3: Fisiologia Renal e Vesical

Este capítulo levará aproximadamente 22 minutos para ler.

Por Eric G. Benz, MD 1, 2  &
  1. Department of Pediatrics, Division of Nephrology, Children's Hospital Colorado, Aurora, CO, USA
  2. University of Colorado, School of Medicine, Aurora, CO, USA

Introdução

Os rins desempenham um papel essencial na saúde e no desenvolvimento normais das crianças. O néfron é a unidade funcional do rim, com cada rim contendo ~500,000–1,000,000 néfrons. Em conjunto, os processos básicos do néfron são 1) filtração, 2) reabsorção e 3) secreção.

Figura 1
Figura 1 O néfron é a unidade funcional do rim e é composto por glomérulo, túbulo proximal, alça de Henle, túbulo contorcido distal e ducto coletor.

Cada néfron tem 5 partes principais: 1) o glomérulo, 2) o túbulo proximal, 3) a alça de Henle, 4) o túbulo contornado distal, e 5) os ductos coletores (Figura 1). Os glomérulos (‘filtros’) têm seletividade tanto por carga quanto por tamanho e filtram o plasma através das camadas endotelial (capilar), da membrana basal glomerular e epitelial (podocitária). (Veja abaixo a respeito da avaliação da filtração.) O túbulo proximal (‘operário’) é onde ocorre aproximadamente 85% da reabsorção—incluindo sódio, água, aminoácidos e glicose. A alça de Henle permite a diluição e subsequente concentração da urina por meio do multiplicador de contracorrente. O túbulo contornado distal contém a mácula densa, que é crítica para a retroalimentação justaglomerular, com subsequente autorregulação do fluxo sanguíneo renal. A autorregulação permite uma taxa de filtração glomerular (TFG) razoavelmente constante em circunstâncias fisiológicas normais. Por fim, os ductos coletores respondem ao hormônio antidiurético (ADH), que permite a concentração da urina, assim como à aldosterona, que permite a secreção de potássio.

Resumo da Função Renal

  1. Filtração de resíduos nitrogenados
  2. Controle do volume e da pressão arterial
  3. Equilíbrio eletrolítico
  4. Regulação do pH
  5. Conversão da vitamina D
  6. Produção de Epogen

Além da filtração, os rins também controlam o volume e a pressão arterial (tanto por meio da resposta ao ADH quanto do sistema renina-angiotensina-aldosterona), regulam o equilíbrio eletrolítico, ajudam a regular o pH sérico, convertem a 25-hidroxivitamina D inativa em 1,25-di-hidroxivitamina D ativa e secretam epogen.

Avaliação da função renal

Apesar da complexidade da filtração, reabsorção e secreção ao longo do néfron, a avaliação da função do néfron pode ser simplificada em duas partes: filtração (glomérulos) e função tubular.

Avaliação da Filtração

A taxa de filtração glomerular (TFG) é a velocidade com que o plasma é cumulativamente filtrado através dos néfrons. Após a filtração, a maior parte da carga filtrada é reabsorvida ao longo do néfron. Em pediatria, a equação de Schwartz é a mais comumente utilizada para estimar a TFG (eTFG) em crianças.1 A equação de Schwartz (Figura 2) baseia-se na creatinina sérica, bem como na estatura da criança. Enquanto uma TFG normal em adultos é de ~120 mL/min/1,73 m2, em pediatria uma TFG normal varia dependendo da idade da criança. Tipicamente, a TFG inicial de um recém-nascido a termo é de apenas ~30 mL/min/1,73 m2, enquanto a TFG inicial de um recém-nascido prematuro pode ser ainda menor, ~15 mL/min/1,73 m2.2 Independentemente da idade gestacional, a TFG aproximadamente dobra nas primeiras 2 semanas de vida devido à diminuição da resistência vascular, com consequente aumento do fluxo sanguíneo renal e da perfusão. A TFG então continua a aumentar (corrigida pela área de superfície corporal) e atinge os valores de referência de adultos por volta dos 19 meses de idade. A creatinina sérica é a maneira mais fácil de estimar a TFG, mas tem limitações, pois é influenciada pela massa muscular, pela constituição corporal e por condições médicas subjacentes.

Figura 2
Figura 2 A equação de Schwartz é uma fórmula simples à beira do leito para estimar a taxa de filtração glomerular em crianças.

Cistatina C

Embora a creatinina tenha sido o principal parâmetro laboratorial para avaliar a função renal, uma nova molécula para estimar a TFG tem sido cada vez mais utilizada. A cistatina C é uma proteína de manutenção molecular (housekeeping) produzida por todas as células nucleadas, é excretada na urina a uma taxa constante e não é reabsorvida pelo néfron. Já foram criadas equações para crianças e adultos para medir o nível sérico de cistatina C e utilizá-lo para avaliar a eTFG. Além disso, foi demonstrado que certas populações, especificamente aquelas com baixa massa muscular/distrofias musculares e crianças com espinha bífida, têm estimativas mais precisas de sua TFG usando apenas a cistatina C.3,4 A cistatina C tem limitações, pois pode estar regulada positivamente ou negativamente em determinados cenários clínicos. Em crianças com disfunção tireoidiana mal controlada ou em uso de corticosteroides, a cistatina C sérica pode ser afetada, tornando-a um marcador inadequado para medir a eTFG nessas populações.5 Além disso, assim como a creatinina, a maioria dos cálculos de eTFG usando cistatina C só foi validada em crianças com 1–2 anos ou mais, pois a TFG não atinge maturidade até cerca de 2 anos de idade.

Equações de Estimativa da Taxa de Filtração Glomerular

Além da equação de Schwartz, várias outras equações para estimar a TFG foram desenvolvidas utilizando creatinina, cistatina C ou ambas em combinação. Um exemplo é a equação de Zappitelli, que fornece um cálculo de TFG estimada apenas com cistatina C para crianças de 1–18 anos de idade.6 Além disso, o CKiD (estudo de coorte Doença Renal Crônica em Crianças) publicou equações atualizadas para estimar a TFG em crianças com doença renal crônica com idades de 1–25 anos utilizando creatinina, cistatina C ou uma combinação de ambas.7 A consideração da coorte do estudo é importante para assegurar a interpretação adequada da TFG estimada (Tabela 1). Crianças que apresentem TFG estimada anormal devem ser encaminhadas a um nefrologista pediátrico para avaliação adicional, investigação diagnóstica e manejo.

Tabela 1 Uma amostra de várias equações para estimar a TFGe em crianças usando creatinina sérica, cistatina C sérica ou ambas as medidas séricas.

Equação de TFG estimada (eTFG) População do estudo Calculadora
Apenas creatinina    
Equação de Schwartz (k=0.55)8 Crianças de 1–21 anos com DRC —
Equação de Schwartz à beira do leito modificada (k=0.413)9 Crianças de 2–18 anos com DRC Link para a calculadora de Schwartz modificada
Apenas cistatina C    
Equação de Zappitelli6 Crianças de 1–18 anos com DRC ou transplante renal —
Creatinina, cistatina C, ou combinadas    
Equação CKiD U257 Crianças de 1–25 anos com DRC Link para a calculadora CKiD U25
Equação CKD-Epi10 Adultos ≥18 com e sem DRC Link para a calculadora CKD-Epi

Pérola clínica

  • Em crianças com espinha bífida, a Cistatina C demonstrou ser um melhor marcador sérico da TFGe em comparação com a creatinina. Considere solicitar Cistatina C sérica, se possível, pelo menos anualmente em crianças com espinha bífida após os 2 anos de idade para monitorizar a função renal e encaminhe a um nefrologista pediátrico se a TFGe estiver anormal.4

Avaliação da Função Tubular

A função tubular pode ser avaliada por meio do equilíbrio eletrolítico, bem como pela capacidade de concentrar e diluir a urina. As tubulopatias podem frequentemente ser diagnosticadas com sucesso mediante a interpretação de anomalias eletrolíticas.11 Por exemplo, a perda tubular de sódio, fósforo, potássio, aminoácidos e glicose deve motivar uma avaliação para a síndrome de Fanconi. A síndrome de Fanconi ocorre quando há um defeito global na função tubular proximal, com perdas urinárias da carga filtrada que normalmente seria reabsorvida.12 Crianças com síndrome de Fanconi geralmente apresentam falha de crescimento.

Como mencionado anteriormente, a concentração urinária ocorre nos ductos coletores na presença do hormônio antidiurético (ADH) e da resposta renal a ele. O gradiente de concentração que permite concentrar a urina é estabelecido na alça de Henle, que primeiro dilui a urina. A urina pode ser diluída até ~50 mOsm/kg e concentrada até ~1200 mOsm/kg. A capacidade plena de concentração leva vários meses para se desenvolver, e um neonato a termo típico só consegue concentrar sua urina até ~500 mOsm/kg. Esse defeito de concentração da infância é resultado de um multiplicador de contracorrente imaturo, assim como de uma relativa insensibilidade tecidual ao ADH.13

Pérola clínica

  • Para estimar a osmolalidade urinária (Uosm), multiplique os dois últimos dígitos da densidade urinária por 30.
  • Exemplo: Densidade urinária de 1.020
  • Uosm estimado = 20 × 30 = 600 mOsm/kg

Em geral, se os eletrólitos séricos (sódio, potássio, fósforo, cálcio, bicarbonato) estiverem dentro dos limites da normalidade, se a urinálise indicar que a criança consegue concentrar ou diluir a urina e se não houver perda tubular de glicose ou de aminoácidos/proteína, então a função tubular pode ser avaliada como normal.

Função Tubular por Idade

Como a TFG, a função tubular leva tempo para amadurecer—isso também coincide com o aumento da TFG nos primeiros anos de vida. Os valores típicos dos eletrólitos urinários e séricos mudam ao longo do tempo, sendo que algumas funções tubulares levam anos para atingir plena maturidade. A capacidade de concentrar a urina leva quase um ano para amadurecer, colocando os lactentes em maior risco de desidratação. A excreção de água também leva tempo para amadurecer, o que torna muito importante oferecer líquidos hipotônicos aos lactentes (isto é, leite materno ou fórmula) e não água livre, para prevenir hiponatremia. A reabsorção de sódio é inicialmente deficiente nos recém-nascidos, tornando a FENa mais alta nos recém-nascidos quando se avalia lesão renal aguda pré-renal. Além disso, os níveis séricos de potássio são mais elevados nos recém-nascidos devido à secreção tubular distal de potássio deficiente, que amadurece nas primeiras 2 semanas de vida. Os níveis séricos de bicarbonato também são mais baixos no período neonatal devido à reabsorção deficiente de bicarbonato no túbulo proximal e ao aumento da produção global de ácido nos lactentes. Por fim, a excreção urinária de cálcio é aumentada nos lactentes e diminui lentamente até os 10 anos de idade, fazendo com que as relações cálcio/creatinina urinárias normais diminuam à medida que as crianças envelhecem.

Pérola clínica

  • Muitas crianças com CKD devido a anomalias congênitas do rim e do trato urinário (CAKUT) podem nunca ser capazes de concentrar totalmente a urina, o que significa que ainda podem apresentar diurese abundante quando clinicamente desidratados. Certifique-se de avaliar pacientes com doença renal subjacente quanto a outros sinais/sintomas de desidratação, em vez de se basear apenas no débito urinário. Tenha um baixo limiar para administrar reidratação IV ou oral durante doenças agudas.

Lesão Renal Aguda

A lesão renal aguda (LRA) refere-se a uma diminuição súbita da taxa de filtração glomerular. A LRA é tipicamente reversível; no entanto, há um reconhecimento crescente de que a LRA pode levar à doença renal crónica (DRC). Existem várias classificações de estadiamento da LRA, como os critérios p-RIFLE e os critérios KDIGO, que estratificam a LRA em crianças.14 Os critérios KDIGO têm sido adotados como a forma mais comum de avaliar a LRA na literatura nos últimos anos. Classificam a LRA em estádios 1, 2 e 3 com base no aumento da creatinina sérica ou na diminuição do débito urinário.15 Mais recentemente, há propostas para adaptar critérios KDIGO modificados à LRA neonatal.16

Tabela 2 Classificação KDIGO de LRA em crianças usando creatinina sérica ou débito urinário.15

Estágio de LRA Creatinina sérica Débito urinário
Estágio 1 1,5–1,9× do basal ou aumento ≥ 0,3 mg/dL (≥ 26,5 umol/L) < 0,5 mL/kg/h por 6–12 h
Estágio 2 2,0–2,9× do basal < 0,5 mL/kg/h por ≥12 h
Estágio 3 3,0× do basal ou aumento da creatinina sérica para ≥ 4,0 mg/dL (≥ 353,6 umol/L) ou início de TRS < 0,3 mL/kg/h por ≥24 h ou anúria por ≥ 12 horas

No contexto da LRA, é importante entender que a elevação da creatinina tipicamente só se manifesta após o início de disfunção renal significativa e, muitas vezes, vários dias após a agressão inicial - já avançado no processo de lesão renal. Atualmente, diferentes biomarcadores de LRA estão sendo estudados e implementados na prática clínica para detectar a LRA mais precocemente no processo, antes da elevação da creatinina.17 A lipoproteína associada à gelatinase de neutrófilos (NGAL) tem sido, até o momento, o marcador mais promissor de LRA precoce e começa a ser oferecida como teste clínico em alguns hospitais. Os padrões de prática envolvendo o NGAL variam, mas ele é frequentemente utilizado para detectar LRA antes de alterações na creatinina sérica ou no débito urinário, especialmente no contexto de cuidados intensivos.18

Etiologia da LRA

Um ponto de partida típico para determinar a etiologia da LRA inclui a avaliação de processos pré-renais, intrínsecos renais ou obstrutivos. Obstrução pode ser descartada por meio de exames de imagem, tipicamente por ultrassonografia renal e vesical. As etiologias pré-renais e intrínsecas da lesão renal aguda serão discutidas a seguir.

Azotemia pré-renal

Azotemia pré-renal refere-se a uma diminuição da TFG secundária à perfusão renal deficiente, frequentemente no contexto de desidratação ou perda de volume. Pacientes com quadro pré-renal frequentemente apresentam oligúria (débito urinário <0,5 mL/kg/h em crianças, <500 mL/dia em adultos) e demonstram sinais e sintomas de desidratação (taquicardia, mucosas secas, hipotensão, aumento do turgor cutâneo). A avaliação da fração de excreção urinária de sódio (FENa) será muito baixa (<1%) (Tabela 3), indicando que os túbulos renais estão reabsorvendo sódio adequadamente. O nitrogênio ureico no sangue (BUN) costuma estar elevado na azotemia pré-renal. Isso é resultado do aumento da reabsorção de sódio no túbulo proximal, o que leva à reabsorção passiva tanto de água quanto de nitrogênio ureico. Assim, a relação BUN/creatinina sérica do paciente estará elevada na azotemia pré-renal. O tratamento da azotemia pré-renal é a reposição do volume intravascular, tipicamente por meio de bolus de soro fisiológico. Após alcançar a euvolemia, é importante não continuar a administrar bolus com excesso de líquidos, pois a azotemia pré-renal pode levar à necrose tubular aguda (ver abaixo) se a lesão for de longa duração e, nesses casos, o paciente pode não conseguir produzir urina. Nessa situação, a ressuscitação volêmica excessiva pode levar à hipervolemia, com consequente hipertensão, edema e desconforto respiratório.

Insuficiência renal intrínseca

Insuficiência renal intrínseca refere-se a AKI que não é secundária a causas pré-renais ou obstrutivas. É mais útil referir-se ao conceito do néfron ao considerar AKI intrínseca, pois isso se correlaciona com as várias etiologias: 1) causas vasculares; 2) glomerulonefrite; 3) necrose tubular aguda; e 4) nefrite intersticial aguda.

Vascular

As causas vasculares de LRA são bastante comuns e incluem qualquer perturbação no fluxo sanguíneo para o rim—mais comumente secundária a medicamentos como AINEs ou ciclosporina/tacrolimo, que causam vasoconstrição das arteríolas aferentes, ou inibidores da ECA/BRA, como o lisinopril, que causam vasodilatação das arteríolas eferentes.19 Por esse motivo, é fundamental lembrar que os AINEs, incluindo cetorolaco e ibuprofeno, são completamente contraindicados em qualquer paciente que esteja desidratado, ver Figura 3.20 As microangiopatias trombóticas (MAT), como a síndrome hemolítico-urêmica, também podem ser classificadas como uma causa vascular de LRA. Na MAT, trombos ricos em plaquetas se formam nas alças capilares dos glomérulos, restringindo o fluxo sanguíneo e levando a uma diminuição da TFG.

Figura 3
Figura 3 Mecanismo de lesão renal aguda no contexto de desidratação com exposição a AINEs. (A) autorregulação normal no contexto de desidratação, em que a redução do volume circulante efetivo leva à vasodilatação das arteríolas aferentes por meio de prostaglandinas, enquanto as arteríolas eferentes são constritas pela angiotensina II (por meio do sistema renina-aldosterona-angiotensina). (B) Comprometimento da autorregulação por AINEs.

Glomerulonefrite

A glomerulonefrite (GN) pode, em geral, ser diagnosticada com bastante facilidade quando o sedimento urinário mostra cilindros de hemácias. As características marcantes da glomerulonefrite aguda incluem hipertensão, edema e LRA. O diagnóstico diferencial da glomerulonefrite pode ser dividido em duas categorias principais com base nos níveis séricos de complemento—hipocomplementêmicas ou normocomplementêmicas. As GNs hipocomplementêmicas incluem GN pós-infecciosa, lúpus eritematoso sistêmico e GN membranoproliferativa. As GNs normocomplementêmicas incluem nefropatia por IgA, síndrome de Alport e as vasculites associadas ao ANCA. O tratamento da GN aguda depende da causa subjacente, exceto na doença autolimitada da GN pós-infecciosa, a maioria das GNs requer tratamento com terapia imunossupressora.

Necrose Tubular Aguda

Necrose tubular aguda (NTA) é a causa mais comum de LRA. A NTA geralmente é causada por lesão por isquemia-reperfusão ou exposição a medicamentos nefrotóxicos. Pacientes com NTA são tipicamente oligúricos e seu sedimento urinário pode apresentar cilindros castanho-escuros ou granulosos. Em contraste com a azotemia pré-renal, pacientes com NTA têm FENa >1% (Tabela 3).

Tabela 3 Comparação entre azotemia pré-renal e necrose tubular aguda (NTA).

  Azotemia pré-renal NTA
Volume urinário ↑ geralmente ↓
Ureia/creatinina >20/1 ~10/1
Urina [Na*) <20 mEg/L >40 mEg/L
FENa <1% >2%
Osm urinária >500 mOsm/kg ~300 mOsm/kg
Sedimento urinário cilindros hialinos ou granulares cilindros castanhos, cilindros de células tubulares renais
Evolução reversível com correção da causa subjacente oligúria por dias, recuperação gradual ao longo de dias a semanas

O tratamento da NTA inclui repouso renal—manter a euvolemia e evitar medicamentos nefrotóxicos. Alguns estudos demonstraram que o uso de teofilina ajuda a reduzir a LRA/NTA em neonatos devido à asfixia perinatal, mas a decisão de administrar esse medicamento deve ser tomada em colaboração com um nefrologista pediátrico.21 Em pacientes oligúricos, é necessário rigoroso controle do balanço hídrico para manter a euvolemia. A recuperação da NTA pode levar de dias a semanas e, frequentemente, a oligúria evolui para poliúria com creatinina sérica persistentemente elevada. Quando o paciente se torna poliúrico, é fundamental manter hidratação adequada. Até que os túbulos renais se recuperem, é improvável que o paciente consiga concentrar a urina e, assim, há risco de desenvolver azotemia pré-renal, com um possível insulto renal secundário, caso a ingestão não seja aumentada para acompanhar a diurese.

Pérola clínica
  • Uma boa regra prática ao lidar com esses pacientes é obter pesos diários, controle rigoroso de entradas e saídas e manter o paciente euvolêmico com 1/3 × do seu fluido de manutenção mais reposição 1:1 do débito urinário. O 1/3 × da manutenção aproxima-se das perdas insensíveis de líquidos do paciente, enquanto a reposição do débito urinário ajudará a manter a euvolemia tanto em pacientes oligúricos quanto poliúricos.
  • Em pacientes em jejum (NPO), os fluidos típicos podem ser dextrose a 5% em soro fisiológico 0,9% se forem, de outra forma, crianças normais sem disfunção renal subjacente.22 No entanto, os eletrólitos séricos devem ser monitorados de perto enquanto estiverem em fluidos intravenosos. Pacientes poliúricos podem necessitar de adição de potássio aos seus fluidos intravenosos. Pacientes com fezes amolecidas podem necessitar de reposição adicional pelas perdas fecais, incluindo a adição de bicarbonato aos fluidos. Crianças com disfunção renal devem ser consideradas caso a caso, mas pode-se considerar iniciar fluidos contendo dextrose a 5% em soro fisiológico 0,45% para reduzir a carga de sal.
Nefrite Intersticial Aguda

Nefrite intersticial aguda (AIN) é uma causa subestimada de lesão renal aguda (LRA). A AIN é frequentemente desencadeada por uma reação a um medicamento implicado e às vezes é chamada de nefrite intersticial alérgica. A AIN também pode ser desencadeada por infecção viral; entretanto, a maioria das causas de AIN é idiopática. Embora historicamente a urina fosse frequentemente enviada para avaliação de eosinófilos, a eosinofilúria não é nem sensível nem específica para o diagnóstico de AIN. Assim, a AIN pode ser diagnosticada clinicamente no contexto de um paciente com LRA não oligúrica e sedimento urinário inativo. O tratamento da AIN inclui a interrupção do medicamento implicado sempre que clinicamente possível. A AIN também pode ser tratada com corticosteroides; contudo, se a causa estiver relacionada a medicamento, a lesão renal pode retornar após a descontinuação dos corticosteroides. Uma doença rara, porém associada, é a síndrome de nefrite túbulo-intersticial e uveíte (TINU).23 Esses pacientes apresentam tanto AIN quanto uveíte. A TINU frequentemente responde a corticosteroides; no entanto, a uveíte requer avaliação e tratamento oftalmológicos separados e adicionais à avaliação e ao tratamento renais.24

Pérola clínica
  • Pacientes com extravasamento urinário intra-abdominal podem ser diagnosticados incorretamente com LRA. Nesses pacientes, a creatinina sérica se eleva secundariamente à reabsorção da creatinina urinária através da membrana peritoneal, resultando em aumento da creatinina sérica. Nessa situação, a creatinina sérica deixa de refletir a filtração renal. O diagnóstico deve ser suspeitado em qualquer paciente com desenvolvimento recente de ascite no contexto de creatinina em ascensão, que esteja em risco de extravasamento urinário (ou seja, procedimento cirúrgico recente).
Indicações para Diálise

Não há tratamento atual para LRA além dos cuidados de suporte. A terapia renal substitutiva pode ser necessária se o manejo médico otimizado não for suficiente. As indicações para iniciar diálise aguda incluem sobrecarga de volume, distúrbios eletrolíticos, acidose metabólica ou uremia.

Doença Renal Crônica

Doença renal crônica (DRC) refere-se a evidências laboratoriais ou radiográficas de doença renal que se prolongam por mais de 3 meses. Existem cinco estágios da DRC, com base na taxa de filtração glomerular estimada (Figura 4). Em crianças com DRC, utilizam-se equações específicas (mencionadas acima) para estimar a TFGe e, assim, estadiar o grau da DRC. Diferentemente dos pacientes adultos, que são frequentemente acompanhados por seu profissional de atenção primária ao longo dos estágios iniciais da DRC, todas as crianças com DRC devem ser acompanhadas por um nefrologista pediátrico para cuidados de subespecialidade.25 Dedica-se atenção especial ao crescimento e ao desenvolvimento de crianças com DRC. A frequência do seguimento em nefrologia correlaciona-se com o estágio da DRC. Importante: a TFG atinge seu valor máximo por volta dos 2 anos de idade, tornando impossível estadiar com precisão a DRC em crianças com menos de 2 anos de idade.

Figura 4
Figura 4 Estágios da Doença Renal Crônica.

Manejo da Doença Renal Crônica

Infelizmente, não há cura para a DRC. No entanto, o encaminhamento precoce a um nefrologista pediátrico pode ajudar no manejo das comorbidades e retardar a progressão da doença. O manejo rotineiro da DRC inclui avaliação do estadiamento, controle da pressão arterial, bem como monitorização de anemia, atraso do crescimento e doença óssea metabólica.

Controle da Pressão Arterial

Um controlo rigoroso da pressão arterial até ao 50.º percentil para idade, sexo e percentil de estatura demonstrou retardar a progressão da DRC.26 Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) e os bloqueadores dos recetores da angiotensina (BRA) são frequentemente os agentes preferidos para controlar a pressão arterial, pois também protegem contra a hiperfiltração glomerular. A pressão arterial deve ser medida em todas as consultas, de preferência manualmente, em doentes com ou em risco de DRC. Qualquer valor anómalo de pressão arterial em consulta numa criança com DRC deve motivar encaminhamento para um nefrologista pediátrico para avaliação adicional e, possivelmente, para a realização de uma monitorização ambulatorial da pressão arterial de 24 horas.

Anemia da Doença Renal Crônica

Crianças com DRC têm várias razões para serem anêmicas—incluindo deficiência de eritropoietina e níveis elevados de hepcidina, o que leva à má utilização das reservas de ferro.27 Pacientes com DRC devem realizar hemogramas completos de rotina para monitorar o desenvolvimento de anemia. Se e quando se tornarem anêmicos, as reservas de ferro devem ser avaliadas e normalizadas. Pacientes que permanecem anêmicos apesar de reservas de ferro adequadas devem iniciar o uso de agentes estimuladores da eritropoiese, como epoetina alfa ou darbepoetina alfa.25

Doença óssea metabólica

Anteriormente referida como hiperparatireoidismo secundário, a doença óssea metabólica engloba não apenas o hiperparatireoidismo secundário, mas também a mineralização óssea e as calcificações vasculares. A MBD é frequentemente o aspecto mais desafiador no manejo de crianças com DRC e, infelizmente, é a razão de uma quantidade significativa de morbidade e mortalidade em nossos pacientes pediátricos com DRC. A MBD leva ao aumento da doença cardiovascular, a principal causa de morte em pacientes com DRC. De fato, um paciente pediátrico com doença renal em estágio terminal tem riscos cardiovasculares equivalentes aos de um paciente na faixa dos 70 anos.28 O manejo inclui manter reservas adequadas de 25-hidroxivitamina D, manter normocalcemia e níveis séricos normais de fósforo e suplementação de 1-25-di-hidroxivitamina D ativa.29,30 Frequentemente é bastante difícil para os pacientes aderirem aos quelantes de fosfato prescritos, que são tomados com as refeições e muitas vezes causam ânsia de vômito e desconforto. Isso é particularmente difícil em crianças pequenas, para as quais a hora das refeições já pode ser bastante desafiadora.

Crescimento

Crianças com DRC frequentemente têm dificuldade com crescimento e desenvolvimento. Uma equipe multidisciplinar, incluindo um nutricionista especializado em nefrologia, é fundamental para o monitoramento adequado da ingestão nutricional e do crescimento. Ao contrário dos adultos com DRC, as crianças não têm um limite proteico reduzido, pois necessitam de proteína para o crescimento. Portanto, recomendamos que crianças com DRC obtenham a ingestão diária recomendada de proteína. O crescimento linear é particularmente desafiador devido a uma insensibilidade relativa dos tecidos ao hormônio do crescimento. Lactentes e crianças pequenas com DRC frequentemente necessitam de sondas de gastrostomia para administração de medicamentos e/ou fórmulas suplementares. Fórmulas renais especiais que apoiam o crescimento e a nutrição, enquanto limitam potássio e fósforo, são frequentemente necessárias. O hormônio do crescimento suplementar é indicado em pacientes que não apresentam bom crescimento linear apesar de ingestão calórica adequada. Infelizmente, muitas famílias recusam o tratamento com hormônio do crescimento para poupar a criança de uma injeção diária; no entanto, estudos de qualidade de vida demonstraram que a estatura na vida adulta se correlaciona positivamente com a qualidade de vida.31

Terapia de Substituição Renal

Crianças que estão progredindo para o estágio V da DRC requerem avaliação para terapia renal substitutiva. A TRS pode ser na forma de diálise peritoneal (DP), hemodiálise (HD) ou transplante renal. Para pacientes que têm um potencial doador vivo, o transplante preemptivo pode ser uma opção adequada e frequentemente desejável. A avaliação de um doador vivo pode levar vários meses, portanto, a avaliação para um transplante preemptivo deve ser iniciada enquanto o paciente ainda estiver no estágio IV da DRC, se possível. De forma semelhante, introduzir os conceitos de diálise e transplante em um estágio mais precoce, como o estágio III, frequentemente beneficia a família e o paciente, para que possam começar a pensar sobre as modalidades de diálise versus o transplante preemptivo.

O termo ‘diálise’ refere-se a dois mecanismos distintos: 1) difusão de solutos através de uma membrana semipermeável e 2) remoção de fluido por ultrafiltração.

Diálise Peritoneal

Na diálise peritoneal, o dialisato é colocado na cavidade peritoneal. A membrana peritoneal atua como membrana semipermeável e permite que os solutos atravessem seguindo seu gradiente de concentração. A ultrafiltração é controlada por meio da adição de dextrose ao dialisato. Ao aumentar a concentração de dextrose no dialisato, o gradiente osmótico aumenta, atraindo assim mais líquido do paciente para a cavidade peritoneal. O líquido é então drenado do peritônio. A maioria dos pacientes pediátricos realiza DP domiciliar à noite enquanto dorme. Dessa forma, eles realizam vários ciclos, tipicamente de 6–12 ciclos. A prescrição de DP, portanto, inclui o volume de enchimento, o tempo de permanência e o dialisato a ser utilizado (incluindo a concentração de dextrose). O volume adicional que é drenado durante a drenagem de cada ciclo é contabilizado e o total acumulado ao longo do tratamento é denominado volume de ultrafiltrado (UF). Vale notar que pacientes podem reter líquido durante a DP e isso tipicamente indica que podem ter estado hipovolêmicos no início do tratamento. A DP domiciliar requer treinamento extensivo dos cuidadores, com comunicação frequente com seu centro de nefrologia. Espera-se que os cuidadores mantenham registros diários dos pesos pré e pós-tratamento, das pressões arteriais, do dialisato utilizado e do UF obtido. Muitos pacientes têm uma prescrição com escala móvel, de modo que a concentração de dextrose possa ser ajustada com base em seu peso e pressão arterial pré-diálise.32

A peritonite é o principal risco em pacientes que são submetidos à DP. Os cuidadores são ensinados a reconhecer os sinais e sintomas de peritonite e também são treinados para obter um efluente peritoneal para contagem celular e cultura antes de iniciar antibióticos intraperitoneais. Pacientes em DP em uso de antibióticos devem sempre receber profilaxia antifúngica para prevenir peritonite fúngica. A peritonite fúngica é difícil tanto de diagnosticar quanto de tratar e, infelizmente, requer a remoção do cateter de DP e tem alto risco de causar cicatrização da membrana peritoneal.

Falha da membrana pode resultar de peritonite fúngica, peritonite bacteriana recorrente, ou pode ser resultado de glicosilação da membrana por exposição prolongada à dextrose no dialisato. Exames rotineiros da membrana peritoneal são realizados pelo nefrologista para avaliar as características da membrana e ajudar a ajustar as prescrições de DP ao longo do tempo.

Hemodiálise

Na hemodiálise, o sangue do paciente é circulado através de uma máquina de diálise contendo um filtro de HD. Atualmente, a maioria dos filtros são membranas capilares de fibras ocas. Cada fibra é oca e permite que o sangue flua através do tubo, em contracorrente ao dialisato que flui ao redor das fibras. Essa configuração permite uma grande área de superfície, na qual as fibras são a membrana semipermeável que permite o fluxo de solutos através da membrana, seguindo seu gradiente de concentração. A UF é obtida por meio de pressão negativa aplicada pela máquina de diálise. A taxa de UF é limitada pelo tamanho do paciente, pressão arterial e sintomas. O acesso dialítico pode ser desafiador em pacientes pediátricos. Frequentemente, o acesso por fístula é limitado pelo tamanho do paciente e pela vasculatura. Como resultado, muitos pacientes pediátricos têm o risco adicional de necessitar de acesso por cateter venoso central, conhecido por apresentar maior risco de infecção do que fístulas e enxertos.25

A escolha da modalidade de diálise é feita com base em uma combinação do estado clínico atual da criança, doença de base, apoio familiar e, frequentemente, localização geográfica (ou seja, distância de um centro de hemodiálise que trata crianças). Episódios anteriores de peritonite ou procedimentos cirúrgicos que deixaram aderências podem limitar a opção de realizar diálise peritoneal. Certamente, a diálise peritoneal requer maior estabilidade social, bem como tempo, energia e comprometimento por parte dos cuidadores da criança. Apesar dessas responsabilidades adicionais, a PD é frequentemente a escolha preferida, pois permite que a criança continue a ir à escola. Alternativamente, a hemodiálise (HD) é uma boa alternativa para pacientes em que a PD falhou ou cuja família pode ser incapaz de fornecer PD em casa. A hemodiálise domiciliar também é uma opção oferecida por alguns programas de diálise pediátrica para famílias que estariam equipadas para fazer PD em casa, mas o paciente não é um candidato adequado à PD.

Independentemente da modalidade de diálise escolhida, o objetivo de todo programa de nefrologia pediátrica é transplantar com sucesso seus pacientes pediátricos com DRT. A expectativa de vida de crianças com DRT em diálise é 50 anos menor do que a de coortes saudáveis pareadas por idade, em comparação a 15 anos menor após o transplante.28 A avaliação para transplante inclui avaliação psicossocial e, por vezes, o transplante é adiado ou temporariamente suspenso se a criança não se mostra interessada ou é considerada candidata inadequada devido à falta de adesão às terapias prescritas.

Leituras recomendadas

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Referências

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Ultima atualização: 2025-09-21 13:35