47: Urolithiase—Prise en charge chirurgicale rénale

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Introduction

La probabilité globale de formation de calculs diffère selon les régions du monde et est estimée à 1–5 % en Asie, 10–15 % aux États-Unis et varie de 1–15 % dans le monde selon l’âge, le sexe, la race et la localisation géographique.1 Au cours des dernières décennies, la prévalence des calculs rénaux a augmenté partout dans le monde. Aux États-Unis, chez l’adulte, l’estimation de la prévalence pour la période 2007–2010 était de 8,8 %. Cette augmentation de la maladie lithiasique a également été rapportée chez les jeunes, les filles étant plus touchées par la maladie lithiasique que les garçons.2,3,4 L’augmentation de l’incidence de la maladie lithiasique entraîne une hausse des passages aux urgences, des hospitalisations, des interventions chirurgicales et des coûts de santé. Aux États-Unis, les coûts de santé liés à la lithiase urinaire pédiatrique s’élevaient à au moins 375 millions de dollars par an.5 De plus, les taux de récidive des calculs sont d’environ 50 % chez les enfants dans les 3 à 5 ans suivant l’épisode initial de développement des calculs.6,7,8 Cependant, jusqu’à 60 % des enfants se présentent avec des calculs qui ne se prêtent pas à une expulsion spontanée et le traitement chirurgical demeure la pierre angulaire du traitement chez ces personnes.9 Toutefois, le traitement chirurgical a connu un changement de paradigme au cours des dernières décennies. Il y a eu une transition, au cours des 50 dernières années, de la chirurgie ouverte à l’ESWL puis à l’endourologie pour les calculs rénaux pédiatriques. Jusqu’aux années 1980, la majorité des calculs rénaux étaient traités par des méthodes chirurgicales ouvertes. Cependant, avec l’introduction de l’ESWL et de la PCNL après les années 1980, d’abord chez l’adulte, leur innocuité et leur efficacité ont également été établies dans la population pédiatrique. Actuellement, grâce à la miniaturisation des instruments, la prise en charge endourologique sous forme de PCNL et de RIRS a considérablement amélioré l’accès au système pyélocaliciel des patients pédiatriques porteurs de calculs, avec un minimum de complications et des taux maximaux d’élimination des calculs.10

Lithotripsie extracorporelle par ondes de choc

La lithotripsie extracorporelle par ondes de choc (ESWL) a été utilisée pour la première fois pour traiter des calculs rénaux chez l’adulte au début des années 1980. Après que la sécurité a été établie chez l’adulte, elle a rapidement été utilisée dans la population pédiatrique dès 1986.11,12 Initialement, les fabricants recommandaient le traitement uniquement chez les patients ayant une taille supérieure à 135 cm en raison de défis techniques pour les appareils. L’ESWL est l’une des options thérapeutiques pour traiter les calculs rénaux d’une taille allant jusqu’à 15 mm. Pour des calculs de plus de 15 mm, les taux de retraitement augmentent considérablement et les taux de clairance des calculs diminuent également par rapport aux traitements endo-urologiques.

Avec l’amélioration des lithotripteurs, avec la suppression du bain d’eau et l’imagerie des calculs guidée par échographie, l’acceptation et le recours à l’ESWL chez les enfants ont augmenté progressivement. Les taux d’absence de calculs se situent entre 65 % et 71 % chez les patients pédiatriques, selon la localisation du calcul, l’énergie délivrée et l’appareil utilisé.13

Avantages de l’ESWL

Le principal avantage qu’offre l’ESWL est qu’il s’agit d’une procédure non invasive. De plus, des taux sans calculs d’environ 68 % à 84 % sont obtenus en une ou deux séances. Cela peut être attribué au fait qu’il y a moins d’atténuation des ondes de choc et que celles-ci se propagent mieux à travers le faible volume corporel de l’enfant, entraînant une meilleure fragmentation. En outre, les uretères des enfants sont plus distensibles que ceux des adultes. Ainsi, les uretères des enfants peuvent laisser passer les calculs plus facilement que dans la population adulte.

Inconvénients de l’ESWL

L’inconvénient le plus important est le faible taux d’élimination des calculs par rapport aux procédures endourologiques. Deuxièmement, même l’ESWL nécessite une anesthésie générale chez la grande majorité des patients pédiatriques (Figure 1). Troisièmement, des préoccupations existent concernant les effets de l’ESWL sur le rein en croissance et en développement. Lifshitz et al ont étudié les effets de l’ESWL sur 29 en moyenne pendant 9 ans, et ont constaté une tendance vers une réduction de la croissance rénale dans les reins traités, avec un cas d’hypertension..14 Cependant, les auteurs pensaient que les modifications étaient dues à des reins anormaux et que les changements n’étaient pas attribuables à l’ESWL. Un suivi ultérieur de 39 enfants traités par ESWL n’a révélé ni hypertension ni cicatrices rénales à la scintigraphie au DMSA, après un intervalle allant de 6 mois à 8 ans.15 Villanyi et al ont examiné chez 16 enfants âgés de 6 à 14 ans qu’il n’y avait pas de détérioration de la fonction rénale, mais qu’il existait une excrétion transitoire de divers marqueurs substitutifs de l’atteinte rénale, tels que la bêta2- macroglobuline pendant une semaine. Ainsi, la recommandation est de laisser un intervalle d’au moins 15 jours entre deux traitements ESWL successifs.16 Cependant, à l’heure actuelle, il n’existe pas de preuve significative suggérant que l’ESWL dans la population pédiatrique ait des effets à long terme significatifs.

Figure 1 LEC chez un patient pédiatrique sous AG

Néphrolithotomie percutanée

La PCNL a remplacé la chirurgie ouverte et est actuellement considérée comme le traitement de première intention des calculs rénaux supérieurs à 20 mm, avec des taux d’élimination des calculs supérieurs à 90 %.17

La néphrolithotomie percutanée (NLPC) a été décrite initialement par Johannson et Fernstrom en 1976. Depuis, elle est devenue le traitement de référence des calculs rénaux. La NLPC chez l’enfant a été décrite en 1985 sous la forme d’une série de cas de sept patients âgés de 5 à 18 ans utilisant des instruments standards pour adultes.18 Cependant, la diminution continue de la taille des optiques et des néphroscopes, ainsi que la disponibilité de meilleures technologies de fragmentation des calculs, ont permis l’utilisation de voies d’accès plus petites pour la NLPC, avec des taux de complications réduits. La mini-NLPC, avec un calibre de trajet allant jusqu’à 20 Fr, l’ultra-mini NLPC (11 Fr, 13 Fr), la mini-micro NLPC (8 Fr) et la micro-NLPC avec une gaine de 4.85 Fr ont amélioré l’acceptabilité de la NLPC, même chez les plus petits enfants.

La PCNL est réalisée sous anesthésie générale. Initialement, une cystoscopie est effectuée et un cathéter urétéral de 4 Fr ou 5 Fr est placé dans le système pyélo-caliciel. Il est utilisé pour l’opacification et la distension du SPC et l’irrigation peropératoire. Ensuite, l’enfant est placé en décubitus ventral. La ponction initiale peut être réalisée sous guidage échographique ou fluoroscopique. La ponction initiale est la partie la plus importante de la procédure, car les reins pédiatriques sont plus mobiles que les reins de l’adulte. Les reins pédiatriques ont tendance à s’éloigner lors de la ponction initiale et de la dilatation. Après confirmation de la ponction dans le SPC, la dilatation peut être effectuée à l’aide d’un dilatateur séquentiel, d’un dilatateur en un temps ou d’un dilatateur à ballonnet. Les gaines de mini-PCNL sont disponibles en différentes tailles et le trajet peut être dilaté en fonction de la taille du calcul et de l’utilisation de l’appareil de fragmentation (Figure 2). Le calcul peut être fragmenté à l’aide d’un lithoclaste conventionnel, de lasers tels que le laser holmium ou la nouvelle fibre laser au thulium. L’utilisation de dispositifs spéciaux tels que Shock pulse et Trilogy a également réduit le temps opératoire et amélioré les taux de clairance des calculs.

L’utilisation de dispositifs d’aspiration dans la gaine ou le dispositif a ajouté une nouvelle dimension aux taux sans calcul et au débat entre le poudrage et la fragmentation en PCNL. Une sonde de néphrostomie peut être laissée en place à la fin de la procédure. Les taux globaux de succès en PCNL varient de 81–100 % après des procédures adjuvantes (Tableau 1).19,20,21,22

Tableau 1 Les taux de succès globaux après PCNL varient de 81–100 % (comprenant les procédures complémentaires).

Étude	Unités rénales	Âge moyen	Voie d’accès	Taille du calcul	Complications	Taux de succès (après procédures auxiliaires)
Mahmud M et al23	30	3.8 ans (1.4–5)	< 22 Fr	2.3–5 cm (1.3-6 cm)	Global=6%	100%
Zeren et al24	67	10–14 ans (7.9)	24–30 Fr	25–2075 mm2	Hémorragie=23.9%	96.7%
Manohar et al25	35	11 mois à 4.5 ans	< 22 Fr	140 mm2	Taux de transfusion=5%	86%
Salah et al26	138	8–14 ans (8.9)	26 Fr	124–624 mm2 (507 mm2)	Fuite d’urine=8%, Saignement=0.7%, Collection rétropéritonéale=0.7%	98.5%
Nouralizadeh et al27	20	3.1 ans	26 Fr	33 (20–46)	Global=15.38%	91.67%

Figure 2 Gaine de néphroscope Miniperc en place (gauche), néphroscopie en cours (centre) et lithotritie intracorporelle au laser Holmium (droite)

Inconvénients de la PCNL

La PCNL présente son propre lot de complications, allant de 15 % à 39 %. Les complications les plus fréquentes sont la fièvre et l’hémorragie nécessitant des transfusions. Étant donné que les organes chez les patients pédiatriques sont regroupés et proches, ils sont sujets à des complications telles qu’un hémothorax, un hydrothorax ou une lésion colique. Cependant, grâce à l’utilisation d’une ponction guidée par échographie et d’une technique méticuleuse, ces complications peuvent être évitées.

Urétéroscopie flexible (fURS/RIRS)

En raison des progrès continus dans la miniaturisation des urétéroscopes flexibles, la RIRS est désormais possible chez les patients pédiatriques avec un minimum de complications. Historiquement, la RIRS était évitée chez l’enfant en raison de complications telles que l’ischémie urétérale, la perforation urétérale et la formation de sténoses. Cependant, des endoscopes flexibles sont désormais disponibles avec des calibres aussi petits que 7,5 Fr, pouvant être aisément accommodés par les uretères pédiatriques. De plus, le développement de fibres laser de petit diamètre, jusqu’à 200 microns, avec de bonnes capacités de fragmentation et de poussiérisation, a considérablement amélioré les taux de clairance des calculs, jusqu’à 85 % à 90 %. La plupart des complications sont observées chez les enfants qui pèsent moins de 20 kg.28 Les recommandations de l’AUA suggèrent également que, pour des calculs de moins de 20 mm, l’URS ou l’ESWL est recommandée. La fURS doit être réalisée sous anesthésie générale chez l’enfant. L’enfant doit être installé en position de lithotomie modifiée, comme chez l’adulte, avec une protection adéquate des points d’appui. Tout d’abord, un fil-guide est placé dans l’uretère sous contrôle de l’arceau en C à l’aide d’un cystoscope. L’uretère peut être dilaté jusqu’à 10 Fr à l’aide de dilatateurs sériés. Une gaine d’accès urétérale (10/12, 11/13, 12/14 Fr) peut être utilisée. La gaine d’accès facilite le passage de l’urétéroscope flexible au sein d’un uretère tortueux. Si à un moment donné l’uretère ne s’accommode pas. L’uretère ne doit pas être trop dilaté. Souvent, une procédure sans gaine peut être réalisée. Chez les très petits enfants, il est préférable de faire un pré-stenting. Il faut veiller à ne pas léser l’uretère ni l’urètre.

L’avènement d’urétéroscopes flexibles jetables d’un calibre allant jusqu’à 7,5 Fr a suscité un regain d’intérêt pour l’endoscopie flexible. Par ailleurs, de nouveaux lasers apparaissent, tels que le laser à holmium de forte puissance et le laser à fibre de thulium, qui revendiquent une meilleure poussiérisation et une fragmentation supérieure par rapport à un laser à holmium conventionnel de faible puissance.

Inconvénients de la fURS

Les complications de la fURS comprennent l’infection, le sepsis, le saignement, les lésions urétérales et les sténoses. Si une lésion urétérale est identifiée, la procédure doit être interrompue et un stent urétéral doit être mis en place.

Rôle de la laparoscopie et de la chirurgie ouverte

L’AUA et l’Endourological Society ne recommandent pas le recours systématique à des interventions ouvertes, laparoscopiques ou assistées par robot pour les calculs rénaux chez les patients pédiatriques, sauf en cas d’obstruction congénitale de la JPU.28

Conclusion

Le traitement endourologique reste la pierre angulaire de la lithiase urinaire pédiatrique à l’ère actuelle. Les calculs rénaux pédiatriques, bien que peu fréquents, peuvent poser des défis particuliers à l’urologue. Cependant, les principes guidant le traitement restent essentiellement les mêmes, avec des modifications mineures. Avant tout, l’objectif demeure l’élimination complète des calculs avec un minimum de séances de retraitement, minimisant ainsi les complications.

L’utilisation de l’ESWL a considérablement diminué en raison de taux de succès plus faibles que ceux de l’endourologie, ainsi que de la miniaturisation des instruments et de l’amélioration de leur optique. L’ESWL peut être utilisé comme adjuvant au traitement endourologique.

L’avènement des mini PCNL, micro PCNL et mini-micro PCNL, des instruments profilés et fins, et des ponctions guidées par échographie ont ouvert la voie à une meilleure acceptation et à de faibles taux de complications chez les patients pédiatriques.

La RIRS avec des urétéroscopes flexibles est également devenue courante et pourrait, à terme, devenir le standard de prise en charge des calculs rénaux, en raison de la diminution du calibre des urétéroscopes flexibles, de l’amélioration de l’imagerie et d’une meilleure disponibilité de différents lasers pour la fragmentation des calculs.

La prise en charge des calculs urétéraux et vésicaux est abordée dans les chapitres pertinents du livre.

Points clés

1. Le traitement endourologique demeure la pierre angulaire de la lithiase pédiatrique à l’ère actuelle. Les calculs rénaux pédiatriques présentent des défis uniques pour l’urologue. L’objectif principal est une clairance complète des calculs avec un minimum de séances de retraitement et des complications minimales.
2. L’ESWL reste une option thérapeutique pour les calculs rénaux, avec des taux d’absence de calculs compris entre 68 % et 84 %. Bien que l’utilisation de l’ESWL ait fortement diminué en raison de taux de succès inférieurs à ceux de la prise en charge endourologique, elle peut être utilisée en complément du traitement endourologique.
3. L’avènement des mini PCNL, micro PCNL et mini-micro PCNL, d’instruments fins et élancés, et des ponctions guidées par échographie a ouvert la voie à une meilleure acceptation et à de faibles taux de complications chez les patients pédiatriques. De plus, des sources d’énergie comme le laser holmium haute puissance, la fibre laser au thulium (TLF), Trilogy et Shockpulse ont amélioré les taux de clairance des calculs. L’utilisation de gaines avec aspiration présente un avantage supplémentaire.
4. Les urétéro-rénoscopes flexibles sont désormais plus fins et peuvent être introduits dans les uretères pédiatriques. De plus, ils offrent une meilleure optique par rapport à leurs homologues plus anciens. Il convient de veiller à ne pas surdilater l’uretère. Souvent, une procédure sans gaine peut être réalisée.

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Dernière mise à jour: 2025-09-22 07:59