54: Traumatisme urétral

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Introduction

Les traumatismes urétraux font partie des urgences urologiques qui nécessitent souvent une évaluation conjointe multidisciplinaire. En cas de signes septiques, il convient d’envisager également tous les traumatismes possibles d’autres organes ainsi que les sources d’infection. En cas de symptomatologie aiguë du scrotum ou d’hématurie macroscopique, une évaluation urologique immédiate est requise. Le traitement dépend de la gravité de la lésion; les options vont du réalignement primaire à l’aide d’un cathéter, éventuellement sous contrôle visuel, jusqu’à une anastomose chirurgicale termino-terminale.

Les lésions urétrales sont le plus souvent causées par des accidents de la route. En principe, le mécanisme du traumatisme peut être classé en contus ou pénétrant. Par ailleurs, des lésions urétrales peuvent survenir après des interventions iatrogènes (cathétérisme, cystoscopie, etc.) ou être dues à l’introduction de corps étrangers dans la lumière urétrale. En outre, les lésions iatrogènes sont beaucoup plus fréquentes chez l’enfant en raison de la plus grande fragilité et vulnérabilité de leur urètre. Par conséquent, les gestes transurétraux ne devraient être réalisés que par des urologues expérimentés, et lors du traitement endoscopique des calculs, ceux-ci ne devraient pas être extraits d’emblée, mais, si possible, fragmentés in situ par lithotritie avant l’extraction.

Différents degrés de gravité d’une lésion urétrale sont définis :

• Lacération légère avec préservation de la continuité épithéliale
• Déchirure partielle de l’épithélium urétral
• Avulsion complète de l’urètre

Évaluation

L’examen physique révèle souvent une sensibilité périnéale et un hématome.

Du sang sur/issu du méat urétral, une difficulté/incapacité à mictionner, un hématome périnéal/péranal ou un urinome augmentant rapidement, une tuméfaction pénienne après une lésion de l’aponévrose de Buck doivent indiquer la présence d’une lésion urétrale.

Le patient peut se plaindre d’une hématurie macroscopique et d’une possible dysurie, allant jusqu’à une rétention urinaire. Cependant, la gravité de la lésion ne peut pas être évaluée à partir de l’hématurie.

La rupture de l’urètre proximal (au-dessus du sphincter) avec rétention urinaire secondaire est souvent observée dans le contexte d’une fracture de l’anneau pelvien près de la symphyse.

Hématurie

L’hématurie macroscopique est un signe possible de lésions urétrales et vésicales. Dans les cas extrêmes, une formation accrue de caillots (tamponnade vésicale) avec possible rétention urinaire peut survenir. En cas d’hémorragie excessive, un choc hémorragique peut également survenir. La myoglobinurie, un traitement par rifampicine ou la consommation de certains aliments tels que la betterave rouge ou les myrtilles peuvent également entraîner une coloration des urines et doivent être pris en compte à l’anamnèse. La source de saignement la plus fréquente est la vessie ou la prostate, plus rarement l’urètre ou les voies urinaires supérieures. Dans l’hématurie macroscopique totale d’origine vésicale ou des voies urinaires supérieures, les urines sont constamment rouges. La présence de symptômes associés tels que la dysurie évoque une cause inflammatoire.

Un saignement urétral après avoir tiré accidentellement sur une sonde urinaire est également possible. En général, les lésions sont mineures, mais le saignement peut sembler très abondant. La remise en place d’une sonde urinaire de large calibre pendant quelques jours est l’option thérapeutique de choix. La pression exercée sur la lésion urétrale conduit habituellement à un arrêt rapide du saignement.

Si l’hématurie s’accompagne de protéinurie ou d’hématies dysmorphiques à l’examen microscopique, un néphrologue devrait évaluer en urgence une pathologie glomérulaire.

En cas d’hématurie indolore, une évaluation urologique rapide avec cystoscopie et, si nécessaire, une urographie par tomodensitométrie afin d’écarter une tumeur maligne des voies urinaires devrait être recommandée.

Imagerie

Une échographie vésicale est utile. En cas de vessie pleine, une décompression par cathéter sus-pubien est préférable. De plus, la mise en place prudente d’un cathéter transurétral, guidée par une urétrocystographie rétrograde, aide à évaluer la localisation de la lésion. L’urétrographie rétrograde est l’examen de référence pour le diagnostic des traumatismes urétraux, en particulier chez les garçons. Par voie endoscopique, l’urètre peut être réaligné à l’aide d’un cathéter transurétral introduit sur un fil-guide.

Les lésions urétrales chez les filles se présentent généralement comme une déchirure partielle de la paroi antérieure, plus rarement comme une rupture complète de l’urètre proximal ou distal. En cas de suspicion, une urétrocystoscopie est indiquée pour l’évaluation.

Prise en charge

Le traumatisme urétral n’étant pas une lésion mettant en jeu le pronostic vital, il ne constitue pas la priorité principale de la prise en charge en urgence. Cependant, il est essentiel de considérer que ce type de lésion conditionne la qualité de vie du patient à long terme. Une telle lésion est associée à des taux élevés de sténoses, d’infections urinaires récidivantes, de réinterventions multiples, de dysfonction érectile et d’incontinence.

Il convient de fournir rapidement des informations sur les complications et risques possibles : plus la lésion urétrale est proximale, plus le risque d’incontinence, d’impuissance et de formation de sténose à long terme est élevé.

En cas de suspicion de lésions urétrales, la sonde urinaire ne doit pas être insérée sans évaluation urologique spécialisée préalable. Un drainage des urines doit être assuré, et la prévention des infections est essentielle pour accélérer le processus de guérison.

Les traumatismes urétraux chez l’enfant diffèrent de ceux des patients adultes, car le bassin est immature et la vessie est située relativement plus en position intra-abdominale.

Lors d’une fracture pelvienne, l’instabilité est accrue. Une avulsion complète de l’urètre postérieur est plus fréquente que chez l’adulte. La coexistence de lésions vésicales et urétrales chez l’enfant est observée dans environ 20 % des traumatismes, et des déchirures longitudinales antérieures sont détectées deux fois plus souvent. Les filles prépubères présentent un risque quatre fois plus élevé de lésion urétrale lors de fractures pelviennes qu’une femme adulte. L’incidence des lésions urétrales antérieures chez l’enfant est inférieure à celle des lésions urétrales postérieures.

Traumatismes de l’urètre chez la femme

Des traumatismes mineurs par enfourchement de l’urètre ou du vagin peuvent occasionnellement entraîner une hémorragie périnéale importante. Un examen externe et endoscopique sous anesthésie, la fermeture des lacérations par sutures, et un drainage par sonde si nécessaire constituent les meilleures options de prise en charge.

Les lésions graves sont généralement liées à un traumatisme sévère et à une fracture pelvienne et peuvent entraîner un traumatisme longitudinal du col vésical et de l’urètre, ou une déhiscence urétrale totale due à des fragments osseux. En cas de difficulté de mise en place d’un cathéter, les patients doivent subir sans délai une cystoscopie, une vaginoscopie et un examen du rectum.

Les patients stables devraient bénéficier rapidement d’une urétroplastie avec réalignement urétral, de la réparation du col vésical et de la réparation d’une déchirure vaginale, ainsi que d’une colostomie de dérivation en cas de lésion rectale.

Traumatismes urétraux chez l’homme

Traumatismes urétraux antérieurs chez l’homme

Les complications de la circoncision figurent parmi les principales causes de lésions distales de l’urètre chez l’homme. Les circoncisions peuvent entraîner des atteintes urétrales significatives, évoluer vers des fistules urétrocutanées et des sténoses urétrales. En revanche, une sténose méatale peut survenir à la suite d’une circoncision de routine.

L’amputation du gland est une complication potentiellement grave de la circoncision. Les méthodes de clampage de circoncision, telles que les clamps Gomco et Plastibell, ont gagné en popularité en raison de leur commodité. On suppose que de telles lésions sont la conséquence d’un décollement incomplet des adhérences balano-préputiales autour du frein. Les chirurgiens doivent vérifier que la muqueuse a été complètement libérée du gland avant de mettre en place un clamp de circoncision afin d’éviter ce problème.

Si une réimplantation immédiate est impossible ou si le tissu amputé n’est pas disponible, une réparation à l’aide de greffes de muqueuse buccale doit être réalisée après la cicatrisation de la lésion initiale.

Les lésions urétrales bulbares peuvent souvent être prises en charge par un simple drainage par sonde urinaire ou par une observation dans le cas d’une lésion mineure. Les urétrographies rétrogrades et les endoscopies ne sont pas indispensables, sauf en présence d’un saignement urétral important ou d’antécédents de tentatives d’instrumentation infructueuses avec du sang au méat. Malgré une prise en charge précoce, des sténoses urétrales tardives peuvent survenir. Des incisions endoscopiques peuvent être utilisées pour traiter ces sténoses si elles sont très courtes.

Lésions de l’urètre postérieur chez l’homme

Les lésions urétrales postérieures sont fréquemment associées aux traumatismes contondants et aux fractures pelviennes.

Faute de grandes séries chez l’enfant, les lésions urétrales postérieures chez le garçon demeurent controversées quant au moment et à l’approche les plus appropriés pour la réparation. Des antibiotiques à large spectre et un drainage urinaire optimal sont indispensables, quelle que soit la méthode chirurgicale choisie.

Selon plusieurs auteurs, trois moments pour l’intervention chirurgicale sont décrits ci-dessous :

• réparation immédiate: dans les 48 heures,
• réparation primaire différée: dans les 2–14 jours,
• réparation chirurgicale tardive: dans les trois mois.

Une anastomose primaire n’est recommandée qu’en association avec une lésion du col vésical ou une lésion rectale, car elle a été associée à des taux élevés d’incontinence tardive et à une dysfonction érectile.

La plupart des lésions de l’urètre postérieur sont courtes et peuvent être réparées par anastomose périnéale. Au départ, les sténoses longues étaient réparées en deux temps ; néanmoins, avec les progrès de la reconstruction urétrale, un changement de paradigme s’est opéré en faveur d’une réparation en un temps, utilisant des greffes libres et pédiculées de peau ou de muqueuse buccale, ou une combinaison de ces techniques.

Résumé

Les traumatismes urétraux chez les enfants sont rares et nécessitent une co-évaluation multidisciplinaire afin d’assurer la meilleure prise en charge possible et d’éviter les complications et les comorbidités à long terme. Les principes de prise en charge sont indiqués dans la section Points clés ci-dessous.

Points clés

• Les blessures pénétrantes causées par un traumatisme externe doivent être prises en charge chirurgicalement sans délai.
• L’urétrographie rétrograde est essentielle pour le diagnostic des traumatismes urétraux.
• Un drainage urinaire doit être assuré, et la prévention des infections est essentielle pour accélérer le processus de guérison.
• Une cystostomie sus-pubienne initiale est recommandée en cas de lésions urétrales majeures.
• Les complications de la circoncision figurent parmi les principales lésions urétrales distales iatrogènes chez l’homme.
• Un réalignement primaire peut être réalisé chez des patients stables présentant des défauts courts.
• Le traitement de choix des lésions de distraction de l’urètre postérieur est l’urétroplastie postérieure avec anastomose primaire ou en plusieurs temps.
• L’objectif du traitement doit être de prévenir les complications secondaires telles que la sténose urétrale, l’incontinence, la fistule urétrocutanée, les diverticules péri-urétraux et l’impuissance.

Figure 1 Évaluation et prise en charge des traumatismes urétraux.

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Dernière mise à jour: 2025-09-22 07:59