49: Urolitíase—Bexiga

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Por Aneetha Pasupati, B Med, FRACS (Paed) , 1  Bhaveshkumar Patel, FRACS, MBChB , 2  & Ashish Jiwane, MBBS, MS (Surg), MCh (Paed Surg), DNB (Paed Surg), FRACS (Paed Surg) 3, 4, 5
  1. Sydney Children's Hospital, Sydney, NSW, Australia
  2. Department of Paediatric Surgery, Queensland Children's Hospital, Brisbane, QLD, Australia
  3. Department of Paediatric Surgery and Urolgy, Sydney Childrens Hosptial, Randwick, NSW Australia, Randwick, NSW, Australia
  4. School of Womens and Childrens Health, University of New South Wales, Randwick, NSW, Australia
  5. School of Medicine, Western Sydney University, Randwick, NSW, Australia

Introdução

‘Cálculos urinários’ é uma doença conhecida pelos seres humanos desde tempos remotos; evidente pelas descobertas de cálculos urinários em múmias egípcias. Sir G E Smith encontrou um cálculo vesical, datado de 4800 a.C., na múmia da pelve de um jovem de 16 anos em 1901, em El Amrah, Egito. O cálculo apresentava laminações concêntricas de oxalato de cálcio, fosfato de amônio e magnésio ao redor de um núcleo de ácido úrico.1,2,3 Sushruta, Índia, 600 a.C., em seu texto médico, Sushruta Samhita, descreveu a formação de cálculos vesicais e a litotomia perineal! A litíase urinária é mencionada em textos gregos antigos e reconhecida por Hipócrates. Na medicina árabe antiga, a litotomia perineal está descrita em um livro de Al-Razi em 841–926 d.C.4

A literatura histórica sobre a urolitíase é fascinante pela morbidade da doença, pela mortalidade das tentativas cirúrgicas de cura e pelas descrições de “lithotmus, stein-schnieider, clysters, lithotryptors para esmagar cálculos!”

Incidência

A incidência em adultos é estimada em 10-12% de risco ao longo da vida. Embora se acreditasse tratar-se de uma doença predominantemente masculina, o viés de gênero parece estar se equiparando. Estima-se que o custo do manejo da urolitíase tenha sido superior a 2 bilhões de dólares em 2010, chegando a mais de $10 bilhões anuais.5 Houve mais que uma duplicação da incidência (de 7.9 para 18.5 por 100,000 crianças) em pouco mais de uma década na Carolina do Sul..6,7,8 Uma meta-análise chinesa apresenta observação semelhante.9

Fatores Relacionados à Formação de Cálculos no Trato Urinário

A distribuição geográfica da doença litiásica é bem conhecida. O ‘cinturão litiásico’ no sul dos EUA é um exemplo. No Médio e Extremo Oriente, há endemicidade de cálculos vesicais. No Reino Unido, ‘distritos litiásicos’, como Norfolk, eram comuns durante o 19º século, com subsequente declínio da incidência endêmica de cálculos vesicais com a melhoria da nutrição. O Coronel McCarrison observou a endemicidade de cálculos vesicais na Índia e sua semelhança com a observada no Reino Unido.

A litíase urinária pode estar relacionada a muitos fatores, incluindo dieta, ambiente, localização geográfica, fatores metabólicos e genéticos. A variabilidade geográfica é multifatorial, envolvendo climas áridos, ingestão de água, ingestão de sal, dieta (incluindo carga proteica) e ingestão de frutas e vegetais.

Cálculos vesicais podem ser idiopáticos/endêmicos, secundários e migratórios. A incidência de cálculos vesicais é menor no mundo desenvolvido em comparação com o mundo em desenvolvimento e pode ser atribuída a uma dieta carente em proteínas animais. Há uma diminuição global na incidência de cálculos endêmicos ‘a onda dos cálculos’. A incidência de cálculos vesicais no Paquistão reduziu de 70% em 1984 para 18% em 2007 e, de forma semelhante, na cordilheira de Satpura, na Índia central.10 Ainda assim, o cinturão afro-asiático de cálculos vesicais endêmicos continua a ser causa de morbidade por doença litiásica urinária endêmica. Um estudo epidemiológico revela que a doença na Ásia no século 20º é semelhante à da Europa no século XIX.11 Os cálculos vesicais endêmicos são comumente observados em crianças entre 1 e 5 anos, com pico aos 3 anos, provavelmente devido ao período de desmame e à dieta à base de um único cereal.10 São mais comuns no sexo masculino, com M:F = 10:1; presumivelmente, isso se deve a diferenças na anatomia uretral.12

Não está claro se a incidência de doença litiásica associada à cistoplastia de aumento segue a distribuição geográfica da urolitíase.

A formação de cálculos também está relacionada a infecções do trato urinário (ITU) e anomalias urológicas anatômicas. Um estudo constatou que 18/54 crianças com cálculos apresentavam anomalias geniturinárias associadas e outro identificou cálculos associados a anomalias geniturinárias em 35.9% das crianças.13,14 80% das crianças com cálculos associados a infecções são do sexo masculino. Os cálculos relacionados à infecção são geralmente encontrados em crianças com menos de 5 anos de idade.

As infecções bacterianas por proteus, pseudomonas, klebsiella e enterococos estão fortemente associadas à formação de cálculos, pois a urease degrada a ureia para formar amônio e bicarbonato, favoráveis aos cálculos de estruvita. A concreção de matriz, uma substância mucoide radiotransparente e macia produzida durante a infecção, pode calcificar-se facilmente e explicar a formação rápida de cálculos relacionados à infecção. Em um estudo, a frequência de hipercalciúria e hiperuricosúria foi maior em crianças com VUR.15 Oito a dezoito por cento das crianças com VUR têm doença litiásica e algumas podem apresentar-se mais tarde na idade adulta.16,17

Obesidade e ganho de peso são fatores independentes no desenvolvimento de cálculos urinários em adultos e, no entanto, menos evidentes em crianças. Em um estudo, IMC superior a 30 apresentou uma razão de chances de 1,7 em comparação ao IMC de 18,5 a 24,9 kg/m.218 A doença pode estar mudando de uma doença de indivíduos mal nutridos para uma associada à obesidade.19

Ampliação Vesical

O aumento vesical foi descrito pela primeira vez no modelo canino por Tizzoni e Foggi em 1888, e von Mikulicz o descreveu em humanos um ano depois.20 O número de injeções de botox na bexiga aumentou progressivamente desde 2006, passando de algumas centenas para mais de 4.000 no Reino Unido, e não é surpreendente que o número de aumentos vesicais esteja diminuindo, como relatado no estudo de Biers et al.20 A redução na incidência de aumento pode também estar relacionada à disponibilidade de anticolinérgicos, CIC, mas também à diminuição da incidência de anomalias como a espinha bífida. Embora a ileocistoplastia seja o aumento mais comum, há muitos outros segmentos do intestino, do estômago ao cólon sigmoide, incluindo segmentos íleocecais, que são utilizados. Além disso, o autoaumento e a ureterocistoplastia são outras modalidades de aumento da bexiga hostil.21,22 O aumento permitiu a transição de reservatórios incontinentes para reservatórios continentes. Ele substituiu a derivação urinária como o método cirúrgico preferido para bexiga neurogênica ou problemas congênitos da bexiga. As indicações são incontinência ou lesão renal na presença de uma bexiga de pequena capacidade e alta pressão. Essa mudança em direção ao aumento foi facilitada pelos trabalhos de Bramble e Adams no final da década de 1980.23,24 Ela foi estimulada pelo advento do CISC e 10-75% dos pacientes necessitam dele para esvaziar a bexiga. A combinação de anticolinérgicos e CISC aumenta a taxa de continência com cistoplastia, com baixas pressões de enchimento vesical e preservação da função renal. A cistoplastia de aumento também permanece uma ferramenta importante na preservação da função renal no pós-transplante em pacientes com bexigas hostis. Ainda não há confirmação de que a melhor sobrevida do enxerto ocorra em bexigas não aumentadas.25,26

A formação de cálculos é comum após o aumento vesical. É relatada em 3-40%, mas foi relatada em mais de 50% na série de Palmer et al.27,28,29,30,31,32,33,34,35

O tempo médio para a formação de cálculos foi de 30,3 meses, e a maioria dos cálculos se formou dentro de 3 anos após a ampliação, conforme relatado por Zhang H et al.36 A formação de cálculos é relatada entre 25 e 39 meses.29,37 Em outro relato, o tempo mediano para a formação de cálculos em adultos com histórico de cistoplastia de aumento foi de 16 anos, com um intervalo de 5–38 anos.38

Composição dos cálculos em crianças

  • Oxalato de cálcio: 45–65 %
  • Fosfato de cálcio: 14–30%
  • Estruvita: 13%
  • Cistina: 5%
  • Ácido úrico: 4%
  • Diversos: 4%

Os distúrbios metabólicos que levam ao aumento da incidência de formação de cálculos em crianças sem ampliação vesical são hipofosfatúria, hipomagnesiúria, hipocitratúria, hipercalciúria, hiperoxalúria, hiperuricosúria, xantinúria, cistinúria.

Em pacientes com bexigas aumentadas, os cálculos infecciosos são mais comumente de estruvita, seguidos por apatita carbonatada, urato ácido de amônio ou mistos, enquanto os cálculos não infecciosos são mais comumente de fosfato de cálcio, seguidos por oxalato de cálcio e ácido úrico.39

Os cálculos são menos comuns em pacientes submetidos a cistoplastia de aumento que conseguem urinar espontaneamente e de forma eficiente e ocorrem em menos de 2% dos pacientes. A incidência é 5 vezes maior se o CISC for utilizado pela uretra, mas aumenta para 10 vezes se for utilizado um canal de Mitrofanoff. Este achado sugere um papel da estase.40

A adição de um procedimento no colo vesical, de um canal cateterizável ou de ambos junto com a ampliação aumentou significativamente o risco de formação de cálculos em comparação com a ampliação isolada..41 Um estoma criado no momento da AC esteve associado a um risco aumentado de cálculos vesicais. O risco cumulativo em 10 anos de desenvolver cálculos do trato urinário inferior era estimado em 13–36%.42

Hensle et al relataram uma incidência superior a 10% em seu estudo e manifestaram preocupação de que hábitos de vida sedentários em pacientes com espinha bífida levariam a mais cálculos.34 Subsequentemente, em outro estudo, mostraram que os pacientes com imobilidade e comprometimento sensorial estavam em pior situação e, de forma similar ao observado por Nurse et al, encontraram cálculos no reservatório em 66% em comparação a 15% naqueles que utilizavam a uretra nativa.34,40 Os cálculos vesicais ocorrem cerca de 10 vezes mais frequentemente em pacientes com EB do que na população em geral e aproximadamente 1% dos pacientes com espinha bífida desenvolvem cálculos anualmente após a ampliação vesical.43 A ‘incidência ao longo da vida’ prevista foi de 2,25 episódios por 1.000 paciente-anos. Em um estudo retrospectivo de Veenboer et al, foram identificados cálculos vesicais em 14/260 pacientes (5,4%) com espinha bífida.44

Os cálculos são comumente de fosfato triplo, o que sugere que a bacteriúria com bactérias produtoras de urease (proteus, klebsiella) pode ser a causa, como observado em muitos relatos. Em um estudo, em pacientes com bexigas ampliadas, os cálculos foram tipicamente associados a anormalidades metabólicas e não eram infecciosos.39

A formação de cálculos de ácido úrico tem sido relatada na ampliação vesical utilizando o estômago.45

Pacientes com extrofia cloacal podem ser propensos a anomalias metabólicas que aumentam o risco de cálculos e afetam a composição dos cálculos. Szymanski et al constataram que pacientes com extrofia cloacal apresentam cálculos de ácido úrico com frequência significativamente maior do que outros tipos.39

Fatores metabólicos em pacientes com cistoplastia de aumento que têm sido associados à formação de cálculos, como hipocitratúria e elevada relação cálcio-fosfato no muco vesical, também podem predispor à formação de cálculos.46

Até 60% dos cálculos vesicais após aumento vesical com segmento entérico são devidos a fatores metabólicos. A perda de comprimento intestinal e de volume ileal, a má absorção de sais biliares levando a esteatorreia, a desidratação relativa por diarreia, a perda de bicarbonato entérico e, por fim, a acidose metabólica resultam em hiperoxalúria, hiperuricosúria e hipocitratúria. A mobilização do fosfato de cálcio das reservas ósseas, por imobilização ou para tamponar a acidose metabólica, também pode levar a hipercalciúria.38,47

Grampos metálicos utilizados na cirurgia são sabidamente associados à formação de cálculos.48 Mesmo grampos absorvíveis usados para aproximar segmentos intestinais reconfigurados foram encontrados associados à formação de cálculos, com um fantasma do grampo encontrado na massa do cálculo![]

Os cálculos observados após cistoplastia de aumento na extrofia vesical podem dever-se a elementos de queratina, inclusive no momento da reconstrução.49 A inclusão não intencional da pele para-extrófica, metaplasia escamosa de novo na mucosa vesical ou os sítios ao longo do trajeto suprapúbico foram identificados como locais de formação de cálculos.50

Embora os múltiplos fatores acima, como aumento com intestino, presença de muco, bactérias e núcleo oriundo de material não absorvível, tenham todos um papel no desenvolvimento de cálculos, ainda não está claro qual é o fator mais importante.

O aumento vesical seromuscular é uma alternativa à ileocistoplastia e pode estar associado a menor formação de cálculos devido à ausência de muco vesical. Embora Odeh et al não tenham encontrado qualquer formação de cálculos na SMBA nos 10 pacientes, em comparação com os outros 30 que foram submetidos à ileocistoplastia padrão, isso não foi significativo.51

Em 1998, esperava-se que os avanços na engenharia de tecidos e as alternativas aos métodos de aumento relegassem a formação de cálculos ao “âmbito de importância histórica”![]

Avaliação e Diagnóstico

Apresentação

  • As características de apresentação podem incluir:
    • Dor ou desconforto na região suprapúbica ou hipogástrica
      • A dor pode irradiar para o pénis
    • Aumento da frequência miccional ou urgência
    • Urina turva e arenosa
    • Enurese noturna
    • Gotejamento urinário
    • Disúria terminal
    • Hematúria
    • Estrangúria e retenção urinária
    • Sinais inespecíficos, particularmente em cálculos endémicos, incluem anemia, desnutrição, hemorragia conjuntival devido ao esforço, febre secundária a ITU, desidratação, prolapso retal

História e Exame

  • Excluir anomalias estruturais subjacentes dos rins e do trato urinário
  • Dieta (sal excessivo, cetogênica, excesso de proteína animal, baixo cálcio, cereal, cálcio), ingestão de líquidos (inadequada, bebidas ricas em frutose),
  • Medicamentos—anticonvulsivantes (topiramato, zonisamida), antibióticos (ceftriaxona), diuréticos (furosemida, acetazolamida), intoxicação por vitaminas C e D, agentes uricosúricos, corticosteroides, inibidores de protease (indinavir)
  • História familiar de cálculos, hematúria ou insuficiência renal. Pais e irmãos têm história positiva em 50–75% dos casos. Consanguinidade (aumenta a ocorrência de cistinúria e hiperoxalúria)
  • Condições predisponentes—ITU (especialmente Proteus ou Klebsiella), má absorção intestinal (doença inflamatória intestinal, intestino curto, fibrose cística), prematuridade, doença de Dent, hiperoxalúria primária, epilepsia refratária em dieta cetogênica, imobilização prolongada
  • Exame—bexiga palpável, características dismórficas da síndrome de Williams, raquitismo, tetania e gota, prolapso retal52

Avaliação diagnóstica

  • Avaliação inicial
    • Soro
      • Hemograma completo
      • Creatinina
        • Desidratação por vômitos e pré-renal
        • Elevação mais acentuada com rim único, obstrução bilateral, doença renal crônica avançada
      • Níveis de cálcio, fósforo, bicarbonato, magnésio e ácido úrico são eficazes no rastreio
      • Hormônio paratireoidiano—se hipercalcemia e hipofosfatemia
      • Nível de 25-hidroxivitamina D—em hipercalcemia
    • Exame de urina e urocultura—presença de hematúria ou infecção
      • Proteinúria e glicosúria—preocupantes para disfunção tubular como complicação de nefrolitíase prolongada ou grave
  • Avaliação metabólica
    • Osmolalidade urinária
    • pH urinário
    • O método mais adequado de coleta de urina ainda é objeto de debate
      • A coleta de urina de 24 h pode ser realizada em crianças treinadas para o uso do banheiro
        • Analisada quanto a níveis de cálcio, oxalato, ácido úrico, sódio, citrato, creatinina, volume, pH e cistina
      • Não treinadas para o banheiro—razão soluto/creatinina em amostra única de urina
        • Razão dos níveis de cálcio, ácido úrico, citrato e oxalato pelo nível de creatinina em amostra de urina aleatória
    • Exame microscópico de urina para cristalúria - não é diagnóstico a menos que sejam vistos cristais hexagonais (cistina) ou cristais de fosfato triplo em formato de tampa de caixão (estruvita)
    • Análise do cálculo
      • A composição do cálculo pode mudar ao longo do tempo; portanto, cálculos recorrentes também devem ser analisados
      • Métodos de análise—difração de raios X, infravermelho
    • Beta-2-microglobulina em urina pontual—rastreamento para doença de Dent em cálculos recorrentes à base de cálcio
  • Imagem
    • Papel em:
      • Estabelecer o diagnóstico,
      • Elucidar tamanho, localização e carga litiásica,
      • Identificar anomalias do trato urinário
      • Detectar complicações
    • Radiografia simples de abdome53
      • Sensibilidade na detecção de cálculos renais de 45–58%, pode identificar 50% dos cálculos vesicais
      • Embora muitos cálculos sejam radiopacos, cálculos compostos por ácido úrico, cistina, xantina
    • TC sem contraste se o US for não diagnóstico apesar da suspeita clínica ou quando detalhes anatômicos forem necessários para orientar o planejamento cirúrgico

Opções de tratamento e seus desfechos

Tratamento Médico

Manejo agudo

  • Alívio adequado da dor—paracetamol, AINEs, opioides—igualmente eficazes, sendo a terapia combinada superior à monoterapia
  • Hidratação parenteral se não tolerar líquidos
  • Tratar infecção do trato urinário se houver suspeita
  • Filtrar a urina para recuperar o cálculo
  • Terapia de dissolução medicamentosa raramente utilizada

Prevenção

Os objetivos são evitar a formação de novos cálculos e o crescimento dos já existentes.

A litíase vesical recorrente na cistoplastia de aumento é uma preocupação contínua. Cohen et al relataram 63% de recidiva após 5 anos de seguimento.54 Thomas et al encontraram 38% de recidiva em sua revisão.55

Pacientes de maior risco são aqueles que são sedentários, dependentes de cadeira de rodas e com colo vesical fechado. Esses pacientes requerem um esforço mais concentrado voltado à prevenção, com o uso de irrigação e remoção do muco.

  1. Geral
    • Aumento do volume urinário—em todos os tipos de cálculos
      • Independentemente do soluto cristalizado, há papel para reduzir a concentração do soluto e, portanto, a supersaturação, permitindo uma concentração mais baixa para nucleação e crescimento
      • Especialmente importante em climas mais quentes e durante o verão
    • Redução do consumo de sal
      • A ingestão excessiva de sal está associada ao aumento da excreção de cálcio urinário
    • Em cálculos vesicais endêmicos, melhorar o estado nutricional, prevenir diarreia e febre, micção frequente para evitar estase prolongada de urina na bexiga
  2. Específico
    • Cálculos de cálcio
      • Hipercalciúria e hipocitratúria
        • O cálcio urinário pode ser reduzido diminuindo o sódio da dieta
        • O cálcio da dieta não deve ser restringido—diminui a absorção intestinal de oxalato, necessário para ossos em crescimento
        • Frutas e vegetais ricos em citrato podem ser parte eficaz do regime dietético para prevenir cálculos
        • Citrato de potássio—vantagem dupla de diminuir o cálcio urinário e aumentar o citrato urinário
        • Quando a dieta não é bem-sucedida sozinha, então diuréticos tiazídicos—reduzem a excreção urinária de cálcio aumentando a reabsorção de cálcio no túbulo proximal
        • Diuréticos poupadores de potássio (amilorida)—aumentam a reabsorção de cálcio
      • Hiperoxalúria
        • Evitar alimentos ricos em oxalato—espinafre, ruibarbo, nozes, chocolate, café, chá escuro
        • Piridoxina (vitamina B6)—diminui o oxalato urinário
        • Oxalobacter formigenes—a colonização intestinal oral degrada o oxalato intestinal, resultando em diminuição dos níveis de oxalato no sangue e na urina— terapia inovadora56
    • Cistinúria
      • Aumentar significativamente a ingestão de líquidos
      • Manter o pH da urina entre 7–7.5—a solubilidade da cistina aumenta dramaticamente na urina alcalina—com o uso de citrato de potássio e bicarbonato de potássio
      • D-penicilamina e tiopronina—compostos sulfidrila, clivam a cistina em duas porções cisteína-dissulfeto que são 50 vezes mais solúveis do que a cistina
        • Se D-penicilamina usada a longo prazo então deve ser suplementada com piridoxina (vitamina B6
    • Captopril—também agente sulfidrila, usado com resultados mistos
    • Cálculos relacionados à infecção
      • Formados na presença de bactérias que produzem urease, causando a decomposição da ureia em amônio e bicarbonato—resulta em urina alcalina que promove a formação de cálculos de estruvita e de apatita carbonatada
      • A prevenção inclui
        • Esterilização do trato urinário—só é possível após a remoção do cálculo infectado
        • Correção de anomalias anatômicas subjacentes
        • Proteção contra infecção
        • Acidificação da urina
        • Ácido acetohidroxâmico, um inibidor da urease, bem-sucedido em adultos, não tem sido usado em crianças
    • Cálculos de ácido úrico
      • Alcalinização da urina—citrato de potássio - aumenta a solubilidade do ácido úrico
      • Restrição de purinas na dieta
        • A carne aumenta a excreção de ácido úrico, mas não deve ser limitada em crianças em crescimento, a menos que seja excessiva em paciente com cálculos de ácido úrico
      • Se necessário, pode-se adicionar alopurinol, pois reduz os níveis de ácido úrico.57

Irrigação vesical

Protocolos de irrigação vesical com soro fisiológico e gentamicina, que reduzem o muco e a bacteriúria, mostraram ser úteis na redução da incidência de cálculos.34 Acreditava-se que o uso de hemiacidrin na irrigação vesical tivesse um papel adjuvante na redução de partículas após a remoção de cálculos.29

  • A lavagem diária de alto volume (250 mL) com soro fisiológico reduz a recorrência de formação de cálculos em comparação com a lavagem de 120 mL / 60 mL. Também reduz a carga bacteriana e as IVUs recorrentes.58 Com irrigação diária de alto volume, a incidência é < 5% ao longo de 10 anos de seguimento.38
  • Hensle et al reduziram a incidência de ocorrência de cálculos de 36 para 7% com um regime de lavagem vesical. Usaram 120–240 mL de soro fisiológico com uma instilação de gentamicina uma vez por semana.34
  • Kronner et al também relataram uma incidência de 7% de formação de cálculos após o uso de um regime de lavagem.41
  • Formadores recorrentes de cálculos—o uso de mucolítico foi testado; contudo, não demonstrou benefício, embora ainda seja defendido por alguns na presença de produção intensa de muco.38
  • Lavagem com solução de acetilcisteína (10 mL de solução a 20% de acetilcisteína com 40 mL de soro fisiológico) 2–4 vezes ao dia para muco intenso.59 Realizaram seguimento de alta frequência para assegurar a adesão. 28 crianças incluídas, com formação de cálculos em 7%.

Tipo de Ampliação

  • O aumento vesical seromuscular não apresentou cálculos após um seguimento médio de 75 meses (intervalo 36–120 meses).51
  • O desenvolvimento de cálculos é raramente observado nas gastrocistoplastias, o que pode ser atribuído a menor quantidade de muco, pH ácido e menor bacteriúria.32,41
  • É aconselhável não usar grampos ou fios não absorvíveis em cirurgias que envolvam o reservatório urinário, fechamentos da extrofia vesical/púbis ou o intestino para ampliação.
  • Novas tecnologias com aumentos autólogos e de engenharia tecidual ainda estão em fase experimental de desenvolvimento e podem mostrar alguma promessa contra o desenvolvimento de cálculos.60

Dieta

Frutas e vegetais que contêm magnésio, potássio, fitatos e citrato podem contribuir para reduzir a carga de cálcio e, assim, a formação de cálculos de cálcio, mas essa ação pode ser atenuada devido ao teor de oxalato em alguns vegetais. Aumentar a ingestão de frutas e vegetais em crianças com hipocitratúria é uma medida protetora.61

Proteínas animais, carne vermelha e aves, com aminoácidos sulfurados (metionina, cistina, homocisteína e taurina), podem resultar em acidemia líquida, com consequente hipocitratúria, e aquelas ricas em purinas podem levar a hiperuricosúria. Tanto a hipocitratúria quanto a hiperuricosúria podem resultar em doença litiásica.62

A ingestão diária recomendada de sódio deve ser inferior a 1,5 g para crianças de 1–3 anos, inferior a 1,9 g para 4–8 anos, inferior a 2,2 g para 9–13 anos e inferior a 2,3 g para 14–18 anos.

A baixa ingestão de cálcio não se correlaciona com menor formação de cálculos; pelo contrário, a alta ingestão de cálcio pode ligar-se ao oxalato entérico, reduzindo a absorção de oxalato e, assim, reduzindo a excreção urinária de oxalato.63

A dietética abordagem para suster a hipertensão (DASH) incentiva laticínios com baixo teor de gordura, carnes magras, peixes e aves, grãos integrais, leguminosas, frutas e vegetais. A DASH ajuda a reduzir a ingestão de carne vermelha e frutose, a garantir uma ingestão adequada de cálcio e a aumentar o citrato urinário. Pode haver risco de aumento da ingestão de oxalato. Em um estudo, os participantes com as maiores pontuações no DASH apresentaram baixo risco relativo de doença litiásica urinária.64

Tratamento Cirúrgico

O manejo cirúrgico tradicional dos cálculos vesicais está relacionado ao tamanho e ao tipo dos cálculos. Cálculos grandes requerem cirurgia aberta ou litolapaxia endoscópica ou percutânea. A dificuldade adicional na bexiga aumentada é o risco de ruptura vesical e o acesso à bexiga. Frequentemente, essas crianças apresentam condições que tornam o acesso uretral difícil, como aquelas com anomalias estruturais ou colo vesical fechado cirurgicamente.

O tratamento é classificado conforme abaixo

  • Endoscópico
    • Eletro-hidráulico (menos comum devido à mobilidade dos cálculos)
    • Balístico / pneumático
    • Ultrassônico
    • Combinação
    • Laser de hólmio YAG
    • Último Túlio
  • Litotripsia Extracorpórea por Ondas de Choque (ESWL)
  • Aberto

Endoscópico

A tecnologia endoscópica no final da década de 1990 surgiu para permitir melhor acesso à população pediátrica. Foi realizado manejo endoscópico, incluindo dilatação da uretra em pacientes mais velhos selecionados, com litotripsia eletro-hidráulica ou extração simples com pinças ou com cesto extrator.65

O acesso à bexiga pode ser feito pela uretra ou, se presente, pelo canal de Mitrofanoff ou de Monti.

Acesso percutâneo com orientação cistoscópica

O acesso percutâneo também é viável e parece apresentar resultados favoráveis em comparação ao grupo aberto, sem as complicações da cirurgia aberta.66 A cistolitolapaxia percutânea tornou-se o tratamento de escolha para crianças, devido às dificuldades relacionadas às limitações de calibre da uretra masculina.67

Um fio-guia é colocado percutaneamente com visualização cistoscópica, e o trajeto é dilatado para permitir a inserção de uma bainha de acesso, como a bainha de Amplatz (Cook Medical, EUA), disponível em diversos tamanhos. Um nefroscópio pode então ser utilizado para remoção direta de cálculos ou para litolapaxia.68 Outros instrumentos para acesso percutâneo também são possíveis, como um portal laparoscópico.49 Para evitar trauma à bexiga com o equipamento de litotripsia, pode-se utilizar um saco de captura laparoscópico para capturar os cálculos antes da fragmentação e extração.69

A cirurgia laparoendoscópica por portal único transvesical foi descrita para cálculos vesicais primários, porém não em pacientes com bexigas ampliadas.70

Acesso ao canal Mitrofanoff / Monti

A remoção completa de cálculos é possível por meio do canal cateterizável. Isso requer dilatação seriada e o uso de uma bainha, como a Amplatz. Esse método demonstrou ser seguro, sem trauma significativo ao canal cateterizável.55

Mais recentemente, endoscópios de menor calibre, como um kit de mini PCNL de 12 Fr, têm sido relatados com resultados bem-sucedidos.71

A cirurgia aberta pode ainda ser necessária para cálculos grandes que não são passíveis de abordagem minimamente invasiva.72 Essa ocorrência é menos provável com os regimes atuais de vigilância e com as estratégias de prevenção descritas abaixo.

Cirurgia aberta

Em uma revisão sistemática recente de > 1.000 casos, Davis et al observaram que a cirurgia aberta e a cistolitolapaxia transuretral e percutânea apresentam taxas livres de cálculos comparáveis, e a ESWL foi menos eficaz.73

Seguimento sugerido

  • No paciente com ampliação vesical, sugere-se radiografia abdominal e ultrassonografia anuais para vigilância.74

Conclusões

Os cálculos vesicais são um problema conhecido há muito tempo que nos aflige há milênios. A maioria está associada à infecção bacteriana e 80% ocorrem em pacientes do sexo masculino. A ampliação vesical utilizando intestino delgado ou grosso está associada à formação de cálculos, devido à infecção e à produção de muco. A composição da urina pode ser alterada por meio de dieta, medicação ou lavagens para ajudar a prevenir a formação dos cálculos. O tratamento cirúrgico é principalmente endoscópico, com a possibilidade de acessar a bexiga por via percutânea para excelente remoção, sem dano à uretra.

Pontos-chave

  1. Cálculos urinários ocorrem em bexiga aumentada em até 50%, com maior incidência se um canal cateterizável for utilizado nos primeiros 3 anos após a ampliação, e em pacientes sedentários.
  2. Infecção, fatores metabólicos, tipo de operação e grampos cirúrgicos desempenham um papel na formação de cálculos. Os cálculos são em grande parte de oxalato de cálcio e fosfato de cálcio, ou de estruvita quando relacionados à infecção.
  3. Controle dietético, terapia medicamentosa e lavagem vesical podem reduzir o risco de formação de cálculos
  4. É necessária vigilância contínua.
  5. O tratamento multimodal com uso de endoscopia, laser e litotripsia por ondas de choque tem papel no manejo individualizado dessas crianças.

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Ultima atualização: 2025-09-21 13:35