50: Urolitíase—Manejo clínico

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Por Larisa Kovacevic, MD 1  & Natalija Kovacevic, MD 2
  1. Department of Pediatric Urology, Children's Hospital of Michigan, Detroit, MI, USA
  2. Henry Ford Hospital, Detroit, MI, USA

Introdução

A urolitíase pediátrica está em ascensão, com uma taxa de aumento anual de aproximadamente 5–10%.1 Vários fatores metabólicos, genéticos, anatômicos e ambientais/dietéticos são responsáveis por essa mudança. Reconhece-se cada vez mais que a urolitíase é uma condição sistêmica com morbidade significativa devido à sua associação com várias doenças, tais como doença cardiovascular, diabetes mellitus e síndrome metabólica.2,3,4,5,6,7,8 A urolitíase apresenta alta taxa de recorrência, com potencial para cronicidade e para o desenvolvimento de insuficiência renal.9,10,11,12 Portanto, o manejo adequado da urolitíase pediátrica é importante para prevenir a recorrência e suas complicações associadas, bem como para proteger a função renal.

Avaliação inicial de uma criança com urolitíase

Uma avaliação diagnóstica inicial abrangente deve ser realizada em toda criança que se apresente com um primeiro episódio de urolitíase, pois ela orientará o tratamento e permitirá uma melhor estratégia de prevenção. Devido à etiologia multifatorial da urolitíase (metabólica, anatômica, genética, dietética, ambiental), crianças que tenham risco evidente para o desenvolvimento de cálculos renais também devem ser submetidas a uma investigação detalhada. A avaliação inicial inclui anamnese e exame físico detalhados, investigação laboratorial e imagem radiológica do trato urinário, conforme apresentado na Figura 1. Não há consenso sobre quais exames de química sérica devem ser realizados como parte da avaliação inicial, mas cálcio, fósforo, magnésio, fosfatase alcalina, sódio, potássio, cloreto, bicarbonato, ácido úrico, creatinina e nitrogênio ureico são exames iniciais preferenciais suficientes para identificar acidose tubular renal, hipercalcemia, hipomagnesemia e insuficiência renal. O teste qualitativo de cisteína é uma triagem inicial importante na cistinúria. A microscopia também é utilizada para rastrear diversos cristais no sedimento urinário.

Figura 1
Figura 1 Avaliação inicial de uma criança com urolitíase.

Amostras de urina isolada para cálcio, citrato, ácido úrico, oxalato e cistina podem ser obtidas como triagem inicial para uma anormalidade metabólica, e referências normais por idade, com unidades de expressão (mg/mg ou mmol/mmol), estão disponíveis na Tabela 1. As amostras de urina isolada são particularmente importantes em crianças que ainda não têm controle esfincteriano. Sempre que possível, devem ser obtidas as concentrações de solutos urinários e as taxas excretórias em coleta de urina de 24 horas cronometrada para confirmar os resultados da triagem inicial com amostras de urina isolada. O benefício de realizar uma análise de urina de 24 horas foi comprovado em crianças que foram submetidas a pelo menos uma coleta de urina de 24 horas, pois foi observada redução significativa no risco de recorrência de cálculos em comparação com aquelas que não fizeram tal exame.13 A coleta de urina de 24 horas cronometrada fornece informações sobre o volume e a saturação urinários, bem como sobre a excreção urinária de 24 horas de cálcio, fósforo, oxalato, citrato, ácido úrico, sódio, potássio e magnésio. Há debate contínuo sobre o benefício de uma única coleta de urina em comparação com coletas repetidas de urina de 24 horas.14 Devido à variação diurna na dieta e na ingestão hídrica, devem ser realizadas duas coletas iniciais de urina de 24 horas. A creatinina urinária deve ser verificada para avaliar a completude da coleta de urina (deseja-se creatinina urinária superior a 15 mg/kg/dia). A coleta cronometrada deve ser realizada sem alterar a ingestão hídrica, a dieta ou a atividade habituais da criança, na ausência de infecção do trato urinário, e deve ser feita pelo menos um mês após a eliminação espontânea do cálculo ou intervenção cirúrgica. Os resultados podem ser interpretados em relação ao peso, à área de superfície corporal e à creatinina urinária (Tabela 1). Deve-se solicitar aos pacientes que preencham um diário alimentar no mesmo período da coleta de urina de 24 horas. O diário deve incluir o tipo e a quantidade de cada alimento e bebida consumidos.

Tabela 1 Valor Normal para a Excreção Urinária de Metabólitos. * Mesmo valor para mg/mg e mmol/mmol; **Um intervalo de valores normais de citrato em amostra aleatória é apresentado na tabela para levar em conta variações regionais.

Constituinte Idade Casual em mg/mg (mmol/mmol) Temporizado (todas as idades)
Cálcio 0 a 6 meses <0.8* <4 mg/kg por 24 horas (<0.1 mmol/kg por 24 horas)
  7 a 12 meses <0.6*  
  >2 anos <0.2*  
Oxalato 0 a 6 meses <0.26* <40 mg/1.73 m² por 24 horas (<0.5 mmol/1.73 m² por 24 horas)
  7 a 24 meses <0.11*  
  2 a 5 anos <0.08*  
  5 a 14 anos <0.06*  
  >16 anos <0.32*  
Cistina > 6 meses <0.075* <60 mg/1.73 m² por 24 horas (<250 micromol/1.73 m² por 24 horas)
Ácido úrico <1 ano <2.2 (<1.5) <815 mg/1.73 m² por 24 horas (<486 mmol/1.73 m² por 24 horas)
  1-3 anos <1.9 (<1.3)  
  3-5 anos <1.5 (<1.0)  
  5-10 anos <0.9 (<0.6)  
  >10 anos <0.6 (<0.4)  
Citrato** 0 a 5 anos >0.2 a 0.42 (>0.12 a 0.25) >310 mg/1.73 m² por 24 horas (>1.6 mmol/1.73 m² por 24 horas) em meninas; >365 mg/1.73 m² por 24 horas (>1.9 mmol/1.73 m² por 24 horas) em meninos
  >5 anos >0.14 a 0.25 (>0.08 a 0.15)  
Magnésio > 2 anos >0.13* >0.8mg/kg (>0.04 mmol/kg)

A análise dos cálculos é uma etapa importante na avaliação inicial da urolitíase. A composição de todos os fragmentos de cálculos recuperados deve ser analisada por espectroscopia no infravermelho ou por difração de raios X, e os componentes que excedam 5% devem ser relatados. Isso deve ser feito a cada eliminação de cálculo, uma vez que a composição pode diferir da apresentação inicial. A maioria dos cálculos na população pediátrica é de base cálcica.15

A avaliação metabólica é um componente importante do manejo global da urolitíase pediátrica, uma vez que uma alteração metabólica está presente em até 90% das crianças, sendo a hipercalciúria e a hipocitratúria as etiologias mais comuns.15,16,17,18 Em comparação com os adultos, uma causa predisponente para a formação de cálculos é encontrada em cerca de 2/3 das crianças e inclui fatores metabólicos (33–95%), anatômicos (8–32%) e infecciosos (2–24%), isoladamente ou em combinação.19,20,21,22,23

A imagem diagnóstica inicial visa detectar o cálculo, estimar seu tamanho e a probabilidade de eliminação espontânea, e identificar se ele está obstruindo o fluxo urinário (potencial necessidade de cirurgia). Além disso, a imagem é importante no diagnóstico de qualquer anomalia estrutural do trato urinário que possa causar estase urinária local, como megaureter primário, doença da esponja medular, doença renal policística autossômica dominante, obstrução da junção ureteropélvica, ureterocele, rim em ferradura, extrofia vesical, bexiga neuropática e bexigas reconstruídas cirurgicamente ou aumentadas. A ultrassonografia e uma radiografia abdominal simples mostrando rim/ureter/bexiga (KUB) são os pilares da imagem radiológica inicial em crianças.24,25 A ultrassonografia (US) é um exame simples, com alta sensibilidade de 77–90% e especificidade de 88–94%.26 Tem as vantagens de ser um exame indolor, sem risco de radiação nem necessidade de anestesia. A US revela a anatomia dos rins e do trato urinário e é importante na detecção de hidronefrose. Além disso, cálculos de todas as composições devem ser visualizados pela US. O custo é baixo, e o exame pode ser repetido quantas vezes for necessário. Entretanto, a US é dependente do operador, superestima o tamanho do cálculo, pode não detectar cálculos ureterais, papilares ou caliciais, e cálculos pequenos (<5 mm), e a visualização do cálculo pode ser afetada pelo habitus corporal do paciente e por gases intestinais. Deve-se realizar KUB simultaneamente para identificar cálculos ureterais e avaliar o teor de cálcio do cálculo. A tomografia computadorizada (CT) sem contraste é usada com parcimônia na avaliação inicial da urolitíase em crianças, devido à alta exposição à radiação e à potencial necessidade de sedação. No entanto, protocolos de CT sem contraste e com baixa dose de radiação foram desenvolvidos para pacientes pediátricos e são indicados principalmente quando o paciente é sintomático e quando os cálculos são suspeitos, mas não visualizados pela ultrassonografia. A CT tem alta sensibilidade e especificidade, 90–100%, e as vantagens de fornecer detalhes anatômicos do rim e do trato urinário, além de detectar cálculos pequenos e radiotransparentes.

Manejo agudo

Os objetivos imediatos do tratamento durante um episódio agudo de cálculo são alívio da dor, controle de náuseas e vômitos, reidratação e tratamento da infecção associada. Para a maioria dos pacientes, isso geralmente é manejado em regime ambulatorial. O controle da dor pode ser alcançado com anti-inflamatórios não esteroidais por via oral (se a função renal e a hidratação forem adequadas) ou com opioides por via oral ou intravenosa (por exemplo, morfina 0,3 mg/kg VO a cada 3–4 horas ou 0,05 mg/kg IV a cada 2–4 horas). O agente antiemético preferido é a ondansetrona devido aos seus mínimos efeitos adversos; cloridrato de metoclopramida ou proclorperazina são opções aceitáveis.

Com controle adequado da dor, cálculos unilaterais não complicados que causem apenas obstrução mínima ou parcial podem ser tratados de forma conservadora por várias semanas antes de se considerar intervenção cirúrgica. Cálculos de até 5 mm têm alta probabilidade de passagem espontânea em crianças de todas as idades. A terapia expulsiva medicamentosa (MET) para cálculos ureterais menores tem sido utilizada, especialmente em crianças mais velhas, com algum sucesso. O agente mais utilizado é a tansulosina, que promove relaxamento da musculatura lisa ureteral com inibição do espasmo ureteral e dilatação do ureter. Alternativamente, alfa-bloqueadores ou bloqueadores dos canais de cálcio podem ser utilizados para facilitar a passagem de cálculos ureterais com menos de 10 mm de tamanho.27,28,29,30,31 Durante um episódio agudo, todos os pacientes com cálculos devem ser orientados a filtrar a urina através de uma peneira para capturar cálculos para análise.

As indicações para internamento incluem necessidade urgente de descompressão do trato urinário superior (tubo de nefrostomia ou stent de demora), vómitos graves que requerem hidratação intravenosa, dor intensa que requer analgesia intravenosa e urosepsis/pielonefrite aguda que requerem terapêutica antibiótica intravenosa.

Investigação metabólica e avaliação do risco de urolitíase recorrente

Após a apresentação inicial e o manejo agudo, crianças com urolitíase devem ser encaminhadas a uma clínica especializada e multidisciplinar de cálculos para tratamento e avaliação adicional dos fatores de risco que possam predispor à recorrência de cálculos. A prevenção da recorrência é particularmente importante em pediatria devido ao alto risco de cálculos renais recorrentes em crianças, que pode chegar a 50% em até 3 anos a partir do primeiro episódio de urolitíase.32 A taxa de recorrência é maior naqueles com anormalidade metabólica identificável e naqueles com história familiar positiva de cálculos em parentes de primeiro grau.22 Além disso, formadores recorrentes de cálculos têm risco duas vezes maior de desenvolver DRC e DRT em comparação com não formadores de cálculos.33 Idealmente, uma “clínica de cálculos” integrada deve oferecer expertise nefrológica e urológica, testes genéticos, serviços de nutrição e investigação laboratorial metabólica apropriada.

Os testes do painel metabólico básico e a análise de urina de 24 horas devem ser repetidos. Níveis séricos do hormônio da paratireoide e de 1,25-di-hidroxivitamina D são exames adicionais necessários em pacientes com cálculos à base de cálcio e quando são identificados níveis sanguíneos anormais de cálcio e/ou fósforo. O hiperparatireoidismo primário é raro em crianças, mas evidências de supressão de PTH oferecem uma pista para estados de excesso de vitamina D. Além disso, a investigação de cálculos de ácido úrico deve incluir níveis séricos de ácido úrico e ensaios enzimáticos para verificar se a hiperuricosúria se deve a deficiências enzimáticas.34 A dosagem de oxalato no sangue é importante na hiperoxalúria para identificar os tipos primários da doença. A mensuração dos parâmetros urinários de 24 horas é particularmente vital para identificar as crianças que necessitarão de tratamento farmacológico após o seu evento litiásico inicial.

A testagem genética deve fazer parte da avaliação diagnóstica do paciente pediátrico que se apresenta com urolitíase em várias circunstâncias: 1, idade precoce na apresentação e forte histórico familiar de doença litiásica, assim como casamentos consanguíneos; 2, falha de crescimento e atraso do desenvolvimento, características anormais, comprometimento da visão e da audição, raquitismo; 3, creatinina sérica elevada na apresentação; 4, desenvolvimento de cálculos recorrentes apesar do tratamento; 5, presença de tubulopatias raras; 6, composição do cálculo (cisteína, ácido úrico, di-hidroadenina, xantina). O reconhecimento precoce das formas monogênicas de nefrolitíase (como hiperoxalúrias primárias, cistinúria, dRTA, doença de Dent, síndrome de Bartter, deficiência de adenina fosforribosiltransferase) permitirá tratamento precoce e prevenção de várias complicações, incluindo dano renal irreversível.

Vigilância

Repetir a avaliação metabólica e a ultrassonografia renal é necessário para diagnosticar a recorrência de cálculos ou o aumento do tamanho de cálculos prévios. A frequência desses exames depende da presença e da gravidade da alteração metabólica, do número de cálculos e da taxa de recorrência. Uma criança com um único cálculo e sem evidência de uma alteração metabólica subjacente exigirá um monitoramento menos frequente do que uma criança com múltiplos cálculos e um problema metabólico significativo, conhecido por estar associado a maior risco de nefrolitíase recorrente (hiperoxalúria primária ou cistinúria). A adesão à alta ingestão de líquidos deve ser monitorada por meio da medição do peso específico da urina. Crianças recebendo tratamento farmacológico devem ser cuidadosamente monitoradas quanto a efeitos adversos.

Em uma criança assintomática, costuma-se realizar uma nova ultrassonografia seis meses após o episódio inicial. Se a ultrassonografia não mostrar recorrência de cálculos nem mudança no tamanho do cálculo residual, o exame pode ser realizado anualmente. A avaliação metabólica é repetida entre quatro e seis semanas após o início do tratamento. Se a anomalia metabólica tiver sido corrigida, os exames devem ser repetidos aos seis meses e, depois, anualmente. É necessária reavaliação se as anormalidades metabólicas persistirem.

Tratamento

O tratamento da urolitíase inclui modificação dietética e intervenção farmacológica.

Modificações na dieta

As recomendações dietéticas gerais para todas as crianças com urolitíase, independentemente da etiologia, incluem elevado consumo de líquidos, restrição de sal e aumento da ingestão de vegetais e frutas (Tabela 2).35,36 A ingestão vigorosa de líquidos, distribuída de forma uniforme ao longo do dia, visa prevenir a precipitação tubular de diversos sais. A hidratação adequada pode ser estimada pela densidade específica da urina e/ou pela osmolalidade urinária. Deve-se incentivar a água, pois a frutose presente em bebidas adoçadas pode aumentar a excreção urinária de cálcio e oxalato, elevando o risco de cálculos. Além disso, bebidas açucaradas causam ganho de peso, um efeito indesejado em crianças com sobrepeso. Frutas e vegetais representam uma boa fonte de potássio, que facilita a excreção urinária de citrato, e uma boa fonte de fitatos, que aumentam a solubilidade do sal de cálcio. Uma dieta rica em fibras facilita a ligação do cálcio intestinal.

Tabela 2 Recomendação dietética geral na urolitíase pediátrica.**

Recomendação Detalhes
Ingestão de líquidos Alta em >2 L / 1,73 m²/dia, principalmente água
Ingestão de sal Baixa em <3 mEq/kg/dia
Ingestão de vegetais e frutas Alta
Ingestão de cálcio 100% da recomendação diária
Ingestão de proteínas 100% da recomendação diária
Ingestão de vitamina D Suplementar se níveis baixos
Ingestão de vitamina C Evitar excesso

A ingestão excessiva de sal provoca aumento da excreção urinária de cálcio, e recomenda-se restrição de sódio a todos os formadores de cálculos urinários. Os pacientes devem ser orientados a evitar adicionar sal ou temperos ricos em sódio aos alimentos, tanto durante o preparo quanto no consumo. As famílias devem ser orientadas a ler os rótulos dos alimentos antes da compra e a escolher alimentos com baixo teor de sódio (que pode estar aumentado por ingredientes como nitrato de sódio, glutamato monossódico, bicarbonato de sódio e fosfato de sódio). Alimentos com alto teor de sal, como alimentos processados e enlatados, fast food, picles e azeitonas, biscoitos salgados e pizza, devem ser evitados.

Não se recomenda restringir a ingestão de cálcio e proteína em crianças, pois são necessários para o crescimento e a saúde óssea. Além disso, o cálcio se liga ao oxalato livre no trato digestivo e previne a hiperoxalúria. Evitar alimentos ricos em oxalato (como chocolate, espinafre, nozes, refrigerantes tipo cola) é particularmente importante em crianças com hiperoxalúria secundária, enquanto pacientes com hiperuricosúria devem ser orientados a reduzir a ingestão de alimentos que contenham purinas (como carne vermelha).23

Terapia farmacológica

As terapias farmacológicas direcionadas com base no(s) fator(es) de risco metabólico(s) identificado(s) são apresentadas na Tabela 3.

Alcalinização urinária com citrato de potássio oral para atingir um pH >7.0 é útil em pacientes com ATR distal /hipercalciúria, hiperoxalúria, hiperuricosúria, hipocitratúria e cistinúria, pois aumenta a solubilidade desses solutos.37,38,39 A dose recomendada é de 0.5 a 1 mmol/kg/dia em doses divididas, o que diminui de forma eficaz e segura o cálcio urinário sem efeitos adversos significativos. A terapia com citrato de potássio deve ser tomada após uma refeição ou com um lanche e com um copo grande de água para prevenir dor de estômago, o que poderia causar baixa adesão à terapia. O pH urinário deve ser monitorado de perto, pois um pH mais elevado pode diminuir a solubilidade do fosfato, levando à urolitíase por fosfato de cálcio. Além disso, o K sérico e o bicarbonato devem ser medidos periodicamente. Outra opção de tratamento para alcalinização urinária é a ingestão elevada de extrato de limão (“Protocolo do Limão”), mas não há estudos que comprovem sua eficácia em pediatria e pode não ser bem tolerada em crianças, levando à não adesão.40

Diuréticos tiazídicos (por exemplo, hidroclorotiazida ou clortalidona) têm bom efeito na redução da excreção urinária de cálcio em crianças, ao provocar contração volêmica que aumenta a absorção de cálcio no túbulo proximal.41,42 A dose inicial é de 0.5–1 mg/kg/dia em dose única, titulada para alcançar eficácia máxima e boa tolerabilidade. É necessário monitoramento laboratorial rigoroso, pois podem causar hipocalemia, hiponatremia ou hiperuricemia. A não adesão a longo prazo é relatada em cerca de um terço dos pacientes e a hipercalciúria recorre em 44%.43

Crianças com cistinúria devem realizar hidratação vigorosa, baixa ingestão de sal, dieta com restrição de proteínas de origem animal e alcalinização urinária. Em muitos casos, essas medidas são insuficientes e é necessário um medicamento contendo tiol que se liga à cistina (d-penicilamina, tiopronina e captopril). Tanto a d-penicilamina quanto a tiopronina atuam clivando a ligação dissulfeto da cistina para produzir duas moléculas de cisteína. Ambos os fármacos são igualmente eficazes e apresentam resultados semelhantes. Devido a potenciais efeitos adversos significativos, cada fármaco deve ser iniciado em dose mais baixa e aumentado gradualmente com base na concentração urinária de cistina ao longo de várias semanas. A meta é alcançar uma concentração urinária de cistina inferior a 1.250 micromol/l.44 É necessária monitorização estreita da dose quanto à eficácia e à toxicidade, com o objetivo de reduzir de forma eficaz os níveis urinários de cistina, minimizando os efeitos adversos.

Tabela 3 Intervenção farmacológica na urolitíase pediátrica. *Suplementos de cálcio podem ser prescritos porque o cálcio se liga ao oxalato no trato intestinal, formando um complexo cálcio-oxalato que é excretado nas fezes. No entanto, o cálcio deve ser ingerido durante uma refeição porque, caso contrário, pode causar hipercalciúria. **Reservado para crianças com distúrbio conhecido do metabolismo do ácido úrico

Condição Tratamentos farmacológicos Efeitos adversos
Hipercalciúria hidroclorotiazida (1–2 mg/kg por dia, crianças mais velhas 25–100 mg/dia) Hipocalemia, hiponatremia ou hiperuricemia
Hiperoxalúria piridoxina (5–10 mg/kg por dia) para hiperoxalúria primária Dormência e formigamento, sonolência, diminuição da sensibilidade, neuropatia sensorial, náusea, perda de apetite, deficiência de ácido fólico
  magnésio (se hipomagnesúria estiver presente) Diarreia, fraqueza muscular, fadiga
  suplementos de cálcio* Constipação, distensão abdominal
  o tratamento da hiperoxalúria secundária deve ser direcionado ao tratamento da causa subjacente.  
Hiperuricosúria alopurinol (4–10 mg/kg/dia, crianças mais velhas 300 mg por dia) ** Náusea, diarreia, desconforto estomacal, erupção cutânea, alterações nos testes de função hepática.
Cistinúria tiopronina (15 mg/kg/dia divididos em 3 doses) Erupção cutânea e de mucosas, artralgias, deficiência de zinco e cobre, reação medicamentosa do tipo lúpus, reação do tipo miastenia gravis, pênfigo.
  D-penicilamina (30 mg/kg/dia divididos em 4 doses) Hematológicos: anemia aplástica, neutropenia, trombocitopenia, alteração do paladar, renais: proteinúria, deficiência de vitamina B
  captopril (0.5–1.5 mg/kg/dia divididos em 4 doses) Hipercalemia, creatinina sérica elevada, tosse

Pontos-chave

  • Fatores de risco metabólicos são comumente identificados na urolitíase pediátrica;
  • Uma investigação metabólica completa deve incluir uma coleta de urina de 24 horas e deve ser realizada em todas as crianças com cálculos renais;
  • Fragmento(s) de cálculo deve(m) ser obtido(s) e enviado(s) para análise;
  • Sinais de alerta para causas genéticas devem ser identificados;
  • Uma equipe multidisciplinar altamente capacitada e um laboratório experiente são a chave para o sucesso no tratamento e na prevenção;
  • O tratamento deve ser otimizado para alcançar a máxima eficácia e o menor risco de complicações.

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Ultima atualização: 2025-09-21 13:35