35: Anomalias do Prepúcio

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Embriologia

A embriologia da genitália externa masculina é um processo complexo. Antes da nona semana de gestação, o desenvolvimento da genitália externa é semelhante em ambos os sexos. Entre 9 e 13 semanas de gestação, a produção de testosterona pelas células de Leydig, sua conversão em di-hidrotestosterona (enzima 5α-redutase) e a interação com receptores androgênicos resultarão na diferenciação normal do tubérculo genital, das pregas e das saliências.

A estimulação androgênica causa o alongamento do tubérculo genital, bem como a fusão das pregas uretrais criando a uretra da porção proximal para a distal. O prepúcio forma-se entre a 13^ª e a 18^ª semanas de gestação, sobrepondo-se ao desenvolvimento da uretra. As pregas prepuciais deslocam-se da base do corpo do pênis distalmente até sua fusão com a glande, criando a rafe mediana. A descamação epitelial subsequente normal da fusão entre a glande e o prepúcio permitirá a separação do prepúcio e a retração futura.1

Fimose

Fimose é a incapacidade de retrair o prepúcio, expondo a glande. Fimose fisiológica existe devido a aderências naturais entre a pele prepucial interna e a glande e, em alguns casos, devido à presença de um anel constritivo (Figura 1). A separação normal é produzida pelo acúmulo normal de detritos epiteliais chamados esmegma e por ereções intermitentes durante os primeiros anos de vida.

Figura 1 Fimose fisiológica em um menino de 1 ano de idade.

Fimose fisiológica diminui com a idade: apenas 10% permanecerão com esta condição até os 3 anos e menos de 1% até os 17 anos de idade. A fimose primária geralmente resolve-se espontaneamente durante a infância.1,2

É importante diferenciar a fimose de aderências glandulares (aderências glândulo-prepuciais), que são aderências entre o folheto interno do prepúcio e a glande. Elas também podem ser secundárias, tradicionalmente após uma circuncisão, entre a linha de incisão e a glande. Aderências fisiológicas se resolvem espontaneamente devido à separação epitelial e às ereções durante a infância. Em pacientes com aderências prepuciais assintomáticas, deve-se evitar a retração manual. Raramente, aderências persistentes em pacientes mais velhos podem ser liberadas no consultório após a aplicação de analgésicos tópicos.1,2

A fimose secundária pode resultar de diferentes causas, como retrações forçadas e traumáticas com formação cicatricial secundária ou a presença de balanite xerótica obliterante (BXO) (Figura 2). A prevenção da fimose secundária, evitando retração forçada, deve ser recomendada durante a consulta.

Figura 2 Balanite xerótica obliterante.

Diversos sistemas de classificação foram propostos para estratificar a gravidade da fimose. Um deles é o proposto por Sookpotarom et al., que vai de grau 0, com retração completa e total, até um grau sem retração (grau 5) (Figura 3).3

Figura 3 Escala de graduação da retração da fimose por Sookpotarom et al.

Condições relacionadas ao pênis não circuncidado são apresentadas a seguir.

Balanite e Postite

São processos inflamatórios da glande e do prepúcio, respectivamente, secundários à higiene deficiente em paciente com fimose. Essas condições frequentemente ocorrem simultaneamente. A higiene meticulosa é a pedra angular da prevenção. O histórico desses episódios deve incentivar um manejo preputial aprimorado.

Parafimose

É o aprisionamento do prepúcio atrás da glande, provocando dor, inchaço, edema e até necrose do prepúcio se não for reduzido a tempo (Ver adiante parafimose).

ITU

A fimose causa colonização da pele prepucial interna e perimeatal por uropatógenos, aumentando o risco de ITU. A circuncisão reduz esse risco de ITU, com risco relativo de 4.5 em lactentes < 1 mês de idade não circuncidados em comparação com os circuncidados, e risco relativo de 3.7 durante o primeiro ano de vida. O número necessário para tratar é superior a 100 para prevenir uma ITU, mas esse número reduz-se para 4 em meninos com refluxo vesicoureteral dilatado (VUR) (grau 3–5). Pacientes com fimose mais grave também têm maior prevalência de ITU em comparação com pacientes com grau leve de fimose.4,5 A circuncisão deve ser considerada como uma opção em pacientes com VUR para reduzir o risco de ITU, de acordo com a Associação Americana de Urologia.4

Câncer

A fimose tem sido descrita como um fator de risco significativo para o carcinoma peniano.1

Tratamento

Em pacientes assintomáticos com fimose fisiológica, o manejo ativo deve ser iniciado após os 2-3 anos de idade ou de acordo com a preferência do responsável.2 O manejo médico ou cirúrgico da fimose deve ser incentivado em algumas situações, como: postite, balanite, fimose secundária, BXO ou ITUs recorrentes.

Tratamento médico com corticosteroides tópicos

Manejo prepucial combinado com o uso de corticosteroide tópico e retração manual tem demonstrado alta taxa de sucesso.2 O creme de betametasona (0,05%) é um dos tratamentos tópicos mais frequentemente utilizados na fimose primária sintomática ou persistente, sem alterações patológicas do prepúcio. Acredita-se que o mecanismo fisiológico seja secundário à melhora da elasticidade da pele prepucial.

A Associação Europeia de Urologia recomenda o uso de corticosteroides tópicos em caso de persistência de fimose fisiológica, com uma taxa de sucesso de 80% e uma taxa de recorrência de 17%.2 O protocolo mais comum é a administração de pomada duas vezes ao dia por um período mínimo de 4 a 8 semanas.

Circuncisão Neonatal

A circuncisão eletiva durante o período neonatal é um tema de discussão controverso. Os Acadêmicos Americanos de Pediatria, na Força-Tarefa publicada em 2012, enfatizaram que a circuncisão de rotina não deve ser recomendada para todos os recém-nascidos do sexo masculino, mas os benefícios são suficientes para justificar o acesso a esse procedimento para as famílias que o considerarem.1

Um dos pontos mais importantes ao realizar esse tipo de circuncisão é a analgesia e a anestesia local. Recomendam-se diferentes opções, como anestésico tópico, bloqueio do nervo dorsal peniano ou bloqueio em anel peniano. Diversas técnicas e dispositivos foram desenvolvidos para facilitar esse procedimento, como o Gomco Clamp, o Mogen Clamp e o dispositivo Plastibell.

É imperativo não realizar a circuncisão neonatal em pacientes com outras urológicas condições que exigirão um prepúcio intacto para sua correção cirúrgica no futuro, como a hipospádia. Para excluir esses tipos de anomalias, deve-se realizar um exame genital adequado, com separação completa do prepúcio da glande, antes do procedimento.

Balanite xerótica obliterante

BXO (também conhecida como líquen escleroso) é uma doença inflamatória crônica que pode afetar o prepúcio, a glande e a uretra. O nome deriva dos três componentes da doença, que são balanite (inflamação crônica da glande peniana), xerótica (aspecto anormalmente seco da lesão) e obliterante (associação com endarterite ocasional).6

A incidência relatada é de 0,4 casos/1000 meninos por ano e a prevalência publicada de BXO em pacientes com fimose varia entre 9 e 50%. A idade média na apresentação foi relatada como sendo de 8,9 - 10,6 anos, com um pico de incidência entre 9 e 11 anos de idade.7,8,9

Em uma publicação recente de Filho et al, a BXO foi diagnosticada histologicamente em 32% dos pacientes com fimose sem suspeita clínica de BXO após circuncisão. O grau de fimose não estava correlacionado com a presença de BXO.7,9

O diagnóstico é principalmente clínico. Em casos leves com BXO, podem ser encontradas áreas de descoloração branco-acinzentada na glande ou na camada interna do prepúcio (Figura 2). À medida que essa condição progride, a pele torna-se inelástica, com placas de descoloração esbranquiçada, juntamente com fimose fibrosa progressiva. Em casos mais graves, podem ser encontradas ulceração e comprometimento do meato e da uretra.6,9

A maioria dos pacientes pediátricos é assintomática, mas alguns relatam disúria ou episódios de retenção urinária e balonamento do prepúcio. O diagnóstico é confirmado por meio de exame histológico, que revela hiperqueratose e atrofia da camada basal da epiderme, com perda de fibras elásticas e alterações do colágeno, acompanhadas de infiltração inflamatória.

A etiologia desta doença ainda é desconhecida. Há evidências que apoiam um mecanismo autoimune subjacente. As lesões são histologicamente caracterizadas por abundância de linfócitos T citotóxicos autorreativos infiltrantes e metabolismo prejudicado da matriz extracelular. Além disso, autoanticorpos contra proteína da matriz extracelular foram detectados no soro de pacientes afetados. Causas infecciosas, predisposição genética, irritação crônica por exposição à urina e influências hormonais são outras teorias postuladas.6

Manejo do BXO

O tratamento mais aceito e recomendado para BXO é a circuncisão, que pode ser um tratamento definitivo em muitos casos (Figura 4). No entanto, um número significativo de centros tem realizado cirurgia conservadora do prepúcio, como a preputioplastia, como opção cirúrgica menos agressiva. Wilkinson et al relataram os resultados comparando meninos com BXO tratados com preputioplastia combinada com injeções de triancinolona nas lesões, administradas intraoperatoriamente, com aqueles tratados com circuncisão. Durante o seguimento, 19% dos meninos circuncidados necessitaram de cirurgia do meato subsequente, em comparação com 6% daqueles submetidos à preputioplastia. A taxa de sucesso da cirurgia conservadora relatada foi de 81%.10 Recentemente, Green et al publicaram um estudo semelhante comparando circuncisão e preputioplastia em pacientes com BXO, relatando não haver diferença significativa na taxa de procedimentos adjuvantes no meato, taxa de reintervenção, infecção pós-operatória ou hemorragia secundária entre os grupos de preputioplastia e circuncisão. Concluem que a preputioplastia com esteroides intralesionais pode ser um tratamento operatório de primeira linha válido para BXO.11

Figura 4 Circuncisão cirúrgica: (a) Incisão cutânea é realizada sob o anel fimótico (b) O prepúcio interno é dissecado do prepúcio externo (c) Excisão do prepúcio interno, deixando um colar mucoso de 5 mm (d) Sutura entre o colar mucoso e a pele com fio absorvível.

Uma revisão sistemática realizada por Folaranmi, abordando a proposta de corticosteroide tópico como alternativa à circuncisão, constatou que a taxa média de sucesso de resposta foi de 35% para o tratamento tópico em pacientes com BXO. O único ensaio clínico randomizado, prospectivo e duplo-cego incluído nesta revisão demonstrou que nenhum paciente com BXO respondeu aos corticosteroides tópicos e todos necessitaram de circuncisão.9

O uso de imunossupressor tópico, como o tacrolimus, também foi descrito. Ebert et al relataram que a aplicação de pomada de tacrolimus 0,1% após circuncisão resultou em recorrência em 9%, que foi tratada com sucesso com um novo ciclo do fármaco. Eles concluem que essa terapia é uma opção após a cirurgia se houver risco de desfecho complicado causado por envolvimento meatal ou glandular.6

Quando se detecta comprometimento meatal por BXO, deve ser realizada uma endoscopia para determinar a extensão do processo inflamatório. Uma meatoplastia associada a corticosteroides tópicos ou imunossupressores é obrigatória nesses casos.

Em alguns pacientes, especialmente com histórico de estenose meatal recorrente ou resposta inadequada ao tratamento local, as cirurgias reconstrutivas com enxerto de mucosa bucal devem ser consideradas.6

Complicações

A taxa de complicações da circuncisão tem sido relatada entre 0,2% e 5%. As complicações podem ocorrer imediatamente após o procedimento ou muitos anos depois. A complicação mais frequente descrita é o sangramento, que é mais comum em crianças mais velhas. Embora a compressão seja eficaz para controlar essa complicação na maioria dos casos, a cauterização pode ser necessária em alguns deles (Figura 5).1

Figura 5 Hematoma pós-operatório. O sangramento é a complicação mais comum após a circuncisão.

A remoção excessiva de pele após a circuncisão pode produzir um pênis aprisionado por tecido cicatricial. Pode ser tratado com betametasona em conjunto com retração manual como primeira opção. Em alguns casos, podem ser necessárias incisões relaxantes ou reparo formal com retalhos cutâneos.

A estenose do meato ocorre quase exclusivamente em pacientes após circuncisão e é consequência de uma reação inflamatória local e de formação de cicatriz. Pacientes com suspeita de estenose do meato podem queixar-se de dor peniana no início da micção e/ou de jato urinário estreito.

Parafimose

Parafimose é uma emergência urológica que afeta indivíduos do sexo masculino não circuncidados, na qual o prepúcio peniano é retraído para trás do sulco coronal, resultando em estrangulamento da glande (Figura 6). Se não for reduzida a tempo, o prepúcio retraído pode causar edema prepucial e da glande, congestão venosa e, por fim, necrose e gangrena da glande. Essa condição pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum entre adolescentes, com incidência relatada de 0.7% em meninos não circuncidados.12,13,14

Figura 6 Parafimose.

O manejo consiste em reduzir o edema peniano e da glande, seguido de reposicionar o prepúcio sobre a glande na sua posição anatômica. Antes de tentar qualquer manobra, é muito importante obter analgesia adequada. Os anestésicos locais comumente utilizados são gel de lidocaína a 2% ou creme EMLA (2,5% de lidocaína e 2,5% de prilocaína). Opioides orais ou intravenosos podem ser usados em combinação com anestésicos tópicos para alcançar controle ideal da dor.

Várias técnicas não invasivas foram descritas para reduzir a parafimose. Quando as medidas conservadoras falham, métodos mais invasivos podem ser empregados (Figura 7).

Figura 7 Algoritmo de manejo da parafimose.

Técnicas não invasivas:

• Redução manual: Primeiro, aplica-se pressão circunferencial com uma mão enluvada na parte distal do pênis por vários minutos para reduzir o edema. Após alguns minutos de compressão, colocam-se ambos os polegares comprimindo a glande, enquanto se aplica contratração no prepúcio imediatamente proximal ao anel constritivo apertado. Esta técnica pode ser facilitada pela aplicação de gelo sobre a área alguns minutos antes do início da manobra.
• Enfaixamentos compressivos: uma bandagem flexível autoaderente é enrolada ao redor do pênis começando na glande e removida após 5 a 20 min. O enfaixamento gera pressão constante e suave, empurrando o fluido proximalmente de volta para baixo do anel constritivo apertado de tecido. Se não ocorrer redução espontânea, pode-se realizar redução manual suave.
• Métodos osmóticos: utiliza-se uma substância com alta concentração de solutos na superfície do pênis e do prepúcio, reduzindo o edema dos tecidos e facilitando a redução. Compressas de gaze embebidas são enroladas ao redor do prepúcio edemaciado, com compressão manual mínima e intermitente por 1 a 2 horas. Diversas substâncias têm sido utilizadas para a redução osmótica da parafimose: glicerina, sulfato de magnésio, açúcar granulado, solução de dextrose a 50% e solução de manitol a 20%.

Métodos invasivos:

• Técnica de punção: Usa-se uma agulha de calibre 26 para fazer aproximadamente 20 perfurações no prepúcio, reduzindo o edema para permitir a redução.15,16
• Aspiração peniana: um torniquete é aplicado no corpo do pênis e, em seguida, uma agulha de calibre 20 é inserida paralela à uretra para aspirar 3 a 12 ml de sangue da glande. Esse procedimento reduz o volume da glande para facilitar a redução manual.16
• Injeções de hialuronidase: 1 ml de hialuronidase a 150 unidades/mL é injetado por meio de 2 ou 3 pontos no prepúcio. A hialuronidase degrada o ácido hialurônico viscoso no fluido extracelular e facilita a dissipação do edema, de modo que o prepúcio possa então ser retraído suavemente sobre a glande.
• Preputioplastia: identifica-se o anel constritivo e realiza-se uma incisão longitudinal dorsal de 1–2 cm. A liberação do anel constritivo permite a redução do edema da glande, de modo que o prepúcio possa ser reduzido. A incisão é então suturada transversalmente com suturas reabsorvíveis interrompidas (Figura 8).15,17

Figura 8 Prepucioplastia.

Pênis inconspícuo

É uma anomalia peniana na qual um pênis com comprimento normal (da ponta da glande ao púbis) e diâmetro do corpo peniano normal parece menor. Diferentes entidades são incluídas nessa definição, como pênis enterrado, pênis aprisionado ou pênis alado.1,18

Pênis enterrado

É um pênis normal oculto pelo coxim adiposo suprapúbico. Também é chamado de pênis oculto ou escondido

Várias categorias diferentes foram descritas de acordo com a causa da ocultação:

1. Uma forma congênita com falta de fixação entre a pele e a base do pênis resultando em aspecto em tenda. Acredita-se que sua origem embriológica seja secundária a uma falha de separação dos planos de migração durante o desenvolvimento da genitália externa masculina. Essa anomalia resulta em corpos penianos aderidos à fáscia profunda e escroto localizado alto na virilha (Figura 9).
2. Duas subcategorias diferentes podem ser facilmente identificadas com base na presença ou não de megaprepúcio, que é a associação de um anel fimótico com importante balonamento do folheto interno do prepúcio durante a micção (Figura 10). Esse fenômeno pode causar algum grau de desconforto ao paciente. A tumefação hemisférica também é denominada bexiga prepucial e geralmente é diagnosticada pelos pais nos primeiros meses de vida, que precisam comprimí-la manualmente para permitir a saída da urina pelo orifício fimótico.
3. Uma forma adquirida devido à obesidade (Figura 9). Esta deve ser diferenciada da forma transitória na primeira infância que se resolve com o aumento da idade e da deambulação
4. Uma forma cicatricial secundária a cirurgias penianas, como a circuncisão.

Figura 9 Diferentes formas de pênis enterrado: (a) Congênito com megaprepúcio (b) Secundário à obesidade

Uma etapa importante do exame físico é diferenciar essa entidade de um micropênis verdadeiro, que apresenta um comprimento peniano estirado anormal.

Figura 10 Megaprepúcio com balonamento do folheto interno do prepúcio durante a micção.

Manejo

Em pacientes com pênis enterrado secundário à obesidade, o tratamento deve inicialmente se concentrar na perda de peso, com um programa de dieta e exercícios fornecido pelo profissional de atenção primária.

A fimose fisiológica ou secundária em pacientes sintomáticos com essa condição deve ser manejada ativamente com corticosteroides tópicos e tração manual. Naqueles pacientes em que esse tratamento é ineficaz, uma correção eletiva deve ser planejada a partir dos 6 meses de idade.

A circuncisão padrão deve ser evitada neste grupo de pacientes devido ao resultado estético insatisfatório e à necessidade de procedimentos adicionais no futuro.

Várias técnicas de correção cirúrgica desta malformação foram descritas, todas elas com os mesmos objetivos:

• Remover o anel prepucial estenótico, aliviando os sintomas miccionais
• Restaurar os ângulos penopúbico e penoescrotal

A principal diferença entre essas técnicas está na forma de cobrir a deficiência cutânea do eixo peniano, que é uma característica comum nesses pacientes.

Técnicas cirúrgicas usando pele peniana (Figura 11):

• A infiltração do feixe neurovascular dorsal ou o bloqueio caudal com bupivacaína é realizada dependendo da preferência do anestesiologista e do cirurgião.
• O primeiro passo é a retração da pele, que pode ser obtida com uma incisão circunferencial limitada no anel estreito do prepúcio externo (Figura 11 b).
• Uma sutura de tração é colocada na glande para facilitar a dissecção.
• A pele prepucial e a túnica do Dartos são dissecadas da fáscia de Buck, liberando o corpo peniano de suas aderências anormais.
• É realizada uma incisão vertical na porção ventral da pele prepucial, permitindo melhor exposição e dissecção na base do pênis, próxima aos ossos púbicos.
• O prepúcio interno é ressecado completamente, deixando apenas um colarinho mucoso de 5 mm sob a glande (Figura 11 c-d).
• Um dos passos mais importantes é utilizar pelo menos 3 suturas de ancoragem (nas posições de 3, 9 e 12 horas) entre a pele e a fáscia de Buck para criar o ângulo penopúbico. Preferimos suturas não absorvíveis, como polipropileno 5-0.
• Uma incisão transversa ventral ao nível da junção penoescrotal permite mobilizar caudalmente a pele escrotal e reconfigurar o ângulo penoescrotal após ser fechada de forma vertical (Figura 12 h-i).
• Um curativo compressivo é mantido por uma semana para prevenir edema e sangramento da ferida.
• Na abordagem anatômica descrita por Smeulders et al, são feitas uma incisão longitudinal ventral e uma incisão curva na linha limite penoescrotal. Em seguida, realiza-se uma dissecção profunda do pênis, próxima à fáscia de Buck, e o prepúcio interno redundante é removido próximo ao sulco. Um retalho cutâneo dorsal quadrangular é afinado e ancorado à fáscia de Buck e, então, envolto ao redor do pênis e suturado ao colarinho mucoso. A incisão ventral é suturada de maneira transversa, criando o ângulo penoescrotal.19

Figura 11 Técnica de reconstrução cirúrgica do pênis enterrado com megaprepúcio utilizando pele peniana: (b) Incisão na pele do folheto externo do prepúcio e retração do prepúcio fimótico (c-d) Excisão do folheto interno do prepúcio (deixa-se uma mucosa ventral em forma de V no local para uma possível deficiência de pele) (e-f) Suturas de ancoragem não absorvíveis (às 3, 9 e 12 horas) criando o ângulo penopúbico (g) Retalhos cutâneos dorsais de Byars são utilizados para envolver a haste peniana (h-i) Realiza-se incisão ventral para criar o ângulo penoescrotal (j) Aspecto final.

Técnicas cirúrgicas utilizando o folheto interno do prepúcio

O conceito de cobrir o corpo peniano com o folheto interno do prepúcio foi descrito pela primeira vez por Donahue e Keating em 1986. As técnicas de desdobramento facilitam a reconstrução sem tensão utilizando o folheto interno redundante do prepúcio, que futuramente adquirirá aspecto de prepúcio.

Na publicação de Ruiz et al., foi proposta uma abordagem simplificada dessa malformação. Utilizando o conceito de prepúcio interno de Donahue, é criada uma fixação do prepúcio externo à fáscia de Buck e o prepúcio interno desdobrado e ajustado é utilizado para cobrir o corpo peniano.20

Por outro lado, Rod et al destacam a importância de reduzir o comprimento e a circunferência do folheto interno do prepúcio para evitar um aspecto inestético. Eles também descreveram a importância de remover o tecido subcutâneo do folheto interno do prepúcio para reduzir a probabilidade de linfedema local.21

A plastia em V ventral é uma técnica combinada na qual é realizada uma incisão em formato de V na camada interna ventral do prepúcio. Essa camada prepucial será deixada no local para ser interposta e facilitar o fechamento cutâneo na porção ventral do corpo peniano (Figura 12).18

Figura 12 Plastia em V ventral em um paciente mais velho com deficiência cutânea ventral grave.

Também foi proposta uma abordagem em duas etapas, em que uma primeira preputioplastia limitada é realizada para aliviar a obstrução do fluxo urinário. Essa abordagem preserva a pele prepucial e permite o remodelamento fisiológico enquanto o paciente cresce. Se um segundo procedimento for necessário, ele será agendado após o treinamento esfincteriano.

Pênis palmado

É uma condição congênita em que a pele escrotal se estende até a parte ventral do pênis. Também é chamada de fusão penoescrotal. É assintomática e produz uma aparência anormal da superfície ventral do pênis.

A correção cirúrgica consiste em uma incisão cutânea transversal na brida, criando uma separação entre o pênis e o escroto, a qual é fechada de forma vertical.1,18

[Vídeo 1](#video-1){:.video-link}. Correção cirúrgica de pênis enterrado

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Ultima atualização: 2025-09-21 13:35