11: Manejo da Infecção do Trato Urinário

Este capítulo levará aproximadamente 14 minutos para ler.

Por Carolina Acuña M., MD 1, 2, 3
  1. Pediatric Urology, Hospital Padre Hurtado, Las Condes, Chile
  2. Clinica Alemana, Las Condes, Chile
  3. Universidad del Desarrollo, Las Condes, Chile

Introdução

Infecções do trato urinário são um problema comum em crianças, constituindo uma das infecções de origem bacteriana mais frequentes em crianças menores de 2 anos de idade. Infecção do trato urinário (ITU) é definida como a colonização do trato urinário, desde a bexiga até o parênquima renal, por microrganismos patogênicos, frequentemente bactérias, associada a leucocitúria e sintomas variáveis, como veremos a seguir.

Epidemiologia

A incidência de ITU é difícil de estimar porque varia dependendo de diferentes variáveis, como a idade. No primeiro ano de vida, é mais comum em meninos (3,7%), em comparação com meninas (2%). Essa incidência começa a mudar e, em crianças com 2 anos ou mais, as meninas apresentam uma prevalência de ITU de duas a quatro vezes maior do que os meninos circuncidados.1

A prevalência de ITU varia de acordo com a idade, o sexo e a presença ou não de circuncisão. A maior prevalência é encontrada em lactentes mais jovens, meninas e meninos não circuncidados. Por fim, há uma alta taxa de recorrência de ITU em crianças (12–30%), especialmente naquelas com fatores de risco, como primeira ITU antes dos 6 meses, história familiar de ITU, refluxo vesicoureteral dilatado (RVU) e disfunção vesical e intestinal. O objetivo do diagnóstico precoce e do tratamento adequado é prevenir a recorrência de ITU, diagnosticar prontamente malformações do trato urinário e evitar complicações a longo prazo, como hipertensão arterial, cicatrizes renais e comprometimento da função renal.2

Patogênese e Etiologia

A patogênese da ITU resulta da interação entre fatores do hospedeiro, assim como das propriedades de virulência dos patógenos etiológicos. Uma ITU ocorre mais comumente devido à ascensão de bactérias do períneo para o trato urinário, mas a disseminação hematogênica também tem um papel, particularmente na patogênese da pielonefrite.3 As bactérias também podem ser introduzidas iatrogenicamente com a instrumentação do trato urinário em cirurgia; ou com cateteres e stents no sistema urinário.

A infecção ascendente do trato urinário é um processo complexo que tem sido associado a propriedades de adesão bacteriana, virulência e motilidade, bem como a fatores anatômicos, humorais e genéticos do hospedeiro.4

O agente etiológico que mais frequentemente causa ITU é Escherichia coli, correspondendo a 80–90% dos casos em crianças. Outros uropatógenos gram-negativos são Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Enterobacter e Citrobacter spp. Entre os patógenos gram-positivos encontramos Staphylococcus epidermidis, espécies de Enterococcus e, com frequência muito baixa, Staphylococcus aureus. A maioria dos patógenos tem origem na flora fecal, ascendendo à uretra e à bexiga a partir do períneo.5

Classificação das Infecções do Trato Urinário

Existem diferentes sistemas de classificação de acordo com o local, o episódio, a gravidade, os sintomas e os fatores complicadores. Os conceitos mais importantes são:6,7

Infecção do trato urinário inferior, ou cistite, que é a infecção da bexiga e da uretra. Os sintomas costumam ser mais típicos devido à inflamação local da bexiga, e incluem disúria, polaquiúria, urgência miccional, hematúria, incontinência e, eventualmente, dor hipogástrica. É geralmente mais frequente em pacientes do sexo feminino e naqueles com mais de 2 anos de idade.

Infecção do trato urinário superior ou pielonefrite aguda (PNA) corresponde a uma infecção do trato urinário que compromete o parênquima renal, gerando inflamação do tecido renal. Seu sintoma cardinal é febre maior ou igual a 38º C. Os sintomas em crianças mais novas geralmente são inespecíficos, apresentando irritabilidade, vômitos, letargia, comprometimento do estado geral, além de febre. Em crianças maiores é mais frequente encontrar sintomas urinários clássicos, dor abdominal e dor lombar. Em algumas ocasiões, pode se apresentar como febre sem foco.

Bacteriúria assintomática (BA) é definida como a colonização do trato urinário por bactérias sem gerar inflamação secundária. Esses pacientes não apresentam sintomas clínicos, sua análise de urina completa não mostra marcadores inflamatórios, mas a urocultura é positiva. A maioria resolve-se espontaneamente e não tem significado clínico.

A ITU recorrente é definida como três ou mais episódios de ITU baixa, dois ou mais episódios de APN, ou um episódio de pielonefrite aguda mais um episódio de ITU baixa no período de um ano.

ITU atípica ou complicada corresponde a uma ITU alta que evolui de forma tórpida. Outros elementos costumam estar presentes que sugerem alterações anatômicas e funcionais do trato urinário. Por exemplo, falha em responder ao tratamento antibiótico em 48 horas, infecção por um germe diferente de E. Coli, sepse, aumento da creatininemia, retenção vesical e jato urinário fraco. Requer manejo e estudo individualizados.

Manifestações Clínicas

As manifestações clínicas na ITU são variadas e podem tornar-se muito inespecíficas, particularmente em lactentes e pré-escolares. Assim, em todas as crianças com febre sem foco claro, é necessário considerar excluir uma infecção urinária.8 Recém-nascidos costumam apresentar-se inicialmente com urosepse. O paciente geralmente está gravemente comprometido, letárgico, irritável e recusa alimentar-se. Podem ou não ter febre. Os sintomas são inespecíficos, portanto a suspeita do clínico é tremendamente relevante.6 Os sintomas em lactentes não são muito diferentes; porém, tendem a ser menos graves, pacientes menos sépticos. Geralmente apresentam febre, letargia, irritabilidade, vômitos e dor abdominal. Apenas em pré-escolares e crianças maiores surgem sintomas urinários, como disúria, polaquiúria e urgência miccional. Podem referir dor abdominal e incontinência de início recente. Quando há acometimento do trato urinário superior, podem referir dor no flanco e dor à palpação ao exame físico. Quando há acometimento do parênquima renal, também apresentam febre, comprometimento do estado geral e vômitos. Lactentes com ITUs recorrentes frequentemente apresentam curvas de crescimento desfavoráveis e até perda ponderal.9

Ao avaliar um paciente com suspeita de infecção urinária, devem ser considerados os fatores predisponentes de ITU em crianças:10

Idade

A prevalência de ITU é maior em meninos com menos de 2 anos de idade e em meninas com menos de 4 anos de idade.

Gênero

As pacientes do sexo feminino têm uma prevalência de ITU de 2 a 4 vezes maior do que os pacientes do sexo masculino.

Circuncisão

Os lactentes do sexo masculino não circuncidados com febre apresentam uma prevalência de infecção do trato urinário (ITU) 4 a 8 vezes maior do que meninos circuncidados. A superfície mucosa do prepúcio não circuncidado tem maior probabilidade de aderir a espécies bacterianas uropatogênicas do que a pele queratinizada de um pênis circuncidado.11,12

Genética

Fatores genéticos também influenciam a ocorrência de ITU e predispõem algumas crianças a desenvolver cicatrizes renais após infecção do trato urinário superior.13

Patologia urinária obstrutiva

As obstruções urinárias, sejam anatômicas, funcionais ou neurogênicas, predispõem à estase urinária e favorecem o desenvolvimento de ITU.

Refluxo Vesicoureteral

Crianças com RVU dilatado apresentam alto risco de ITU recorrente. Existe uma relação estreita entre refluxo vesicoureteral, pielonefrite e cicatrizes renais que está sob constante discussão e revisão. Passamos de afirmar uma relação de causa – efeito muito direta entre refluxo, ITU e lesão renal para o entendimento de que o RVU permanece um fator de risco, mas não é suficiente para o desenvolvimento de cicatrizes renais.14

Disfunção Vesical e Intestinal

Até 40 por cento das crianças com controle esfincteriano no seu primeiro episódio de ITU e 80 por cento das crianças com ITU recorrente apresentam sintomas de disfunção vesical e intestinal quando questionadas em detalhe. A disfunção vesical e intestinal também é um fator de risco para refluxo vesicoureteral persistente, cicatrizes renais e ITUs recorrentes.15

Cateterismo Vesical e Instrumentação do Trato Urinário

O risco de ITU aumenta com a maior duração da cateterização vesical.

Atividade Sexual

A associação entre atividade sexual e ITU em mulheres tem sido demonstrada.

Microbioma

O microbioma do trato urinário está sendo pesquisado como um fator predisponente de infecção do trato urinário. A urobiota ajuda a manter a homeostase da bexiga no que diz respeito à manutenção da integridade do epitélio do trato urinário, à proteção contra infecções e à promoção do funcionamento adequado do sistema imunológico. Alterações da “urobiota normal” têm sido associadas a doenças urológicas, como infecções do trato urinário, incontinência, bexiga hiperativa, urolitíase e câncer de próstata ou de bexiga. Isso significa que a disbiose tem um papel importante na evolução a longo prazo das infecções do trato urinário.16

Avaliação e Diagnóstico

Diante da suspeita diagnóstica de ITU, devem ser solicitados um exame de urina completo e uma urocultura. A confirmação diagnóstica é feita por meio de urocultura positiva e do número de unidades formadoras de colônias (UFC) presentes na cultura. Existem métodos de coleta não invasivos, como a amostra por saco coletor e a coleta de jato médio de urina, e métodos invasivos, como a cateterização transuretral e a aspiração suprapúbica da bexiga. A amostra por saco coletor apresenta alta taxa de contaminação (mais de 70% de falsos positivos), motivo pelo qual, quando a urocultura é positiva, o mais apropriado é confirmar o diagnóstico coletando uma nova amostra. Quando o resultado é negativo, permite descartar ITU. Recomenda-se a amostragem obtida por coleta de jato médio em crianças com controle esfincteriano.17,18 Em crianças que não têm controle esfincteriano, a cateterização transuretral é o método recomendado. Quando isso não for possível, a alternativa é a aspiração suprapúbica da bexiga, idealmente sob visão ultrassonográfica direta.6 Qualquer que seja o método escolhido, a coleta requer várias etapas que reduzem o risco de contaminação. Por exemplo, lavar os genitais com água e sabão, sem antissépticos. A amostra deve ser examinada o mais rápido possível (urina fresca); se isso não for possível, deve ser mantida refrigerada a 2–8˚C por um tempo máximo de 24 horas.

Considerando que a urocultura leva pelo menos 18 horas de incubação para documentar crescimento bacteriano, podemos sustentar a suspeita clínica observando a análise química e microscópica da amostra de urina. O estudo químico pode mostrar leucocitúria e nitritos positivos.19

O exame microscópico é positivo (piúria) quando há mais de ≥5 leucócitos/HPF ou ≥10 leucócitos/mm3 em urina não centrifugada. ITU é melhor definida como bacteriúria significativa de um uropatógeno clinicamente relevante em um paciente sintomático.6 A piúria está presente na maioria dos casos. No entanto, em aproximadamente 10–20 por cento das crianças com ITU, a piúria pode estar ausente.20

A positividade da urocultura depende do método de coleta e do número de unidades formadoras de colônias por mililitro.21

  • 50.000 UFC/mL para amostras obtidas por cateterização
  • 100.000 UFC/mL para amostras obtidas por jato médio com técnica limpa
  • 1.000 UFC/mL para amostras obtidas por punção suprapúbica

Naqueles casos em que há dúvida ou discordância entre esses elementos diagnósticos, exames complementares como cintilografia renal com ácido dimercaptossuccínico (DMSA) ou ultrassonografia Doppler renal podem ajudar a confirmar o diagnóstico.14

Exames complementares

O objetivo do estudo de imagem na infecção do trato urinário (ITU) é diagnosticar anomalias do trato urinário que possam predispor a novas infecções do trato urinário e, portanto, a lesão do parênquima renal. Atualmente, não há consenso sobre os exames de imagem que devem ser realizados em crianças que apresentam um episódio de ITU. As recomendações baseiam-se no consenso de especialistas ou em baixo nível de evidência. Em geral, prefere-se realizar apenas os exames necessários, idealmente menos invasivos e com menor exposição à radiação.

Ultrassonografia Renal e Vesical

É utilizado para detectar anomalias anatômicas, como dilatação do sistema coletor, posição e tamanho renais, duplicação renal, bem como anomalias vesicais. Permite avaliar o parênquima renal, a presença de cicatrizes renais, a diferenciação córtico-medular, etc.

Em geral, a ultrassonografia renal e vesical é realizada em todos os pacientes após a primeira pielonefrite, independentemente da idade do paciente. Isso é feito 6–8 semanas após o episódio.

As indicações para ultrassonografia precoce, durante o episódio de ITU, são pacientes com ITU atípica e lactentes com menos de 6 meses de idade com ITU recorrente.

Para pacientes com alterações na ultrassonografia, recomenda-se repeti-la uma vez por ano.

Limitações: É dependente do operador. Depende do estado de hidratação do paciente e tem baixa sensibilidade para detectar refluxo vesicoureteral.14

Cintilografia com ácido dimercaptossuccínico

Este estudo identifica defeitos do parênquima renal correspondentes a cicatrizes renais. Na fase aguda de um episódio de ITU, pode ser diagnóstico de infecção; no entanto, não é indicado nesta fase.

As indicações incluem:

  • ITU atípica em crianças menores de 3 anos de idade.
  • ITU recorrente em qualquer paciente, independentemente da idade.
  • Em pacientes nos quais a ultrassonografia renal e vesical sugere cicatriz renal.

Limitações: Disponibilidade limitada (nem todos os hospitais têm unidades de Medicina Nuclear), doses baixas de radiação, mas cumulativas.

Cistouretrografia miccional

Este é o padrão-ouro para a confirmação diagnóstica e a classificação do refluxo vésico-ureteral.

As indicações incluem:

  • ITU em crianças menores de 3 anos de idade com alterações na ultrassonografia renal e vesical, tais como dilatação do sistema coletor, cicatrizes renais, alterações vesicais ou pacientes com história familiar de RVU.
  • ITU recorrente em crianças menores de 3 anos de idade.
  • ITU atípica em crianças menores de 6 meses.

Limitações: Doses elevadas de radiação, é um exame invasivo e não pode ser realizado em paciente com ITU, deve ser realizado com exame de urina normal e sob profilaxia antibiótica.

Tratamento

Os objetivos do tratamento da ITU são basicamente três: erradicar a infecção, alcançar melhora clínica do paciente e minimizar as complicações a longo prazo, ou seja, prevenir lesão renal. Medidas gerais incluem hidratação adequada e manejo da dor ou da febre.

Deve-se iniciar o tratamento antibiótico empírico enquanto se aguardam os resultados das culturas. Em pacientes em uroprofilaxia, não se recomenda utilizar o mesmo antibiótico usado na profilaxia.

  • ITU do trato urinário inferior: cefalosporina de 1ª geração por 3 a 5 dias.
  • ITU do trato urinário superior: pode ser administrado por via oral ou parenteral, de acordo com as condições clínicas e a idade do paciente.6 As alternativas de tratamento antibiótico empírico no caso de paciente ambulatorial devem ser cefalosporina de 2ª ou 3ª geração (tratamento oral); amicacina ou ceftriaxona podem ser indicadas a cada 24 horas IV. Em pacientes hospitalizados, a amicacina pode ser administrada como 1ª escolha. As alternativas são cefalosporinas de 2ª ou 3ª geração. O tratamento deve ser ajustado de acordo com a sensibilidade aos antibióticos, após 24 horas afebril e de acordo com a tolerância oral. Se a ITU estiver associada à bacteremia, recomenda-se tratamento intravenoso por pelo menos 5 dias.14

Indicações para Hospitalização

  • Pacientes com menos de 3 meses de idade
  • Paciente com aspecto tóxico ou séptico
  • Má tolerância à via oral
  • Desidratação
  • Resposta insatisfatória ao tratamento antibiótico adequado.
  • Adesão duvidosa ao tratamento antibiótico
  • Malformação do trato urinário (rim único, uropatia obstrutiva, VUR, etc.)
  • Imunodeficiência
  • Alteração hidroeletrolítica ou da função renal.
  • Em crianças com menos de 3 meses, a ampicilina deve ser associada e, em crianças com comprometimento da função renal, não se devem usar aminoglicosídeos. A duração do tratamento é de 7–10 dias.
  • Abscesso renal: O tratamento deve durar 21 dias, inicialmente biassociado (cefalosporina de 3ª geração mais um aminoglicosídeo) e concluído com antibiótico oral de acordo com a urocultura, após melhora clínica.

Outros Pontos-Chave do Tratamento

Circuncisão

Este procedimento pode ser recomendado em crianças menores de 1 ano de idade com ITU febril e/ou malformação urológica associada.

Disfunção Vesical e Intestinal

Este grupo de pacientes, dado o alto risco de ITU, tem indicação de uroprofilaxia associada ao manejo da disfunção miccional e intestinal.

Profilaxia

O uso de profilaxia antibiótica em crianças saudáveis após o primeiro episódio de ITU não é recomendado. As indicações para profilaxia antibiótica têm sido restringidas ao longo do tempo. Os antibióticos comuns usados para profilaxia, quando indicada, são apresentados na Tabela 1. Atualmente, está indicada em:14

  • Crianças com anomalias congênitas complexas do rim e do trato urinário (CAKUT)
  • Crianças com refluxo vesicoureteral VUR de alto grau, graus IV e V
  • Pacientes com disfunção vesical, como disfunção vesical e intestinal e disfunção do trato urinário inferior (LUTD)22
  • Crianças com 3 ou mais ITU em um período de 12 meses. Nesse grupo, a profilaxia é indicada por um período limitado de tempo (3 – 6 meses)23

Tabela 1 Antibióticos comuns e doses utilizadas para tratamento e profilaxia de infecções do trato urinário.

Antibiótico Dose de tratamento Dose de CAP Indicações aprovadas pela FDA Efeitos adversos comuns
amoxicilina 25–45 mg/kg/dia VO dividida em 2 doses 15–20 mg/kg por dia qualquer idade, tratamento de ITU reações cutâneas / alérgicas, distúrbios gastrointestinais
cefalexina 25–50 mg/kg/dia VO dividida em 2–4 doses 25 mg/kg por dia ou dividida em 1–2 doses qualquer idade, tratamento de ITU reações cutâneas / alérgicas, distúrbios gastrointestinais
nitrofurantoína 5–7 mg/kg por dia dividida em 4 doses 1–2 mg/kg por dia > 1 mês de idade, tratamento ou profilaxia de ITU anemia hemolítica, distúrbios gastrointestinais, pneumonite intersticial, reações cutâneas / alérgicas
trimetoprim 8–10 mg/kg de TMP por dia dividida em 2 doses 2 mg/kg de TMP por dia > 12 anos de idade, tratamento ou profilaxia de ITU reações cutâneas /alérgicas, toxicidade hematológica
Trimetoprim / sulfametoxazol 8–10 mg/kg de TMP por dia dividida em 2 doses 2 mg/kg de TMP por dia > 2 meses de idade, tratamento ou profilaxia de ITU reações cutâneas /alérgicas, toxicidade hematológica, hepatotoxicidade (kernicterus)

Acompanhamento sugerido

Os clínicos devem estar atentos a sintomas recorrentes. Até 30% das crianças com ITU podem apresentar uma reinfecção. Está estabelecido que a ITU, especialmente a pielonefrite, está associada a cicatrizes renais. Assim, é relevante diagnosticar e tratar prontamente essas infecções para prevenir a progressão da formação de cicatrizes renais.

Culturas de vigilância de rotina não devem ser realizadas em crianças assintomáticas após a primeira ITU, pois não melhoram a identificação tempestiva de episódios verdadeiros de ITU. Além disso, o tratamento de pacientes que apresentam bacteriúria sem sintomas não tem benefício comprovado e pode ser prejudicial.24

Portanto, devemos treinar os cuidadores de crianças pequenas sobre os riscos de ITU recorrentes e orientá-los a procurar atendimento médico sempre que seus filhos apresentarem febre e/ou sintomas urinários.25

Indicações para encaminhamento a um nefrologista pediátrico ou a um urologista pediátrico:26

  • Infecção do trato urinário recorrente
  • Pacientes com CAKUT
  • Refluxo vesicoureteral dilatante
  • Função renal comprometida
  • Pressão arterial elevada
  • LUTS e BBD refratários às medidas da atenção primária

Conclusões

A ITU é uma infecção comum em crianças. A maioria das ITU não é clinicamente significativa, mas outras, como a pielonefrite, desenvolverão cicatrizes renais. Essas cicatrizes, com o tempo, podem comprometer a função renal das crianças. As crianças com risco significativo de insuficiência renal crônica parecem ser aquelas com CAKUT, particularmente os meninos com displasia renal.

Nós, como cuidadores, devemos estar atentos às condições que predispõem a infecções urinárias recorrentes, tratando-as prontamente e de maneira adequada a fim de prevenir danos renais futuros. Também é importante identificar e manejar condições predisponentes, como a disfunção do trato urinário inferior e o refluxo vesicoureteral.22

Pontos-chave

  • As infecções do trato urinário são uma causa importante de infecções bacterianas em crianças.
  • As fontes patogênicas mais comuns são organismos Gram-negativos. E. coli é responsável por mais de 80% dos episódios de ITU.
  • Os fatores de risco mais comuns são idade, sexo, estado de circuncisão, anomalias geniturinárias e fatores genéticos.
  • Ao atender um paciente com possível ITU, sempre obtenha uma anamnese completa, avalie sinais e sintomas clínicos, realize um exame físico minucioso e então solicite exames laboratoriais.
  • O manejo de uma criança com ITU é crítico devido a possíveis morbidades irreversíveis que podem ser evitadas com o tratamento adequado.
  • O principal objetivo do tratamento no período agudo é reduzir os sinais clínicos e controlar a infecção, evitando comprometimento do parênquima renal.
  • O tratamento a longo prazo envolve preservar a função renal, prevenindo possíveis cicatrizes renais, prevenindo ITUs recorrentes e corrigindo anomalias urológicas subjacentes.

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Ultima atualização: 2025-09-21 13:35