55: Trauma peniano e escrotal

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Por Tiago Rosito, MD, PhD 1, 2
  1. Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Buenos Aires, Argentina
  2. Brazilian School of Pediatric Urology, Buenos Aires, Argentina

Introdução

Trauma refere-se a lesão causada por força externa por uma variedade de mecanismos, incluindo lesões relacionadas ao trânsito ou ao transporte, quedas, agressão (por exemplo, por objeto contundente, esfaqueamento, ferimento por arma de fogo), explosões, mordidas de animais etc.1 As lesões traumáticas são a principal causa de morte nos Estados Unidos entre pessoas de 1 a 44 anos, e uma causa importante de morbidade e de perda de vida produtiva em todas as faixas etárias.2 No mundo, as lesões traumáticas são a sexta principal causa de morte e a quinta principal causa de incapacidade moderada e grave.3 Os rins são os órgãos geniturinários mais frequentemente lesionados.

O trato urinário inferior e genital pode sofrer lesões por uma ampla variedade de mecanismos. Embora raramente ameacem a vida, a condução inadequada pode levar a morbidade devastadora a longo prazo e, em alguns casos, incapacidade permanente. No cenário agudo, é de importância fundamental distinguir entre situações em que a reconstrução imediata é apropriada, como no trauma testicular com ruptura da albugínea, e aquelas que são melhor tratadas com correção diferida.

Lesões traumáticas dos genitais externos são relativamente incomuns, principalmente devido à grande mobilidade do pênis e do escroto. O trauma dos genitais externos ocorre em até dois terços dos pacientes que se apresentam com trauma GU.1,4 A maioria dos casos é causada por trauma contuso, mas até 35% de todos os ferimentos por arma de fogo do trato GU envolvem os genitais externos.5 A maioria dos casos de trauma genital ocorre em homens não apenas por diferenças anatômicas, mas também devido a maiores taxas de exposição à violência nessa população, bem como à participação em esportes de contato.6,7

Quando falamos de trauma genital pediátrico, há algumas características específicas. Embora a maioria das lesões genitais em crianças seja acidental, é fundamental avaliar se o trauma no pênis ou no escroto em meninos, ou na vagina em meninas, é resultado de abuso e agressão sexual. É extremamente importante saber que cerca de 1 em cada 7 meninos e 1 em cada 3 meninas sofrerão abuso sexual na infância. Isto nem sempre é evidente e, havendo qualquer suspeita, devemos procurar confirmação para uma alta segura para casa.

A maioria dos dados sobre trauma do século XX foi relatada a partir de conjuntos de dados de uma única instituição. Com a expansão dos prontuários eletrônicos e das redes nacionais de trauma, os conjuntos de dados nacionais tornaram-se uma fonte de informação mais acessível e significativa. O National Electronic Injury Surveillance System (NEISS), criado originalmente em 1970 pela US Consumer Product Safety Commission, é um exemplo desses conjuntos de dados nacionais. Tem sido usado principalmente para avaliar a magnitude das lesões associadas a produtos de consumo, mas, por fornecer uma estimativa probabilística nacional de todos os atendimentos relacionados a lesões nos departamentos de emergência dos EUA, tem-se mostrado uma ferramenta útil para avaliar muitas facetas da epidemiologia do trauma. Os estudos feitos com dados do NEISS são provavelmente a melhor fonte disponível no momento para estudar o trauma genital pediátrico.7 De 1991–2010, o NEISS registrou 19.885 visitas ao Departamento de Emergência (ED) por lesões genitais relacionadas a produtos de consumo ou esportes em pacientes ≤18 anos de idade, representando uma estimativa de 521.893 visitas em todo o país. Usando dados do U.S. Census Bureau, isso representa 0,35 lesões genitais/1000 crianças/ano. As lesões genitais pediátricas representaram 0,6% de todas as lesões pediátricas. Em comparação, de 1991–2010, o NEISS registrou 3.268.610 visitas ao ED por qualquer lesão relacionada a produtos de consumo ou esportes em pacientes ≤18 anos de idade, representando uma estimativa de 109.559.166 visitas em todo o país. Usando dados do U.S. Census Bureau, isso representa 75,6 lesões/1000 crianças/ano. O número absoluto de lesões genitais pediátricas e a porcentagem de lesões que afetam os genitais aumentaram entre 1991 e 2010.7,8,9,10

Lesão peniana

Como mencionado acima, as lesões penianas são bastante incomuns, principalmente devido à mobilidade.11 Lesão traumática contusa do pênis geralmente é motivo de preocupação quando o pênis está ereto, situação em que pode ocorrer fratura da túnica albugínea. Como orientação geral, o manejo cirúrgico precoce das lesões penianas leva a resultados cosméticos e funcionais adequados e aceitáveis.11,12,13 Em séries maiores, a maioria das lesões penianas em crianças ocorre inadvertidamente por diversas causas. Incluem-se fraturas, circuncisão (a causa mais comum), estrangulamento por torniquete de cabelo, acidentes com veículos automotores, mordidas de animais, zíperes e queimaduras e escaldaduras.5,7,11

Circuncisão e Estrangulamento

Dependendo da técnica e do treinamento cirúrgico, a circuncisão em recém-nascidos demonstrou apresentar taxas variáveis de complicações e lesões, tão graves quanto amputação. As lesões são menos comuns no ambiente hospitalar e ambulatorial e são mais frequentemente observadas quando um dispositivo do tipo Mogen é utilizado. O estrangulamento por cabelo ou fio geralmente resulta em dano circunferencial com lesão uretral associada. Lesões acidentais com fio, cabelo ou elásticos ocorrem em crianças, mas abuso infantil deve ser considerado nesses casos. Qualquer criança com edema peniano inexplicado, eritema ou dificuldade para urinar deve ser examinada cuidadosamente em busca de um cabelo ou fio oculto causando estrangulamento. Adultos podem colocar objetos ao redor da haste do pênis como meio de prazer sexual ou para prolongar uma ereção. O dispositivo constritivo pode reduzir o fluxo sanguíneo, causar edema e induzir isquemia; gangrena e lesão uretral podem desenvolver-se em apresentações tardias. O tratamento de emergência requer descompressão do pênis constrito para permitir o fluxo sanguíneo e a micção. Fios, cabelos e elásticos devem ser incisados prontamente. As tentativas iniciais de remover um dispositivo constritivo sólido causando estrangulamento peniano envolvem lubrificação da haste e do corpo estranho e tentativa de remoção direta. O dano geralmente tem início lento e pode não cursar com dor. Às vezes o cabelo é pequeno demais para ser visto.11,12 A reparação cirúrgica da amputação peniana nessas situações geralmente cursa com bons resultados estéticos e funcionais após a cirurgia.14 Fístulas uretrais podem ocorrer na haste proximal no estrangulamento por cabelo e distal na lesão por circuncisão. O desfecho da correção cirúrgica, como na hipospádia, é bastante bom.11,12,13,14

Fratura

Rara em crianças, mais comum em adolescentes e adultos jovens durante relação sexual ou masturbação. A fratura peniana é a ruptura da túnica albugínea e do corpo cavernoso. Também tem sido descrita ao rolar sobre ou cair sobre o pênis ereto.15

A ruptura pode ocorrer em qualquer ponto ao longo do eixo peniano, mas as distais ao ligamento suspensor são mais comuns. O diagnóstico geralmente é estabelecido pela história clínica e pelo exame físico. Os pacientes geralmente descrevem um som de estalo, seguido de dor, detumescência e edema do eixo peniano, resultando na típica deformidade em berinjela.1,12,13 A história clínica típica torna desnecessários exames de imagem complementares; quando necessários, a ultrassonografia peniana é rápida, prontamente disponível, não invasiva, de baixo custo e precisa. A declaração mais recente das diretrizes de Urotrauma da AUA recomenda que as fraturas penianas sejam prontamente exploradas e reparadas cirurgicamente.1,12,13 A reconstrução cirúrgica resulta em recuperação mais rápida, menor morbidade, menores taxas de complicações e menor incidência de curvatura peniana a longo prazo.

Trauma contuso

Embora relativamente raros, alguns autores relataram números elevados de pacientes que procuram departamentos de emergência por lesões por esmagamento pelo assento do vaso sanitário, com mais de 9.000 ocorrências entre 2002 e 2010. Geralmente isso ocorre em meninos em fase de treino de toalete, e a maioria dessas lesões é leve e tratada de forma conservadora em regime ambulatorial.16

Queimaduras

Queimaduras genitais são mais comuns em crianças do que na população adulta. As escaldaduras são a etiologia mais comum e geralmente não se restringem à genitália e podem resultar em perda cutânea significativa. O tratamento pode exigir transposição de pele por meio de enxerto ou retalho.17

Mordeduras animais e humanas

A morbidade está relacionada à gravidade da ferida inicial. A maioria das vítimas é composta por meninos e as mordeduras de cão são as lesões mais comuns. Complicações infecciosas são raras porque o tratamento costuma ser iniciado precocemente. O manejo inicial inclui irrigação copiosa, desbridamento e fechamento imediato, juntamente com o uso profilático de antibióticos de amplo espectro. Mordeduras humanas produzem feridas contaminadas e não devem ser fechadas.18

Amputação peniana

Muito raro e geralmente resultado de automutilação genital. Ocorre em adolescentes com transtorno psicótico. A reconstrução com anastomose microvascular é o tratamento de escolha. O pênis amputado deve ser mantido em dupla bolsa com soro fisiológico, sem contato direto com gelo, para prevenir lesão por hipotermia antes da reimplantação cirúrgica.

Ferimentos por arma de fogo e penetrantes

Raro em crianças, mais comum em adolescentes. Associado a lesões associadas significativas, como ferimentos por arma de fogo no abdômen e nos membros. Os princípios do tratamento incluem exploração imediata, irrigação copiosa, excisão de corpos estranhos, profilaxia antibiótica e fechamento cirúrgico. Lesões uretrais foram relatadas em até 50% dos ferimentos por arma de fogo no pênis.13,19

Amputações por zíper

Lesões penianas por zíper ocorrem com mais frequência em meninos impacientes ou homens intoxicados. Diversas manobras estão disponíveis para liberar a pele aprisionada e remover o mecanismo. Após um bloqueio peniano, o cursor do zíper e a pele adjacente podem ser lubrificados com óleo mineral, seguido por uma única tentativa de abrir o zíper e desprender a pele.13,20

Lesão escrotal e testicular

Lesões do escroto não são incomuns e ocorrem mais frequentemente em adolescentes e adultos jovens. O trauma testicular em crianças é raro. De todos os casos cirúrgicos de escroto agudo, esses correspondem a menos de 5% das idas à sala de cirurgia.21 O trauma penetrante do escroto pode incluir lesão superficial da pele e do dartos ou lesão mais profunda da túnica vaginal. Embora o testículo esteja relativamente protegido pela mobilidade do escroto, pela contração reflexa do músculo cremastérico e pela resistente túnica albugínea fibrosa, o trauma contuso (geralmente resultado de agressão, eventos esportivos e acidentes automobilísticos) pode resultar em ruptura da túnica albugínea, contusão, hematoma, luxação ou torção do testículo. A lesão testicular decorre de trauma contuso em cerca de 75% dos casos. O testículo direito situa-se mais alto do que o esquerdo em 60% a 70% dos homens e, por isso, é mais propenso a ficar aprisionado contra a sínfise púbica em traumas contusos.22

Em casos de ruptura testicular, a força contusa e o aprisionamento do testículo podem levar à ruptura da túnica albugínea, que envolve o testículo, resultando em extrusão dos túbulos seminíferos. Pacientes com ruptura testicular tipicamente apresentam dor escrotal imediata após o trauma, frequentemente acompanhada de náusea ou vômitos. No entanto, pacientes podem se apresentar tardiamente, até dias após a lesão, se houver uma pequena ruptura, que se torna progressivamente mais dolorosa com o passar do tempo. A ultrassonografia pode ser usada com sensibilidade muito elevada para diagnosticar uma ruptura e, se confirmada, é necessária intervenção cirúrgica.23 Contudo, se o resultado ultrassonográfico for inconclusivo, os pacientes devem ser levados à sala operatória para exploração e possível reparo se a suspeita de lesão significativa for alta, pois o reparo precoce (em até 72 horas) resulta em taxa de preservação testicular de 90% quando comparada ao reparo tardio ou ao manejo conservador (taxa de orquiectomia de 45–55%).24,25 A ultrassonografia escrotal também pode revelar contusão testicular ou hematocele, que são lesões não cirúrgicas, ou torção traumática ou luxação, que requerem intervenção cirúrgica, mas são muito menos comuns do que a ruptura testicular.26

O manejo não operatório da ruptura testicular é frequentemente complicado por infecção, atrofia, necrose, dor crônica incessante e orquiectomia tardia. As taxas de preservação testicular excedem 90% com exploração e reparo dentro de 3 dias da lesão, ao passo que as taxas de orquiectomia são de três a oito vezes maiores com manejo conservador e cirurgia tardia.25

Lesão vaginal

O trauma genital feminino inclui lesões dos lábios, da vulva ou da vagina, bem como das estruturas anogenitais e urogenitais. Em todo o mundo, a causa mais comum de trauma genital em mulheres em idade reprodutiva é a lesão sofrida durante o parto. Podem ocorrer lesões acidentais, resultando em pequenas lacerações e equimoses na região genital que cicatrizam rapidamente. Pode ocorrer sangramento profuso devido à rica vascularização da região genital e pode ser necessária intervenção cirúrgica. Mulheres e crianças também podem ser vítimas de violência.12,13 O crime de estupro refere-se à relação sexual não consensual cometida mediante força física, ameaças de lesão ou outras formas de coação. Em certas populações, a mutilação genital feminina (MGF), também chamada de ‘‘circuncisão feminina’’, compreende procedimentos com remoção parcial ou total dos genitais externos femininos ou outras lesões por razões culturais, religiosas ou outras não terapêuticas. Essa prática intencionalmente mutiladora é fortemente desencorajada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e por grupos de defesa dos direitos das mulheres. As lesões genitais isoladamente raramente resultam em morte, mas podem causar desconforto crônico, dispareunia, infertilidade ou formação de fístula se não tratadas.17,27

Crianças e adolescentes podem sofrer lesões genitais acidentais devido a quedas sobre um objeto, o que resulta em lesões por cavalgamento ou empalamento. Trauma contuso ou lesões por esmagamento da pelve resultando em fraturas pélvicas. Lesões por cavalgamento ocorrem quando os tecidos moles da vulva são comprimidos entre um objeto (por exemplo, o quadro de uma bicicleta) e os ossos da pelve, a sínfise púbica e os ramos púbicos. Equimoses, escoriações e lacerações podem ocorrer como resultado desse trauma; o extravasamento de sangue para o tecido areolar frouxo nos lábios vulvares, ao longo da vagina, no monte pubiano ou na região do clitóris pode causar formação de hematoma. Exemplos de lesões acidentais por cavalgamento comuns incluem quedas sobre o quadro de uma bicicleta, equipamentos de playground ou uma peça de mobiliário.5,7 Lesões penetrantes e por insuflação acidentais Essas lesões ocorrem se a vítima cair sobre um objeto afiado ou pontiagudo e se empalar. Exemplos de objetos domésticos e comuns associados ao empalamento incluem sistemas de irrigação embutidos no gramado, canos, postes de cerca e móveis (encostos de cadeiras, postes da cama ou pernas de bancos).17,27

Conclusões

Embora as lesões genitais pediátricas representem uma pequena proporção do total de lesões que se apresentam ao serviço de urgência (SU), as lesões genitais continuam a aumentar apesar das medidas de saúde pública voltadas para reduzir as lesões na infância. É de extrema importância ter em mente o elevado risco de abuso sexual na criança com trauma genital, devendo essa hipótese ser sempre excluída antes da alta. O diagnóstico e a correção cirúrgica precoces conduzem a altas taxas de sucesso, mesmo em lesões altamente complexas, como a amputação peniana. A principal ferramenta diagnóstica no trauma genital infantil é a anamnese e o exame físico. A ultrassonografia é uma excelente ferramenta para auxiliar no diagnóstico e no manejo, sendo rápida, simples, barata e disponível. Os resultados e as sequelas a longo prazo são, em geral, bons e aceitáveis quando o manejo é apropriado.

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Ultima atualização: 2025-09-21 13:35