16: Reflux vésico-urétéral

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Par Gina M. Lockwood, MD, MS 1  & Christopher S. Cooper, MD, FAAP, FACS 2, 3
  1. Department of Urology, Division of Pediatric Urology, University of Iowa Stead Family Children's Hospital, Iowa City, IA, USA
  2. Department of Urology, University of Iowa, Iowa City, IA, USA
  3. University of Iowa Stead Family Children’s Hospital, Iowa City, IA, USA

Introduction

Le reflux vésico-urétéral (RVU) est le flux rétrograde d’urine de la vessie vers les uretères et parfois vers les reins. Le RVU est un facteur de risque de pyélonéphrite récidivante, de cicatrices rénales, d’insuffisance rénale et d’hypertension artérielle et il est cité comme une cause d’insuffisance rénale terminale chez les enfants.1,2,3,4 La prise en charge du reflux vise principalement à réduire la survenue de ces effets indésirables à long terme par la prévention de la pyélonéphrite.

Un changement de paradigme dans l’évaluation et la prise en charge du RVU est survenu au cours des dernières décennies, et les cliniciens doivent être conscients des controverses entourant la prise en charge du RVU. Il semble que le traitement actif du reflux ait amélioré les résultats pour certains enfants, de sorte que l’incidence de la néphropathie associée au reflux continue de diminuer, mais la littérature urologique récente suggère que l’histoire naturelle du RVU ne suit pas une trajectoire uniforme. De nombreux enfants présentant un reflux ne tirent bénéfice ni du diagnostic ni du traitement, car le taux de résolution spontanée sans effets indésirables est élevé.5,6 Déterminer quels enfants bénéficient réellement du traitement constitue le principal défi pour les progrès de la prise en charge du reflux vésico-urétéral.

Contexte, incidence et physiopathologie

Le RVU survient chez environ 1 à 3 % des enfants, et il est rapporté que 2,3 % des patients présentant une IRCT incidente âgés de 0 à 21 ans aux États-Unis ont un diagnostic principal attribué à une néphropathie de reflux. L’incidence de l’IRCT dont l’étiologie principale est une néphropathie de reflux a diminué de façon régulière au cours des vingt dernières années.7 Des études internationales antérieures ont estimé une prévalence plus élevée, d’environ 10 %.5,8

Bien que des références anatomiques à la notion de reflux aient été formulées dès le Ier siècle apr. J.-C., des études déterminantes dans les années 1950 ont, pour la première fois, contribué à notre compréhension de l’association entre le RVU, la pyélonéphrite chronique et les cicatrices rénales telle que nous la concevons aujourd’hui.9,10

Le RVU peut être classé en primaire ou secondaire. Le RVU primaire est dû à une portion intramurale anormalement courte de l’uretère s’engageant en tunnel à travers le muscle détrusor au niveau de la jonction urétérovésicale. Dans une jonction normale, l’uretère intramural est comprimé passivement pendant le remplissage vésical, créant un mécanisme antireflux. Ce mécanisme dépend du rapport longueur/diamètre de la portion intramurale et de l’angle d’insertion urétérovésical.11

Un tunnel intravésical court est associé au RVU, et la longueur du tunnel est inversement proportionnelle à la gravité du reflux.12

Le RVU secondaire se développe lorsque des troubles de la fonction des voies urinaires inférieures et des pressions intravésicales élevées dépassent le mécanisme antireflux et est associé à des affections telles qu’une obstruction de la voie d’évacuation vésicale (p. ex., valve urétrale postérieure) ou une vessie neurologique. Le RVU secondaire peut également être observé chez des enfants ne présentant pas d’anomalie anatomique génito-urinaire ou neurologique, mais souffrant d’une dysfonction vésico-intestinale.13 La cause la plus fréquente de reflux secondaire est la dysfonction vésico-intestinale non neurologique, qui constitue également l’un des facteurs de risque les plus importants d’infections urinaires d’échappement.

Hérédité

Le RVU primaire présente un fort caractère héréditaire, avec jusqu’à 80 % des jumeaux monozygotes et 35 % des jumeaux dizygotes concordants pour la présence de RVU.2 De multiples polymorphismes associés à des anomalies du bourgeonnement urétéral ont été identifiés chez des patients atteints de RVU primaire, bien qu’aucun gène unique n’ait été identifié comme prédominant.14 La probabilité qu’un membre de la fratrie non jumeau présente un RVU est d’environ 25 % et le risque pour la descendance d’avoir un RVU est approximativement de 35 à 50 %.15,16 Fait intéressant, cette relation n’est pas aussi forte chez les enfants présentant une dysfonction de l’élimination, ce qui plaide probablement pour la nature secondaire du RVU dans cette cohorte.17

Reflux vésico-urétéral, infections des voies urinaires et cicatrices rénales

L’importance clinique du RVU tient largement à son association avec la dysplasie rénale congénitale ainsi qu’aux lésions du parenchyme rénal secondaires à des pyélonéphrites récidivantes. Au moins un tiers des patients atteints de RVU présentent des cicatrices rénales.18,19 La présence de cicatrices implique des zones de lésions rénales et augmente le risque de séquelles défavorables à long terme.

Néphropathie de reflux congénitale

Chez les nouveau-nés atteints de RVU, des cicatrices ont été détectées en association avec un reflux de haut grade avant la survenue d’une infection urinaire clinique.20 Ces « cicatrices congénitales » seraient des zones de dysplasie ou d’hypoplasie focales résultant d’une néphrogenèse anormale, par opposition à des lésions de tissu normal consécutives à une pyélonéphrite. La dysplasie rénale congénitale peut être indiscernable des cicatrices rénales acquises secondaires à une infection. Les scintigraphies au DMSA n’étant pas réalisées en routine chez les nouveau-nés, on ignore quelle proportion des cicatrices rénales attribuées à une atteinte infectieuse est en réalité due à des anomalies de l’embryogenèse.21 Bien que l’étiologie ultime demeure incertaine, il s’agit de régions de fonction rénale diminuée et elles peuvent être associées à une morbidité et une mortalité significatives, indépendamment du développement de cicatrices rénales liées à l’infection.22

Pyélonéphrite et cicatrices rénales

Les infections urinaires sont fréquentes chez les enfants, touchant environ 5 % des filles et environ la moitié de ce taux chez les garçons.23 On estime que 30-40 % des enfants de moins de 5 ans qui développent des infections urinaires présentent un reflux vésico-urétéral (RVU) lors d’une évaluation complémentaire.24,25 La formation de cicatrices rénales surviendrait lorsque l’urine infectée est au contact du parenchyme rénal, provoquant une réaction inflammatoire ; elle a été associée à un risque accru d’hypertension artérielle, de protéinurie et d’insuffisance rénale.3,26

Le RVU, en tant que facteur prédisposant aux lésions rénales dues à l’infection, a été reconnu pour la première fois chez des patients atteints d’une lésion de la moelle épinière. Après correction chirurgicale, ces enfants ont présenté moins d’épisodes de pyélonéphrite et d’urosepsie.27 Des études ultérieures ont montré un taux plus faible de survenue de nouvelles cicatrices rénales chez les enfants présentant un RVU primaire, comparativement à ceux avec un RVU secondaire lié à une vessie neurogène ou à une dysfonction mictionnelle.28,29

Les atteintes rénales permanentes résultant d’une pyélonéphrite peuvent être identifiées sous forme de cicatrices rénales à la scintigraphie au 99mTc acide dimercaptosuccinique (DMSA). Dans une méta-analyse examinant la présence de lésions rénales chez des enfants hospitalisés pour infection urinaire, environ 34 % des enfants atteints de pyélonéphrite présentaient un RVU et, parmi ceux présentant un RVU et une pyélonéphrite, 72 % avaient une scintigraphie DMSA anormale.30

Les cicatrices rénales peuvent être détectées à la scintigraphie nucléaire pendant ou peu de temps après un épisode aigu de pyélonéphrite. Les séquelles des cicatrices rénales peuvent ne pas devenir apparentes pendant de nombreuses années; des délais allant jusqu’à 30 à 40 ans ont été rapportés entre la première pyélonéphrite avec cicatrisation rénale et la survenue d’une hypertension artérielle ou d’une insuffisance rénale terminale.27 La durée prolongée entre l’agression rénale initiale apparente et les effets cliniquement apparents souligne la nécessité d’un suivi à long terme des patients atteints de RVU.

Classification du reflux et autres facteurs prédictifs des résultats

Étant donné qu’il existe un taux élevé de résolution spontanée du RVU chez la plupart des enfants, mais des séquelles cliniques potentiellement dévastatrices chez d’autres, identifier ceux qui sont le plus à risque constitue un objectif primordial de la prise en charge du RVU. L’International Reflux Study a classé le RVU selon une échelle à 5 niveaux définie par le degré de reflux urinaire rétrograde et la déformation concomitante du système pyélocaliciel (Figure 1)31 Les grades plus élevés sont associés à une diminution des taux de résolution spontanée et à une augmentation de la prévalence des cicatrices rénales.23,32

Figure 1
Figure 1 Système international de classification du reflux.31

  • Grade I: reflux uniquement dans l’uretère
  • Grade II: reflux dans un système pyélocaliciel non dilaté
  • Grade III: dilatation du système collecteur (Figure 2)
  • Grade IV: dilatation plus étendue avec émoussement des calices et tortuosité de l’uretère (Figure 3)
  • Grade V: dilatation massive du système collecteur et tortuosité sévère de l’uretère (Figure 4)

Figure 2
Figure 2 RVU de grade III

Figure 3
Figure 3 RVU de grade IV

Figure 4
Figure 4 RVU de grade V

De multiples études démontrent une corrélation directe entre la prévalence des cicatrices rénales et le grade du reflux..33 Les cicatrices rénales se développent moins souvent en cas de reflux non dilatant.22,34,35 Le risque de développer une perte supplémentaire du parenchyme rénal s’est avéré plus élevé chez les enfants présentant un reflux de grade III-V que chez ceux de grade I-II.36,37 Les cicatrices rénales se sont également révélées être un facteur prédictif négatif de la résolution du RVU, indépendamment du grade du reflux.38 Malheureusement, le système international de gradation du reflux est subjectif et présente une faible fiabilité interobservateur.39,40

Plus récemment, des facteurs supplémentaires influençant la résolution du reflux et les infections urinaires de percée ont été identifiés. Les facteurs cliniques prédictifs de la résolution du reflux, du risque d’atteinte rénale et/ou d’IU de percée comprennent l’âge, le sexe (le sexe féminin augmente le risque), le statut de circoncision (la circoncision est protectrice vis-à-vis des IU), la présence d’une dysfonction vésico-intestinale et des antécédents d’IU. Les facteurs prédictifs radiographiques comprennent la latéralité (unilatéral vs. bilatéral), le rapport du diamètre urétéral distal (relatif à la distance entre les corps vertébraux L1-L3),41,42,43,44,45 le volume vésical au début du reflux (normalisé en pourcentage de la capacité vésicale prédite pour l’âge),46 la pression vésicale au début du reflux, le fait que le reflux survienne en phase de remplissage ou de miction, et la présence de cicatrices rénales.38,47

Chez les nouveau-nés, un indice de reflux vésico-urétéral à six points, utilisant le sexe, le grade de VUR, les anomalies anatomiques de l’uretère et le moment du reflux pendant la VCUG, s’est révélé prédictif de la résolution du VUR, du délai d’amélioration et des IVU d’échappement.48,49 De même, un réseau de neurones facile d’utilisation a été créé, utilisant les informations démographiques, le grade de VUR, la latéralité, le volume vésical au début du VUR, les antécédents d’IVU, une dysfonction vésicale ou intestinale et la présence d’IVU fébriles d’échappement, afin de prédire la probabilité de résolution du VUR, et est disponible à l’adresse http://pedsurocomp.lab.uiowa.edu.50 La prise en compte de multiples facteurs de risque améliore la prédiction des résultats cliniques et permet une prise en charge plus individualisée de chaque patient.

Dysfonction vésico-intestinale

Il a été constamment démontré que les enfants présentant un dysfonctionnement intestinal ou vésical ont une incidence plus élevée d’infections urinaires en percée, davantage de cicatrices rénales, un taux de résolution spontanée du RVU plus faible et un taux d’échec plus élevé après traitement chirurgical que les enfants ayant des habitudes d’élimination « normales ».1,51 Ces constatations doivent être prises en considération lors de la détermination des options de prise en charge pour les enfants ayant acquis la propreté et présentant un RVU.

Néphropathie de reflux/Cicatrices rénales

Les enfants présentant des cicatrices rénales sont plus susceptibles de développer de nouvelles infections urinaires et des cicatrices supplémentaires que les enfants sans cicatrices rénales.34,52,53 Une étude rétrospective portant sur 120 patients a montré une probabilité significativement plus élevée de développer une infection urinaire d’échappement chez ceux ayant un reflux de grade III à V et une anomalie à la scintigraphie DMSA initiale (60 %) par rapport à ceux sans anomalie (6 %), et une autre étude a montré un risque relatif d’infection urinaire d’échappement de 5,1 chez les patients présentant des cicatrices rénales.54,55 Dans une étude avec un suivi moyen de 12 ans après une intervention anti-reflux, les enfants avec des cicatrices rénales unilatérales avaient une probabilité de 11 % de développer une hypertension et de 18,5 % s’ils présentaient des cicatrices rénales bilatérales.56 D’autres ont suggéré que l’incidence de l’hypertension chez les enfants avec des cicatrices rénales bilatérales est d’environ 20 %.57 Les enfants avec des cicatrices rénales bilatérales sévères sont significativement plus susceptibles de développer une protéinurie, une insuffisance rénale chronique et une insuffisance rénale que ceux ayant des cicatrices unilatérales ou des reins sans cicatrices.58,59 Ces données suggèrent fortement que les enfants avec des cicatrices sont exposés à un risque accru de développer d’autres cicatrices et des séquelles cliniques à long terme.

Diagnostic et évaluation

Cystouréthrographie mictionnelle et cystographie isotopique

Les seuls examens qui détectent de manière routinière et fiable le reflux sont l’urétrocystographie mictionnelle (VCUG) et la cystographie isotopique. Une VCUG est réalisée en instillant, en rétrograde, un produit de contraste via une sonde urétrale dans la vessie et en obtenant des images fluoroscopiques des voies urinaires supérieures et inférieures pendant le remplissage et la miction. Une cystographie isotopique est réalisée à l’aide d’une technique de scintigraphie aux radioisotopes. La VCUG est un examen initial approprié car elle fournit de meilleurs détails anatomiques, y compris la présence ou l’absence de diverticules périurétéraux, de duplication urétérale et d’anomalies vésicales ou urétrales. Elle permet également une gradation plus précise du reflux. En outre, elle permet de mesurer le diamètre urétéral distal, ce qui s’est avéré plus objectif et plus fiable que le grade et d’une valeur prédictive égale ou supérieure en termes de résolution et d’issues cliniques.41,42,43,44,45

La cystographie isotopique présente l’avantage de réduire la dose d’irradiation par rapport au VCUG. La cystographie isotopique détecte de manière fiable tous les grades de reflux vésico-urétéral et peut être plus sensible pour la détection du reflux vésico-urétéral intermittent (Figure 5)60,61

Figure 5
Figure 5 RVU gauche à la cystographie isotopique

Si une cysto-urétrographie mictionnelle (CUM) ne met en évidence aucune anomalie anatomique significative, une cystographie isotopique peut être réalisée lors des examens de suivi afin de limiter l’exposition aux rayonnements. Bien que la cystographie isotopique soit fréquemment considérée comme un test plus sensible, le médecin prescripteur doit être conscient que chaque type de cystographie présente des limites quant à sa capacité à détecter le reflux dans une population donnée.62

Les Sections d’urologie et de radiologie de l’American Academy of Pediatrics ont élaboré en 2016 un protocole standard pour la réalisation de la cysto-urétrographie mictionnelle (VCUG) afin de maximiser la sécurité des patients et de garantir des résultats précis ayant un impact direct sur la prise en charge des patients.63 Les principales recommandations comprenaient le respect des principes ALARA,64 le remplissage de la vessie par gravité à 100 cm au-dessus de la table d’examen, l’obtention d’images de l’urètre pendant la phase mictionnelle, la réalisation d’une étude cyclique (cycles de remplissage multiples), l’estimation de la capacité vésicale maximale, la consignation du volume vésical au moment où survient le VUR, la consignation du résidu post-mictionnel, la consignation des anomalies vésicales ou urétrales (p. ex., diverticules vésicaux ou valve urétrale postérieure), et la classification du reflux selon l’International Reflux Study.

Outre l’exposition aux rayonnements, le sondage vésical peut être une expérience traumatisante pour un jeune enfant. Parmi les efforts visant à réduire le caractère traumatisant de l’urétrocystographie mictionnelle figurent l’utilisation de lubrifiants contenant des anesthésiques locaux, le recours à des spécialistes en accompagnement de l’enfant à l’hôpital et la sédation consciente. Historiquement, les cystographies étaient répétées annuellement; cependant, avec l’amélioration de la capacité à prédire le moment de la résolution, il a été suggéré que, chez les enfants chez qui la résolution du reflux vésico-urétéral (RVU) est moins probable, l’intervalle entre les cystographies devrait être allongé afin de réduire l’exposition aux rayonnements, le nombre d’examens traumatisants et les coûts.50,65,66,67

Une modalité d’imagerie adoptée relativement récemment dans certains centres est l’urosonographie mictionnelle avec contraste (ceVUS), qui s’est révélée dans plusieurs études sûre et comparable à la VCUG pour détecter un reflux vésico-urétéral (VUR) de grade 2 ou plus, détecter le reflux intrarénal et présenter une bonne fiabilité interobservateur (Figure 6) Elle permet d’éviter complètement l’exposition aux rayonnements ionisants, mais nécessite néanmoins un sondage vésical et une instillation intravésicale de l’agent de contraste. Les agents de contraste échographiques de deuxième génération n’étaient pas largement disponibles jusqu’à leur approbation récente par la FDA aux États-Unis.68,69 La VCUG demeure la référence pour le diagnostic du VUR tant que d’autres méthodes d’exploration n’auront pas démontré une sensibilité et une spécificité équivalentes.

Figure 6
Figure 6 A. Image d’échographie de contraste du rein gauche présentant un reflux intrarénal comparée à B. VCUG montrant un VUR gauche de grade V et un VUR droit de grade III. Image reproduite conformément aux termes de la licence Creative Commons Attribution Non-Commercial. Image réimprimée à partir de. Droits d’auteur 2021 Korean Society of Ultrasound in Medicine.

Scintigraphie nucléaire (DMSA, MAG3)

La scintigraphie au DMSA, dans laquelle l’agent radioactif se fixe aux tubules proximaux, s’est révélée être un examen plus sensible que l’urographie intraveineuse (UIV) pour la détection de la néphropathie de reflux.70 L’examen fournit des informations sur la fonction rénale différentielle et peut également détecter des modifications liées à une pyélonéphrite aiguë avec une sensibilité et une spécificité supérieures à celles du scanner, de l’imagerie par résonance magnétique ou de l’échographie.71(Figure 7)

Figure 7
Figure 7 Scintigraphie au DMSA après une pyélonéphrite mettant en évidence des défauts photopéniques du rein gauche

L’association des cicatrices rénales avec des grades plus élevés de reflux et un risque de cicatrices ultérieures, ainsi que la diminution des taux de résolution, a conduit certains à conclure que l’évaluation initiale standard d’un enfant présentant une infection urinaire fébrile devrait commencer par une scintigraphie rénale et non par une VCUG (l’« approche top-down »). En utilisant cette approche, une VCUG ne devrait être réalisée que chez les enfants ayant une scintigraphie anormale. L’avantage d’une telle approche serait une réduction du nombre d’enfants subissant une VCUG et l’identification du reflux dans un groupe à plus haut risque; en théorie, les patients présentant un reflux mais sans anomalies rénales structurelles ou fonctionnelles pourraient ne pas être diagnostiqués, mais l’absence de telles anomalies rénales suggère que le reflux n’est probablement pas cliniquement significatif. L’utilisation de l’échographie comme alternative à la scintigraphie rénale n’a pas été acceptée en raison d’une sensibilité diminuée. Une étude a noté que jusqu’à 25 % des patients présentant des défauts corticaux au DMSA avaient une échographie normale, apportant des données supplémentaires sur l’utilité des scintigraphies rénales dans l’évaluation des enfants présentant des infections urinaires fébriles.72

La scintigraphie à la mercaptoacétyltriglycine (MAG3) présente également une meilleure capacité à détecter les cicatrices rénales par rapport à l’IVP. Bien que la scintigraphie au DMSA soit considérée par beaucoup comme le test le plus sensible pour la détection des cicatrices rénales ; le taux de sensibilité rapporté du MAG3 par rapport au DMSA varie de 88 % à égal ou légèrement supérieur à celui d’une scintigraphie au DMSA.73,74,75 Les avantages du MAG3 incluent une exposition aux rayonnements, un coût et un temps requis moindres, ainsi que la visualisation du système collecteur, ce qui peut améliorer la spécificité par rapport au DMSA chez ceux présentant une dilatation importante du système collecteur.73 La scintigraphie nucléaire est généralement différée jusqu’à l’âge de 4 à 6 semaines afin de garantir un développement rénal adéquat pour des résultats précis.

Indications des examens diagnostiques

Le diagnostic de reflux vésico-urétéral (RVU) est généralement posé après une ou plusieurs infections des voies urinaires (IVU) ou lorsqu’il est suspecté en raison d’anomalies à l’imagerie rénale. Le dépistage du RVU a traditionnellement été recommandé chez les patients ayant une dilatation des voies urinaires diagnostiquée en période prénatale (UTD), car un reflux a été rapporté chez jusqu’à 31 % des nourrissons présentant une UTD prénatale ; cependant, l’UTD prénatale corrèle mal avec la gravité du RVU.76,77,78,79 Le risque de RVU chez les patients ayant un système collecteur non dilaté ou légèrement dilaté peut atteindre jusqu’à 25 %.77,80,81 Heureusement, le RVU associé à une UTD détectée en prénatal présente un taux élevé de résolution spontanée.81,82 Les études ayant évalué si les patients présentant à la fois une UTD et un RVU ont un risque accru d’IVU (comparativement à une UTD en l’absence de RVU) montrent des résultats contradictoires.83,84,85,86,87,88,89,90 La réalisation judicieuse d’une cystographie mictionnelle (VCUG) doit être envisagée en fonction des facteurs de risque d’un RVU cliniquement significatif.

L’utilité du dépistage des frères et sœurs pour le reflux est également controversée.17,91 il existe un risque accru d’anomalies corticales rénales chez les frères et sœurs dépistés ayant des antécédents d’IVU, ainsi que de diagnostic ultérieur de VUR de haut grade.92 Une étude utilisant des données de demandes de remboursement d’assurance n’a pas mis en évidence de différence significative du taux d’IVU entre les frères et sœurs dépistés et non dépistés.93

Il reste à démontrer que la détection et la prise en charge du RVU chez un frère ou une sœur asymptomatique ayant fait l’objet d’un dépistage se traduiront par une diminution significative des conséquences indésirables; par conséquent, il n’existe actuellement aucun consensus concernant la pratique du dépistage des frères et sœurs asymptomatiques pour le RVU. Les lignes directrices cliniques de l’AUA pour la prise en charge du reflux vésico-urétéral primaire chez l’enfant recommandent de dépister les frères et sœurs au moyen d’une échographie réno-vésicale (RBUS), la VCUG étant réservée à ceux chez qui l’échographie réno-vésicale est anormale.94

Le moment de l’évaluation du VUR chez les patients ayant des antécédents d’infection urinaire fébrile reste également controversé. Le Sous-comité de l’AAP sur les infections des voies urinaires a publié des recommandations cliniques en 2011, réaffirmées en 2016, qui préconisaient de différer la prophylaxie antibiotique et la réalisation d’une VCUG après la première infection urinaire fébrile en l’absence d’anomalie à l’échographie rénale chez les enfants âgés de 2 à 24 mois.95 L’essai Randomized Intervention in Children with Vesicoureteral Reflux (RIVUR) a étudié 607 jeunes enfants (2 à 72 mois) présentant un VUR de grade I à IV après une première ou une deuxième infection urinaire fébrile ou symptomatique, et les a répartis aléatoirement pour recevoir soit un placebo, soit une prophylaxie antibiotique. La prophylaxie par triméthoprime/sulfaméthoxazole a réduit la survenue d’infections urinaires de 50 %, mais il n’y avait pas de différence significative en termes de cicatrices rénales entre les groupes, bien que l’étude n’ait pas été dimensionnée pour évaluer les cicatrices rénales.96 Une analyse post hoc de l’essai RIVUR et d’un autre essai prospectif multicentrique (CUTIE) a montré que l’incidence des cicatrices rénales après une infection urinaire fébrile était de 2,8 %, de 25,7 % après deux infections urinaires fébriles, et de 28,6 % après trois infections urinaires fébriles ou plus, ce qui renforce l’utilité du dépistage du VUR après une première infection urinaire fébrile.97

Prise en charge clinique

Il n’existe pas de prise en charge optimale universelle pour les enfants atteints de VUR. Comme indiqué précédemment, de multiples variables anatomiques et physiologiques influencent la probabilité de résolution spontanée du VUR et le risque d’infections urinaires fébriles, tandis que des facteurs extrinsèques tels que les préférences du patient et de sa famille, l’observance du traitement, les situations sociales et les taux d’infections des voies urinaires doivent également être pris en compte. En gardant à l’esprit que la prise en charge du VUR doit être individualisée pour chaque enfant après prise en compte des multiples facteurs intrinsèques et extrinsèques qui influencent l’issue, nous présentons ci-dessous les différentes options thérapeutiques.

Prise en charge non opératoire

L’administration quotidienne d’antibiotiques à faible dose (~ ¼ de la dose thérapeutique) repose sur le constat que les taux de résolution spontanée du RVU primaire sont très élevés (même pour les RVU sévères dans des populations sélectionnées), et que les cicatrices rénales postnatales associées au reflux semblent survenir exclusivement en présence d’urines infectées, en particulier aux pôles des reins, où le système collecteur intrarénal est plus susceptible de présenter des calices composés.98 Ainsi, le maintien d’urines stériles jusqu’à la résolution spontanée du reflux peut éviter la morbidité liée à la chirurgie et les cicatrices rénales. Un certain nombre d’études randomisées ont tenté d’évaluer l’efficacité et les effets indésirables de la prophylaxie antibiotique chez les enfants atteints de RVU.4,99 Ces études n’ont généralement pas montré de réduction significative des pyélonéphrites aiguës ni des cicatrices rénales chez les enfants présentant un RVU traités par prophylaxie antibiotique. Certaines études ont même rapporté une augmentation des infections urinaires chez les enfants sous antibiotiques ainsi qu’une augmentation des bactéries résistantes aux antibiotiques responsables de ces infections.4,99,100 Par analyse de sous-groupes, d’autres études ont identifié un jeune âge et des degrés croissants de reflux comme facteurs de risque d’infections urinaires fébriles récidivantes.99,101 L’essai multicentrique RIVUR a montré une réduction de 50 % des récidives d’infections urinaires avec la prophylaxie antibiotique par rapport au placebo, sans différence du taux de cicatrices rénales.102

Nombreux sont ceux qui remettent en question la nécessité d’une antibioprophylaxie, suggérant que, chez certains patients sélectionnés, la probabilité de pyélonéphrite et d’atteinte rénale en l’absence d’antibioprophylaxie est faible.103,104,105,106 Entre 30 % et 50 % des enfants ayant des antécédents d’un épisode d’infection urinaire présenteront des infections récidivantes et, comme le diagnostic de reflux fait souvent suite à une infection urinaire, cela conduit beaucoup de personnes à supposer à tort que le reflux est responsable de l’infection. Cependant, en général, il ne prédispose pas de façon significative aux infections urinaires, sauf lorsqu’il est de grade élevé.104,107 Le plus souvent, les infections urinaires sont dues à des facteurs prédisposants tels que des antécédents d’infections urinaires, le sexe féminin, la constipation, des mictions peu fréquentes, une vidange vésicale incomplète ou une immunité altérée. De multiples études démontrent désormais que les enfants sous antibioprophylaxie, sans infections d’échappement ni preuve d’atteinte rénale, peuvent être surveillés en toute sécurité sans antibioprophylaxie ni correction du VUR.103,104 en particulier après optimisation de la dysfonction intestino-vésicale.108

En général, la prophylaxie antibiotique quotidienne semble sûre et bien tolérée, mais elle entraîne des coûts et des risques potentiels. Elle a été associée à un risque multiplié par 24 de souches d’Escherichia coli résistantes au triméthoprime-sulfaméthoxazole.109 D’autres études ont démontré l’émergence d’autres bactéries présentant des taux élevés de résistance chez les enfants recevant des antibiotiques prophylactiques.110 Outre la résistance, d’autres préoccupations concernent les effets indésirables potentiels des antibiotiques au long cours sur le microbiome intestinal et urinaire, ainsi que sur la croissance.111,112,113,114 En outre, l’observance médicamenteuse doit être prise en compte. Une étude de 2010 a suggéré que le taux d’observance pour le simple fait de faire exécuter l’ordonnance n’était que de 40 %, laissant penser que de nombreux patients mis sous prophylaxie antibiotique ne reçoivent jamais le médicament.115

L’identification et le traitement de la dysfonction vésicale jouent un rôle majeur dans la prise en charge conservatrice du RVU, qu’elle soit isolée ou associée à une prophylaxie antibiotique. Il est désormais reconnu que le RVU secondaire est plus judicieusement pris en charge en traitant la dysfonction du bas appareil urinaire.116

Plusieurs grandes études prospectives ont tenté d’évaluer l’efficacité de l’intervention chirurgicale par rapport à la prophylaxie antibiotique. Ces études ont généralement montré l’absence de différence significative concernant la fonction rénale ou la croissance, la progression ou l’apparition de nouvelles cicatrices, ou les infections urinaires (IU).23,36,107,117,118 Toutefois, les symptômes pyélonéphritiques, y compris les IU fébriles, avaient tendance à être plus fréquents dans les groupes traités médicalement.18,105,119 De manière générale, les enfants ayant finalement bénéficié d’une intervention chirurgicale avaient tendance à développer des cicatrices rénales à un plus jeune âge, mais, avec un suivi plus long, aucune différence significative n’était observée globalement en termes de nouvelles cicatrices rénales chez ceux traités par antibiotiques comparativement à ceux opérés.24,120 Ces observations laissaient penser qu’un bénéfice potentiel des opérations antireflux, pour certains patients, pourrait être une réduction des pyélonéphrites; toutefois, d’autres chercheurs ont suggéré qu’une fois la cicatrisation rénale survenue, la maladie suit son cours et le traitement chirurgical apporte peu de bénéfice.27,121 Une revue a conclu que neuf chirurgies de réimplantation urétérale seraient nécessaires pour prévenir une IU fébrile, sans réduction du nombre d’enfants développant des lésions rénales,24 ce qui renforce encore la nécessité de mieux définir quels enfants atteints de RVU peuvent bénéficier d’une intervention. L’intervention chirurgicale est généralement réservée aux enfants présentant des IU de percée sous prophylaxie antibiotique, une aggravation de la fonction rénale, ou chez lesquels d’autres considérations favorisent une prise en charge définitive plutôt que l’administration quotidienne d’antibiotiques.

Prise en charge chirurgicale

Traitement endoscopique

Depuis l’approbation par la FDA, en 2001, de l’utilisation du copolymère dextranomère/acide hyaluronique (Dx/HA) (Deflux®, Q-Med, Uppsala, Sweden) pour le traitement du RVU primaire, les praticiens ont de plus en plus recours à l’injection endoscopique comme alternative à une antibiothérapie prolongée.122 Dx/HA est le seul traitement injectable disponible dans le commerce approuvé par la FDA pour le reflux aux États-Unis. Il s’agit d’un mélange synthétique de microsphères de dextrane dans un gel d’acide hyaluronique, injecté selon diverses techniques dans la région des orifices urétéraux. La taille des particules de dextranomère empêche la migration lymphatique.123

La correction endoscopique du RVU offre une procédure mini-invasive, ambulatoire, avec un faible risque de complications. Bien qu’il s’agisse d’une procédure en apparence simple, plusieurs études ont mis en évidence une courbe d’apprentissage, avec des résultats améliorés à mesure que l’expérience augmente.124,125,126 Parmi les autres facteurs associés à une correction endoscopique réussie figurent un grade de reflux plus faible, un UDR plus faible, l’absence de dysfonction intestino-vésicale, un volume de Dx/HA injecté plus important, l’évaluation visuelle de la configuration du bourrelet après l’injection, et la technique chirurgicale.126,127,128,129 Des études sur la technique chirurgicale ont montré que la technique d’implantation sous hydrodistension double (HIT) permet des taux de succès plus élevés que d’autres techniques, notamment la technique STING, se rapprochant de ceux de la réimplantation urétéro-vésicale.130

À court terme, les taux de résolution du RVU pour un uretère simple traité par Dx/HA varient de 59 % à 95 %.126,131 Si les patients bénéficient d’une deuxième injection pour un RVU persistant, le taux de succès s’améliore, mais une troisième injection est rarement curative.122,124,132 Les résultats à long terme chez des patients avec >5 ans de suivi montrent des taux de résolution du RVU allant de 59 à 100 %, influencés de manière significative par le grade du RVU, avec des taux d’infections urinaires fébriles après l’injection allant de 4 à 25 %.130 La VCUG de routine pour confirmer la résolution du RVU est controversée et n’est pas considérée comme obligatoire par certains, sauf si un patient est considéré à haut risque de récidive (RVU de haut grade, présence d’une infection urinaire fébrile après l’injection, âge < 2 ans) ou si c’est la préférence de la famille ou du chirurgien.133 D’autres préconisent de réaliser la VCUG de manière sélective uniquement si un bourrelet n’est pas visualisé à l’échographie. Une échographie doit être réalisée en postopératoire pour exclure une obstruction urétérale.134

Outre l’échec du traitement, la calcification de l’implant secondaire à une réaction à corps étranger a récemment été rapportée comme un autre facteur potentiel à long terme. La calcification du bourrelet n’est pas propre au Dx/HA et a été décrite avec de nombreux agents injectés par voie endoscopique.135,136 La calcification peut être confondue avec une lithiase urétérale, et les cliniciens doivent conserver un fort degré de suspicion pour cette entité afin d’éviter des examens diagnostiques et des interventions chirurgicales inutiles.137 L’obstruction urétérale après Dx/HA est rarement rapportée (< 1%) et peut survenir peu après la chirurgie, mais elle a aussi été rapportée jusqu’à cinq ans après l’opération, ce qui souligne l’importance de poursuivre la surveillance radiographique des patients après Deflux. L’obstruction peut être asymptomatique, se manifester par une colique néphrétique ou une infection urinaire.138,139 L’obstruction nécessite généralement une réimplantation urétérale avec exérèse du segment atteint.139,140,141

Réimplantation urétérale

Le traitement chirurgical du reflux vésico-urétéral a évolué au cours des cinq dernières décennies. Une incision transversale de l’abdomen inférieur pour une technique ouverte est généralement utilisée, laissant une petite cicatrice dans le pli cutané qui est discrète. De nombreuses techniques opératoires de réimplantation urétérale ont été utilisées ; les principales différences concernent l’abord intravésical (Figure 8) par opposition à l’abord extravésical. Il n’existe pas de documentation claire montrant qu’une technique particulière soit supérieure,23 et le choix d’une technique donnée est généralement individualisé chez l’enfant, à la discrétion du chirurgien opérateur.

Figure 8
Figure 8 Réimplantation urétéro-vésicale intravésicale

Les progrès de l’analgésie, des techniques chirurgicales, et la compréhension que les enfants subissant une réimplantation urétérovésicale pour un RVU primaire ont rarement besoin de stents urétéraux ou d’un drainage vésical prolongé ont réduit la durée d’hospitalisation et diminué la morbidité de l’intervention.142 Plusieurs séries rapportent des patients subissant une réimplantation urétérovésicale par voie intravésicale et extravésicale en ambulatoire.143,144,145 Les résultats de multiples séries documentent des taux de succès avec la réimplantation urétérovésicale à ciel ouvert supérieurs à 95 % et proches de 100 % pour les grades faibles de reflux.146,147,148 Ces interventions comportent des risques liés à l’anesthésie et des complications potentielles, notamment l’obstruction urétérale, le reflux persistant, l’infection et l’hémorragie.23 Les principes généraux de la réimplantation urétérovésicale comprennent la minimisation de la manipulation de l’uretère, l’excision du segment urétéral intravésical, la confection d’un tunnel d’une longueur au moins cinq fois le diamètre de la lumière urétérale, et la réalisation d’une anastomose sans tension. Pour les uretères de gros calibre, un remodelage par excision ou plicature peut être nécessaire afin de faciliter l’obtention d’un tunnel intravésical adéquat.

Ces dernières années, la réimplantation urétérale extravésicale par laparoscopie assistée par robot a été de plus en plus utilisée, avec des bénéfices rapportés de diminution de la douleur et de séjour postopératoire plus court.149 Une étude multi-institutionnelle portant sur 260 patients a montré une résolution radiographique du RVU chez 88 % des patients, un taux global de complications de 9,6 % et un taux de rétention urinaire de 4 % après réimplantation bilatérale.150 Une analyse de données à l’échelle nationale a montré des taux de complications plus élevés (13 % contre 4,5 %) et des coûts accrus par rapport aux procédures ouvertes.151 Bien que l’utilisation de la réimplantation urétérale robot-assistée se poursuive dans certains centres, la chirurgie ouverte demeure la plus répandue.152

Chez les patients pour lesquels une intervention chirurgicale est envisagée, le moment de la chirurgie programmée demeure sujet à débat. La plupart des études évaluant les taux de résolution spontanée du RVU ont suivi des patients pendant 5 ans. Bien que ce critère d’évaluation soit vraisemblablement fondé sur le fait que la probabilité de néphropathie de reflux de novo diminue après l’âge de cinq ans,153 de nombreux cliniciens et familles en déduisent que les enfants chez qui le reflux ne s’est pas résolu d’ici là devraient bénéficier d’une chirurgie correctrice. Cependant, chez les enfants sans infections, le moment de la chirurgie peut souvent être différé; des réimplantations urétérales chez des enfants post-pubères et des adultes ont été rapportées, avec des modifications de la technique chirurgicale en raison des différences de morphologie corporelle entre adultes et enfants, mais avec des résultats généralement bons.154

Prise en charge individualisée

Bien que le VUR puisse être défini simplement, des recherches plus détaillées confirment que le reflux n’est pas une entité unique mais survient avec de larges variations de sévérité et d’impact. Les réponses à de nombreuses questions concernant le reflux demeurent inconnues; toutefois, il est clair que le traitement définitif, et même le diagnostic, du VUR sont d’un bénéfice clinique discutable pour de nombreux patients. Actuellement, les décisions concernant le traitement reposent sur l’évaluation des risques et des bénéfices par le médecin et les parents. Bien que la décision de recourir à la chirurgie ait traditionnellement été fondée principalement sur le grade du reflux, une décision véritablement éclairée doit prendre en compte de nombreuses autres variables, telles que l’âge du patient, le sexe, les antécédents d’infections urinaires, l’état fonctionnel rénal, la probabilité et le délai de résolution spontanée, et le risque d’infection urinaire fébrile ultérieure. De multiples facteurs pronostiques relatifs à la probabilité de résolution spontanée du reflux chez l’enfant ont été définis.38,47,50,65 La situation sociale du patient et les préférences parentales, ainsi que la volonté d’adhérer soit à une prise en charge conservatrice soit aux soins postopératoires, doivent également être prises en considération.

Tenter de déterminer la probabilité et le moment de la résolution spontanée du RVU chez un enfant donné tout en tenant compte de multiples variables pronostiques telles que l’âge, le sexe, le grade du RVU, le rapport du diamètre urétéral (UDR), le volume vésical au début du reflux, la présence d’une miction dysfonctionnelle, les antécédents d’IVU, la présence de cicatrices rénales, la latéralité et la duplicité est extrêmement complexe. À cette fin, un réseau de neurones facile d’utilisation qui intègre bon nombre de ces facteurs prédictifs est disponible à http://pedsurocomp.lab.uiowa.edu (Figure 9)155

Figure 9
Figure 9 Réseau neuronal intégrant des facteurs prédictifs de la résolution du RVU

L’utilisation et la précision de ce modèle ont été validées à l’échelle internationale dans un groupe d’enfants japonais.66 Pour les enfants qui ont eu une scintigraphie rénale, un second modèle informatique a été généré, intégrant les données supplémentaires de la scintigraphie rénale afin d’améliorer la précision pronostique, et est disponible sur le même site Web (http://pedsurocomp.lab.uiowa.edu).50

Perspectives futures

Bien que l’amélioration de la précision concernant la probabilité et le moment de la résolution spontanée du RVU permette de meilleures décisions de prise en charge, des données supplémentaires sont nécessaires. Des études supplémentaires sont nécessaires pour définir, chez un enfant donné, le risque ultérieur de pyélonéphrite, de lésions rénales et, en définitive, de séquelles cliniques. La poursuite de la collecte de données à partir de registres prospectifs de grande ampleur et multi-institutionnels peut permettre de mieux comprendre l’histoire naturelle du RVU. En outre, des biomarqueurs pour la détection d’un reflux vésico-urétéral cliniquement pertinent pourraient nous permettre de mieux déterminer quels enfants bénéficieront le plus d’un traitement actif.

Points clés

  • Bien que le Système international de classification du reflux soit prédictif de la résolution spontanée du RVU et de la présence de cicatrices rénales, sa fiabilité interobservateur est médiocre. Des mesures radiographiques plus objectives en complément du grade, telles que le rapport du diamètre urétéral distal et le volume vésical au début du RVU, sont prédictives de la résolution spontanée et du risque d’infection urinaire de percée.
  • De multiples facteurs cliniques et radiographiques, identifiés comme prédictifs des issues cliniques du RVU, sont utilisés en diverses combinaisons dans des calculateurs de risque et des réseaux neuronaux conviviaux tels que http://pedsurocomp.lab.uiowa.edu pour permettre une évaluation individualisée du risque plus précise afin d’améliorer la prise en charge des patients.
  • Les enfants présentant des cicatrices rénales associées au RVU sont plus susceptibles de développer une hypertension artérielle, une protéinurie et une maladie rénale chronique et devraient faire l’objet d’une surveillance régulière de la pression artérielle, de bilans de la fonction rénale et d’analyses d’urines à la recherche de protéinurie, tout au long de l’âge adulte.
  • La réalisation d’une VCUG fondée uniquement sur la présence d’une dilatation prénatale des voies urinaires n’est souvent pas cliniquement utile, et il est recommandé d’adopter une démarche de décision partagée avec les parents, intégrant le risque d’infection urinaire basé sur des facteurs cliniques et échographiques supplémentaires (c.-à-d. sévérité de l’hydronéphrose, présence d’un hydrouretère), afin de déterminer si un enfant doit bénéficier d’une VCUG
  • Une prise en charge adéquate de la dysfonction intestinale et vésicale joue un rôle crucial dans la prise en charge conservatrice du RVU, avec ou sans recours à une prophylaxie antibiotique, et peut, dans certains cas, rendre une intervention chirurgicale inutile.
  • Outre l’émergence de bactéries résistantes aux antibiotiques, une prophylaxie antibiotique chronique peut avoir des effets indésirables à long terme, notamment des impacts défavorables sur le microbiome intestinal et urinaire normal, susceptibles d’influencer la croissance et le développement pendant l’enfance.

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Dernière mise à jour: 2025-09-22 07:59