próprio Mike Mitchell, pelo consórcio MIBEC no CHOP, no Boston Children’s e no Children’s Hospital of Wisconsin. A pergunta é: onde estará esse círculo em constante mudança em 2050? Minha previsão é que as técnicas atuais continuarão a melhorar, e um adjuvante importante será o acréscimo de uma “tintura de tempo” às nossas correções iniciais, sejam elas completas ou em estágios, para alcançar o objetivo final de micção voluntária com continência.

Demonstramos com a urodinâmica que o detrusor vesical pode funcionar e contrair-se, o que permite a micção voluntária. Sabemos também que a bexiga extrofiada cresce – em todas as fases, desde o período neonatal, quando o fechamento às vezes é adiado para permitir o crescimento da placa vesical, até o período pós-fechamento, nas reconstruções modernas em estágios e completas, quando os procedimentos de continência são realizados apenas naqueles que atingiram capacidade vesical de 100 mL. Observamos também que o colo vesical pode ser reconstruído de modo a reproduzir um colo vesical normal, com capacidade de coaptar e afunilar durante a micção. Se você combinar esses avanços e observações atuais com o fato de que sabemos que 20% das crianças que foram submetidas ao fechamento no passado, antes que muitas das nuances modernas fossem conhecidas, conseguem miccionar com continência após uma única cirurgia, então parece que muito antes de 2050 veremos a maioria das crianças nascidas com BE tornarem-se adultos com a capacidade de miccionar voluntariamente e serem continentes.

Inovações na técnica cirúrgica, imagens 3D detalhadas e avaliações intraoperatórias já ampliaram nossa compreensão de como podemos reconstituir a anatomia funcional normal durante o fechamento inicial da extrofia. Esses, combinados a terapias adjuvantes como a fisioterapia para potencializar a função dos músculos do assoalho pélvico, e ao próprio tempo para que o crescimento e a força se desenvolvam, demonstram que o futuro das pessoas com extrofia vesical é promissor.

Permitir que o próprio tempo promova a continência, exigirá uma nova mentalidade—uma que compreenda que as pessoas, muito menos as crianças, não seguem cronogramas pré-estabelecidos. Nossa nova valorização da individualidade ajudará nessa mudança. Deixará de vigorar o preceito de que todas as crianças de 5 anos devem estar sem fraldas. Se for preciso que alguém só aos 20 anos alcance, com segurança, plena continência e, então, viva os próximos 60–80 anos com a capacidade de urinar e de manter rins saudáveis, não é essa uma opção muito melhor do que forçar que esteja seco aos 5 anos, e a bexiga perder a função até os 20, seguido de 75 anos de cateterizações, irrigações, cálculos vesicais e complicações do estoma.

Bem antes de 2050 saberemos qual é a conduta ideal, não apenas questionando os poucos, os crentes, mas aprendendo com os próprios pacientes, como grupo—para entender o que importa para aqueles que realmente vivem com a extrofia vesical. É aí que realmente está a meta.

Se a ciência continuar a avançar tão rapidamente quanto nos últimos 30 anos, veremos avanços ainda maiores. Talvez a cirurgia fetal se torne tão segura que possamos fechar a bexiga in útero, para permitir os 3–4 meses adicionais de ciclagem vesical antes do nascimento, alterando assim a cronologia do crescimento vesical. Ou, embora o nosso sonho atual seja reparar a BE para obter uma bexiga funcional, talvez até 2050 a nossa compreensão da genética da extrofia seja robusta e tenhamos uma melhor compreensão do que leva à extrofia e, com o potencial da edição genética, poderíamos prevenir a extrofia vesical por completo... Como disse Yogi Berra, “É difícil fazer previsões, especialmente sobre o futuro.”

Comentário

O complexo extrofia vesical-epispádias é uma das anomalias mais complexas da urologia pediátrica, envolvendo fatores anatômicos, funcionais, estéticos, sexuais, reprodutivos e psicossociais. A regionalização da assistência para distúrbios congênitos raros há muito tempo é defendida por médicos e líderes da saúde, pois está comprovado que melhora a sobrevida e reduz a incapacidade. No entanto, também é importante dispor de um sistema de saúde de apoio e bem organizado que possibilite o acesso a esses centros de excelência, a fim de prevenir disparidades entre diferentes populações de pacientes.

DSD na Urologia Pediátrica: O que esperar até 2050

Por Anne-Françoise Spinoit

Diferenças do Desenvolvimento Sexual (DSD) é um campo em que a prática médica mudou completamente nos últimos trinta anos, e acredito que se pode esperar ainda mais evolução nas próximas décadas.

Tomando o nome relacionado à condição em foco, ele reflete com bastante precisão a evolução: Crianças nascidas com genitália ambígua costumavam ser encaminhadas ‘secretamente’ a um cirurgião para corrigir rapidamente uma condição de ‘hermafroditismo’ por meio de uma intervenção cirúrgica destinada a permitir a ‘classificação’ da criança na dicotomia menino ou menina. A decisão de operar era frequentemente tomada apenas pelo cirurgião. Com a evolução do cuidado ao paciente rumo à tomada de decisão multidisciplinar, o termo ‘intersexo’ para a condição tornou-se mais popular. Pediatras e especialistas, tanto de adultos quanto pediátricos, em endocrinologia, ginecologia, psicologia e genética ampliaram a perspectiva a partir da qual a condição é examinada e geraram novos conhecimentos.

A verdadeira revolução veio com o documento de consenso de Chicago em 2006;9 o envolvimento de pacientes e familiares, a comunicação aberta e a evitação de ‘termos históricos vergonhosos’ evidenciaram uma tendência que hoje está no auge. Nasceu o termo Transtornos do Desenvolvimento Sexual. Provavelmente foi o ponto de partida para a aceitação e popularização do que antes era considerado anomalias e para renomeá-lo como variação. À medida que o envolvimento dos pacientes cresceu, os pacientes passaram a considerar o termo ‘transtorno’ estigmatizante e pediram a aceitação de suas condições físicas. Se antes o objetivo de todos os tratamentos médicos era a ‘normalização’ das diferenças, a aceitação das diferenças, por vezes sem correção cirúrgica, passou a ser a nova demanda. Em 2018, o termo Transtorno do Desenvolvimento Sexual foi alterado para Diferenças do Desenvolvimento Sexual.10

Essa evolução de um cuidado puramente cirúrgico para um cuidado multidisciplinar com envolvimento do paciente proporciona melhores resultados com menor sofrimento psicológico.11 No entanto, alguns pacientes foram ainda mais longe, fundando grupos de ativistas que lutam contra tratamentos médicos irreversíveis. Isso levou a relatórios e regulamentações, como os da Human Rights Watch “I want to be like nature made me”, afirmando que a cirurgia é desnecessária e poderia ser considerada tortura em crianças. Sociedades científicas reagiram fortemente contra essas afirmações,12 sem reação significativa de grupos não médicos.

Esses relatos podem nos dar uma ideia de como poderão ser os próximos anos do cuidado aos pacientes com DSD.13 Hoje, a conduta expectante e a evitação de cirurgias irreversíveis tornaram-se o padrão de cuidado, em parte sob pressão de grupos de ativistas. Em muitos países e centros na Europa, na América do Norte e no Reino Unido, algumas cirurgias de feminização são raramente realizadas. Como não dispomos de seguimento de longo prazo de pacientes com DSD não operados, seus desfechos permanecem incertos.

A experiência cirúrgica terá de passar dos profissionais de pediatria para os profissionais de saúde do adolescente.

É incerto para onde o futuro nos levará. A tarefa dos profissionais é proporcionar um acompanhamento de excelência para todos os pacientes e, acima de tudo, ouvir os pacientes que são criados sem cirurgia e, se observarmos desenvolvimentos preocupantes, relatá-los e, se necessário, ajustar nossa abordagem.

Essa abordagem pode evitar que, daqui a algumas décadas, tenhamos um grupo de ativistas que não foram operados nos pedindo para ajustar nossa abordagem. Dessa forma, evitamos que o pêndulo oscile demais entre os extremos da cirurgia precoce e da cirurgia tardia.

Comentário

Cuidar de pacientes com DSD continua a ser um desafio no contexto de sociedades que não adotam plenamente uma visão mais não binária e fluida da identidade sexual. Esperamos que, em 2050, isso seja diferente. Há ampla preocupação na comunidade médica quanto à legislação que regula a assistência médica. A maioria acredita que as mudanças na medicina devem se basear em pesquisa científica e diretrizes médicas, pois essas mudanças são fundamentadas em evidências e podem ocorrer em questão de meses e até semanas. Seria impossível aplicar legislação nesse cenário de ritmo acelerado. Além disso, sabemos que não há nada absoluto na medicina; não existe 100%; sempre há uma exceção a cada regra. A visão de que toda criança deve ser celebrada como indivíduo é algo que concordamos ser fundamental, porém a própria natureza da legislação frequentemente deixa de levar em conta as necessidades específicas de cada paciente.

Manejo urológico da espinha bífida em 2050

Por Marcela Leal da Cruz

A espinha bífida aberta é uma importante causa de bexiga neurogênica na infância. Um novo paradigma foi estabelecido nesse cenário após o estudo MOMS14 que respaldou o uso da cirurgia fetal como método padrão em serviços treinados. Apesar dos resultados animadores nos aspectos neurológicos e ortopédicos, a função vesical não seguiu o mesmo caminho. As séries prospectivas na era pós-MOMS incluem os grupos norte-americanos envolvidos no MOMS15 e o grupo de Zurique16 que sugerem alguns benefícios urológicos. Os dados do nosso grupo em São Paulo/Brasil17,18,19 não mostraram melhora da função vesical após o reparo fetal da MMC.

O desenvolvimento de novas abordagens em cirurgia fetal, como a fetoscopia, promete melhorar os desfechos obstétricos. Em relação aos desfechos urológicos, Gerber et al avaliaram a prevalência de dinâmica vesical de alto risco entre diferentes tipos de reparos de mielomeningocele (MMC). Eles observaram uma diminuição da dinâmica vesical de alto risco entre a primeira e a avaliação urodinâmica de seguimento (18 meses) nos grupos de cirurgia fetal (35% para 8% no reparo fetoscópico, 60% para 35% no reparo fetal aberto), mas sem mudança no grupo de reparo pós-natal, que permaneceu em 36%. Essas mudanças, no entanto, não foram estatisticamente significativas. Além disso, os autores comentaram que é necessário acompanhamento de longo prazo para avaliar os desfechos de continência.20

Novas técnicas estão sendo pesquisadas para melhorar os resultados da cirurgia fetal. Uma alternativa promissora são as terapias com células-tronco. Vários pesquisadores demonstraram o potencial terapêutico da injeção intra-amniótica de células estromais mesenquimais derivadas da medula óssea, do líquido amniótico e de células-tronco embrionárias utilizando modelos experimentais de MMC.21

O avanço da medicina fetal e das terapias com células-tronco trazem entusiasmo quanto a novas possibilidades de obter bons resultados. Além disso, avanços na pesquisa genética envolvendo a etiologia da MMC podem levar a terapias gênicas que poderiam prevenir defeitos do tubo neural no futuro.

No que diz respeito ao manejo urológico da MMC, agora temos o estudo urodinâmico como uma ferramenta fundamental. Talvez, em 2050, a urodinâmica nos permita obter um registro contínuo da pressão vesical por um dia inteiro ou por alguns dias (semelhante à monitorização ambulatorial da pressão arterial), o que pode melhorar nossa compreensão dos padrões vesicais individuais.

Os princípios de manejo da bexiga neurogênica consistem em tratar adequadamente a bexiga de alto risco para preservar a função renal e alcançar a continência. Os tratamentos consistem no uso de medicamentos, cateterização intermitente limpa e um arsenal complexo de técnicas cirúrgicas reconstrutivas. Olhando para o futuro, considero dois desafios. O primeiro é melhorar os resultados, especialmente os relacionados à continência, por meio de aprimoramentos nas técnicas cirúrgicas. O segundo é, seguindo a tendência dos avanços na medicina, desenvolver tecnologia que restaure a função orgânica sem a necessidade de dispositivos externos ou modificações corporais.

Um avanço na nanotecnologia pode resolver esses desafios. A nanomedicina pode ser aplicada para melhorar a especificidade da ação de um fármaco, além de regenerar e restaurar funções orgânicas. As futuras gerações serão capazes de regenerar o tecido neural afetado na MMC ou até reprogramar a funcionalidade de uma bexiga neurogênica?

Comentário

Grande parte do que fazemos diariamente, como urologistas pediátricos, se concentra em restaurar a função da anatomia existente. A bexiga neurogênica é um dos nossos maiores desafios. Embora tenham ocorrido avanços significativos no cuidado de pacientes com espinha bífida, incluindo intervenção fetal, é animador pensar que células-tronco pluripotentes poderiam, um dia, diferenciar-se em uma bexiga funcional, potencialmente tornando desnecessária uma cirurgia reconstrutiva de grande porte.

Pesquisa em ciências básicas na urologia pediátrica em 2050

Por Luke Harper

A pesquisa em ciência básica molda a prática clínica e vice-versa. Essas duas áreas estão entrelaçadas, e imaginar o futuro de uma exige imaginar o futuro da outra.

A ciência básica tem revelado, cada vez mais, a singularidade biológica de cada indivíduo e, assim, aproximamo-nos cada vez mais do conceito de medicina personalizada. A sequenciação do genoma completo, e a quantidade astronómica de dados que trará, abrirá progressivamente caminho para uma caracterização mais precisa dos doentes. A identificação genética e epigenética explicará não apenas a existência de condições médicas, mas também como é provável que estas condições evoluam ou respondam aos tratamentos. Isto permitirá, gradualmente, estratégias mais adaptadas. Ao combinar a informação obtida através do estudo da genómica, transcriptómica e proteómica, as interações complexas e altamente individuais do corpo humano irão revelar-se progressivamente.

A pesquisa clínica incorporará modelos experimentais que integrem a singularidade do indivíduo, como ensaios clínicos “N-de-1” ou “adaptativos e sequenciais”.22,23 A modelagem computacional permitirá a extrapolação de características individuais para populações virtuais, possibilitando que os pesquisadores interpretem os resultados sem o ônus das variações causadas pela heterogeneidade biológica de uma população clássica de estudo. Esses modelos, juntamente com avanços tecnológicos como os órgãos-em-chip—isto é, dispositivos microfluídicos de cultivo celular que simulam respostas fisiológicas de órgãos in vitro—ajudarão a eliminar completamente a necessidade de testes em animais e humanos.24 No nível celular, avatares celulares derivados do paciente, isto é, células obtidas e depois cultivadas de um indivíduo, permitirão testes pré-tratamento in vitro e a personalização individualizada do tratamento.25

A pesquisa em engenharia de tecidos com células-tronco permitirá, cada vez mais, a substituição de órgãos em falência utilizando as próprias células dos pacientes, evitando, assim, os riscos de rejeição ou a necessidade de agentes imunossupressores.26

Mas a doença será, na maioria das vezes, o resultado da interação entre um indivíduo e o seu ambiente e, desse modo, a ciência básica terá sempre de se ajustar às mudanças que afetam o mundo em que vivemos. Um dos maiores desafios dos próximos 30 anos será a adaptação ao nosso ambiente. Isto inclui não apenas os efeitos das alterações climáticas, mas também tudo a que estaremos expostos, incluindo poluentes, toxinas, germes, vírus, etc…. O nosso ambiente em mudança pode afetar profundamente as nossas propriedades bioquímicas, e a deteção precoce de algumas dessas alterações bioquímicas poderá ser feita apenas pela roupa que vestimos.27

É claro que, como supostamente disse o grande cientista Niels Bohr, “Prever é difícil, especialmente quando lidamos com o futuro”, e há uma boa probabilidade de que a pesquisa básica futura se concentre em áreas que nem sequer sabemos que existem. E, a tecnologia acelerou tanto nas últimas décadas que o que acabamos de descrever pode muito bem ser a pesquisa de 2025. E, na realidade, quando chegarmos a 2050, as questões nas quais a ciência básica estará concentrada podem muito bem dizer respeito às condições de vida em Marte.28

Comentário

Vivemos em um mundo em que os ensaios clínicos controlados randomizados são considerados o sine qua non da pesquisa médica, pois fornecem os resultados mais generalizáveis. É notável pensar que o futuro da pesquisa médica pode incluir mais ensaios clínicos N-of-1 ou de sujeito único, em que um paciente individual é a única unidade de observação em um estudo. Isso seria o auge do cuidado médico individualizado.

IA para Urologia Pediátrica em 2050

Por Armando J. Lorenzo & Mandy Rickard

Nos últimos anos, tem havido um interesse acentuado no uso de ferramentas analíticas de ponta para avaliar informações. Ao nosso redor, dados são capturados em quantidades exponenciais, o que exige estratégias que os avaliem com precisão e eficiência. Entre os avanços recentes mais promissores está o uso de inteligência artificial (IA). Este campo da ciência da computação visa desenvolver sistemas capazes de executar tarefas de maneira que imite o processo no cérebro humano. Assim, os algoritmos gerados podem melhorar com aperfeiçoamento adicional e dados adicionais, de forma semelhante ao que descrevemos como “adquirir experiência”. Dentro desse termo guarda-chuva, o aprendizado de máquina (ML) é um ramo da IA que desenvolve programas e algoritmos com o objetivo de proporcionar aos computadores a capacidade de aprender uma tarefa automaticamente, com intervenção humana limitada e sem a necessidade de programar explicitamente cada etapa. Em última análise, essas ferramentas podem, atualmente, lidar com um grande número de tarefas específicas e bem definidas, de forma rápida e precisa, impactando tudo ao nosso redor.

O que o futuro reserva para a IA na urologia pediátrica nas próximas décadas? Conjuntos de dados maiores e mais complexos se tornarão comuns, tornando insuficientes as ferramentas estatísticas tradicionais. Além disso, a demanda por medicina de precisão/personalizada juntamente com análises rápidas (no ponto de atendimento) para orientar o cuidado clínico provavelmente será a regra, e não a exceção. Assim, em nossa especialidade (como em muitas outras) o padrão serão algoritmos orientados por IA integrados a ferramentas comumente empregadas (prontuários eletrônicos, plataformas de armazenamento de imagens), baseados em uma integração contínua com ferramentas comuns (como prontuários eletrônicos, PACS®). A captura e a manipulação automatizadas de imagens e dados ajudarão os clínicos a oferecer cuidado baseado em evidências. Devemos esperar que nossos sistemas de saúde precisem se adaptar com interfaces mais poderosas, bancos de dados mais robustos e capacidade computacional robusta. Da mesma forma, será necessário mais treinamento em ciência da computação para ajudar a integrar essas ferramentas ao cuidado clínico. Sem dúvida, a prestação do cuidado mudará, e a forma como treinamos as futuras gerações de urologistas pediátricos terá de se adaptar. Coleta de dados mais rápida, análise no local e tomada de decisão assistida exigirão que todos os profissionais de saúde aprendam uma nova maneira de se integrar a esses sistemas e compreendam plenamente suas capacidades e limitações.

Como ocorre com muitas outras tecnologias emergentes, recomenda-se cautela. A qualidade dos dados, assim como o uso de metodologia apropriada e de alto nível, asseguram o desenvolvimento adequado de um algoritmo inicial.29 No entanto, são necessários passos adicionais para garantir a capacidade de generalização e minimizar vieses, problemas comuns em muitas das ferramentas que estão sendo geradas para diferentes produtos de classificação e predição. Igualmente importante é a questão da confiança cega nessas ferramentas, que comumente apresentam o chamado “efeito de caixa-preta” (ou seja, opacidade no modo como o algoritmo de ML funciona). Os benefícios em automação, velocidade e capacidade de lidar com dados complexos tornam-se irrelevantes se houver falta de regulamentação e supervisão humana.

Comentário

John McCarthy, um cientista americano da computação e da ciência cognitiva, descreveu pela primeira vez o termo inteligência artificial (IA) em 1956 como a ciência e a engenharia de criar máquinas inteligentes. Atualmente, Fitbit, Apple e outros dispositivos de monitoramento de saúde podem monitorar a frequência cardíaca de um indivíduo, níveis de atividade, níveis de sono e traçados de ECG. Na área médica, estamos acostumados a que a IA nos ajude de forma periférica—agendamento de consultas, check-ins online em centros médicos, digitalização de prontuários médicos, ligações de lembrete para consultas de acompanhamento. A questão é se pacientes e médicos algum dia realmente confiarão na IA para ajudar a diagnosticar pacientes, recomendar tratamento, fazer previsões sobre a saúde futura dos pacientes—mesmo com nossa supervisão.

Conclusão

Wayne Gretzky, um famoso jogador canadense de hóquei no gelo, disse certa vez: “Eu patino para onde o disco vai estar, não para onde ele esteve.” Embora pareça impossível, prever o futuro é frequentemente o próprio alicerce da inovação, do progresso e do sucesso. A validade das previsões acima, é claro, só poderá ser determinada por uma avaliação e comparação daqui a 25 anos. O desafio, portanto, será que uma futura geração de urologistas pediátricos avalie a validade das previsões e seu impacto na prática da urologia em 2050. Nossa esperança é que, em 2050, os urologistas pediátricos reservem tempo para olhar para trás não apenas para a nossa prática atual, mas também para as nossas previsões sobre o futuro e aprendam com elas de uma forma que promova o progresso.

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Ultima atualização: 2025-09-21 13:35