62: Colaboraciones multicéntricas

Este capítulo durará aproximadamente 30 minutos para leer.

Por Kiersten M. Craig, MD, MSE 1  & Andrew C. Strine, MD, MPH 2
  1. Division of Pediatric Urology , Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, Cincinnati, OH, USA
  2. Division of Pediatric Urology , Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, Cincinnati, OH, USA

Introducción

La calidad de la investigación en urología pediátrica ha sido históricamente baja debido al predominio de estudios retrospectivos pequeños en un solo centro. La rareza y la complejidad de muchas afecciones plantean un desafío para la investigación de alta calidad. Si bien se debate la viabilidad de los ensayos clínicos aleatorizados y controlados (ECA) en la literatura de cirugía pediátrica, es clara la necesidad de más diseños de estudio prospectivos y de colaboración multicéntrica. Un diseño de estudio prospectivo disminuye el potencial de sesgo, mientras que una colaboración multicéntrica permite un mayor tamaño muestral para aumentar la potencia estadística y una mayor capacidad de generalización. Una colaboración multicéntrica también es beneficiosa para compartir la carga de trabajo de la investigación, ofrecer más oportunidades educativas y de financiación, y construir una relación con los centros participantes mediante una experiencia compartida. Además, puede modificar los patrones de derivación y consolidar una práctica clínica, ya que los médicos remitentes, así como los pacientes y sus familias, comprenden qué centros tienen experiencia y pueden alcanzar un resultado excelente para una afección determinada. Sin embargo, una colaboración multicéntrica no está exenta de desafíos, como un compromiso considerable de tiempo y recursos, así como la necesidad de liderazgo y coordinación entre múltiples centros para completar las tareas necesarias de manera oportuna. El propósito de este capítulo es revisar las recientes redes colaborativas multicéntricas en urología pediátrica en los Estados Unidos (EE. UU.), incluidas aquellas registradas ante las Societies for Pediatric Urology y otras que han hecho una contribución significativa. Si bien existen numerosas redes colaborativas multicéntricas en oncología urológica pediátrica, estas quedan fuera del alcance de este capítulo.

La Sociedad de Urología Fetal

El registro de hidronefrosis de la SFU es un registro prospectivo que se desarrolló en 2006. Su objetivo es estudiar la historia natural de la hidronefrosis prenatal y guiar el manejo de estos pacientes. Los centros participantes incluyen Hospital Infantil de Richmond de Virginia Commonwealth University, Hospital Infantil del Condado de Orange, Centro Médico Infantil de Connecticut, Universidad McMaster, Universidad de Iowa, Universidad de Virginia, y Universidad de Wisconsin.

Zee et al inicialmente buscaron evaluar la incidencia e identificar los factores de riesgo de infección del tracto urinario (ITU) en un estudio de 213 pacientes con diagnóstico prenatal de hidronefrosis entre septiembre de 2008 y octubre de 2015. En total, 18 (8%) pacientes desarrollaron una ITU durante el período de estudio, la mayoría de las cuales ocurrieron durante su primer año de vida (89%). Solo el sexo femenino (OR 8.4, IC del 95% 2.8–24.7) fue un predictor independiente de ITU en el análisis multivariado. Al estratificar por sexo, tanto el grado de hidronefrosis (OR 8.3, IC del 95% 1.1–61.9) como el estado de circuncisión (OR 23.2, IC del 95% 2.2–238.9) fueron predictores independientes de ITU en pacientes varones en el análisis multivariado.1

En un estudio posterior de 248 pacientes durante el mismo período, Zee et al evaluaron la resolución de la hidronefrosis prenatal después del nacimiento. El tiempo hasta la resolución favoreció un grado más bajo de hidronefrosis con una mediana de seguimiento de 15 meses (IQR 7–24). La mayoría de los casos de hidronefrosis se resolvieron o mejoraron en un plazo de 3 años, y la intervención quirúrgica solo fue necesaria en 14 (8%) pacientes.2

Holzman et al también buscaron determinar la definición de hidroureter clínicamente relevante, su asociación con ITU y el impacto de la profilaxis antibiótica continua (CAP) en un estudio de 237 pacientes con mediciones ureterales en ecografía entre 2008–2020. Entre los pacientes que no presentaban reflujo vesicoureteral (VUR) en la cistouretrografía miccional, un diámetro ureteral ≥7 mm fue un predictor independiente de ITU en el análisis multivariado (HR 4.6, IC del 95% 1.1–19.5). La CAP también fue significativamente protectora frente a ITU (HR 0.50, IC del 95% 0.28–0.87).3

Chamberlin et al evaluaron recientemente la incidencia de ITU y el impacto de la CAP en un estudio de 801 pacientes con antecedente de hidronefrosis prenatal aislada (sin hidroureter) entre 2008-2020. Un total de 34 (4.2%) pacientes desarrollaron una ITU durante el período de estudio, con una mediana de seguimiento de 1.6 años (RIC 0.85–2.7). El sexo femenino (HR 13, IC 95% 3.8–44), el estado de circuncisión (HR 5.1, IC 95% 1.4–18) y la hidronefrosis grado 3-4 de la SFU (HR 2.0, IC 95% 0.99–4.0) fueron cada uno un predictor independiente de ITU en el análisis multivariante. El riesgo de ITU no fue significativamente diferente entre quienes recibieron y quienes no recibieron CAP (4.0% vs. 4.3%) tras ajustar por el sexo, el estado de circuncisión y el grado de hidronefrosis en el análisis multivariante (HR 0.72, IC 95% 0.34-1.5).4

Registro Nacional de Pacientes con Espina Bífida

Debido a las diferencias en la dotación de personal, la prestación de servicios y la atención en las clínicas de espina bífida en todo Estados Unidos, el Consejo Asesor Profesional de la Asociación de Espina Bífida desarrolló el NSBPR en los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades en 2008. Al proporcionar el marco para un enfoque sistemático para mejorar la calidad de la atención, el NSBPR recopila datos comparativos sobre datos demográficos, tratamientos y resultados para niños, adolescentes y adultos ≥21 años de edad que acuden a las 21 clínicas de espina bífida participantes en Estados Unidos.

Dos estudios han evaluado la variación en el manejo quirúrgico de los pacientes en el NSBPR. Routh et al evaluaron el manejo quirúrgico del intestino neurógeno en un estudio de 5,528 pacientes inscritos en el NSBPR entre 2009 y 2015. Un total de 1,088 (19.7%) pacientes se sometieron a una cirugía por intestino neurógeno, incluyendo un enema de continencia anterógrado de Malone o tubo de cecostomía en 957 (17.3%) pacientes y una ileostomía o colostomía en 155 (2.8%) pacientes. Mayor edad (p<0.001), sexo femenino (p=0.02), raza blanca (p=0.002), diagnóstico de mielomeningocele (MMC) (p=0.01), nivel de lesión más alto (p<0.001), estado de movilidad (p=0.01), seguro privado (p=0.002) y clínica del NSBPR (p<0.001) se asociaron de manera independiente con mayores probabilidades de cirugía en el análisis multivariado.5 Routh et al además evaluaron el manejo quirúrgico de la vejiga neurógena durante el mismo período de estudio. Un total de 1,129 (20.4%) pacientes se sometieron a una reconstrucción del tracto urinario inferior, incluyendo una cistoplastia de aumento en 703 (12.7%) pacientes, un conducto continente cateterizable en 382 (6.9%) pacientes y un procedimiento sobre la vía de salida vesical en 189 (3.4%) pacientes. Las tasas de reconstrucción del tracto urinario inferior variaron ampliamente de 12.1% a 37.9% entre las clínicas del NSBPR. Mayor edad, sexo femenino, diagnóstico de MMC, estado de movilidad y clínica del NSBPR (todos p<0.0001) se asociaron de manera independiente con mayores probabilidades de cirugía en el análisis multivariado.6 Ambos estudios observaron una amplia variación en el manejo quirúrgico basada en factores tanto clínicos como no clínicos.5,6

Varios estudios también han evaluado la continencia vesical e intestinal de los pacientes en la NSBPR. En un estudio de 3,252 pacientes de ≥5 años de edad inscritos en la NSBPR entre marzo de 2009 y septiembre de 2012, Freeman et al informaron que 1,326 (40.8%) pacientes presentaban continencia urinaria con o sin intervención durante el día y que 1,398 (43.0%) pacientes no tenían escape involuntario de heces con o sin intervención durante el día al momento de la inscripción. Las tasas de continencia vesical variaron ampliamente de 18.8% a 56.4% entre las clínicas de la NSBPR. Una mayor edad, el sexo femenino, la raza/etnia, el seguro privado y la clínica de la NSBPR se asociaron de forma independiente con la continencia vesical en toda la cohorte y en quienes cumplían los criterios de afectación vesical en el análisis multivariante. Las tasas de continencia intestinal también variaron ampliamente de 17.2% a 65.0% entre las clínicas de la NSBPR. Una mayor edad, el sexo femenino, la raza/etnia, el seguro privado y la clínica de la NSBPR se asociaron de forma independiente con la continencia intestinal en toda la cohorte y en quienes cumplían los criterios de afectación intestinal en el análisis multivariante. Tanto un nivel sacro de lesión en comparación con un nivel torácico (OR 1.60, IC del 95% 1.12–2.20) como ser no deambulante en comparación con ser deambulante comunitario (OR 0.76, IC del 95% 0.58–0.99) se asociaron de forma independiente con la continencia intestinal en toda la cohorte. Un diagnóstico no MMC también se asoció de forma independiente con la continencia vesical (OR 1.69, IC del 95% 1.36–2.10) e intestinal (OR 1.76, IC del 95% 1.39–2.23) en toda la cohorte.7 En un estudio posterior de 5,250 pacientes de ≥5 años de edad inscritos en la NSBPR entre 2009-2015, Lie et al evaluaron la continencia vesical de forma longitudinal. En el último seguimiento, 1,178 (22.4%) pacientes se sometieron a una reconstrucción del tracto urinario inferior, 4,833 (92.6%) pacientes utilizaron alguna forma de manejo vesical y 2,402 (45.8%) pacientes no presentaron incontinencia diurna o presentaron menos de 1 episodio al mes. Una mayor edad, el sexo femenino, la raza/etnia, un diagnóstico no MMC, un nivel de lesión más bajo, el estado de movilidad y el seguro privado (todos p<0.001) se asociaron de forma independiente con la continencia vesical en el análisis multivariante. Tanto un antecedente de reconstrucción del tracto urinario inferior (OR 1.9, IC del 95% 1.7–2.1) como cualquier forma de manejo vesical (OR 3.8, IC del 95% 3.2–4.6) también se asociaron de forma independiente con la continencia vesical. Asimismo, la asociación entre el manejo vesical y la continencia fue más fuerte en los pacientes con diagnóstico de MMC que en aquellos con diagnóstico no MMC.8 Smith et al se centraron más recientemente en las disparidades étnicas de la continencia vesical e intestinal En un estudio de 4,364 pacientes entre 5–21 años de edad inscritos en la NSBPR entre 2009–2015. En el último seguimiento, la población hispana/latina presentó una tasa significativamente menor de seguro privado (18.2% vs. 58.0%), reconstrucción del tracto urinario inferior (18.1% vs. 22.1%), cirugía por intestino neurogénico (11.7% vs. 25.1%), continencia vesical (38.6% vs. 44.9%) y continencia intestinal (43.9% vs. 55.8%), así como una tasa significativamente mayor de vesicostomías cutáneas (7.5% vs. 5.8%). La etnia hispana/latina (OR 0.82, IC del 95% 0.72–0.94) se mantuvo asociada de forma independiente con una menor probabilidad de continencia intestinal en el análisis multivariante.9

Dos estudios también se han centrado específicamente en pacientes adultos en el NSBPR. Wiener et al evaluaron el manejo intestinal y la continencia en un estudio de 5,209 pacientes ≥5 años de edad inscritos en el NSBPR entre septiembre de 2008 y diciembre de 2015. En comparación con los niños de 5 a 11 años y los adolescentes de 12 a 19 años, la población adulta tenía significativamente menos probabilidad de usar un enema anterógrado continente de Malone (17.1%) o un tubo de cecostomía (5.5%), así como más probabilidad de utilizar la estimulación digital (4.4%) o la desimpactación (3.0%) o de haberse sometido a una colostomía (3.9%). Un total de 767 (58.3%) adultos no presentaban ningún episodio o presentaban menos de 1 episodio de incontinencia intestinal al mes, incluidos 630 (55.6%) adultos con MMC y 147 (74.9%) adultos con un diagnóstico no MMC (p<0.0001). Solo la falta de empleo a tiempo completo o parcial (OR 0.59, IC del 95% 0.42-0.83) se asoció de manera independiente con la continencia intestinal en el análisis multivariable.10 Wiener et al evaluaron además el manejo vesical y la continencia durante el mismo período de estudio. En comparación con los niños de 5 a 11 años y los adolescentes de 12 a 19 años, la cohorte adulta tenía significativamente más probabilidad de usar CAP (17.4%) y realizar CIC (76.8%), así como menos probabilidad de usar un medicamento anticolinérgico (47.7%) y orinar espontáneamente (10.5%). Los tipos de reconstrucción del tracto urinario inferior también variaron ampliamente entre las cohortes, incluido un índice significativamente mayor de cistoplastia de aumento en adultos (23.0%). Un total de 661 (48.2%) adultos no presentaban ningún episodio o presentaban menos de 1 episodio de incontinencia diurna al mes, incluidos 543 (45.8%) adultos con MMC y 118 (63.1%) adultos con un diagnóstico no MMC (p<0.0001). La continencia vesical mejoró significativamente con la edad en los pacientes con MMC (p<0.0001), pero no en aquellos con un diagnóstico no MMC (p=0.12). Nuevamente, solo la falta de empleo a tiempo completo o parcial (OR 0.69, IC del 95% 0.49-0.95) se asoció de manera independiente con la continencia vesical en el análisis multivariable.

Chu et al evaluaron más recientemente la vigilancia de la función renal en un estudio de 5,445 pacientes registrados en la NSBPR entre 2013–2018. Un total de 3,384 (62.1%) pacientes se sometieron al menos a 1 ecografía renal y creatinina sérica dentro de los 2 años de seguimiento. Las tasas de vigilancia de la función renal variaron ampliamente de 5.5% a 100% entre las clínicas de la NSBPR. Una menor edad (p<0.0001), el nivel de la lesión (p=0.001), menor movilidad (p<0.0001), cistoplastia de aumento (p<0.0001), y la clínica de la NSBPR (p<0.0001) se asociaron de manera independiente con la vigilancia de la función renal en el análisis multivariable. La clínica de la NSBPR se mantuvo como un predictor independiente de la vigilancia de la función renal en todos los análisis de sensibilidad, lo que respalda una amplia variación en la práctica.11

Consorcio Multiinstitucional de Extrofia Vesical

MIBEC es una colaboración multicéntrica que se desarrolló en 2013 para incrementar la experiencia y la pericia en la atención de la extrofia vesical entre Hospital Infantil de Boston, Hospital Infantil de Filadelfia y Hospital Infantil de Wisconsin. Su objetivo es perfeccionar los aspectos técnicos y el cuidado posoperatorio de la reparación primaria completa de la extrofia vesical (CPRE), con el objetivo último de disminuir las complicaciones y mejorar los resultados a largo plazo. Cada centro se alterna como anfitrión, con observación, comentarios y crítica por parte de los cirujanos visitantes. Se utiliza video de alta definición para registrar todas las cirugías y facilitar una transmisión en vivo local y a distancia para la observación en tiempo real.12,13

Borer et al inicialmente evaluaron los resultados a corto plazo en una serie de 27 pacientes consecutivos durante los primeros 2 años de MIBEC. Un total de 13 pacientes de sexo femenino y 14 de sexo masculino se sometieron a una CPRE a una edad mediana de 2.3 meses (rango 0.1–51.5). No se presentaron dehiscencias, mientras que las complicaciones variaron entre los pacientes de sexo masculino y femenino. Un total de 6 pacientes de sexo femenino desarrollaron una complicación (pielonefritis en 5, retención urinaria en 4, CIC temporal en 2, vesicostomía cutánea en 1 y rotura vesical en 1), mientras que 3 pacientes de sexo masculino presentaron una complicación (fístula uretrocutánea en 2, pielonefritis en 1). Observaron una mayor tasa de obstrucción del tracto de salida vesical en las pacientes de sexo femenino que la reportada previamente en la literatura, pero una tasa comparativamente baja de complicaciones en los varones, así como signos tempranos de continencia y micción espontánea en ambos.12

Weiss et al también evaluaron la continencia y los intervalos secos en un estudio de cohorte retrospectivo de 54 pacientes que se sometieron a una CPRE antes de un MIBEC entre mayo de 1993 y enero de 2013. Un total de 35 (64.8%) pacientes miccionaban por uretra, mientras que 18 (33.3%) realizaban cateterismo intermitente limpio (CIC) y 1 se sometió a una vesicostomía cutánea. De aquellos que miccionaban por uretra, 25 (71.4%) pacientes no requirieron ningún procedimiento secundario para la continencia. Un total de 26 (48.1%) pacientes eran continentes o tenían un intervalo seco de 3 horas, incluyendo 11 (20.4%) que eran verdaderamente continentes con micción por uretra. Solo 9 (16.7%) pacientes eran continentes con micción por uretra después de una sola cirugía.13

Protocolo de manejo urológico para preservar la función renal inicial en niños pequeños con espina bífida

UMPIRE es un protocolo iterativo de mejora de la calidad que se desarrolló en 2014 para optimizar el manejo urológico de pacientes con MMC desde el período neonatal hasta los 5 años de edad. Sus objetivos son implementar un protocolo estandarizado para recién nacidos con MMC en múltiples centros, determinar la adherencia al protocolo, determinar si el protocolo propuesto es óptimo para maximizar la función urológica al tiempo que minimiza la morbilidad, caracterizar las desviaciones del protocolo y determinar su impacto longitudinal en la función vesical y renal. Los centros participantes incluyen Duke Children’s Hospital & Health Center, Ann and Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago, Children’s Hospital of Alabama, Children’s Hospital Los Angeles, Monroe Carrell Jr. Children’s Hospital at Vanderbilt University, Oregon Health Sciences University, Primary Children’s Hospital, Seattle Children’s Hospital, y Texas Children’s Hospital. El diseño del estudio y el protocolo han sido descritos previamente.14

Tanaka et al evaluaron inicialmente las imágenes basales del tracto urinario en un estudio de 193 lactantes con MMC entre 2015–2018. La mayoría presentaba características de imagen normales o casi normales, incluyendo 2 riñones normales en 105 (55.9%) pacientes y hidronefrosis grado 1-2 de la SFU en al menos 1 riñón en 76 (40.4%) pacientes en la ecografía renal y vesical, sin VUR en 154 (84.6%) pacientes en la cistografía, y sin defectos renales en 61 (92.4%) pacientes y una diferencia en la función renal diferencial <15% en 62 (93.9%) pacientes en la gammagrafía renal con DMSA.15

Wallis et al también buscaron evaluar la incidencia e identificar los factores de riesgo de ITU en un estudio de 299 lactantes con MMC entre febrero de 2015 y agosto de 2019. En total, 48 (16.1%) pacientes fueron tratados por una ITU durante los primeros 4 meses de vida. Sin embargo, solo 12 (4.0%) cumplieron la definición estricta de ITU con un análisis de orina anormal (>10 WBC/HPF en microscopía urinaria y/o esterasa leucocitaria ≥2+ en tira reactiva), urocultivo positivo (≥100,000 UFC/mL de 1 o 2 microorganismos identificados a nivel de especie) y al menos 2 síntomas. Los pacientes con hidronefrosis grado 3-4 según la SFU presentaron un riesgo significativamente mayor de ITU en comparación con aquellos sin hidronefrosis (RR 10.1, IC del 95% 2.8–36.3), y los pacientes en CIC presentaron un riesgo significativamente mayor de ITU (RR 3.3, IC del 95% 1.0–10.5). Los pacientes que no recibieron CAP más allá del periodo perioperatorio también presentaron un menor riesgo de ITU no estadísticamente significativo (RR 0.5, IC del 95% 0.1–2.1) y de tratamiento por ITU (RR 0.6, IC del 95% 0.3–1.1) que aquellos que permanecieron con CAP. Concluyeron que la incidencia de ITU era baja y cuestionaron la necesidad de CAP rutinaria en recién nacidos con MMC.16

Tanaka et al evaluaron más recientemente los hallazgos urodinámicos basales a los 3 meses de edad o antes en un estudio de 157 pacientes con MMC entre mayo de 2015 y septiembre de 2017. Hubo una concordancia de solo el 50% para la categorización de la hostilidad vesical en la evaluación inicial, que finalmente alcanzó el 100% con una mayor estandarización de la interpretación. Se revisó el sistema de categorización para agrupar las categorías “normal” y “segura” juntas como “bajo riesgo”, así como para excluir el diagnóstico de disinergia detrusor-esfinteriana de la categoría de alto riesgo debido a la medición poco fiable con electrodos de superficie tipo parche. Las clasificaciones finales fueron de bajo riesgo en 38 (24%) pacientes, de riesgo intermedio en 96 (61%) pacientes y de alto riesgo en 23 (15%) pacientes.17

Cirugía robótica en urología pediátrica

El consorcio PURS es una colaboración multicéntrica que se desarrolló en la Universidad de Chicago en 2015. Su objetivo es evaluar la seguridad, la viabilidad y la eficacia de la cirugía laparoscópica asistida por robot como una opción comparable a la cirugía abierta tradicional en la población pediátrica. Los centros participantes han variado con el tiempo y actualmente incluyen Universidad de Chicago, Salud Infantil de Atlanta, Hospital Infantil de Filadelfia, Centro Médico del Hospital Infantil de Cincinnati, Hospital Riley de Niños en Indiana University Health, Hospital Infantil de Seattle, Hospital Infantil de Texas y Facultad de Medicina Weill Cornell.

Avery et al evaluaron inicialmente los resultados y las complicaciones de la pieloplastia laparoscópica asistida por robot en un estudio de cohorte retrospectivo de 60 lactantes entre abril de 2006 y julio de 2012. Un total de 54 (92 %) pacientes presentó una hidronefrosis mejorada o resuelta, mientras que 2 pacientes requirieron cirugía adicional debido a una obstrucción recurrente. Un total de 7 (11 %) pacientes desarrolló una complicación. El tiempo operatorio medio fue de 3 horas y 52 minutos (DE ±43 minutos). Concluyeron que las tasas de éxito y de complicaciones se compararon favorablemente con series contemporáneas de pieloplastia abierta y laparoscópica en lactantes.18

El consorcio PURS también ha evaluado los resultados y las complicaciones del reimplante ureteral extravesical laparoscópico asistido por robot. Boysen et al realizaron un estudio de cohorte retrospectivo de 260 pacientes (363 uréteres) entre 2005 y 2014. La cohorte incluyó 90 pacientes con anatomía compleja, incluidos 42 pacientes con un sistema colector duplicado, 40 pacientes con una inyección endoscópica de Deflux fallida y 8 pacientes con un divertículo periureteral. De 280 uréteres con un cistograma posoperatorio, 246 (87.9%) presentaron éxito radiográfico. En total, 25 (9.6%) pacientes presentaron alguna complicación, incluidos 7 de grado 3 de Clavien-Dindo y ninguna complicación de grado 4-5. Cuatro (3.9%) pacientes presentaron retención urinaria transitoria tras una cirugía bilateral.19 Posteriormente, Boysen et al llevaron a cabo un estudio de cohorte prospectivo de 143 pacientes (199 uréteres) entre 2015 y 2017. La cohorte incluyó VUR de grado III-V en 146 (73.4%) y anatomía compleja en 59 (29.7%) uréteres. De 145 uréteres con un cistograma posoperatorio, 136 (93.8%) presentaron éxito radiográfico, incluidos 97 (94.1%) con VUR de grado III-V. En total, 16 (11.2%) pacientes presentaron alguna complicación, incluidos 8 de grado 3 de Clavien-Dindo y ninguna complicación de grado 4-5. Cuatro (7.1%) pacientes presentaron retención urinaria transitoria tras una cirugía bilateral. El tiempo operatorio medio fue de 194 minutos (DE ±62 minutos). Concluyeron que las tasas de éxito y de complicaciones se comparaban favorablemente con series contemporáneas de reimplante ureteral abierto.20

El consorcio PURS también ha publicado sobre las complicaciones a 90 días de la cirugía laparoscópica asistida por robot, los resultados y las complicaciones de la apendicovesicostomía de Mitrofanoff por laparoscopia asistida por robot, y los resultados y las complicaciones de la ureterocalicostomía por laparoscopia asistida por robot.21,22,23

Urólogos pediátricos que investigan los resultados quirúrgicos utilizando tecnología de la información en salud

La red PURSUIT es una colaboración multicéntrica que se desarrolló en el Hospital Infantil de Colorado en 2016. Su objetivo es estudiar los desenlaces clínicos y definir las mejores prácticas para el manejo de pacientes con anomalías congénitas del riñón y de las vías urinarias (CAKUT) mediante la recopilación prospectiva de datos utilizando herramientas del registro electrónico de salud (EHR). Los centros participantes incluyen el Hospital Infantil de Colorado, el Hospital Infantil Rady, el Hospital Infantil de Texas, el Hospital Infantil de la Universidad de Virginia y el Hospital Infantil Yale New Haven.

Vemulakonda et al inicialmente buscaron identificar los factores clínicos y demográficos asociados con la pieloplastia en lactantes en un estudio de cohorte prospectivo de 197 lactantes <6 meses de edad con hidronefrosis grado 3-4 de la SFU entre el 2/1/2018 y el 9/30/2019. Señalaron una variabilidad significativa en la tasa de pieloplastia en lactantes entre los centros participantes, así como una tasa similar de mejoría de la hidronefrosis con el tiempo tanto en los pacientes que fueron observados como en aquellos que se sometieron a pieloplastia. Estos hallazgos sugirieron la necesidad de estandarizar la evaluación y las indicaciones para la pieloplastia en lactantes con sospecha de obstrucción de la unión ureteropélvica.24

Vemulakonda et al también evaluaron la viabilidad de una plantilla estandarizada para las visitas a la consulta en pacientes con hidronefrosis congénita y/o VUR. En una muestra aleatoria de 230 lactantes entre el 1/1/2020 y el 4/30/2021, observaron un alto grado de concordancia (>85%) entre la revisión manual de la historia clínica y los datos extraídos del EHR.25

Alianza de Urología Pediátrica del Medio Oeste

PUMA es una colaboración regional multicéntrica que se desarrolló entre Ann & Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago, Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, Mayo Clinic, Nationwide Children’s Hospital, y Riley Hospital for Children at Indiana University Health en 2017.

Para determinar la viabilidad de esta colaboración, Szymanski et al evaluaron inicialmente la probabilidad de cistoplastia de aumento o derivación urinaria y de CIC en un estudio de cohorte retrospectivo de 216 pacientes con extrofia vesical clásica entre 1980 y 2016. Se centraron específicamente en estos desenlaces debido a su relevancia clínica y a su documentación fiable en las historias clínicas, y realizaron un análisis de supervivencia para tener en cuenta las pérdidas en el seguimiento y las distintas edades de los pacientes. De los 212 pacientes sometidos a un cierre primario, 108 (50.9%) se sometieron a una cistoplastia de aumento y 10 (4.7%) se sometieron a una derivación urinaria. Se realizó CIC en 143 pacientes (67.4%) en el último seguimiento, incluidos 65 (85.5%) adultos sin una derivación urinaria. La probabilidad de cistoplastia de aumento o derivación urinaria fue del 14.9% a los 5 años de edad, del 50.7% a los 10 años de edad y del 70.1% a los 18 años de edad en el análisis de supervivencia. Además, la probabilidad de cistoplastia de aumento o derivación urinaria fue del 60.7% a los 10 años después de un procedimiento de cuello vesical en el análisis de supervivencia. Concluyeron que estos desenlaces eran mucho más frecuentes de lo previamente reportado en la literatura.26

Utilizando un enfoque similar, McLeod et al evaluaron luego el riesgo de terapia de reemplazo renal (RRT) y de cateterismo intermitente limpio (CIC) en un estudio de cohorte retrospectivo de 274 pacientes con válvulas uretrales posteriores (PUV) que fueron tratados dentro de los 90 días de vida entre 1995 y 2005. Un total de 42 (15.3%) pacientes progresaron a diálisis o trasplante renal. El nadir de creatinina sérica en el primer año de vida fue el único predictor independiente de RRT en el análisis multivariable. Tras la estratificación por el nadir de creatinina sérica, el riesgo de RRT a los 10 años fue del 0% para <0.4 mg/dL, del 2% para 0.4-0.69 mg/dL, del 27% para 0.7-0.99 mg/dL y del 100% para ≥1.0 mg/dL en el análisis de supervivencia. También se recomendó CIC en 60 (21.9%) pacientes durante el seguimiento. El riesgo de CIC fue del 10% a los 10 años de edad y del 50% a los 14 años de edad en el análisis de supervivencia. Una cohorte de nacimiento más reciente de 2005-2015 (HR 15.3, IC del 95% 4.6-51.1), un nadir de creatinina sérica ≥1.0 mg/dL (HR 8.3, IC del 95% 3.6-19.2) y el uso de anticolinérgicos (HR 6.8, IC del 95% 2.7-17.2) se asociaron de manera independiente con el riesgo de CIC en el análisis multivariable. Concluyeron que el riesgo de RRT y de CIC aumentaba con la edad y que el nadir de creatinina sérica predecía fuertemente la necesidad de RRT en el primer año de vida.27

Fuchs et al evaluaron más recientemente el manejo urinario e intestinal a largo plazo en un estudio transversal de 160 pacientes con extrofia cloacal o variantes cubiertas. La mayoría de los pacientes se manejó con CIC o con derivación urinaria incontinente. El CIC se realizó en 29 (83%) pacientes entre 10-18 años de edad y en 46 (68%) adultos, mientras que se realizó una derivación incontinente en 3 (9%) pacientes entre 10-18 años de edad y en 19 (28%) adultos. Solo 14 (14%) pacientes estaban cateterizados o presentaban escape por la uretra, mientras que ningún paciente orinaba por uretra con una contracción normal del detrusor y un esfínter urinario íntegro. No hubo diferencias significativas en las probabilidades ajustadas por edad de una derivación urinaria incontinente entre los centros participantes ni a lo largo del tiempo. La mayoría de los pacientes también se manejó con una derivación intestinal. Se realizó una derivación intestinal en 126 (79%) pacientes, mientras que en los 34 (21%) restantes se realizó un pull-through; además, en 16 de estos pacientes se practicó un enema de continencia anterógrado de Malone. La probabilidad de una derivación intestinal varió significativamente entre los centros participantes, con un rango de 55-91%, pero no cambió de forma significativa con el tiempo. Con base en estos resultados poco alentadores, cuestionaron los objetivos funcionales de los pacientes con extrofia cloacal y sugirieron que las cirugías reconstructivas se individualicen en consecuencia.28

En consonancia con estos esfuerzos, PUMA ha comenzado a estudiar a sus pacientes con extrofia vesical y PUV de forma prospectiva. Observaron una variación significativa en el manejo y los resultados de los pacientes con PUV entre los centros participantes.29,30 Por lo tanto, desarrollaron un plan estandarizado de evaluación clínica y manejo mediante la realización de una encuesta a urólogos pediátricos de los centros participantes sobre sus prácticas generales y revisando la evidencia disponible.30 Cirujanos seleccionados también comenzaron a viajar y observar los cierres de extrofia vesical entre los centros participantes con el objetivo de refinar los aspectos técnicos de la cirugía y promover una enseñanza, tutoría quirúrgica y experiencia continuas. Kaefer et al describieron el uso de angiografía con láser intraoperatoria para evaluar en tiempo real la perfusión peneana durante diversas etapas del cierre.31

Ensayo PUSH de prevención de cálculos urinarios mediante hidratación

El ensayo PUSH es un ECA multicéntrico (NCT03244189) sobre el uso de intervenciones conductuales para aumentar y mantener una mayor ingesta de líquidos para la prevención de cálculos. Los centros participantes forman parte de la Urinary Stone Disease Research Network, incluyendo Duke University (patrocinador), Children’s Health Texas, Children’s Hospital of Philadelphia, Cleveland Clinic, Mayo Clinic, University of Pennsylvania, University of Texas Southwestern Medical Center, University of Washington, y Washington University in St. Louis. El diseño y la justificación del estudio, así como los desafíos encontrados durante la pandemia de COVID-19, se han descrito previamente.32,33

El estudio ha completado su inscripción de 1,658 pacientes y está programado para concluir en mayo de 2024. Se incluyeron pacientes pediátricos y adultos ≥12 años de edad con al menos 1 evento de cálculo sintomático dentro de los 3 años previos a la inclusión o dentro de 5 años si se detectó un nuevo cálculo en estudios de imagen. También presentaban un volumen urinario de 24 horas bajo (definido como menor de 2 L por día para los pacientes ≥18 años de edad y <25 mL/kg/día para los pacientes <18 años de edad). Los pacientes fueron aleatorizados, en un diseño paralelo, a un brazo de intervención o de control. Todos los pacientes recibieron una botella de agua inteligente para autocontrolar su ingesta de líquidos. Aquellos en el brazo de intervención también se sometieron a 3 intervenciones conductuales, que incluyeron: una prescripción de líquidos para el agua adicional que deben consumir cada día, un incentivo económico distribuido aleatoriamente cuando alcanzan su objetivo diario de ingesta y asesores para ayudar a superar sus barreras personales para cumplir con la prescripción de líquidos. Los desenlaces primarios incluyen la expulsión de un cálculo y la intervención mediante procedimiento para un cálculo sintomático o asintomático; mientras que los desenlaces secundarios incluyen la formación de un nuevo cálculo asintomático, el crecimiento de un cálculo existente en >2 mm, los volúmenes de orina de 24 horas y el costo de las intervenciones mediante procedimiento.32

Recuperación en urología pediátrica después de SUrgery Endeavor

PURSUE es un estudio prospectivo y multicéntrico (NCT03245242) sobre la Recuperación Mejorada tras la Cirugía (ERAS) para la reconstrucción del tracto urinario inferior con posible anastomosis intestinal en pacientes entre los 4 y los 25 años de edad. Los centros participantes incluyen Ann & Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago, Children’s Hospital Colorado, Children’s Hospital of Pittsburgh, Children’s Hospital of Richmond at Virginia Commonwealth University, Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, Oklahoma Children’s Hospital, Seattle Children’s Hospital, y St. Louis Children’s Hospital. El diseño del estudio y el protocolo ERAS se han descrito previamente.34

El estudio tiene tanto una fase piloto como una fase exploratoria. La fase piloto está diseñada para evaluar el éxito y las barreras para la implementación de ERAS en los primeros 5 pacientes en cada centro. El desenlace primario es la adherencia al protocolo, con el objetivo de alcanzar una mediana de ≥70% de adherencia al protocolo por paciente en ≥75% de los centros, mientras que los desenlaces secundarios incluyen la inclusión de ≥2 pacientes en los primeros 6 meses de reclutamiento (para garantizar un nivel mínimo de experiencia con el protocolo ERAS) y la finalización de 90 días de seguimiento para los primeros 5 pacientes. Para la fase exploratoria, los pacientes incluidos se emparejarán por puntuación de propensión con controles históricos de los 5 años previos a la implementación de ERAS para la comparación de desenlaces. El desenlace primario es la adherencia al protocolo; mientras que los desenlaces secundarios incluyen la duración de la estancia hospitalaria, visitas al servicio de urgencias, reingresos, reoperaciones, complicaciones, puntuaciones de dolor, uso de opioides y diferencias en las puntuaciones del Quality of Recovery 9.34

Moore et al evaluaron más recientemente el uso de anestesia regional en un subconjunto de 158 pacientes con MMC que se sometieron a una reconstrucción del tracto urinario inferior utilizando un protocolo ERAS entre 2009 y 2021. El tiempo de preparación de la anestesia aumentó significativamente desde una mediana de 40 minutos (IQR 34-51) en los pacientes que no recibieron anestesia regional a 64 minutos (IQR 40-97) en los pacientes a quienes se les colocaron catéteres regionales (p<0.01). Sin embargo, los pacientes sometidos a la colocación de catéteres regionales tuvieron un uso intraoperatorio de opioides significativamente menor en la mediana (0.24 vs 0.80 mg/kg equivalentes de morfina, p<0.01) y un menor uso posoperatorio de opioides intrahospitalario (0.05 vs 0.23 mg/kg/día equivalentes de morfina, p<0.01) sin diferencias en las puntuaciones del dolor. Concluyeron que los pacientes con MMC se beneficiaron de la anestesia regional, a pesar de la falsa percepción de menor dolor posoperatorio debido a sus déficits sensoriales.35

Gonadoblastoma y tumores de células germinales invasivos

El registro es uno de dos estudios abiertos que forman parte del Grupo de Trabajo de Oncología en Urología Pediátrica. Su objetivo es evaluar la incidencia de gonadoblastoma y TCG en pacientes con DSD que se sometieron a gonadectomía y comprender los resultados oncológicos de los pacientes que desarrollaron un tumor premaligno o maligno. El estudio está reclutando activamente centros participantes y actualmente incluye University of Kentucky, Children’s Hospital Colorado, y Children’s Hospital & Medical Center Nebraska.

Red de Mejora de la Atención de los Cálculos Renales Pediátricos

PKIDS es una red para la mejora de la atención compuesta por 26 sistemas sanitarios pediátricos. La red está llevando a cabo un estudio de cohorte prospectivo (NCT04285658) sobre la eficacia de la ureteroscopia, la litotricia por ondas de choque y la nefrolitotomía percutánea para los cálculos renales y/o ureterales en pacientes de entre 8 y 21 años de edad. Su objetivo es mejorar la selección de opciones de tratamiento quirúrgico al incorporar factores y resultados específicos del paciente. El comité ejecutivo incluye Hospital de Niños de Filadelfia (patrocinador), Hospital de Niños de Wisconsin, Centro Médico del Hospital de Niños de Cincinnati, Hospital de Niños de Boston, Hospital de Niños Ann & Robert H. Lurie de Chicago, y Universidad de Pensilvania. El marco conceptual y el protocolo se han descrito previamente.36,37

Su inscripción comenzó en febrero de 2020 y se estima que se completará en enero de 2024 con el objetivo de inscribir a 1,290 pacientes. El desenlace primario es quedar libre de cálculos (definido como ausencia de cálculo residual >4 mm en la ecografía posoperatoria); mientras que los desenlaces secundarios incluyen varios resultados relacionados con la experiencia del paciente (resultados de salud física, emocional y social informados por el paciente), uso de analgésicos y utilización de recursos sanitarios.37

Consorcio Occidental de Urología Pediátrica

WPUC es una colaboración regional multicéntrica que se desarrolló en el Children’s Hospital of Orange County en 2020. Hay un total de 19 centros participantes, incluidos 3 en Canadá, 2 en el este de EE. UU. y el resto en el oeste de EE. UU.

Holzman et al evaluaron inicialmente el impacto de la pandemia de COVID-19 en la presentación y el manejo de la torsión testicular aguda en un estudio de 221 pacientes de entre 2 meses y 18 años de edad. El tiempo mediano desde el inicio de los síntomas hasta la consulta aumentó significativamente de 7.5 horas (IQR 4.0–28.0) en los 14 meses previos a la pandemia de COVID-19 a 17.9 horas (IQR 5.5–48.0) durante la pandemia de COVID-19 (p=0.04). La tasa de orquiectomía presentó un aumento correspondiente de 40 (29%) pacientes a 34 (43%) pacientes, respectivamente (p=0.06).38

Yamashiro et al también se propusieron desarrollar un atlas quirúrgico de técnicas para la reparación del hipospadias mediante la evaluación del volumen quirúrgico y de los métodos para registrar las notas operatorias, así como de los detalles técnicos de las reparaciones de hipospadias distal y proximal mediante placa incisa tubularizada. En total, 24 (96.0%) cirujanos en 12 centros registraron sus notas operatorias en una HCE, de los cuales 16 (66.7%) editaron una plantilla existente. Observaron una variabilidad significativa en el uso de modificaciones específicas del cirujano para estos 2 tipos de reparaciones.39

Colaboración sobre lesión renal traumática para niños

TRICK es una colaboración multicéntrica que se creó en 2021 para el traumatismo renal pediátrico. TRICK ha realizado presentaciones en varias reuniones nacionales, pero no ha publicado hasta la fecha.

Lucas et al evaluaron inicialmente el seguimiento y las recomendaciones para la restricción de la actividad física en un estudio de cohorte retrospectivo de 328 pacientes <18 años de edad con traumatismo renal de grados III-V en 5 centros pediátricos de trauma de nivel 1 entre 2007–2020. El seguimiento ocurrió a una mediana de 30.0 días (RIC 11.0–56.0) tras el alta: con cirugía de trauma en 110 (33.5%) pacientes, con urología en 103 (31.4%) pacientes y con nefrología en 15 (4.6%) pacientes. Solo 184 (56.1%) pacientes recibieron alguna recomendación para el retorno a la actividad física, que variaron ampliamente en el tipo de restricción y la duración, con una mediana de 5.0 semanas (RIC 2.0–6.0). Estos hallazgos sugirieron la necesidad de estandarizar el seguimiento y las recomendaciones de restricción de la actividad física después de un traumatismo renal de alto grado.40

En un estudio de cohorte retrospectivo posterior de 345 pacientes <18 años de edad con traumatismo renal de alto grado durante el mismo período, Lee et al evaluaron el impacto de la raza y la condición de seguro en su presentación, manejo y desenlaces. Los pacientes caucásicos se presentaron a una edad significativamente mayor que los pacientes afroamericanos y aquellos de otras razas (p=0.001) y con una tasa significativamente menor de traumatismo penetrante que los pacientes afroamericanos (p=0.002), pero no hubo diferencias en las tasas de cirugía, ingreso a la unidad de cuidados intensivos, complicaciones o mortalidad. Los pacientes con seguro público también tuvieron un puntaje de gravedad de la lesión significativamente mayor (p=0.02) y una tasa de transfusión sanguínea más alta (p=0.03) que aquellos con seguro privado, pero nuevamente no hubo diferencias en las tasas de cirugía, ingreso a la unidad de cuidados intensivos, complicaciones y mortalidad.41

Tong et al también evaluaron la utilidad de la tomografía computarizada en fase excretora (EPCT) en un estudio de cohorte retrospectivo de 343 pacientes <18 años de edad con traumatismo renal de alto grado durante el mismo período. Los pacientes que se sometieron a una EPCT tenían una probabilidad significativamente mayor de someterse a la colocación de un stent ureteral que aquellos que se sometieron a una no-EPCT (p=0.009), pero no hubo diferencias en la duración de la hospitalización ni en las tasas de estudios de imagen diferidos, intervenciones quirúrgicas o radiológicas diferidas, complicaciones, reingresos o mortalidad. Estos hallazgos cuestionaron la utilidad de la EPCT para el traumatismo renal de alto grado y sugirieron la necesidad de investigación adicional para identificar a quienes podrían beneficiarse de la TC multifásica.42

Flores et al evaluaron más recientemente la utilidad de repetir la TC en un estudio de cohorte retrospectivo de 84 pacientes <18 años de edad con traumatismo renal aislado de grado IV-V entre 2007–2022. No hubo diferencias en las tasas de intervención quirúrgica o radiológica diferida, complicaciones, reingresos o mortalidad entre los pacientes que se sometieron a una TC repetida y aquellos que no se sometieron a estudios de imagen o solo a una ecografía renal. Estos hallazgos cuestionaron la utilidad de repetir la TC para el traumatismo renal de alto grado y sugirieron la necesidad de guías específicas pediátricas.43

Tabla 1 Resumen de consorcios multicéntricos en urología pediátrica

Nombre Tema Fecha de origen Investigador(es) principal(es) Sitio web
Gonadoblastoma y GCT invasivo en DSD GCT en DSD 2017 Amanda F. Saltzman y Nicholas G. Cost Estudios de PUOWG
MIBEC CPRE para extrofia vesical 2013 Específico del centro  
NSBPR Espina bífida 2008 Específico del centro PURSUE
PKIDS Network Manejo quirúrgico de la urolitiasis 2020 Gregory E. Tasian Red PKIDS
PUMA Variado 2017 Específico del estudio PUMA
PURS Consortium Cirugía laparoscópica asistida por robot 2015 Mohan S. Gundeti  
PURSUE ERAS para la reconstrucción del tracto urinario inferior 2017 Kyle O. Rove PURSUE
PURSUIT Network CAKUT 2016 Vijaya M. Vemulakonda  
PUSH Trial Ingesta de líquidos para la urolitiasis 2017 Charles D. Scales Ensayo PUSH
SFU Hydronephrosis Registry Hidronefrosis prenatal 2006 C.D. Anthony Herndon  
TRICK Traumatismo renal 2021 Específico del centro  
UMPIRE Protocolo para el manejo urológico de la espina bífida 2014 Específico del centro UMPIRE
WPUC Variado 2020 Anthony E. Khoury  

Conclusión

En Estados Unidos se han desarrollado recientemente numerosos colaborativos multicéntricos sobre una amplia variedad de temas en urología pediátrica. En general, han sido de mayor calidad, y la mayoría presenta un tamaño de muestra grande y un diseño de estudio prospectivo. Estos tipos de colaborativos multicéntricos son fundamentales para el avance del campo de la urología pediátrica.

Puntos clave

  • La calidad de la investigación en urología pediátrica ha sido históricamente baja debido al predominio de estudios retrospectivos pequeños realizados en un solo centro.
  • Una colaboración multicéntrica tiene multitud de ventajas, entre ellas un mayor tamaño muestral para aumentar la potencia estadística (lo cual es particularmente importante para afecciones raras y complejas), mayor capacidad de generalización, una distribución más equitativa de la carga de trabajo de investigación, oportunidades educativas y de financiación, el establecimiento de relaciones con los centros participantes y el desarrollo de un área de especialización.
  • En Estados Unidos se han desarrollado recientemente numerosos consorcios multicéntricos con diseños de estudio de mayor calidad sobre una amplia variedad de temas en urología pediátrica.

Referencias

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Última actualización: 2025-09-25 12:10