30: Varicocele

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Por Callum Lavoie, MD, MSc , 1, 2  Alexandra Bain, MD , 3, 4  & Peter Metcalfe, MD, MSc, FRCSC 5, 6
  1. Stollery Children's Hospital, Edmonton, Alberta, Canada
  2. Division of Urology, University of Alberta, Edmonton, Alberta, Canada
  3. Stollery Children's Hospital, Edmonton, Alberta, Canada
  4. Division of Urology, University of Alberta, Edmonton, Alberta, Canada
  5. Stollery Children's Hospital, Edmonton, Alberta, Canada
  6. Division of Urology, University of Alberta, Edmonton, Alberta, Canada

Introdução

Varicocele é definida como uma dilatação anormal do plexo pampiniforme que pode causar dor, um aspecto atípico, ou prejudicar a fertilidade. Estas ocorrem em aproximadamente 15% dos homens, geralmente surgindo pela primeira vez na adolescência, e estão sobrerrepresentadas na população subfértil (aproximadamente 35–49% dos homens subférteis).1 Como em todas as veias varicosas, a fisiopatologia primária relaciona-se a válvulas venosas incompetentes, que não conseguem forçar o sangue de volta aos grandes vasos contra a gravidade.2 As veias testiculares estão em risco devido ao seu comprimento, sendo a veia esquerda ainda mais devido à sua inserção mais alta, a quase 90˚, e inserção em ângulo reto na veia renal esquerda.3

Portanto, a grande maioria das varicoceles unilaterais ocorre no hemiescroto esquerdo e, historicamente, varicoceles à direita têm sido um sinal característico de uma grande massa renal.

A associação com infertilidade foi descrita pela primeira vez em 1952 por Tulloch. Foi demonstrado que as varicoceles resultam em um declínio progressivo e dependente do tempo da função testicular, que pode ser interrompido com varicocelectomia.4,5

A causa fisiopatológica exata da infertilidade não é conhecida e é provavelmente multifatorial. O aumento do estresse oxidativo é comumente descrito; no entanto, a hipertermia, a hipóxia e o refluxo de metabólitos também são frequentemente citados como fatores contribuintes.

Avaliação e Diagnóstico

A maioria das varicoceles em adolescentes é identificada incidentalmente pelo paciente ou por um profissional de cuidados primários. A avaliação de uma varicocele deve incluir exame com o paciente tanto em decúbito dorsal quanto em posição ortostática. Inspecione visualmente o escroto para quaisquer sinais de aumento de volume e palpe o cordão espermático tanto em repouso quanto durante a manobra de Valsalva.

A gravidade das varicoceles é medida numa escala de grau 0 (subclínico, detectado apenas na ultrassonografia) a grau 3 (Tabela 1).6 É importante avaliar se há uma diferença significativa no tamanho testicular, pois isso pode ser um marcador substituto de espermatogênese prejudicada e pode ser uma indicação para intervenção cirúrgica.7,8 Hipotrofia testicular ipsilateral é frequentemente associada a varicoceles, com taxas tão altas quanto 80% em varicoceles grau 3.9 A avaliação mais sensível do volume testicular é a ultrassonografia escrotal, e fórmulas comuns usadas para calcular o volume testicular incluem a fórmula de Lambert (volume = length × width × height × 0.71) e a fórmula do elipsoide (volume = length × width × height × 0.52). Uma diferença significativa no volume testicular é calculada como uma diferença de 10–20% ou de 2 a 3 mL no tamanho por mais de 6–12 meses, especialmente em pacientes pré-púberes.

Manejo: Intervenção Cirúrgica Versus Observação

A decisão de tratar adolescentes com varicoceles permanece controversa, pois não há evidências significativas ou estudos longitudinais que demonstrem uma correlação significativa entre varicoceles na adolescência e fertilidade futura. Chu et al. acompanharam mais de 200 adolescentes do sexo masculino com varicoceles assintomáticas por uma mediana de três anos, com exames seriados, e demonstraram que 2/3 desenvolveram parâmetros seminais normais sem intervenção cirúrgica.10 Uma análise de 2013 avaliou o perfil proteômico em adolescentes com e sem varicoceles, com parâmetros seminais tanto normais quanto anormais, e não encontrou diferença.11 Isso está de acordo com as diretrizes europeias e americanas atuais, que recomendam exames seriados ou ultrassonografias escrotais para adolescentes do sexo masculino com varicoceles que estão atualmente assintomáticos e não apresentam evidências de hipotrofia testicular.7,12

Indicações relativas para a correção cirúrgica de varicoceles em adolescentes incluem 1) varicocele de alto grau, 2) testículo esquerdo hipotrófico, 3) dor e 4) parâmetros seminais anormais. O uso de parâmetros seminais anormais é mais confiável em rapazes que estão no estágio V de Tanner da puberdade ou têm pelo menos 18 anos de idade.7,8,10

Varicoceles e Fertilidade

Uma das principais preocupações dos pais quando seu filho é diagnosticado com varicocele é o efeito que isso pode ter na fertilidade futura do menino. Ao examinar as taxas de infertilidade em homens adultos, a incidência de varicoceles em homens inférteis chega a 50%. Estudos recentes demonstraram que há taxas de gravidez significativamente mais altas entre casais se homens com varicoceles clínicas se submetem a qualquer método de correção cirúrgica (taxa de gravidez de 42%), em comparação com nenhuma correção cirúrgica (taxa de gravidez de 17%), mas muitos estudos têm sido menos conclusivos, incluindo meta-análises e a revisão Cochrane.12,13,14,15,16

Além disso, a melhora da motilidade espermática e das concentrações de espermatozoides em adultos que se submetem à correção da varicocele tem um efeito mais significativo quanto maior o grau da varicocele. Asafu-Adjei et al revisaram mais de 2000 homens com parâmetros seminais anormais que se submeteram à correção cirúrgica da varicocele. A melhora média na motilidade espermática após a correção aumentou com cada grau de varicocele; com uma melhora de 10% em varicoceles grau 1, e de 18% em varicoceles grau 3. Além disso, as concentrações médias de espermatozoides aumentaram em 5,5 milhões em varicoceles grau 1, e em 16 milhões em varicoceles grau 3.17

O algoritmo de tomada de decisão em adolescentes pode ser considerado mais complexo, visto que a grande maioria não estará tentando conceber. Portanto, faltam indicações definitivas para correção. Além disso, é difícil avaliar os parâmetros seminais em adolescentes, pois não existem padrões de qualidade do sêmen baseados no estágio de Tanner e na idade. Ademais, algumas culturas não aceitam a coleta de sêmen. A assimetria no tamanho testicular pode ser usada como substituto da função, mas o crescimento diferencial frequentemente resulta em igualização espontânea de seus tamanhos. Adicionalmente, ao revisar estudos e ensaios que examinam parâmetros seminais em adolescentes com varicocele, observa-se heterogeneidade significativa nos estudos e os períodos de seguimento não são longos o suficiente para determinar qualquer efeito significativo sobre a paternidade futura. Se os adolescentes se enquadrarem nos parâmetros para correção cirúrgica de acordo com as diretrizes atuais, as taxas de sucesso são muito altas, independentemente da técnica cirúrgica. Silay et al. concluíram que as taxas de sucesso (desaparecimento da varicocele) variaram de 87–100%, com crescimento testicular de recuperação observado em 86–100% dos pacientes. Nenhuma técnica de correção cirúrgica foi superior, e a complicação mais comum observada foi a formação de hidrocele, com taxas de 0–12%.14

Tabela 1 Sistema de classificação da varicocele1

Grau de varicocele Descrição
0 Detectável apenas na ultrassonografia, não palpável
1 Palpável apenas em pé e ao realizar a manobra de Valsalva
2 Palpável com o paciente em pé, sem realizar a manobra de Valsalva
3 Visível em pé

Indicações para Intervenção

Na população pediátrica, a grande maioria das varicoceles pode ser observada e manejada de forma conservadora até que surja uma indicação para intervir. Essas indicações incluem hipotrofia testicular unilateral >20% que persiste ao longo de várias (>3 avaliações), hipotrofia testicular bilateral, sintomas significativos ou espermograma anormal. A dor atribuível às varicoceles é classicamente de natureza surda e em peso e ocorre com períodos prolongados em pé. Adolescentes frequentemente apresentam dor testicular crônica e vaga, mas, em geral, é prontamente diferenciada da varicocele. Com muitos avanços técnicos e tecnológicos na área desde os primeiros tratamentos históricos, existem atualmente diversas abordagens para o manejo cirúrgico das varicoceles.18

Técnicas de Reparo

Varicocelectomia Endovascular

A técnica endovascular radiográfica é uma abordagem que pode ser realizada sob anestesia local, e o acesso endovascular é obtido com uma pequena incisão sobre a veia femoral. A oclusão da veia espermática interna e dos vasos colaterais associados é realizada com múltiplas molas ou por oclusão com balão.19 As taxas de sucesso relatadas na literatura contemporânea variam de 90–97% com uma taxa de recorrência de 2–24%.20,21,22 Possíveis complicações incluem formação de hidrocele, hematoma inguinal, trombose da veia femoral e alergia ao contraste.23,24,25 Além disso, complicações raras incluem migração de molas para o coração e vasos pulmonares.26,27

Varicocelectomia laparoscópica

A laparoscopia permite excelente visualização das estruturas anatômicas. Essa abordagem pode ser especialmente útil, em mãos experientes, em um paciente com varicocele bilateral. Diversas configurações de posicionamento dos portais foram descritas; no entanto, uma câmera supraumbilical, com o portal ipsilateral lateral aos vasos epigástricos, e o outro na linha média entre o umbigo e a sínfise púbica. Uma vez obtido o acesso e estabelecido o pneumoperitônio, o cordão espermático é identificado no anel inguinal interno e então as veias espermáticas podem ser isoladas e ligadas individualmente, ou pode ser realizada ligadura em massa (técnica de Palomo) da artéria, dos linfáticos e das veias.28

Taxas de sucesso de 85–100% foram relatadas.14 Taxas de recorrência variando de 2,9% até 17% foram descritas, com possíveis complicações adicionais compatíveis com a cirurgia laparoscópica, incluindo lesão do intestino, dos vasos ou de outras estruturas intra-abdominais, infecção intra-abdominal e embolia gasosa.29,30,31,32 As taxas relatadas de formação de hidrocele pós-operatória variam de 0–29% na literatura contemporânea.14 Para minimizar essas taxas, propôs-se a ligadura da artéria testicular com preservação dos linfáticos, com suprimento arterial colateral suficiente para preservar o testículo por meio das artérias cremastérica e deferencial.33

Varicocelectomia inguinal

As abordagens inguinais ou subinguinais abertas tradicionais para varicocelectomia oferecem as vantagens de maior experiência e familiaridade para a maioria dos cirurgiões. A principal diferença é o local da ligadura, que exigirá abrir a aponeurose do oblíquo externo ou realizar a ligadura logo distal ao anel inguinal externo, o que pode ter menor morbidade. A abordagem inguinal apresenta taxas semelhantes de sucesso, recidiva e hidrocele em comparação à abordagem laparoscópica.14,18,32,34

Em pacientes com cirurgia inguinal prévia significativa, uma abordagem subinguinal pode ser vantajosa por evitar cicatrizes e aderências significativas que possam estar presentes. No entanto, geralmente encontram-se significativamente mais ramos venosos e plexos venosos mais distalmente, o que pode tornar o processo de dissecção e ligadura mais complexo, sendo a identificação arterial para preservação também potencialmente mais difícil.18

As abordagens microcirúrgicas oferecem altas taxas de sucesso, com uma taxa de falha relatada de 0,5–1% em mãos devidamente treinadas. Essa abordagem exige mais tempo cirúrgico e requer recursos e treinamento altamente especializados que não estão presentes em todos os centros. No entanto, ela pode minimizar o risco de formação de hidrocele ao preservar os vasos linfáticos e pode levar a melhores resultados na contagem e na motilidade dos espermatozoides quando comparada a outras abordagens.14,18,32

Varicocelectomia retroperitoneal

Por meio de uma abordagem retroperitoneal aberta, faz-se uma incisão ao nível do anel inguinal interno. Os músculos oblíquo externo e oblíquo interno são separados, o que permite a exposição retroperitoneal da veia espermática interna, próxima ao ureter.35 Essa abordagem requer a ligadura do menor número de veias; contudo, acarreta um risco mais elevado de recorrência de varicocele, estimado em 15–30%, na presença de vasos colaterais mais distais, e um risco de hidrocele pós-operatória em até 30% dos casos. Assim como em outras abordagens, ao ligar intencionalmente a artéria testicular e a rede de veias periarteriais, as taxas de recorrência podem ser reduzidas.

Manejo não operatório

Para os pacientes que optam por não se submeter à cirurgia, é necessário algum acompanhamento. Embora não existam diretrizes, Kolon et al. recomendam avaliação clínica a cada 6–12 meses, com espermograma ao longo da vida adulta, embora o manuscrito admita que isso seja necessário para dados populacionais de longo prazo e provavelmente não afetará os desfechos individuais. Minha prática pessoal é avaliar com história clínica, exame físico e ultrassonografia a cada 1–2 anos até os 18 anos de idade.

Pontos-chave

  • Varicoceles são comuns, muitas são assintomáticas e ocorrem principalmente no lado esquerdo
  • Razões para intervenção incluem dor crônica, discrepância de tamanho persistente ou preocupações com a fertilidade
  • Existem muitas técnicas diferentes de correção, cada uma com prós e contras

Conclusões

Varicoceles na população pediátrica e adolescente são relativamente comuns, mas o manejo pode ser controverso. A cirurgia por aparência insatisfatória é simples e, pressupondo que a dor tenha sido adequadamente investigada, geralmente é bem-sucedida. No entanto, os benefícios de realizar cirurgia para melhorar o espermograma ou para prevenir problemas de fertilidade são mais difíceis de demonstrar. Assim, ao fazer o diagnóstico, o cirurgião deve ponderar todas as indicações e opções para garantir resultados bem-sucedidos.

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Ultima atualização: 2025-09-21 13:35