63: Amélioration de la qualité en urologie pédiatrique

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Par Yvonne Y. Chan, MD 1
  1. Urology, Pediatric Urology, University of Texas Southwestern/ Children's Medical Dallas, Dallas, TX USA

Introduction

En 1999, l’Institut de médecine a souligné la nécessité d’auto-évaluation et d’amélioration des pratiques médicales lorsqu’il a rapporté que des erreurs évitables entraînaient près de 98 000 décès par an. Cette révélation frappante a mis en évidence l’importance d’évaluer les résultats pour les patients et d’élaborer des stratégies pour améliorer les processus médicaux et fournir des soins sûrs, efficaces et équitables.1 Au cours des dernières décennies, l’accent a été de plus en plus mis sur l’amélioration de la qualité (QI) et la sécurité des patients, qui ont été intégrées à la formation médicale et aux pratiques hospitalières. Bien que l’adoption initiale ait été lente, ces initiatives d’amélioration de la qualité se généralisent en urologie pédiatrique. Ce chapitre fournira un bref aperçu des diverses initiatives QI en urologie pédiatrique et de la méthodologie QI. Il est important de noter que les différentes initiatives QI mentionnées ci-dessous ne sont pas exhaustives, et que de nombreux centres peuvent avoir des projets QI qui ne sont pas décrits.

Initiatives d’amélioration de la qualité des soins aux patients

Torsion testiculaire

La torsion testiculaire est une urgence urologique pédiatrique qui touche environ 3,8 garçons pour 100 000 par an. Une orchidectomie est réalisée dans 41,9 % des cas où le testicule tordu n’est pas viable.2 Parmi les facteurs contribuant aux orchidectomies figurent les retards de consultation, de diagnostic, de transport et d’intervention chirurgicale. De nombreux établissements ont mis en place des parcours de soins d’amélioration de la qualité pour accélérer le bilan des patients se présentant avec une torsion testiculaire, dans l’espoir de réduire le délai jusqu’à l’intervention.

En 2012, le Children’s Medical Center Dallas a mis en place une filière « straight to operating room » (STOR) dans laquelle les cas de torsion diagnostiquée par échographie transférés depuis des établissements extérieurs contournaient le service des urgences (ER) (Figure 1). Ces patients sont conduits en zone périopératoire pour évaluation après une conversation de médecin à médecin entre l’urologue pédiatrique de garde et le médecin des urgences. Après activation de la filière, l’équipe du bloc opératoire est mobilisée et, si une chirurgie est indiquée après réévaluation par l’équipe d’urologie pédiatrique, les consentements sont obtenus et le patient est conduit au bloc opératoire dans l’heure suivant son arrivée. La filière STOR a réduit de manière significative le délai médian entre l’arrivée et l’incision de 94 min à 54 min, mais seulement 46,8 % des patients ont bénéficié d’une intervention chirurgicale dans les 6 heures suivant le début des symptômes. En conséquence, les taux de perte testiculaire n’étaient pas significativement différents par rapport aux taux observés avant la mise en œuvre de la filière. Des améliorations supplémentaires des processus visant à réduire le temps d’ischémie avant le transfert sont nécessaires pour préserver le testicule.3

Figure 1
Figure 1 Parcours STOR. Schéma du parcours Straight to Operating Room pour la prise en charge des torsions au Children’s Medical Center Dallas. Les cas de torsion confirmés à l’échographie sont transférés directement en zone périopératoire en préparation de l’intervention chirurgicale. Avec ce parcours, le service des urgences (ER) est contourné afin de réduire le délai jusqu’au bloc opératoire. Les cas indéterminés sont transférés au service des urgences (ER) pour une évaluation urologique complémentaire. (Service des urgences - ER; Unité de soins post-anesthésie – PACU; Antécédents et examen clinique – H&P; Bloc opératoire – OR)

Zee et al ont rapporté leur expérience de création d’un parcours de prise en charge accélérée de la torsion (ACT) visant à réduire le délai jusqu’à l’intervention chirurgicale pour les torsions qui se présentaient au service des urgences du Children’s National Medical Center. Le parcours a diminué le délai du tri aux urgences jusqu’au bloc opératoire, passant d’une médiane de 196 min à 127 min. Cependant, les taux d’orchidectomie sont restés inchangés, ce qui suggère que, malgré la réduction du délai des urgences au bloc opératoire, des efforts supplémentaires sont nécessaires pour réduire la durée totale d’ischémie testiculaire.4

De nombreux établissements, dont le Children’s Hospital of Philadelphia, le Children’s Hospital Colorado et d’autres, ont élaboré des protocoles de prise en charge à l’intention de leurs équipes des urgences afin de guider le bilan diagnostique chez les garçons présentant une bourse aiguë. Ces protocoles aident à accélérer le diagnostic de torsion testiculaire. Cependant, des efforts sont nécessaires pour renforcer la sensibilisation du public aux signes et symptômes de la torsion testiculaire afin de réduire le délai entre l’apparition des symptômes et l’évaluation médicale.

Récupération améliorée après chirurgie

Les parcours de récupération améliorée après chirurgie promeuvent des approches standardisées et fondées sur des données probantes pour les soins postopératoires et visent à améliorer les processus de récupération des patients après une chirurgie majeure. Ces parcours ont été largement adoptés en chirurgie de l’adulte et il a été démontré qu’ils réduisent la durée de séjour postopératoire, les taux de complications et les coûts.5,6 En comparaison, la mise en œuvre des ERAS en chirurgie pédiatrique a été plus lente, car leur efficacité est peu étudiée chez l’enfant. La conviction que les ERAS apporteraient un bénéfice minime pour les interventions pédiatriques, qui présentent généralement une faible morbidité et mortalité, a également ralenti le développement et l’adoption de protocoles pédiatriques ERAS standardisés.7 Au cours de la dernière décennie, ce sentiment a évolué, et la mise en œuvre des ERAS a augmenté chez les enfants, dans l’espoir d’améliorer leur récupération postopératoire après une chirurgie majeure.8,9 Une enquête auprès d’urologues pédiatriques concernant les ERAS a montré que 54 % déclaraient mettre en œuvre divers éléments ERAS dans les soins postopératoires, bien que seuls 20 % déclarent disposer d’un protocole établi dans leurs établissements respectifs.10

En urologie pédiatrique, des protocoles ERAS ont été mis en œuvre dans de multiples établissements afin d’améliorer la récupération des enfants subissant une reconstruction vésicale, notamment une augmentation vésicale, une reconstruction du col vésical ou la création de conduits cathétérisables. Rove et al ont rapporté leur expérience avec l’ERAS au Children’s Hospital Colorado et ont noté une diminution de la durée d’hospitalisation postopératoire de 8 à 5,7 jours par rapport à une cohorte historique non-ERAS. Ils ont également rapporté une diminution de 30 % du risque de complications dans le groupe ERAS (OR 0,71, IC à 95 % 0,51–0,97).11 De même, Chu et al ont également observé que la durée d’hospitalisation des enfants subissant une reconstruction vésicale avait diminué d’une médiane de 9 à 4 jours après la mise en œuvre de l’ERAS au Lurie Children’s Hospital, bien qu’aucune modification significative des taux de complications n’ait été observée.12 Ces études suggèrent que l’ERAS pourrait être bénéfique pour les enfants subissant une reconstruction vésicale majeure. Un essai multicentrique (Pediatric Urology Recovery After Surgery Endeavor) impliquant plus de huit centres à travers les États-Unis est en cours et évalue l’efficacité de l’ERAS chez les enfants subissant une reconstruction vésicale. Les résultats de cet essai seront instructifs pour déterminer quels éléments spécifiques de l’ERAS sont critiques et aideront à affiner de futurs protocoles ERAS pour cette population de patients.13 Une liste des éléments ERAS est présentée dans la Figure 2.

Figure 2
Figure 2 Éléments ERAS. Tableau de divers éléments de récupération améliorée mis en œuvre dans le cadre des parcours institutionnels de récupération améliorée après chirurgie (ERAS). Les éléments en gras sont suivis dans le cadre de l’étude multicentrique PURSUE.

De nombreux éléments du programme ERAS, notamment l’alimentation précoce, le retrait précoce du cathéter et la mobilisation précoce, sont déjà mis en œuvre chez les patients subissant une réimplantation urétérale et une pyéloplastie, ce qui marque un changement par rapport aux pratiques historiques.7 Bien que des protocoles standardisés n’existent pas nécessairement pour ces cas, ces évolutions des pratiques reflètent des efforts continus pour améliorer les soins postopératoires des patients en urologie pédiatrique.

Utilisation des opioïdes en pédiatrie

Au cours des dernières décennies, les décès par surdose d’opioïdes sont en augmentation et sont à l’origine de la moitié des décès pédiatriques par surdose médicamenteuse de 1999–2007.14 En réponse à l’épidémie d’opioïdes, de nombreuses études ont examiné les schémas de prescription d’opioïdes en postopératoire après des interventions urologiques pédiatriques, mettant en évidence une grande variabilité des habitudes de prescription parmi les prescripteurs.15,16 Garren et al ont en outre noté que 62% des patients en urologie pédiatrique n’avaient pas besoin ou n’utilisaient pas l’intégralité de la prescription d’opioïdes fournie.17 En réponse à l’épidémie d’opioïdes, il y a eu des efforts soutenus de la part des urologues pédiatriques pour limiter les prescriptions d’opioïdes en postopératoire.

De multiples établissements pédiatriques ont utilisé le cadre QI pour minimiser les prescriptions d’opioïdes pour les interventions urologiques ambulatoires. O’Kelly et al ont mis en œuvre une initiative QI à The Hospital for Sick Children pour réduire les prescriptions d’opioïdes chez les enfants subissant des corrections de l’hypospadias. L’initiative a permis de réduire les prescriptions de 56% et n’a noté aucune différence significative dans les scores de douleur ni dans les résultats postopératoires.18 Mittal et al ont mis en œuvre une initiative similaire au Children’s Hospital of Philadelphia pour réduire les prescriptions d’opioïdes chez les patients subissant des interventions urologiques pédiatriques ambulatoires. Ils ont réussi à faire passer les taux de prescription de 43.9% à 2.3% avec une grande satisfaction des patients.19 Cardona-Grau et al ont utilisé le modèle Planifier-Faire-Étudier-Agir (PDSA) et ont réduit les prescriptions d’opiacés à la suite d’interventions urologiques pédiatriques de 50%. Ils n’ont noté aucune différence dans les scores de douleur après la mise en œuvre.20 De nombreuses autres initiatives de ce type sont en cours, et leurs succès seront probablement renforcés par des mandats des États en réponse à la crise des opiacés.21

Des efforts concomitants sont également déployés pour améliorer l’éducation du public sur l’élimination appropriée des opiacés. Garren et al ont souligné que 78 % des patients n’éliminaient pas les opiacés excédentaires et que peu ont reçu des conseils périopératoires concernant le stockage et l’élimination appropriés.17 Butler et al ont également constaté l’absence d’élimination adéquate des opiacés après des chirurgies urologiques pédiatriques, malgré la connaissance des méthodes appropriées pour le faire. Leur étude suggère que des conseils prodigués par un professionnel de santé pourraient améliorer les taux d’élimination adéquats, mais d’autres initiatives d’amélioration de la qualité sont nécessaires pour mieux l’évaluer.

Clinique de transition

Les enfants atteints de spina bifida présentent souvent des besoins médicaux multidisciplinaires complexes et sont pris en charge par des urologues pédiatriques, des chirurgiens orthopédistes, des neurochirurgiens, ainsi que par des médecins de médecine physique et de réadaptation ou des pédiatres spécialisés en développement et en comportement. À mesure que les soins médicaux ont progressé, l’espérance de vie de cette population a augmenté, rendant nécessaire la transition des soins vers des spécialistes de l’adulte.22,23 Des études ont montré que 20 % des jeunes atteints de spina bifida continuent de nécessiter l’aide d’un aidant pour le cathétérisme intermittent.24 La préparation à la transition est associée à la littératie en santé des patients, et il est important de mettre en place des programmes axés sur son développement.25 Pour de multiples raisons, cette transition ne se déroule pas toujours sans heurts. De nombreux patients rencontrent des difficultés à établir un suivi auprès de spécialistes de l’adulte et à gérer leurs besoins médicaux à l’âge adulte.

Bien qu’il n’existe pas de directives établies, de nombreux établissements ont mis en place des cliniques de transition pour aider et guider les patients dans ce processus. Au Children’s Medical Center Dallas, les patients atteints de spina bifida sont vus, après leurs 18 ans, dans une clinique de transition en urologie pour adultes par un professionnel de santé en urologie, un infirmier et un travailleur social. Le groupe a noté que les jeunes atteints de vessie neurologique avaient besoin d’un accompagnement pour la gestion des médicaments, les démarches auprès des compagnies d’assurance maladie et la gestion des finances personnelles. L’implication du travail social et des soins infirmiers a été essentielle pour faciliter la transition.26 À Halifax, au Canada, les patients alternent des rendez-vous entre des cliniques d’urologie pédiatrique et d’urologie adulte durant la première année de transition.27 Au Children’s Hospital of Philadelphia, ces patients consultent à la fois des praticiens pédiatriques et adultes dans le même espace de clinique afin de faciliter le développement d’une relation de confiance médecin-patient dans un environnement familier et sûr.22 De nombreux modèles de transition existent et de nombreux établissements, y compris ceux mentionnés ci-dessus, ont mis en place des programmes pour accompagner ce processus difficile et complexe. Cependant, malgré la présence de cliniques de transition, certains centres ont noté des taux étonnamment faibles de transition réussie, ce qui suggère la nécessité de davantage de recherches et d’initiatives de QI dans cette entreprise.28

Cystite hémorragique

La cystite hémorragique peut survenir chez les enfants ayant reçu une radiothérapie pelvienne ou présentant une thrombopénie secondaire à une chimiothérapie ou à une greffe de moelle osseuse. Les formes sévères de cystite hémorragique entraînent une rétention urinaire, conduisant à un cercle vicieux de distension vésicale accrue et d’accumulation croissante de caillots. Ces cas sont difficiles à prendre en charge et ont un impact très négatif sur la qualité de vie des patients.

Comme il n’existe pas de recommandations, une approche de prise en charge multidisciplinaire peut être bénéfique dans les cas sévères. Au Children’s Medical Center Dallas, un groupe de travail sur la cystite hémorragique, composé d’urologues, d’oncologues, d’infectiologues, de radiologues interventionnels et de pharmaciens, a été constitué en 2020 afin d’élaborer une approche par étapes pour ces cas. Cette recommandation institutionnelle est actuellement en cours d’élaboration.

Réduction des déchets au bloc opératoire

La réduction du gaspillage au bloc opératoire est de plus en plus importante à mesure que les coûts des soins de santé continuent d’augmenter. De nombreux urologues pédiatriques ont promu la standardisation des instruments chirurgicaux afin de réduire les coûts de retraitement. Koyle et al ont standardisé les plateaux d’instruments pour les hernies pédiatriques utilisés par les chirurgiens pédiatres et les urologues. Ils ont réduit de moitié le temps de retraitement des instruments. Bien que la réduction des coûts n’ait pas été spécifiquement évaluée, une enquête auprès des chirurgiens et des infirmières et infirmiers a noté une amélioration de la sécurité, de la qualité et de l’efficacité.29 Nast et Swords ont réduit leur plateau d’instruments mineurs GU de 39 % et diminué les coûts annuels de $3,489.42 au Rady Children’s Hospital. En utilisant la même approche, ils ont en outre modifié d’autres plateaux chirurgicaux et estimé des économies annuelles potentielles à $14,588.30 L’équipe d’urologie du Lurie Children’s a également réduit le nombre d’instruments dans les plateaux chirurgicaux utilisés pour les cas inguinaux et péniens en utilisant la méthodologie DMAIC (Définir, Mesurer, Analyser, Améliorer, Contrôler), avec des résultats positifs (E. Johnson, communication personnelle, 29 septembre 2021).

Amélioration de la qualité dans la formation en urologie pédiatrique

L’importance de former de nouveaux médecins en QI est soulignée en urologie pédiatrique. Dans le cadre du fellowship, les fellows en urologie pédiatrique sont tenus de mener à bien un projet institutionnel de QI. Au cours de ce processus expérientiel, ils apprennent la méthodologie du QI et se confrontent aux défis consistant à surmonter les obstacles institutionnels à la mise en œuvre et à obtenir l’adhésion des parties prenantes.31

La méthodologie QI a également été utilisée pour améliorer l’enseignement médical. Sharma et al ont mis en œuvre une initiative QI pour améliorer la confiance et l’expertise des praticiens dans l’évaluation de la cryptorchidie.32 La cryptorchidie touche 1–3 % des garçons nés à terme et est un facteur de risque connu de développement d’un cancer testiculaire. Elle peut entraîner une diminution de la fertilité si les deux testicules sont atteints. Un diagnostic en temps opportun est impératif, mais l’aisance et la confiance des médecins de soins primaires à l’égard du diagnostic peuvent varier. Les auteurs ont interrogé des étudiants en médecine, des médecins de famille, des pédiatres, des résidents en urologie et des pédiatres titulaires sur leur formation de base et leur confiance en eux pour l’examen de testicules non descendus. Cela a été suivi d’un examen surveillé administré par un urologue pédiatrique et d’une enquête de suivi 3 mois plus tard. L’intervention a amélioré la confiance des praticiens dans le diagnostic et leurs compétences d’examen clinique.32 À mesure que nous continuons d’améliorer la qualité de l’enseignement médical et du retour d’information, des études similaires seraient utiles pour identifier les lacunes d’apprentissage et renforcer la formation urologique.

Infrastructure

Local

De nombreuses institutions ont mis en place des programmes institutionnels d’amélioration de la qualité (AQ) et de sécurité des patients, à mesure que l’importance de l’AQ est de plus en plus reconnue. Les consultants en AQ aident les prestataires de soins à concevoir et à mettre en œuvre des initiatives d’AQ, à organiser des réunions importantes avec les principales parties prenantes, et à collaborer avec des spécialistes des technologies de l’information pour utiliser les systèmes de dossier médical électronique (DME) des établissements afin de pérenniser ces efforts. Grâce à l’extraction automatisée des données via le DME, des audits des résultats des initiatives d’AQ peuvent également être réalisés plus facilement.33

National

Au niveau national, le Collège américain des chirurgiens a créé le National Surgical Quality Improvement Program Pediatric (ACS NSQIP Peds) afin de mieux évaluer et améliorer les soins chirurgicaux pour les enfants. Les participants au NSQIP Peds fournissent des données institutionnelles ajustées en fonction du risque sur les résultats chirurgicaux à 30 jours, qui peuvent être utilisées pour établir des indicateurs de qualité. L’augmentation de la participation de l’urologie pédiatrique a été encouragée.34

Méthodologie et approches de l’amélioration de la qualité

De multiples ressources sont disponibles pour les personnes souhaitant approfondir leurs connaissances sur la méthodologie QI. Le Institute for Healthcare Improvement (IHI) propose des programmes à la fois en présentiel et en ligne, ainsi qu’une option de certification pour devenir professionnel certifié en sécurité des patients. L’American College of Surgeons propose également un cours à suivre à son propre rythme sur les bases des approches QI. Diverses institutions proposent des programmes de certificat ou de master en QI et en sécurité des patients pour ceux qui souhaitent poursuivre des diplômes avancés dans ce domaine.

Squire 2.0

Pour fournir un cadre pour la présentation des travaux d’amélioration de la qualité, les recommandations Standards for Quality Improvement Reporting Excellence (SQUIRE) ont été introduites en 2008. Une version révisée (SQUIRE 2.0) a été introduite en 2015. Ces recommandations encouragent les auteurs à développer la nature et l’importance du problème abordé, à décrire en détail la manière dont l’intervention a été réalisée de sorte qu’elle soit reproductible par d’autres, et à évaluer l’impact et la pérennité de l’intervention.35 L’adhésion aux recommandations SQUIRE 2.0 est de plus en plus encouragée dans les publications QI en urologie pédiatrique.36

Modèle d’amélioration et PDSA

Différents cadres existent pour la mise en œuvre de l’amélioration de la qualité. L’une de ces approches est le Modèle d’amélioration, développé par Associates in Process Improvement.37 Dans ce cadre, l’équipe pose trois questions fondamentales portant sur l’objectif de l’intervention, la définition de mesures pour évaluer les effets de l’intervention, et l’identification des domaines de changement pour l’amélioration. Les effets du changement ou de l’intervention sont ensuite testés au moyen de l’approche Plan-Do-Study-Act (Figure 3) La modification proposée est mise en œuvre, et ses effets sont évalués. Après avoir mis en œuvre l’intervention à petite échelle et évalué les résultats, l’intervention est ensuite affinée puis mise en œuvre à plus grande échelle.37

Figure 3
Figure 3 PDSA. Schéma détaillant l’approche Planifier-Réaliser-Étudier-Agir (PDSA).

Lean Six Sigma et DMAIC

Lean Six Sigma combine les approches de la pensée Lean et de Six Sigma. La pensée Lean est née de l’industrie automobile japonaise et est axée sur la réduction du gaspillage. Avec cette approche, on commence par étudier le processus nécessitant une amélioration et on réduit les processus sources de gaspillage.38 Six Sigma est une approche structurée d’amélioration des processus et de la qualité, née dans les industries manufacturières. La combinaison des deux approches est connue sous le nom de Lean Six Sigma. Dans ce cadre, les équipes abordent les projets de QI en cinq phases : Définir, Mesurer, Analyser, Améliorer, Maîtriser (Figure 4) Dans la phase Définir, le problème à traiter est identifié. Les données de référence sont recueillies lors de la phase Mesurer. Dans la phase Analyser, la cause racine du problème est identifiée et des mesures d’amélioration sont mises en œuvre. Dans la phase Maîtriser, les changements mis en œuvre sont maintenus.39

Figure 4
Figure 4 DMAIC. Schéma détaillant l’approche Définir–Mesurer–Analyser–Améliorer–Contrôler.

Perspectives futures

L’amélioration de la qualité gagne du terrain en urologie pédiatrique, mais il reste encore beaucoup à faire. Comparée à la recherche clinique standard, la méthodologie, le processus de mise en œuvre et la gestion des obstacles à la mise en œuvre, à l’échelle globale et institutionnelle, sont particulièrement déterminants dans la réussite des projets de QI. Alors que des revues, dont le Journal of Pediatric Urology, publient davantage d’articles de QI, ces publications demeurent insuffisamment représentées dans la littérature urologique. Une plateforme de discussion pour les passionnés de QI en urologie pédiatrique peut aider à faire avancer les projets à mesure que nous surmontons collectivement les obstacles à la mise en œuvre et apprenons de nos expériences et difficultés respectives. La relative rareté des affections urologiques pédiatriques rend également la définition de la “qualité” difficile, car nous sommes limités par la présence de données probantes de haute qualité pour étayer les meilleures pratiques.36 Cependant, la mise en œuvre de pratiques fondées sur les données peut aider à mieux évaluer leur efficacité et leur innocuité, à mesure que nous continuons de remettre en question les dogmes. En tant qu’urologues pédiatriques, notre engagement et notre leadership en QI sont essentiels, alors que nous aspirons à une amélioration continue et faisons progresser notre discipline.

Lectures recommandées

  • Institut pour l’amélioration des soins de santé
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Dernière mise à jour: 2025-09-22 07:59