7: Fisiologia da Laparoscopia Pediátrica

Este capítulo levará aproximadamente 21 minutos para ler.

Por Devki Shukla, MD , 1  Mariana G. Klinowski, MD , 2  Francisco L. Reed, MD ,   & Mohan S. Gundeti, MD 3, 4
  1. Department of Urology , University of Chicago , Chicago, IL, USA
  2. Pediatric Urology, Hospital Exequiel Gonzalez Cortes, Santiago, Chile
  3. University of Chicago Medical Center, Chicago, IL, USA
  4. Comer Children’s Hospital, Chicago, IL, USA

Contexto

Nas últimas duas décadas, o uso de técnicas cirúrgicas laparoscópicas e robóticas foi amplamente adotado na urologia e na urologia pediátrica. As vantagens das abordagens cirúrgicas laparoscópicas incluem maior magnificação, melhor cosmese, redução dos escores de dor pós-operatória e, de modo geral, internações hospitalares mais curtas em comparação com as abordagens cirúrgicas abertas.1 Desde a primeira adoção da laparoscopia na urologia pediátrica em 1976 por Crotesti et al para a avaliação de testículos não descendidos, a técnica laparoscópica tem aprimorado significativamente a capacidade de realizar procedimentos cirúrgicos complexos.2

A aplicação de sistemas cirúrgicos robóticos na urologia pediátrica foi o próximo avanço na evolução das técnicas minimamente invasivas após a laparoscopia. Em pacientes menores, as limitações da laparoscopia, como a amplitude limitada de movimento e o grau de ampliação, eram amplificadas. A cirurgia robótica oferece maior ampliação e visualização de áreas menores, sete graus de liberdade de movimento e redução dos tremores das mãos – ideal ao trabalhar em espaços reduzidos. Desde que as técnicas robóticas foram inicialmente implementadas na urologia pediátrica, o papel da cirurgia robótica se expandiu para incluir uma variedade de procedimentos, incluindo pieloplastia, heminefrectomia, reconstrução do colo vesical, reimplante ureteral, apendicovesicostomia e outros.3,4,5

Com a crescente popularidade das técnicas laparoscópicas e robóticas na urologia pediátrica, compreender a fisiologia da laparoscopia pediátrica é essencial para proporcionar desfechos seguros para os pacientes pediátricos.

Posicionamento, Acesso e Colocação dos Portais

O primeiro passo para realizar um procedimento laparoscópico/robótico seguro e eficaz é obter acesso ao abdômen ou retroperitônio sem lesão (ver a seção de Dicas abaixo). O posicionamento adequado do paciente pode prevenir a colisão entre instrumentos e pode melhorar a ergonomia. Aspectos importantes do posicionamento do paciente incluem acolchoar todos os pontos de pressão; fixar as tubulações, os cabos elétricos e outros equipamentos; e fixar o paciente à mesa.

Além de proporcionar segurança, a posição do paciente pode desempenhar um papel significativo na fisiologia do paciente. Estudos demonstraram que colocar um paciente pediátrico na posição de Trendelenburg durante cirurgia laparoscópica/robótica resultará em taquicardia e aumento da resistência vascular, juntamente com diminuição da pressão arterial média e do débito cardíaco global. Esses efeitos são revertidos na posição de Trendelenburg reversa.6 O estresse cardíaco e respiratório também aumenta com o posicionamento em flanco ou decúbito lateral esquerdo.

Antes de obter o acesso, é necessário considerar a distensão intestinal e vesical. Este conceito é particularmente importante em crianças, pois elas apresentam diferenças fisiológicas e anatômicas únicas em comparação aos adultos. As crianças apresentam tempos de esvaziamento gástrico mais rápidos, o que resulta em maior distensão do intestino delgado e do estômago. Portanto, é importante descomprimir o estômago após a intubação, mas antes do acesso abdominal, para obter ótima visibilidade. Da mesma forma, a bexiga encontra-se numa posição mais abdominal em comparação com a dos adultos. A colocação de sonda vesical de Foley antes de se obter o acesso pode ajudar a prevenir lesão inadvertida.

A técnica aberta (Hasson) é o método preferido para obter acesso em crianças e naqueles com cirurgias abdominais prévias. A técnica de Veress foi descrita anteriormente, mas tem sido associada a um aumento da incidência de lesões relacionadas ao acesso em pacientes pediátricos. Em uma pesquisa de 153 urologistas pediátricos em 1995, as taxas gerais de complicações foram significativamente maiores para a técnica com agulha de Veress em comparação com a técnica de Hasson, 7,8% e 3,9% respectivamente.7 A técnica aberta (Hasson) envolve realizar uma incisão inicial (5–12mm dependendo do tamanho do portal) e dissecção até o nível da fáscia. O portal é então inserido sob visão direta.

Uma vez estabelecido o acesso, o próximo passo é o posicionamento adequado dos portais. Um aspecto a considerar é a maior frouxidão da parede abdominal em crianças. Estudos demonstraram que o abdome de uma criança se alonga em 17% em média com a indução do pneumoperitônio. À medida que as crianças envelhecem, a elasticidade longitudinal diminui, mas a elasticidade transversal da parede abdominal aumenta.8 Marcar os locais das incisões dos portais após a insuflação pode ajudar a compensar essa diferença. Os trocares também estão disponíveis em uma variedade de tamanhos, com ou sem bainhas, e podem ser não cortantes para permitir dilatação radial e ajudar a prevenir lesão intestinal ou vascular durante o posicionamento dos portais.

Durante a colocação do trocar, outra complicação rara é a embolia aérea. Acredita-se que a embolia aérea ocorra mais comumente no momento do acesso laparoscópico inicial, com lesão inadvertida de uma veia umbilical pérvia. Um estudo recente de Patterson et al revelou um menor risco relativo de embolia aérea em crianças com mais de um ano, em comparação com pacientes com menos de um ano de idade.9

Dicas para Posicionamento, Colocação de Portais e Obtenção de Acesso

  • A posição de Trendelenburg acarreta alterações fisiológicas cardíacas e cerebrais
  • A inserção aberta do porto (Hassan) é uma opção melhor do que a técnica de Veress
  • Utilize uma sonda orogástrica para descomprimir os intestinos antes de obter o acesso
  • Coloque um cateter de Foley para descomprimir a bexiga (a bexiga é predominantemente intraperitoneal em crianças)
  • Marque os locais dos portos e faça a incisão após a insuflação
  • Esteja atento à maior elasticidade da parede abdominal e utilize a força com cautela
  • Esteja atento à embolia gasosa em crianças com menos de um ano de idade

Fisiologia dos agentes de insuflação

Atualmente, o agente mais comum para insuflação em procedimentos laparoscópicos e robóticos é o dióxido de carbono. Historicamente, vários outros gases foram utilizados para induzir pneumoperitônio, incluindo hélio, argônio e óxido nitroso. Os gases inertes hélio e argônio apresentavam o problema de baixa solubilidade no sangue, o que subsequentemente levou a maiores taxas de enfisema subcutâneo e embolia gasosa venosa.10,11 O óxido nitroso ganhou popularidade na década de 1970, pois era barato, prontamente absorvido e rapidamente eliminado do organismo – como o dióxido de carbono. No entanto, dois relatos de casos de explosões intraperitoneais com o uso de óxido nitroso resultaram em um rápido declínio de seu uso na cirurgia laparoscópica.12,13 Mais recentemente, vários estudos clínicos demonstraram a segurança e a eficácia do óxido nitroso.14,15

O dióxido de carbono passou a ser o gás insuflante mais amplamente utilizado, por ser custo-efetivo, solúvel, rapidamente excretado e incombustível. No entanto, apesar de suas vantagens, o dióxido de carbono pode impactar significativamente diversos sistemas fisiológicos. A insuflação com dióxido de carbono demonstrou provocar uma resposta inflamatória mediada por citocinas pró-inflamatórias.16 Além disso, uma pressão de insuflação mais elevada demonstrou afetar a integridade da mucosa peritoneal e a infiltração celular de dióxido de carbono – levando a uma resposta inflamatória maior.17 Ademais, a insuflação com dióxido de carbono tem sido associada à acidose peritoneal e ao estresse oxidativo.18

Fisiologia do Pneumoperitônio

Com a cirurgia laparoscópica e robótica, o aumento da pressão abdominal decorrente do pneumoperitônio pode ter um efeito profundo em pacientes pediátricos, envolvendo múltiplos sistemas (Tabela 1).

Tabela 1 Efeito do aumento da pressão abdominal em vários sistemas do corpo durante a cirurgia e na prevenção.

Sistema Efeito do aumento da pressão abdominal Estratégias de prevenção
SNC CO2 intrabdominal difunde-se para o sangue, causando hipercarbia → aumento da pressão intracraniana e redução da oxigenação cerebral Evitar a posição de Trendelenburg, colocar o paciente em decúbito dorsal com a cabeça elevada para minimizar o aumento da pressão intracraniana
Monitorar a perfusão cerebral intraoperatória com espectroscopia no infravermelho próximo
Respiratório O aumento da pressão abdominal pode restringir a mobilidade e a complacência diafragmáticas → atelectasia e hipercarbia O anestesiologista pode empregar PEEP para reduzir o risco de atelectasia
Usar tubo endotraqueal e aumentar a ventilação minuto para manter o dióxido de carbono ao final da expiração
Cardíaco Aumento da pressão intra-abdominal → diminuição da pré-carga cardíaca → diminuição do débito cardíaco. Para compensar, a resistência vascular sistêmica aumenta A colocação do trocarte pode induzir resposta vagal e bradicardia grave
Minimizar a pressão intra-abdominal e administrar agentes vagolíticos
Renal Compressão da veia renal e compressão direta do parênquima renal → diminuição do fluxo sanguíneo e lesão celular renal e subsequente redução transitória do débito urinário e da depuração de creatinina Expansão volêmica agressiva, especialmente para pacientes com disfunção renal pré-existente
Imune A lesão por isquemia-reperfusão pode levar a inflamação local da parede peritoneal → desenvolvimento de aderências intraperitoneais Minimizar a pressão intra-abdominal se possível e levar em conta as aderências ao obter acesso em pacientes que foram submetidos previamente a cirurgia laparoscópica
Hepático Aumento da pressão intra-abdominal → diminuição do fluxo sanguíneo venoso portal e disfunção do sistema autorregulador da perfusão hepática → transaminite transitória A transaminite geralmente se resolve em 48 horas, mas pode ser clinicamente significativa para pacientes com disfunção hepática pré-existente
Ocular O aumento transitório da pressão intraocular pode ser clinicamente significativo para pacientes com glaucoma ou outras patologias oculares Aumento da pressão venosa central → congestão conjuntival (geralmente autolimitada) Evitar pressão intra-abdominal elevada e a posição de Trendelenburg, se possível

Pressão do pneumoperitônio

A pressão ideal do pneumoperitônio para pacientes pediátricos deve acarretar os menores efeitos fisiológicos tanto intraoperatórios quanto pós-operatórios, mantendo pneumoperitônio suficiente para realizar a cirurgia laparoscópica com segurança. Diversos estudos investigaram a pressão ideal do pneumoperitônio para a cirurgia pediátrica laparoscópica/robótica. Como esperado, pacientes mais velhos e de maior porte toleram pressões intra-abdominais mais elevadas. Estudos demonstraram que níveis de pressão intra-abdominal entre 8–12 mm Hg são aceitáveis para crianças com mais de um ano de idade.19 Sakka et al utilizaram ecocardiografia transesofágica para estudar alterações hemodinâmicas em crianças de 2–6 anos e observaram que pressões inferiores a 12 mm Hg tiveram efeitos mínimos sobre o índice cardíaco, ao mesmo tempo mantendo condições cirúrgicas satisfatórias.20 Dado o menor tamanho da cavidade intra-abdominal, estudos sobre a pressão do pneumoperitônio em lactentes demonstraram a necessidade de reduzir a pressão intra-abdominal. Um ensaio clínico randomizado de Sureka et al constatou que, em lactentes com menos de 10 kg submetidos à cirurgia renal laparoscópica, uma pressão do pneumoperitônio de 6–8 mm Hg resultou em menos alterações hemodinâmicas e respiratórias e em recuperação pós-operatória mais precoce em comparação com uma pressão do pneumoperitônio de 9–10 mm Hg.21 Dado o impacto do pneumoperitônio sobre os sistemas fisiológicos descritos abaixo, manter a pressão intra-abdominal abaixo de 12 mm Hg em crianças e abaixo de 8 mm Hg em lactentes é imperativo para realizar uma cirurgia pediátrica laparoscópica/robótica segura e eficaz.

Sistema Nervoso Central

O sistema nervoso central é diretamente afetado pela difusão de dióxido de carbono intra-abdominal para o sangue. A hipercarbia resultante pode contribuir para o aumento da pressão intracraniana (PIC). Esse fenômeno é particularmente importante ao considerar a laparoscopia em pacientes com derivações ventriculoperitoneais. Estudos de caso demonstraram que, apesar de se manter uma pressão intra-abdominal baixa (<10 mm Hg), os pacientes apresentam uma elevação rápida da pressão intracraniana superior a 12 mm Hg acima do basal e, subsequentemente, apresentam uma diminuição da pressão de perfusão cerebral. A elevação da pressão intracraniana pode ser tratada por drenagem ventricular no intraoperatório.22 Além disso, estudos demonstraram que o aumento da pressão intra-abdominal está associado a uma redução da oxigenação cerebral, o que justifica monitorização rigorosa durante a laparoscopia e no período pós-operatório imediato.23

Manter uma baixa pressão intra-abdominal pode ajudar a prevenir essa redução na oxigenação cerebral e o aumento da ICP. A posição de Trendelenburg também demonstrou aumentar significativamente a ICP em pacientes pediátricos. Posicionar as crianças em decúbito dorsal com a cabeça elevada pode ajudar a prevenir as consequências negativas do aumento da ICP. No intraoperatório, a anestesia pode empregar espectroscopia no infravermelho próximo (NIRS) para medir a saturação de oxigênio do tecido cerebral e intervir durante episódios de oxigenação e perfusão subótimas no cérebro imaturo.24

Sistema Respiratório

A respiração também está intimamente ligada a alterações no pneumoperitônio e na pressão abdominal. O aumento da pressão intra-abdominal acarreta diversos efeitos sobre a respiração. Um dos efeitos mais marcantes no intraoperatório é o deslocamento cefálico do diafragma, que resulta em redução da capacidade residual funcional e aumento do risco de atelectasia. Embora a atelectasia geralmente se resolva em até 24 horas após a cirurgia, podem ocorrer complicações pós-operatórias, como piora da bronquite ou desenvolvimento de pneumonia. Além de reduzir a pressão intra-abdominal, a anestesia pode empregar pressão positiva ao final da expiração (PEEP) no intraoperatório para ajudar a prevenir a atelectasia. Em um estudo randomizado e controlado com crianças submetidas à correção laparoscópica de hérnia inguinal, a ultrassonografia pulmonar demonstrou que o uso de PEEP de 5 cm H2O reduziu pela metade o número de regiões atelectásicas em comparação ao grupo sem PEEP.25

A complacência pulmonar, medida do recuo elástico dos pulmões e da parede torácica, também é afetada por esse deslocamento cefálico do diafragma. Esse efeito é amplificado pela posição de Trendelenberg. Estudos demonstraram uma diminuição de 17% na complacência pulmonar ao colocar o paciente na posição de Trendelenberg. Com a insuflação, a complacência pulmonar diminuiu em mais 10%. A redução da complacência pulmonar resulta em trocas gasosas pulmonares inadequadas, o que leva à hipercarbia.26 Embora a maioria das crianças tolere a carga aumentada de dióxido de carbono, crianças com patologias pulmonares subjacentes podem estar sujeitas a desenvolver acidose significativa e subsequente dano neurológico.

Outro fator que pode levar à hipercapnia durante a laparoscopia é a absorção do próprio gás dióxido de carbono usado para insuflação. Pacientes pediátricos são especialmente suscetíveis à hipercapnia devido à menor distância entre os capilares e o peritônio e à rápida absorção e alta solubilidade do dióxido de carbono. Além disso, eles apresentam uma maior área de absorção em relação ao peso corporal quando comparados aos adultos. Para compensar isso, a anestesia pode aumentar a ventilação-minuto em até 60% para manter os níveis de dióxido de carbono ao final da expiração nos valores basais.27 Para controlar a ventilação-minuto, a intubação endotraqueal é frequentemente preferida em relação a uma via aérea supraglótica.

Outra complicação rara da cirurgia laparoscópica é o pneumotórax. Um estudo de Bradley et al investigou o desenvolvimento de pneumotórax em 4 crianças, de um total de 285 procedimentos urológicos pediátricos laparoscópicos realizados. Diminuição da saturação de oxigênio, enfisema subcutâneo, aumento do esforço respiratório e redução assimétrica dos sons pulmonares eram características marcantes da apresentação do pneumotórax. Fatores que podem contribuir para o desenvolvimento de pneumotórax incluem barotrauma, aumento do tempo operatório, defeitos congênitos não reconhecidos e lesão diafragmática inadvertida durante a colocação do trocarte.28 Dada a rápida absorção do dióxido de carbono, esses episódios de pneumotórax são frequentemente tratados com sucesso de forma conservadora.

Sistema Cardiovascular

Os efeitos do pneumoperitônio sobre o sistema cardiovascular em pacientes pediátricos estão bem estabelecidos. O aumento da pressão intra-abdominal com o pneumoperitônio provoca maior pressão sobre a veia cava inferior, o que resulta em redução do retorno venoso ao coração e diminuição global do débito cardíaco. Estudos demonstraram que uma pressão de insuflação superior a 5–8 mm Hg não resulta em alteração significativa do débito cardíaco, enquanto uma pressão intra-abdominal de 12 mm Hg reduz o débito cardíaco em 13%.20 Para compensar a redução da pré-carga, a resistência vascular sistêmica aumenta. Em um estudo de Gueugniaud et al., a insuflação resultou em redução do fluxo sanguíneo aórtico em 67%, diminuição do volume sistólico—devido à redução da pré-carga—em 68% e aumento compensatório da resistência vascular sistêmica em 162%.29 Esses efeitos são amplificados por pressões intra-abdominais mais elevadas. A maior resistência vascular sistêmica leva a um aumento global da pressão arterial média com o início do pneumoperitônio. Em uma comparação de crianças submetidas à herniorrafia laparoscópica versus herniorrafia aberta, demonstrou-se aumento da pressão arterial média em 14,8% com pneumoperitônio a 10 mm Hg.30

Além dos efeitos do aumento da pressão intra-abdominal, o agente de insuflação também pode impactar significativamente o sistema cardiovascular. A hipercapnia decorrente da rápida absorção de dióxido de carbono leva a várias alterações fisiológicas. Com o aumento da acidose intracelular, a contratilidade miocárdica é suprimida. Isso é contrabalançado pela estimulação do sistema nervoso autônomo pelo dióxido de carbono, que leva a uma elevação da frequência cardíaca, da pressão arterial sistólica e do débito cardíaco.31 Um estudo de pacientes submetidos a varicocelectomia laparoscópica demonstrou um aumento da norepinefrina em mais de duas vezes e da epinefrina em mais de 20 vezes após 10 minutos de insuflação.9

Outra consideração importante é que as crianças têm um tônus vagal mais elevado do que os adultos, que pode ocasionalmente ser desencadeado por estímulo peritoneal. Isso pode provocar bradicardia ou assistolia ao penetrar o peritônio com trocartes ou ao iniciar a insuflação. Essa complicação é frequentemente evitada com a administração de um agente vagolítico antes da insuflação.32

Sistema renal

O principal efeito renal do pneumoperitônio é a diminuição da diurese/oligúria e a lesão renal transitória. Estudos em modelos em ratos demonstraram diminuição da diurese com pressão intra-abdominal de 10 mm Hg, associada a uma redução de 92% do fluxo sanguíneo na veia cava e de 46% do fluxo sanguíneo aórtico.33 Além da redução do fluxo sanguíneo com o pneumoperitônio, pesquisadores hipotetizaram que a compressão direta do parênquima renal pode levar à diminuição da TFG e à oligúria durante a laparoscopia. Razvi et al utilizaram manguitos de pressão ao redor de rins caninos a 15 mm Hg, o que resultou em redução da diurese em 63%.34 Efeitos indiretos do pneumoperitônio também foram investigados em relação à função renal. A compressão direta dos rins durante o pneumoperitônio pode estimular o sistema renina-angiotensina-aldosterona, resultando em retenção de sal e água com oligúria. Além disso, pode ocorrer lesão renal com isquemia-reperfusão associada ao pneumoperitônio. Como mencionado, o aumento da pressão intra-abdominal resulta em diminuição do fluxo sanguíneo renal. Após a desinsuflação, o fluxo sanguíneo renal se normaliza, o que aumenta o estresse oxidativo e a consequente lesão tecidual.35

Um fator de risco do paciente para lesão renal pós-operatória é ter idade inferior a um ano. Um estudo prospectivo de Gomez et al demonstrou que crianças com menos de um ano de idade são significativamente mais suscetíveis a lesão renal temporária mais grave, resultando em anúria, do que crianças com mais de um ano, 88% versus 14%. Em todos os casos, a anúria foi transitória e o débito urinário retornou aos valores basais antes da alta.36 Wingert et al investigaram quase 9.000 casos de crianças submetidas a cirurgia não cardíaca e encontraram vários fatores associados à lesão renal aguda (LRA) pós-operatória, que ocorreu em 3,2% dos casos. Pacientes com classificação ASA mais elevada apresentaram risco significativamente maior de desenvolver LRA no pós-operatório. A LRA pós-operatória também foi associada a desfechos significativamente piores, incluindo uma taxa de mortalidade estimada três vezes maior e uma taxa de readmissão 1,5 vezes maior.37

Para minimizar o risco de desenvolver LRA no pós-operatório, demonstrou-se que a expansão volêmica intraoperatória agressiva é eficaz.38 Além disso, manter a pressão intra-abdominal o mais baixa possível pode minimizar os efeitos diretos relacionados à compressão sobre o parênquima renal.

Sistema imunológico

Outro efeito do pneumoperitônio é sobre o sistema inflamatório. A perfusão intra-abdominal comprometida com aumento da pressão intra-abdominal pode levar a lesão por isquemia-reperfusão, com formação de espécies reativas de oxigênio (ERO) e outras citocinas inflamatórias. Uma vez que o peritônio é lesionado, o processo de cicatrização consiste em reparar o tecido danificado com um tampão de fibrina, com subsequente regeneração mesotelial. No entanto, na presença de inflamação, os fibroblastos podem proliferar e levar ao desenvolvimento de aderências peritoneais, o que pode impactar significativamente os desfechos clínicos e as complicações.39

Embora a lesão local por isquemia-reperfusão decorrente do pneumoperitônio com dióxido de carbono possa levar a um aumento de citocinas inflamatórias, tem sido demonstrado que a insuflação de dióxido de carbono reduz a expressão hepática de proteínas de fase aguda na circulação sistêmica. Investigações em modelos de ratos mostraram que a insuflação com dióxido de carbono diminuiu a expressão hepática de alfa-2-macroglobulina após agressão por endotoxina.40

Sistema Hepático

O sistema hepático também é afetado pelo aumento da pressão intra-abdominal. Em estudos em humanos e em animais, aumento da pressão intra-abdominal de 15 mm Hg demonstrou reduzir o fluxo venoso portal. Normalmente, uma redução do fluxo venoso portal leva à diminuição da resistência ao fluxo através da artéria hepática—mantendo, assim, o fluxo sanguíneo para o fígado. Esse sistema autorregulatório é conhecido como a resposta de tamponamento arterial hepática. Entretanto, estudos mostraram que, com pressão intra-abdominal aumentada (12–15 mm Hg), o controle por esse sistema autorregulatório é perdido.41 Em um estudo clínico, Jakimowicz et al relataram uma redução de 53% do fluxo sanguíneo portal com pneumoperitônio de 14 mm Hg. A hipoperfusão hepática pode resultar em lesão aguda dos hepatócitos e elevação transitória das enzimas hepáticas. Foi demonstrado que a transaminite se resolve dentro de 48 horas após a cirurgia; no entanto, pode ser clinicamente significativa em pacientes com disfunção hepática pré-existente.42

Sistema Ocular

O aumento da pressão intra-abdominal também afeta o sistema ocular. Assim como ocorre com o aumento da pressão intracraniana durante o pneumoperitônio, demonstrou-se que a pressão intraocular também aumenta com o incremento da pressão intra-abdominal. Estudos mostraram que a combinação de uma pressão de pneumoperitônio de 15 mm Hg e o posicionamento em Trendelenburg quase dobrou a pressão intraocular. Após a desinsuflação do pneumoperitônio e o retorno à posição supina, a pressão intraocular retornou aos valores basais.43 Outros estudos demonstraram que, durante procedimentos mais longos em posição de Trendelenburg, uma intervenção de descanso em posição supina por 5 minutos pode reduzir significativamente a pressão intraocular a níveis seguros. Embora a maioria das crianças com olhos saudáveis possa tolerar o aumento da pressão intraocular durante o pneumoperitônio, deve-se ter cuidado adicional com crianças com glaucoma congênito, que são particularmente suscetíveis a alterações da pressão intraocular.

Outra ocorrência ocular rara após laparoscopia é a congestão conjuntival. O aumento da pressão na cavidade abdominal pode levar a um aumento da pressão venosa central, o que pode causar aumento da pressão capilar. As crianças têm capilares oculares mais frágeis do que os adultos e, assim, a maior congestão venosa pode resultar em congestão conjuntival pós-operatória. Isso frequentemente é autolimitado. No entanto, medidas que podem prevenir essa complicação incluem reduzir a pressão intra-abdominal e evitar o posicionamento em Trendelenburg, se possível.44

Sistema Metabólico

Como em outros procedimentos cirúrgicos, tem-se observado que diversos hormônios (p. ex., β-endorfina, cortisol, prolactina, epinefrina, norepinefrina, dopamina) aumentam durante a cirurgia laparoscópica, em resposta à manipulação tecidual, ao trauma intraoperatório e à dor pós-operatória.45,46,47 O significado clínico do aumento dos níveis séricos de arginina vasopressina observado na cirurgia aberta e em resposta à insuflação intraperitoneal durante a laparoscopia permanece não esclarecido.48,49,50

A concentração de glicose no sangue, utilizada como marcador de estresse associado aos procedimentos, não foi significativamente diferente entre procedimentos laparoscópicos ou abertos.51 Em contraste, estudos de Devitt et al. constataram aumentos significativos dos níveis de glicose no sangue às 2, 4 e 6 horas no pós-operatório no grupo de cirurgia aberta, mas não no grupo assistido por laparoscopia. É possível que uma monitorização mais frequente da glicose possa ter evidenciado algumas diferenças nos níveis de glicose.

Conforme descrito por Devitt, o cortisol sanguíneo foi significativamente mais elevado nos procedimentos abertos às 1 e 2 horas no pós-operatório, mas retornou ao normal até 6 horas no pós-operatório, não tendo aumentado naqueles operados por via laparoscópica assistida.52

Várias alterações metabólicas adversas observadas durante a colecistectomia aberta são menos pronunciadas com a colecistectomia laparoscópica:1 menor elevação pós-operatória da glicose plasmática,2 menor redução da sensibilidade à insulina, e3 redução da resposta ao estresse hepático.53,54,55 Além disso, a cirurgia aberta convencional resulta em várias outras reações potencialmente adversas: proteólise muscular, aumento da síntese proteica da mucosa intestinal e aumento da síntese proteica hepática.

A conversão de aminoácidos em ureia pelo fígado é muito maior após colecistectomia aberta incisional do que após colecistectomia laparoscópica; portanto, a reação catabólica do organismo é reduzida com uma abordagem laparoscópica em comparação com uma abordagem aberta, incisional.56 De fato, no paciente submetido à laparoscopia, a redução do stress catabólico hepático no pós-operatório, associada à menor perda tecidual de nitrogênio amínico, pode, de algum modo, ser responsável pela convalescença mais rápida que é a característica marcante da laparoscopia em geral.

Papel da Anestesia

Muitos dos efeitos fisiológicos do aumento da pressão abdominal decorrente do pneumoperitoneu podem ser controlados pela equipa de anestesia. No intraoperatório, os anestesiologistas podem monitorizar de perto valores críticos como a pressão intracraniana, o dióxido de carbono no final da expiração, a saturação de oxigénio, a frequência cardíaca e a pressão arterial, entre muitos outros. Conforme descrito anteriormente, alterações nos parâmetros de ventilação e no volume intravascular são críticas durante a cirurgia laparoscópica, especialmente na população pediátrica. Daí que uma comunicação estreita entre cirurgiões e anestesiologistas seja tão crítica para os desfechos globais dos doentes.

Conclusões

À medida que a tecnologia laparoscópica e robótica continua a evoluir, o impacto da cirurgia laparoscópica na fisiologia dos pacientes pediátricos continuará a mudar. Os cirurgiões pediátricos devem estar cientes dos efeitos fisiológicos da laparoscopia para realizar procedimentos com segurança e serem capazes de ajustar-se intraoperatoriamente a fim de evitar complicações. A consideração cuidadosa de todas as etapas durante a laparoscopia – incluindo o posicionamento do paciente, a pressão do pneumoperitônio, a colocação dos trocárteres e o estado volêmico pode ser crucial para minimizar os efeitos fisiológicos do pneumoperitônio. Portanto, como especialidade, a urologia pediátrica deve continuar a considerar o impacto fisiológico da laparoscopia em seus pacientes e trabalhar como uma equipe multidisciplinar para fornecer cuidados seguros e eficazes.

Pontos-chave

  • Esteja atento às características únicas da anatomia pediátrica ao obter acesso: maior elasticidade abdominal, bexiga mais intraperitoneal, maior distensão do intestino delgado e do estômago.
  • Para minimizar os efeitos fisiológicos do pneumoperitônio, evite a posição de Trendelenburg, se possível, e mantenha a menor pressão intra-abdominal possível (6-8 mmHg para crianças <1 ano, 8-12 mmHg para crianças >1 ano).
  • A anestesia pode monitorar, intraoperatoriamente, os efeitos do aumento da pressão intra-abdominal com espectroscopia no infravermelho próximo para perfusão cerebral, CO2 de fim de expiração, frequência cardíaca e pressão arterial.
  • As estratégias para minimizar o impacto do pneumoperitônio incluem: uso de PEEP para prevenir atelectasia, aumento da ventilação-minuto para prevenir hipercapnia, administração de agentes vagolíticos para prevenir resposta vagal e expansão volêmica para prevenir lesão renal

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Ultima atualização: 2025-09-25 12:10