48: Urolitíase—Manejo cirúrgico ureteral
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Introdução
Nefrolitíase é a formação de cálculos no interior do rim devido à deposição de diversos sais ou minerais. Esses cálculos podem permanecer assintomáticos por longos períodos de tempo até que se tornem grandes o suficiente para provocar sintomas.1 Isso pode se manifestar como uma combinação de dor no flanco ou dor abdominal, infecção do trato urinário ou hematúria.2 No entanto, em lactentes e crianças menores, a apresentação pode ser menos específica, com sintomas como constipação, vômitos, disúria e sensibilidade abdominal generalizada.1
Embriologia
O rim desenvolve-se a partir de três camadas primárias do mesoderma—o pronefro, o mesonefro e o metanefro. O pronefro é o estágio mais primitivo do desenvolvimento renal. Ele acaba por regredir e deixa de fazer parte do rim adulto. O mesonefro acaba por constituir parte do sistema de ductos genitais masculinos e regride no sexo feminino. O broto ureteral ramifica-se a partir do mesonefro e induzirá o mesoderma a iniciar a formação do sistema ductal e dos uréteres. O metanefro desenvolve-se no sistema nefrônico.3
Epidemiologia
A nefrolitíase pediátrica é muito menos comum do que na população adulta.1 Historicamente, a prevalência em crianças provavelmente está entre 2–3%, mas esse número vem aumentando de forma constante.2 Estudos nos últimos 20 anos estimaram esse aumento entre 4–10% ao ano, sendo que adolescentes de 12 a 17 anos apresentam as taxas de crescimento mais rápidas.4 Também se acredita que pacientes do sexo feminino possam ter maior risco de doença litiásica do que pacientes do sexo masculino, presumivelmente devido ao risco mais elevado de infecções do trato urinário em mulheres em comparação com homens. Na maioria dos pacientes não se encontra uma causa identificável; no entanto, 9–24% dos pacientes terão uma possível origem, como anomalias metabólicas , doença neurológica ou uma malformação do trato urinário.2 Pode haver também um componente geográfico para a formação de cálculos nos Estados Unidos, com maiores taxas de incidência de nefrolitíase nas regiões do Meio-Oeste e Sudeste.4 Das crianças que se apresentam com doença litiásica, entre 75–84% apresentarão citrato sérico baixo e níveis elevados de cálcio e 4–20% terão uma infecção simultânea do trato urinário.4,2 Pode haver ainda um componente ambiental na formação de cálculos, com maiores taxas associadas a climas quentes e secos devido ao maior risco de desidratação.1 Anteriormente, os cálculos de fosfato de cálcio eram os mais comuns em crianças, mas isso mudou, sendo agora mais frequentes os cálculos de oxalato de cálcio.4
Patogénese
Diversos fatores metabólicos, anatômicos, genéticos e ambientais podem desempenhar um papel na formação de cálculos. Crianças com nefrolitíase têm maior probabilidade de apresentar uma causa genética, com a prevalência sendo de aproximadamente 15–17% de todas as crianças que se apresentam com carga litiásica.5,6 Anomalias anatômicas, como rim único ou obstrução ureteropélvica, também podem causar formação de cálculos devido à estase urinária.7
Os cálculos de estruvita são tradicionalmente associados a um foco infeccioso, particularmente por bactérias produtoras de urease.8 Isso aumenta o teor de amônia e eleva o pH, o que provoca a precipitação de fosfato e magnésio e resulta na formação de cálculos de estruvita.7 Com o tempo, no entanto, a etiologia predominante da nefrolitíase mudou de causas infecciosas para, atualmente, causas predominantemente metabólicas.7
A hipercalciúria é uma das causas mais comuns de formação de cálculos em crianças. Tradicionalmente, isso se deve a alterações na absorção de cálcio nos sistemas gastrointestinal ou renal ou a distúrbios na formação óssea. Distúrbios genéticos que também podem causar hipercalciúria incluem a síndrome de Fanconi, a síndrome de Bartter e a síndrome de Liddle.7 As crianças tendem a ter menor probabilidade de formar cálculos de ácido úrico devido ao pH urinário mais elevado.9 No entanto, erros inatos do metabolismo das purinas e pirimidinas podem se manifestar com urolitíase por ácido úrico devido a níveis elevados de ácido úrico.9 Isso inclui deficiência de hipoxantina-guanina fosforribosiltransferase, que pode levar à síndrome de Lesch-Nyhan, ou superatividade da fosforribosil pirofosfato sintetase, ambas comumente se apresentam com cálculos de ácido úrico.9 Pacientes com Lesch-Nyhan que tomam alopurinol também correm risco de formação de cálculos de xantina.9 Outras causas de hiperuricemia podem incluir probenecida, manitol, losartana ou salicilatos em altas doses.9
A cistinúria é outra doença genética que pode causar formação de cálculos de cistina devido a defeitos na reabsorção de cistina e de outros aminoácidos dibásicos.10 Essa doença também tem propensão a causar cálculos recorrentes devido à baixa solubilidade da cistina.7 Outras associações doença-cálculo incluem cálculos de oxalato de cálcio na doença de Crohn e na fibrose cística, e cálculos de estruvita, de fosfato de cálcio e de oxalato de cálcio na mielomeningocele.10
Avaliação e Diagnóstico
Conforme mencionado anteriormente, a nefrolitíase pode se manifestar com uma ampla gama de sintomas, incluindo dor no flanco, hematúria e disúria. Um histórico de infecções do trato urinário (ITUs) recorrentes ou um exame de urina com leucócitos isolados também pode ser indicação adicional de formação de cálculos renais.1 Se houver suspeita de nefrolitíase, a ultrassonografia renal e vesical é o primeiro passo diagnóstico apropriado na população pediátrica para confirmar a carga litiásica, devido ao seu baixo custo, rapidez e à ausência de radiação e de necessidade de sedação.4 Se a ultrassonografia for inconclusiva ou se forem necessários exames de imagem adicionais devido à alta suspeita clínica, somente então deve ser utilizada a TC sem contraste de dose ultrabaixa. É importante notar, porém, que acrescentar uma TC após a ultrassonografia muito raramente altera a conduta.8 Também se demonstrou que cálculos não visualizados na ultrassonografia não eram clinicamente significativos.11 Nos últimos 20 anos, houve uma mudança em direção ao uso mais frequente da TC, mas as vantagens em sensibilidade de imagem que ela oferece devem ser ponderadas com as desvantagens que impõe, especialmente em crianças.8 Na radiografia e na TC, também podem ser identificadas diferenças entre os diferentes tipos de cálculos. Por exemplo, os cálculos de cistina são radiopacos, enquanto os cálculos de estruvita podem ser vistos na radiografia devido ao seu conteúdo de cálcio.9
A avaliação laboratorial inicial para crianças que se apresentam com sintomas de nefrolitíase tradicionalmente também inclui uma coleta de urina de 24 horas e exames séricos para avaliar os níveis de diversos íons e solutos.9 Em crianças que apresentam um primeiro episódio de nefrolitíase, é importante também avaliar causas metabólicas ou anatômicas subjacentes da formação de cálculos.1 Um conjunto inicial comum de exames laboratoriais pode incluir uma análise de urina com avaliação da formação de cristais. Isso pode fornecer alguma indicação de causas genéticas ou metabólicas da formação de cálculos, como hiperuricosúria, hipercalciúria ou cistinúria.1 Cálculos de ácido úrico também requerem dosagem de ácido úrico na urina e no soro, enquanto cálculos de xantina requererão dosagem sérica de ácido úrico, bem como excreção de xantina, hipoxantina e ácido úrico em 24 horas. Se o cálculo for eliminado espontaneamente, também é prudente analisar mais detalhadamente o próprio cálculo, tradicionalmente por difração de raios X ou espectroscopia por infravermelho. Isso é possível mesmo para fragmentos de cálculo < 1 mg que são eliminados mesmo após litotripsia.1
Opções de Tratamento e Desfechos
O tratamento inicial da nefrolitíase deve sempre começar com o aumento da hidratação do paciente, a fim de reduzir a concentração de solutos urinários, geralmente totalizando 70–100 mL/kg/dia.1 Intervenções agudas também devem se concentrar na descompressão urinária, se necessário, geralmente no contexto de ITUs, pielonefrite ou outros sintomas sistêmicos agudos.11 Isso pode ser feito por meio de cateter de nefrostomia percutânea (PCN) ou colocação de stent com cistoscopia.11 Se houver suspeita de processos infecciosos, os antibióticos apropriados também devem ser iniciados. Cálculos de ácido úrico podem se beneficiar de alcalinização da urina ou de alopurinol se houver hiperuricemia significativa.9 A dor do paciente também deve ser avaliada e tratada com analgésicos apropriados.10
Se o cálculo tiver <10 mm e for não obstrutivo, uma combinação de bloqueador alfa ou de bloqueadores dos canais de cálcio pode ser usada para prevenir a contração do músculo liso do ureter e permitir a passagem espontânea do cálculo com essa terapia de expulsão medicamentosa.1 Intervenções cirúrgicas podem ser necessárias se não houver probabilidade de um cálculo passar espontaneamente e, atualmente, ocorrem principalmente de forma minimamente invasiva. Isso pode ser necessário em até 30% das crianças com nefrolitíase, enquanto cálculos <4 mm têm maior probabilidade de passar espontaneamente.8,10 Procedimentos abertos ainda são realizados, mas principalmente no contexto de anormalidades anatômicas ou de uma carga litiásica anormalmente elevada. O tipo de abordagem cirúrgica apropriado, porém, é específico ao tamanho e à localização do cálculo.
Por exemplo, a litotripsia extracorpórea por ondas de choque (ESWL) é de primeira linha para cálculos ureterais proximais, enquanto a ureteroscopia (URS) é preferida para cálculos ureterais distais.1 A ESWL envolve pulsos de choque direcionados diretamente ao cálculo.12 Iniciando com baixos níveis de energia e aumentando gradualmente, as forças de cisalhamento produzidas têm por objetivo desintegrar o cálculo e dividi-lo em fragmentos que podem então ser eliminados espontaneamente. A URS envolve usar um fio-guia para conduzir o ureteroscópio até o local do cálculo. Em seguida, um laser é colocado em contato direto com o cálculo para fragmentá-lo.13 Cálculos nos cálices inferiores dos rins são geralmente removidos com cirurgia intrarrenal retrógrada (RIRS) ou técnica micro-perc.1 A RIRS consiste em acessar o local do cálculo ascendendo pelo trato urinário através do ureter e em sentido ascendente.14 A micro-perc é uma versão da nefrolitotomia percutânea (PCNL)—essas técnicas envolvem realizar uma incisão no flanco e inserir uma agulha para acessar o cálculo para extração ou fragmentação por meio de laser.14 A micro-perc envolve o uso de uma agulha menor. Uma vez dentro da pelve renal, a abordagem depende em grande parte do tamanho do cálculo. Se maior que 15 mm, preferem-se RIRS, micro-perc ou PCNL, enquanto a ESWL é utilizada para cálculos <15 mm. A PCNL também é utilizada para cálculos coraliformes devido à complexidade de sua forma.1,10
Complicações
Cada uma das técnicas descritas acima demonstrou benefícios significativos, mas também pode apresentar várias complicações. Cálculos maiores que 15 mm podem requerer múltiplas abordagens, pois impõem maior dificuldade técnica. A técnica micro-perc tem alta taxa livre de cálculos no pós-procedimento, mas apresenta eficácia reduzida em cálculos maiores que 20 mm.1
Embora a ESWL seja amplamente utilizada, ela requer grande precisão de foco para não afetar as estruturas circundantes. Há também preocupações quanto a um risco aumentado de hipertensão na população pediátrica, bem como de cólica renal devido à possível cicatrização e subsequente diminuição da função renal.4,11 Além disso, os pacientes ainda precisarão eliminar espontaneamente os fragmentos de cálculos resultantes desse procedimento, o que pode causar dor e desconforto adicionais.
Embora apresente uma taxa livre de cálculos muito alta, a PCNL é mais invasiva do que outras técnicas e, portanto, acarreta mais riscos, como a necessidade de hemoderivados após hemorragia.11 A URS também demonstrou ser mais difícil em crianças devido ao menor calibre do ureter a ser manipulado.4 A colocação de stent antes da URS demonstrou melhorar o acesso ureteral e reduzir as taxas de complicações, entretanto, a URS sem stent deve ser tentada antes da colocação do stent.11 Além disso, a URS também acarreta riscos de infecção do trato urinário subsequente no pós-operatório.8
A quantidade de radiação presente durante esses diferentes procedimentos também é um fator importante ao tratar crianças—estudos mostraram que a URS apresenta exposição à radiação significativamente menor do que outras técnicas, como a PCNL.4 Isso é especialmente importante considerar quando são realizadas intervenções repetidas para múltiplas ocorrências de formação de cálculos.11
Acompanhamento sugerido
Após o episódio inicial de cálculo, um exame de urina subsequente deverá ser realizado em 3–6 meses.4 No entanto, isso varia significativamente de acordo com as diretrizes institucionais e a preferência do profissional.15 Como as crianças apresentam uma alta taxa de recorrência de formação de cálculos, devem ser investigados fatores de risco ou causas importantes para prevenir novos episódios. Parte do seguimento pode ser mais específica ao tipo de cálculo. Por exemplo, pacientes com hipercalciúria podem receber diuréticos tiazídicos e ser acompanhados para medir os níveis subsequentes de cálcio urinário, e cálculos de ácido úrico podem requerer acompanhamento dos níveis de ácido úrico sérico e urinário, especialmente se tratados com alopurinol.10 De modo mais geral, as crianças também devem ser orientadas a aumentar a ingestão de líquidos para prevenir a formação de cálculos induzida pela desidratação.
Conclusões
A nefrolitíase em crianças pode dever-se a muitas causas, como foco infeccioso ou distúrbios metabólicos. A avaliação por imagem inicial envolve ultrassonografia para confirmar a carga litiásica, e o manejo inicial deve focar na estabilização da dor e na descompressão urinária. O manejo subsequente depende fortemente do tamanho e da localização do cálculo. Se não for possível a eliminação espontânea ou por MET, devem ser consideradas intervenções cirúrgicas como ESWL, URS, RIRS, micro-perc ou PCNL. O acompanhamento deve incluir urinálise subsequente e exames séricos e urinários.
Pontos-chave
- A avaliação inicial por imagem deve ser ultrassonografia renal e vesical, com TC sendo utilizada apenas se absolutamente necessário.
- Se não houver eliminação espontânea, o manejo cirúrgico depende fortemente do tamanho e da localização do cálculo. As intervenções possíveis incluem ESWL, URS, RIRS, micro-perc ou PCNL.
- O seguimento da nefrolitíase deve incluir urinálise entre 3–6 meses após o incidente e quaisquer exames de soro e urina necessários para monitorar os níveis de metabólitos.
Resumo
A nefrolitíase pediátrica historicamente ocorreu em 2–3% das crianças, mas esse número vem aumentando de forma constante. Diversos fatores metabólicos, anatômicos, genéticos e ambientais podem desempenhar um papel na formação de cálculos, mas crianças que se apresentam com nefrolitíase têm maior probabilidade de ter uma causa genética. Os sintomas de apresentação podem variar, mas a avaliação inicial deve incluir ultrassonografia renal e vesical, coleta de urina de 24 horas e exames séricos. As opções de tratamento devem começar com reposição hídrica, mas outras intervenções agudas podem envolver tanto manejo clínico quanto procedimental. Cada uma pode ter suas próprias complicações e, portanto, o seguimento sugerido é dentro de 3–6 meses, com urinálise subsequente.
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Ultima atualização: 2025-09-21 13:35