10: Manejo pós-operatório de crianças

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Introdução

O cuidado pós-operatório pediátrico é um aspecto crítico de qualquer procedimento cirúrgico e desempenha um papel significativo na recuperação da criança. O manejo pós-operatório do paciente pediátrico é essencial para prevenir complicações e garantir cicatrização ideal. Este capítulo discutirá o manejo pós-operatório do paciente pediátrico, incluindo fluidos intravenosos, equilíbrio eletrolítico, NPT e manejo da dor.

Fluidos Intravenosos

Os fluidos intravenosos (IV) são um componente essencial do manejo pós-operatório de pacientes pediátricos. Crianças que se submetem a procedimentos cirúrgicos podem apresentar perda de fluidos devido à anestesia e à cirurgia, o que pode levar a desidratação, desequilíbrio eletrolítico e hipovolemia. Portanto, é crucial manter volume adequado de fluidos para assegurar a função adequada dos órgãos e prevenir complicações pós-operatórias.

Há vários tipos de fluidos intravenosos usados no manejo pós-operatório, incluindo soluções isotônicas, hipotônicas e (raramente) hipertônicas (Tabela 1). Soluções isotônicas, como solução salina 0,9% e solução de Ringer com lactato, são comumente usadas em pacientes pediátricos, pois têm a mesma osmolaridade do líquido extracelular do organismo. Essas soluções ajudam a manter o equilíbrio hídrico e a prevenir a desidratação. Dextrose (mais comumente a 5%) pode ser adicionada para suporte calórico em pacientes que não estão recebendo suporte enteral.

Soluções hipotônicas, como a solução salina a 0,45%, são usadas quando há necessidade de hidratação, mas não há perda hídrica significativa. Essas soluções têm osmolaridade inferior à do líquido extracelular do corpo e, em excesso, podem levar à hiponatremia e ao edema cerebral.

Soluções hipertônicas, como solução salina a 3%, são usadas apenas para tratar hiponatremia grave ou hipovolemia. No entanto, essas soluções devem ser usadas com cautela em pacientes pediátricos, pois podem levar a desequilíbrios eletrolíticos e desidratação.

A escolha da solução intravenosa e da taxa de infusão depende da idade, do peso, dos antecedentes médicos da criança e do tipo de cirurgia realizada. É essencial monitorar a ingestão e a eliminação de líquidos da criança para prevenir sobrecarga hídrica ou desidratação.

A taxa de manutenção sugerida e o tipo de fluidos intravenosos (IVF) em um paciente de urologia pediátrica no pós-operatório podem depender de vários fatores, como idade, peso, condições médicas subjacentes, tipo e duração da cirurgia e equilíbrio hídrico e eletrolítico. Em geral, as necessidades de fluidos de manutenção para pacientes pediátricos podem ser calculadas usando o método de Holliday-Segar, que recomenda um aporte hídrico diário de 100 mL/kg para os primeiros 10 kg de peso corporal, mais 50 mL/kg para os 10 kg seguintes e 20 mL/kg para cada quilograma adicional.1

A regra 4-2-1 é um método simplificado para estimar as necessidades hídricas de manutenção em pacientes pediátricos.2 Ela sugere que a necessidade hídrica de manutenção diária para uma criança que pesa menos de 10 kg é de 4 mL/kg/hora, para uma criança que pesa entre 10–20 kg é de 2 mL/kg/hora, e para uma criança que pesa mais de 20 kg é de 1 mL/kg/hora. Essa regra pode ser usada como uma estimativa rápida da taxa inicial de reposição hídrica em um paciente pediátrico estável que não apresenta perdas hídricas significativas ou desequilíbrios eletrolíticos.

Tabela 1 Composições comuns de fluidos intravenosos no pós-operatório, incluindo indicações, vantagens e desvantagens.

Composição de fluidos IV	Composição (por litro)	Indicações	Vantagens	Desvantagens
Soro fisiológico (0.9% NaCl)	154 mEq Na+ 154 mEq Cl-	Usado para ressuscitação volêmica isotônica em pacientes com hipovolemia, desidratação ou choque.	Baixo custo, prontamente disponível	Pode causar acidose metabólica hiperclorêmica, especialmente com grandes volumes ou administração prolongada
Ringer com lactato (LR)	130 mEq Na+ 109 mEq Cl- 28 mEq lactato 4 mEq K+ 3 mEq Ca2+	Usado para ressuscitação volêmica isotônica em pacientes com hipovolemia, desidratação ou choque.	Contém eletrólitos adicionais, mimetizando a composição do plasma	Pode causar hipercalemia, especialmente com insuficiência renal.
Soro fisiológico 0.45% (NS)	77 mEq Na+ 77 mEq Cl-	Usado como fluido IV de manutenção quando é necessária restrição hídrica.	Menos propenso a causar sobrecarga hídrica ou distúrbios eletrolíticos do que soluções isotônicas.	Pode não proporcionar expansão volêmica adequada em pacientes com desidratação significativa ou perdas de fluidos.
D5W	50 g dextrose 278 mOsm/L	Usado como fluido IV de manutenção quando a restrição hídrica não é necessária.	Fornece água livre e calorias, pode ajudar a manter euglicemia.	Não fornece eletrólitos nem outros nutrientes, podendo levar a hiponatremia, hiperglicemia ou sobrecarga hídrica se administrado em excesso.
D5LR	50 g dextrose 130 mEq Na+ 109 mEq Cl- 28 mEq lactato 4 mEq K+ 3 mEq Ca2+	Usado como fluido IV de manutenção quando são necessários eletrólitos adicionais.	Combina as vantagens das soluções D5W e LR.	Pode causar hipercalemia, especialmente com insuficiência renal.
D5½NS (0.45% NaCl com 5% dextrose)	77 mEq Na+ 77 mEq Cl- 50 g dextrose 495 mOsm/L	Usado como fluido IV de manutenção quando não é necessária restrição hídrica e são necessários eletrólitos adicionais.	Fornece água livre, calorias e alguns eletrólitos.	Pode causar hiponatremia, hiperglicemia ou sobrecarga hídrica se administrado em excesso.

Equilíbrio eletrolítico

O equilíbrio eletrolítico é fundamental no manejo pós-operatório do paciente pediátrico. A cirurgia e a anestesia podem levar a desequilíbrios eletrolíticos devido à perda de líquidos e a alterações na função dos órgãos. Os desequilíbrios eletrolíticos podem levar a complicações como arritmias cardíacas, fraqueza muscular e convulsões.

Os eletrólitos comumente monitorizados em pacientes pediátricos no pós-operatório incluem sódio, potássio, cálcio e magnésio. O intervalo normal para o sódio é 135–145 mEq/L, para o potássio é 3.5–5.0 mEq/L, para o cálcio é 8.5–10.5 mg/dL, e para o magnésio é 1.5–2.5 mEq/L.

No período pós-operatório, desequilíbrios eletrolíticos podem ocorrer devido a diversos fatores, como ingestão hídrica inadequada, perda excessiva de líquidos, uso de medicamentos e alterações na função de órgãos. Em pacientes saudáveis, de curta permanência, que se mantêm no pós-operatório com nutrição enteral, a realização de exames laboratoriais provavelmente não é indicada rotineiramente. Mesmo para operações complexas, como criação de um canal cateterizável ou aumento vesical ou nefrectomia, recomendamos solicitar um painel metabólico básico no primeiro dia pós-operatório. Se esse for normal e a evolução hospitalar for, de resto, normal, nenhum outro exame é realizado.

A correção de desequilíbrios eletrolíticos pode ser alcançada por diversos métodos, incluindo reposição por via oral ou intravenosa (IV). A reposição oral é preferida quando a criança está alerta e consegue tolerar a ingestão oral. A reposição intravenosa é utilizada quando a criança é incapaz de tolerar a ingestão oral ou quando é necessária correção rápida.

Nutrição Parenteral Total

Nutrição parenteral total (NPT) é uma forma de nutrição especializada composta por carboidratos, proteínas, lipídios, vitaminas e minerais utilizada em pacientes pediátricos que não toleram alimentação oral ou enteral. A NPT fornece nutrição completa por meio de uma via intravenosa, o que permite que os nutrientes sejam diretamente absorvidos pelo organismo.

Indicações para o uso de NPT em pacientes pediátricos incluem síndrome do intestino curto, síndromes de má absorção, doença inflamatória intestinal grave e anomalias congênitas. A NPT também é utilizada no período pós-operatório quando a ingestão oral está contraindicada por períodos prolongados (íleo paralítico, obstrução do intestino delgado, condição crítica que requer intubação e sedação).

Há evidências limitadas quanto ao uso de nutrição parenteral total (NPT) profilática em pacientes pediátricos submetidos a reconstrução complexa do trato urinário inferior. Alguns estudos sugeriram que a NPT pode ser benéfica nessa população ao melhorar o estado nutricional, mas isso também pode estar associado a mais complicações pós-operatórias e internações hospitalares mais longas.3 A decisão de usar NPT deve ser individualizada e baseada no estado clínico do paciente, nas necessidades nutricionais e nos potenciais riscos e benefícios. Em nosso centro, a NPT raramente é usada ou necessária fora de complicações pós-operatórias que limitam a nutrição enteral.

Manejo da Dor Pós-operatória Pediátrica

O manejo eficaz da dor pós-operatória é crucial para minimizar o desconforto do paciente, reduzir complicações e melhorar os desfechos da recuperação. No entanto, o manejo da dor em pacientes pediátricos pode ser desafiador, pois as crianças podem ter dificuldade em comunicar a própria dor e podem requerer abordagens de manejo da dor diferentes das dos adultos.

O uso de opioides para o manejo da dor pós-operatória em crianças tem sido associado a eventos adversos, incluindo depressão respiratória, náuseas, vômitos e sedação. Portanto, técnicas de analgesia multimodal são frequentemente empregadas para minimizar o uso de opioides e melhorar o controle da dor.

Bloqueios regionais comuns em pacientes pediátricos

As técnicas de anestesia regional, como os bloqueios de nervos, demonstraram ser eficazes na redução da dor pós-operatória e do uso de opioides em pacientes pediátricos. Aqui estão alguns bloqueios regionais comuns utilizados em pacientes pediátricos:

• Bloqueio caudal: Este bloqueio envolve a injeção de anestésico local no espaço epidural caudal para proporcionar analgesia em cirurgias do abdome inferior, pélvicas e dos membros inferiores.
• Bloqueio epidural: Este bloqueio envolve a injeção de anestésico local no espaço epidural para proporcionar analgesia em cirurgias torácicas, abdominais e dos membros inferiores.
• Bloqueio do plano transverso do abdome (TAP): Este bloqueio envolve a injeção de anestésico local no plano entre os músculos oblíquo interno e transverso do abdome para proporcionar analgesia em cirurgias abdominais.

Estratégias para Minimizar o Uso de Opioides

Além das técnicas de anestesia regional, há várias estratégias para minimizar o uso de opioides em pacientes pediátricos:

Analgesia preemptiva: Fornecer analgesia antes do início da cirurgia pode reduzir a intensidade da dor sentida no pós-operatório. A teoria do controle do portão da dor propõe que a percepção da dor pode ser modulada pelo “portão” da medula espinhal, que pode ser aberto ou fechado por diversas entradas, incluindo sinais sensoriais de fibras nervosas, bem como fatores emocionais e cognitivos.4 A analgesia preemptiva visa fechar esse portão ao fornecer tratamento analgésico antes do início dos estímulos dolorosos, o que pode reduzir a experiência global de dor e a necessidade de controle da dor no pós-operatório.5 Por esse motivo, recomendamos, sempre que possível, a analgesia pré-operatória (medicações orais na área pré-operatória e analgesia locorregional antes da incisão).

Figura 1 A teoria do controle do portão da dor propõe que a modulação das vias sensoriais antes da agressão dolorosa pode reduzir a experiência global de dor e a necessidade de controle da dor no pós-operatório. Maximizamos esse efeito administrando analgésicos pré-operatórios por via oral ou aplicando bloqueios locorregionais antes da incisão.

Analgésicos não opioides: O uso de analgésicos não opioides, como paracetamol e anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), pode reduzir a necessidade de opioides e melhorar o controle da dor. Programamos esses medicamentos no pós-operatório para todos os pacientes apropriados.

Analgesia controlada pelo paciente (PCA): A PCA permite que o paciente autoadministre pequenas doses de opioides conforme necessário, reduzindo o risco de sedação excessiva e depressão respiratória.6 Após a introdução do ERAS em nossa instituição, o uso de PCA em urologia pediátrica é bastante raro.

Técnicas de anestesia regional: Como mencionado anteriormente, as técnicas de anestesia regional podem reduzir o uso de opioides e melhorar o controle da dor.7

Analgesia multimodal: A combinação de múltiplas técnicas analgésicas, como opioides, não opioides e anestesia regional, pode melhorar o controle da dor e reduzir a necessidade de opioides.8

Um manejo eficaz da dor pós-operatória é essencial para melhorar os desfechos de recuperação em pacientes pediátricos. Técnicas de anestesia regional, como bloqueios nervosos, são eficazes na redução da dor pós-operatória e do uso de opioides. Além disso, estratégias para minimizar o uso de opioides, como analgesia preemptiva, analgésicos não opioides, PCA, técnicas de anestesia regional e analgesia multimodal, podem melhorar o controle da dor e reduzir a necessidade de opioides.

Recuperação Aprimorada Após Cirurgia Pediátrica

A Recuperação Otimizada após Cirurgia (ERAS) é uma abordagem multimodal aos cuidados perioperatórios que visa otimizar os desfechos dos pacientes por meio da redução do estresse cirúrgico, da promoção da recuperação precoce e da minimização de complicações. Os protocolos ERAS normalmente incluem intervenções como carga de carboidratos no pré-operatório, cirurgia minimamente invasiva, analgesia poupadora de opioides, mobilização precoce e ingestão oral precoce.

Os protocolos ERAS têm sido implementados com sucesso em pacientes cirúrgicos adultos e, ao longo dos últimos anos, tem havido um interesse crescente em aplicar essa abordagem à população pediátrica. Diversos estudos demonstraram que os protocolos ERAS podem reduzir o tempo de internação, melhorar o controle da dor e diminuir as complicações em crianças submetidas à cirurgia.

O ERAS pode ser aplicado a uma variedade de cirurgias pediátricas, incluindo, mas não se limitando a:

• Cirurgia ortopédica (por exemplo, artrodese da coluna vertebral)
• Cirurgia geral (por exemplo, apendicectomia)
• Cirurgia urológica (por exemplo, nefrectomia, pieloplastia, reconstrução complexa do trato urinário inferior)9,10,11
• Cirurgia colorretal (por exemplo, cecostomia/procedimentos de Malone)
• Cirurgia cardíaca (por exemplo, correção de cardiopatias congênitas)

Várias especialidades também implementaram protocolos ERAS em pacientes pediátricos. Por exemplo, o Pediatric Colorectal and Pelvic Learning Consortium desenvolveu um protocolo ERAS para crianças submetidas a cirurgia para malformações anorretais.12 O Pediatric Urology Recovery after SUrgery Endeavor (PURSUE) é um grupo de trabalho multicêntrico que visa demonstrar o valor dos cuidados ERAS para pacientes submetidos à reconstrução complexa do trato urinário inferior.13

Em resumo, os protocolos ERAS pediátricos são uma abordagem promissora para melhorar os desfechos pós-operatórios em crianças submetidas a cirurgia. Eles podem ser aplicados a uma variedade de especialidades e procedimentos cirúrgicos e têm potencial para reduzir o tempo de internação, melhorar o controle da dor e diminuir as complicações.

Padronização do cuidado

Os registros médicos eletrônicos (EMRs) tornaram-se uma parte integrante dos cuidados de saúde modernos e podem melhorar a eficiência e a segurança dos cuidados pós-operatórios. Os EMRs podem ser usados para facilitar a prescrição de medicamentos, a solicitação de exames laboratoriais e de imagem, bem como para documentar a evolução do paciente e a resposta ao tratamento. Além disso, os EMRs podem ser usados para desenvolver conjuntos de ordens que padronizem os cuidados pós-operatórios e reduzam a variabilidade na prática.14

Para os cuidados pós-operatórios de um paciente de urologia pediátrica, conjuntos de ordens podem incluir ordens de fluidos intravenosos, medicamentos para controle da dor, antibióticos e pontos-chave de comunicação de enfermagem. Prontuários eletrônicos (EMRs) também podem incorporar ferramentas de apoio à decisão clínica para ajudar a orientar o clínico na seleção dos medicamentos e das doses adequadas para o paciente com base em sua idade, peso e histórico médico.

Desenvolvemos e mantemos três conjuntos de ordens em nossa instituição para todos os pacientes submetidos a cirurgias de urologia pediátrica. Esses conjuntos de ordens ajudam nossa equipe a padronizar os cuidados. Em 2018, adicionamos elementos ERAS a ambos os conjuntos de ordens de admissão mostrados abaixo. Em 2019, removemos os opioides de rotina no controle da dor pós-operatória em cirurgia ambulatorial.

1. Alta após cirurgia ambulatorial de Urologia Pediátrica (Figura 2)
2. Internação de curta permanência em Urologia Pediátrica
3. Internação para reconstrução em Urologia Pediátrica

Figura 2 Listagem das ordens no conjunto de ordens de alta de cirurgia ambulatorial de urologia pediátrica do Children’s Hospital Colorado. A maioria das seções possui áreas adicionais para documentar detalhes não padronizados que podem ser exclusivos do caso, mas raramente são necessárias.

Com a ajuda de nossa equipe de gestão do uso de antibióticos, optamos por remover as opções de antibióticos dos conjuntos de ordens de internação e de alta no pós-operatório, dada a falta de evidências que respaldem a continuidade de antibióticos na maioria dos cenários pós-operatórios eletivos. As seleções e opções padrão disponíveis no conjunto de ordens são escolhas deliberadas por parte de nossa equipe para minimizar a variação, evitar duplicidade terapêutica e viabilizar o cuidado padronizado, ao mesmo tempo em que agilizamos a comunicação com a equipe de enfermagem, evitamos o sobrediagnóstico com exames programados desnecessários (por exemplo, exames laboratoriais diários) e, assim, minimizamos custos e potenciais danos aos pacientes.

Conclusões

O manejo pós-operatório do paciente pediátrico requer uma abordagem multifacetada que inclui monitorização cuidadosa do equilíbrio hídrico e eletrolítico, manejo da dor e suporte nutricional. Os fluidos intravenosos são um aspecto crucial do cuidado pós-operatório, e a escolha de sua composição deve ser ajustada às necessidades individuais do paciente. A nutrição parenteral total (NPT) pode ser indicada em pacientes selecionados, mas seu uso rotineiro em reconstruções complexas do trato urinário inferior permanece controverso. Bloqueios regionais e analgesia multimodal podem ajudar a reduzir a necessidade de opioides e melhorar o controle da dor no período pós-operatório. Protocolos de recuperação aprimorada após cirurgia mostraram-se bastante benéficos para melhorar os desfechos e reduzir o tempo de internação hospitalar. De modo geral, um manejo pós-operatório eficaz requer um esforço coordenado entre a equipe cirúrgica, a equipe de enfermagem e outros profissionais de saúde para otimizar a recuperação do paciente e prevenir complicações.

Pontos-chave

• O cuidado pós-operatório eficaz é essencial para minimizar complicações, reduzir o desconforto e melhorar os desfechos de recuperação em pacientes pediátricos.
• Técnicas de analgesia multimodal, incluindo bloqueios regionais, analgesia preemptiva, analgésicos não opioides e analgesia controlada pelo paciente, podem ajudar a minimizar o uso de opioides e a melhorar o controle da dor em pacientes pediátricos.
• Protocolos de recuperação aprimorada após a cirurgia (ERAS) podem melhorar os desfechos em pacientes pediátricos submetidos a uma variedade de cirurgias ao implementar práticas baseadas em evidências para reduzir complicações, diminuir a dor e acelerar a recuperação.
• O monitoramento cuidadoso do equilíbrio hidroeletrolítico, incluindo o uso apropriado de fluidos intravenosos e nutrição parenteral total, é importante no manejo pós-operatório de pacientes pediátricos para manter a hidratação adequada e prevenir complicações.

Leituras recomendadas

• Rove KO, Edney JC, Brockel MA. Enhanced recovery after surgery in children: Promising, evidence-based multidisciplinary care. Paediatr Anaesth 2018; 28 (6): 482–492. DOI: 10.1111/pan.13380.
• Feld LG, Neuspiel DR, Foster BA, Leu MG, Garber MD, Austin K. Clinical Practice Guideline: Maintenance Intravenous Fluids in Children. Pediatric Clinical Practice Guidelines &Amp; Policies 2018; 142:e20183083: 375–388. DOI: 10.1542/9781610026086-part01-21.

Referências

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Ultima atualização: 2025-09-21 13:35