52: Traumatisme rénal

Ce chapitre prendra environ 6 minutes de lecture.

Introduction

La lésion rénale est considérée comme l’une des lésions des voies urinaires les plus fréquentes, rencontrée à la fois dans les traumatismes fermés et pénétrants. La majorité sont des lésions fermées, moins de 10 % étant pénétrantes. Les enfants présentent un risque plus élevé de lésions rénales par traumatisme fermé que les adultes en raison d’une graisse périrénale moins protectrice, et les côtes thoraciques sont plus souples, ce qui permet à la force du traumatisme de se transmettre aux organes pleins.

Les traumatismes rénaux surviennent rarement comme des lésions isolées et sont plus fréquemment associés à d’autres organes pleins ou s’inscrivent dans un polytraumatisme. Le traumatisme rénal est classé en 5 grades selon sa sévérité, la plupart des lésions étant de bas grade.

Anatomie

Il est essentiel de comprendre l’anatomie du rein pour le diagnostic, la gradation et la prise en charge des lésions rénales. Chaque rein est situé dans le fascia de Gerota entourant l’espace rénal, lequel est rempli de graisse périrénale. Elle agit comme un coussinet protecteur du rein et est moins abondante chez l’enfant.

Composition du hile rénal de l’avant vers l’arrière : la veine rénale est la plus antérieure, suivie de l’artère rénale, et l’uretère est la structure la plus postérieure.

La veine rénale droite est généralement plus courte en raison de sa proximité de la veine cave inférieure. Les veines gonadiques et surrénaliennes droites se drainent directement dans la veine cave inférieure. En revanche, à gauche, la veine rénale est généralement plus longue et reçoit les veines gonadiques et surrénaliennes gauches.

Chaque artère rénale provient directement de l’aorte, se divisant en cinq branches: apicale, supérieure, moyenne, inférieure et postérieure. Parfois, des branches accessoires proviennent directement de l’aorte.

Signes évocateurs d’un traumatisme rénal:

• Hématurie
• Ecchymose du flanc
• Plaie pénétrante dans la région
• Côtes fracturées (surtout les côtes inférieures)
• Masse abdominale
• Sensibilité abdominale

Le concept d’« hématurie significative » après un traumatisme est débattu chez l’enfant.1 Alors que certains auteurs considèrent un seuil de >5 hématies/HPF; d’autres préconisent >50 hématies/HPF. L’hématurie seule, toutefois, n’est pas un marqueur fiable de l’atteinte rénale. De plus, le degré d’** hématurie ne corrèle pas avec le degré de lésion**.

Dans cette optique, d’autres recommandent d’explorer toute hématurie (microscopique ou macroscopique) chez tout enfant présentant un traumatisme abdominal fermé associé à un mécanisme de décélération (collision de véhicule à moteur (MVC), piéton percuté, chute de hauteur).1

Examens diagnostiques

En cas de suspicion de lésion rénale, l’échographie est l’outil initial de prise en charge. Comme indiqué précédemment, de nombreuses lésions rénales surviennent dans le contexte d’un traumatisme abdominal fermé pour lequel les protocoles actuels prévoient une imagerie initiale de type échographie FAST ,2,3 Cette échographie fournira l’image initiale montrant que le rein est possiblement affecté par l’événement traumatique.

Une fois le traumatisme rénal diagnostiqué, des examens plus spécifiques doivent être réalisés afin d’évaluer l’étendue de l’atteinte rénale. Parmi l’arsenal diagnostique du médecin, les éléments suivants peuvent aider à en préciser l’étendue.

• US (échographie) : l’US avec Doppler peut être utilisée chez les patients présentant un traumatisme très léger et une faible suspicion de lésion significative, mais ne peut pas distinguer l’urine extravasée du sang et ne permet pas d’imager avec précision le pédicule vasculaire.
• UIV (urographie intraveineuse) était largement utilisée par le passé et est utilisée de nos jours lorsqu’aucune tomodensitométrie n’est disponible. Elle peut être réalisée soit en salle de déchocage, soit au bloc opératoire. Un produit de contraste intraveineux de 2 mL/kg est administré, et une radiographie est effectuée après 10 minutes. Elle est utile pour évaluer la fonction des reins et la présence d’une éventuelle extravasation.
• La TDM avec contraste IV est la référence actuelle : Elle permet d’évaluer l’anatomie et la fonction des reins et du système rénovasculaire de manière efficace et rapide.
  • Idéalement, une TDM "en quatre phases" avec contraste IV visualise les phases artérielle, néphrographique et pyélographique ; cependant, cela est rarement réalisé en raison de l’irradiation accrue associée à quatre passages.
  • L’imagerie TDM standard obtient la phase artérielle et la phase corticale précoce… ce qui peut passer à côté de certaines lésions parenchymateuses ou du système collecteur.1
  • Les seuls résultats de la TDM ne DÉTERMINENT PAS la prise en charge.4
• L’angiographie ou l’urographie IV peropératoire sont également des outils d’imagerie dans certains cas.

Classification

L’échelle des lésions d’organe de l’American Association for the Surgery of Trauma (AAST-OIS) est le système de classification le plus couramment utilisé pour les lésions des organes pleins, y compris le rein.5 Le système de classification est basé sur le scanner (TDM) et les constatations peropératoires. Ce système de classification est adapté de l’adulte et est toujours utilisé pour les traumatismes pédiatriques. Il est divisé en 5 grades : les grades 1-2 sont considérés comme de bas grade, tandis que les grades 4-5 sont de haut grade.

• Grade I – Contusion ou hématome sous-capsulaire non expansif
• Grade II – Hématome périrénal avec lacération parenchymateuse < 1cm de profondeur
• Grade III – Comme au grade II avec lacération >1cm de profondeur. Aucune atteinte du système collecteur.
• Grade IV – Lacération atteignant le système collecteur (urinome périrénal)
• Grade V – Lacération parenchymateuse atteignant le système collecteur (rein éclaté) et/ou lacération de la veine/artère rénale principale ou avulsion de l’artère rénale principale ou thrombose de la veine rénale.

Figure 1 Système de classification des traumatismes rénaux AAST-OIS.

Complications possibles

• Extravasation d’urine (complication la plus fréquente, en particulier aux grades IV et V)
• Urinome
  • Il peut se manifester de façon aiguë ou des semaines à des mois plus tard
  • Les signes habituels sont la douleur, la fièvre, l’iléus et une masse palpable
• Hémorragie secondaire
  • Saignement retardé, survenant dans 13–25% des lésions de grade III–V
  • Généralement observé au cours des 2–3 premières semaines après le traumatisme
• Abcès périrénal (rare)
• Formation d’une fistule artérioveineuse (rare et exclusivement due à des plaies par arme blanche)
• Pseudoanévrisme
• Diverticules caliciels
• Altération de la fonction rénale
• Hypertension artérielle

Prise en charge

Le premier déterminant de la prise en charge est l’état hémodynamique. Les patients stables peuvent poursuivre un bilan complet en vue d’une prise en charge conservatrice (non opératoire) éventuelle. Les patients hémodynamiquement instables, non répondeurs à la réanimation liquidienne, doivent bénéficier d’une prise en charge opératoire urgente.

Chez un enfant éveillé et communicatif présentant des symptômes minimes et l’absence de constatations physiques préoccupantes avec <50 hématies/HPF, l’observation ou une échographie de dépistage avec Doppler plutôt que la réalisation d’une TDM simplement pour l’évaluation des reins peut être raisonnable.1

Une fois les lésions rénales secondaires au traumatisme diagnostiquées, il est recommandé de mettre en place un drainage urinaire complet à basse pression. La pose d’une simple sonde vésicale transurétrale, à titre de mesure initiale uniquement, est la plus simple et la plus efficace (et parfois la seule nécessaire).

Dans l’ensemble, les traumatismes rénaux chez les enfants sont pris en charge de manière conservatrice, même en cas de lésions de grade élevé.1,4,6 Plus précisément, toutes les lésions de grade I à III peuvent être prises en charge de manière non opératoire.7 Des données indiquent que les grades IV et V peuvent également être pris en charge de manière conservatrice.4 Ces lésions de grade plus élevé nécessitent une approche prudente et adaptée à chaque individu.1 Cela est particulièrement pertinent chez les patients pédiatriques où les lésions de grade IV sont une hétérogène population.3

Figure 2 Exemple de patient présentant un traumatisme rénal de grade IV lors de la présentation initiale, après 1 mois et après 8 mois.

Il faut toujours garder à l’esprit que le système de classification de l’American Association for the Surgery of Trauma n’est pas parfait et fait l’objet de controverses.6 La raison en est que ce système de classification est fondé principalement sur la population adulte et peut ne pas refléter adéquatement la population pédiatrique.6 Certains subdivisent davantage le grade IV pour cette raison.

La chirurgie est recommandée pour :1

• Patients hémodynamiquement INSTABLES
• Ceux présentant des lésions intra-abdominales PÉNÉTRANTES sévères.

La chirurgie ou la radiologie interventionnelle peut être nécessaire pour:1

• Extravasation urinaire massive aux grades IV–V
• Tissu non viable étendu (>20%)
• Lésion artérielle
• Stadification incomplète

Quel que soit le grade initial, si une prise en charge par observation est instaurée, une surveillance continue du patient est recommandée afin d’évaluer la survenue éventuelle de lésions rénales tardives. Toute modification des constantes vitales et/ou l’apparition d’une hématurie doivent être rapidement réévaluées par imagerie.

Points clés

• Ne négligez pas l’hématurie ! Tout le monde n’a pas besoin d’une TDM, de toute façon !
• Connaissez les limites de votre imagerie ! Vous ne pouvez pas voir ce que vous n’explorez pas en imagerie
• Sauf instabilité hémodynamique, la plupart des traumatismes peuvent généralement être pris en charge de façon non opératoire
• Évaluez et réévaluez votre patient, le tableau clinique peut changer

Références

1. Fernández-Ibieta M. Renal Trauma in Pediatrics: A Current Review. Urology 2018. DOI: 10.1016/j.urology.2017.09.030.
2. Ollerton JE, Sugrue M, Balogh Z, D’Amours SK, Giles A, Wyllie P. Focused Assessment with Sonography in Trauma. J Trauma 2006; 60 (4): 785–791. DOI: 10.1017/cbo9780511544811.052.
3. Root JM, Abo A. Cohen J. Point-of-Care Ultrasound Evaluation of Severe Renal Trauma in an Adolescent. Pediatr Emerg Care 2018; 34: 286–287. DOI: 10.1097/pec.0000000000001406.
4. LeeVan E, Zmora O, Cazzulino F, Burke RV, Zagory J, Upperman JS. Management of pediatric blunt renal trauma: A systematic review. J Trauma Acute Care Surg 2016. DOI: 10.1097/ta.0000000000000950.
5. Ballon-Landa E, Raheem OA, Fuller TW, Kobayashi L, Buckley JC. Renal Trauma Classification and Management: Validating the Revised Renal Injury Grading Scale. J Urol 2019; 202 (5): 994–1000. DOI: 10.1097/ju.0000000000000358.
6. Murphy GP, Gaither TW, Awad MA, Osterberg EC, Baradaran N, Copp HL, et al.. Management of Pediatric Grade IV Renal Trauma. Curr Urol Rep 2017; 18: 23. DOI: 10.1007/s11934-017-0665-z.
7. Bartley JM, Santucci RA. Computed tomography findings in patients with pediatric blunt renal trauma in whom expectant (nonoperative) management failed. Urology 2012; 80 (6): 1338–1343. DOI: 10.1016/j.urology.2012.07.077.

Dernière mise à jour: 2025-09-22 07:59