55: Trauma peniano y escrotal

Este capítulo durará aproximadamente 12 minutos para leer.

Por Tiago Rosito, MD, PhD 1, 2
  1. Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Buenos Aires, Argentina
  2. Brazilian School of Pediatric Urology, Buenos Aires, Argentina

Introducción

El traumatismo se refiere a la lesión causada por una fuerza externa por diversos mecanismos, incluidas lesiones relacionadas con el tráfico o el transporte, caídas, agresiones (p. ej., arma contundente, apuñalamiento, herida por arma de fuego), explosiones, mordeduras de animales, etc.1 Las lesiones traumáticas son la principal causa de muerte en los Estados Unidos en personas de 1–44 años, y una causa importante de morbilidad y de pérdida de vida productiva en todas las edades.2 A nivel mundial, las lesiones traumáticas son la sexta causa principal de muerte y la quinta causa principal de discapacidad moderada y grave.3 Los riñones son el órgano genitourinario más frecuentemente lesionado.

El tracto urinario inferior y genital puede sufrir lesiones a través de una amplia variedad de mecanismos. Aunque rara vez ponen en peligro la vida, un manejo inadecuado puede ocasionar una morbilidad a largo plazo devastadora y, en algunos casos, discapacidad permanente. En el escenario agudo, es de suma relevancia distinguir entre los casos en los que es apropiada una reconstrucción inmediata, como en el traumatismo testicular con ruptura de la túnica albugínea, y aquellos que se manejan mejor mediante una corrección diferida.

Las lesiones traumáticas de los genitales externos son relativamente infrecuentes, principalmente debido a la gran movilidad del pene y el escroto. El traumatismo de los genitales externos ocurre en hasta dos tercios de los pacientes que se presentan con traumatismo genitourinario.1,4 La mayoría de los casos se deben a traumatismos contusos, pero hasta el 35% de todas las heridas por arma de fuego del tracto genitourinario involucran a los genitales externos.5 La mayoría de los casos de traumatismo genital ocurren en varones no solo por diferencias anatómicas, sino también por mayores tasas de exposición a la violencia en esta población, así como por la participación en deportes de contacto.6,7

Cuando hablamos de traumatismo genital pediátrico, existen algunas características específicas. Aunque la mayoría de las lesiones genitales en niños son accidentales, es fundamental evaluar si el traumatismo del pene o el escroto en los varones, o de la vagina en las niñas, es resultado de abuso y agresión sexual. Es extremadamente importante saber que aproximadamente 1 de cada 7 niños y 1 de cada 3 niñas sufrirán abuso sexual durante la infancia. Esto no siempre es evidente y, si hay alguna sospecha, debemos buscar confirmación que permita un alta segura a domicilio.

La mayor parte de los datos sobre traumatismos del siglo XX se informaron a partir de conjuntos de datos de una sola institución. Con la expansión de los registros médicos electrónicos y las redes nacionales de traumatismos, los conjuntos de datos nacionales se han convertido en una fuente de información más accesible y significativa. El Sistema Nacional de Vigilancia Electrónica de Lesiones (NEISS), creado originalmente en 1970 por la Comisión para la Seguridad de los Productos de Consumo de EE. UU., es un ejemplo de estos conjuntos de datos nacionales. Se ha utilizado principalmente para evaluar la magnitud de las lesiones asociadas a productos de consumo, pero, dado que proporciona una estimación probabilística nacional de todas las consultas por lesiones en los servicios de urgencias de EE. UU., ha demostrado ser una herramienta útil para evaluar muchas facetas de la epidemiología del traumatismo. Los estudios realizados con datos del NEISS son probablemente la mejor fuente disponible en este momento para estudiar el traumatismo genital pediátrico.7 De 1991–2010, el NEISS registró 19,885 visitas al Servicio de Urgencias (SU) por lesiones genitales relacionadas con productos de consumo o deportes en pacientes ≤18 años, lo que representa una estimación de 521,893 visitas a nivel nacional. Usando datos de la Oficina del Censo de EE. UU., esto representa 0.35 lesiones genitales/1000 niños/año. Las lesiones genitales pediátricas representaron el 0.6% de todas las lesiones pediátricas. En comparación, de 1991–2010, el NEISS registró 3,268,610 visitas al SU por cualquier lesión relacionada con productos de consumo o deportes en pacientes ≤18 años, lo que representa una estimación de 109,559,166 visitas a nivel nacional. Usando datos de la Oficina del Censo de EE. UU., esto representa 75.6 lesiones/1000 niños/año. El número absoluto de lesiones genitales pediátricas y el porcentaje de lesiones que afectan a los genitales han aumentado entre 1991 y 2010.7,8,9,10

Lesión del pene

Como se mencionó anteriormente, las lesiones del pene son poco frecuentes, principalmente debido a la movilidad.11 El traumatismo contuso fálico suele ser motivo de preocupación con el pene en erección, momento en el que puede producirse una fractura de la albugínea. Como recomendación general, el manejo quirúrgico precoz de las lesiones del pene conduce a resultados cosméticos y funcionales adecuados y aceptables.11,12,13 En series más amplias, la mayoría de las lesiones del pene en niños ocurre de manera inadvertida por varias causas. Estas incluyen fracturas, circuncisión (la causa más común), estrangulación por torniquete de pelo, accidentes de vehículos motorizados, mordeduras de animales, cremalleras y quemaduras y escaldaduras.5,7,11

Circuncisión y estrangulación

Según la técnica y la formación quirúrgica, la circuncisión del recién nacido ha demostrado tener tasas variables de complicaciones y lesiones, tan graves como la amputación. Las lesiones son menos frecuentes en el ámbito hospitalario y de clínica y se observan con mayor frecuencia cuando se utiliza un dispositivo tipo Mogen. La estrangulación por cabello o hilo suele provocar daño circunferencial con lesión uretral asociada. Las lesiones accidentales con hilo, cabello o bandas elásticas ocurren en niños, pero debe considerarse el maltrato infantil en tales casos. Cualquier niño con tumefacción peniana inexplicada, eritema o dificultad para orinar debe examinarse cuidadosamente en busca de un cabello o hilo estrangulante oculto. Los adultos pueden colocar objetos alrededor del cuerpo del pene como medio de placer sexual o para prolongar una erección. El dispositivo constrictor puede reducir el flujo sanguíneo, causar edema e inducir isquemia; en presentaciones tardías pueden desarrollarse gangrena y lesión uretral. El tratamiento de emergencia requiere la descompresión del pene constreñido para permitir el flujo sanguíneo y la micción. El hilo, el cabello y las bandas elásticas deben incidirse sin demora. Los intentos iniciales de retirar un dispositivo sólido constrictor que causa estrangulación peniana incluyen la lubricación del cuerpo del pene y del cuerpo extraño y el intento de extracción directa. El daño suele tener un inicio lento y puede no cursar con dolor. A veces el cabello es demasiado fino para ser visible.11,12 La reparación quirúrgica de la amputación peniana en estas situaciones suele cursar con buenos resultados estéticos y funcionales después de la cirugía.14 Las fístulas uretrales pueden ocurrir en la porción proximal del cuerpo del pene en la estrangulación por cabello y distalmente en la lesión por circuncisión. El resultado de la reparación quirúrgica, como en el hipospadias, es bastante bueno.11,12,13,14

Fractura

Rara en niños, más común en adolescentes y adultos jóvenes durante el coito o la masturbación. La fractura de pene es el desgarro de la túnica albugínea y la rotura del cuerpo cavernoso. También se ha descrito al darse la vuelta o al caer sobre el pene en erección.15

La ruptura puede ocurrir en cualquier punto a lo largo del eje peneano, pero son más frecuentes las localizadas distal al ligamento suspensorio. El diagnóstico suele establecerse con la historia clínica y la exploración física. Los pacientes suelen describir un chasquido seguido de dolor, detumescencia e inflamación del eje peneano, lo que resulta en la típica deformidad en berenjena.1,12,13 La historia clínica típica hace innecesarios los estudios de imagen complementarios; cuando se requieren, la ecografía peneana es rápida, de fácil disponibilidad, no invasiva, económica y precisa. La declaración más reciente de la guía de Urotrauma de la AUA recomienda que las fracturas de pene sean exploradas y reparadas quirúrgicamente sin demora.1,12,13 La reconstrucción quirúrgica se asocia con una recuperación más rápida, menor morbilidad, menores tasas de complicaciones y una menor incidencia de curvatura peneana a largo plazo.

Traumatismo cerrado

Aunque relativamente infrecuentes, algunos autores han informado de un número elevado de pacientes que acuden a los servicios de urgencias por aplastamientos con el asiento del inodoro, con más de 9000 entre 2002 y 2010. Por lo general, esto ocurre en niños varones en entrenamiento para el control de esfínteres y la mayoría de estas lesiones son leves y se tratan de forma conservadora en el ámbito ambulatorio.16

Quemaduras

Las quemaduras genitales son más frecuentes en los niños que en la población adulta. Las escaldaduras son la etiología más común y por lo general no se limitan a los genitales y pueden provocar una pérdida cutánea significativa. El tratamiento puede requerir la transposición de piel mediante técnicas de injerto o de colgajo.17

Mordeduras de animales y de humanos

La morbilidad está relacionada con la gravedad de la herida inicial. La mayoría de las víctimas son varones y las mordeduras de perro son las lesiones más comunes. Las complicaciones infecciosas son poco frecuentes porque el tratamiento se instaura de forma precoz. El manejo inicial incluye irrigación abundante, desbridamiento y cierre inmediato, junto con el uso profiláctico de antibióticos de amplio espectro. Las mordeduras humanas producen heridas contaminadas y no deben cerrarse.18

Amputación peneana

Muy raro y, por lo general, el resultado de automutilación genital. Ocurre en adolescentes con trastorno psicótico. La reconstrucción con anastomosis microvascular es el tratamiento de elección. El pene amputado debe conservarse en una doble bolsa con solución salina, sin contacto directo con el hielo, para prevenir la lesión por hipotermia antes de la reimplantación quirúrgica.

Heridas por arma de fuego y heridas penetrantes

Raro en niños, más común en adolescentes. Se asocia con lesiones concomitantes significativas, como heridas abdominales y de las extremidades por arma de fuego. Los principios del tratamiento incluyen exploración inmediata, irrigación copiosa, exéresis de cuerpos extraños, profilaxis antibiótica y cierre quirúrgico. Se han reportado lesiones uretrales en hasta el 50% de las heridas por arma de fuego del pene.13,19

Amputaciones por cremallera

Las lesiones del pene por cremallera ocurren con mayor frecuencia en niños impacientes o en hombres ebrios. Existen múltiples maniobras para liberar la piel atrapada y retirar el mecanismo de la cremallera. Tras un bloqueo peneano, el deslizador de la cremallera y la piel adyacente pueden lubricarse con aceite mineral, seguido de un único intento de abrir la cremallera y desenganchar la piel.13,20

Traumatismo escrotal y testicular

Las lesiones del escroto no son infrecuentes y se producen con mayor frecuencia en adolescentes y adultos jóvenes. El traumatismo testicular en niños es infrecuente. De todos los casos quirúrgicos de escroto agudo, estos representan menos del 5% de los traslados al quirófano.21 El traumatismo penetrante del escroto puede incluir lesión superficial de la piel y del dartos o lesión más profunda que compromete la túnica vaginal. Aunque el testículo está relativamente protegido por la movilidad del escroto, la contracción refleja del músculo cremáster y la túnica albugínea, resistente y fibrosa, el traumatismo cerrado (generalmente consecuencia de agresiones, eventos relacionados con el deporte y accidentes de tráfico) puede ocasionar rotura de la túnica albugínea, contusión, hematoma, luxación o torsión del testículo. La lesión testicular se debe a traumatismo cerrado en aproximadamente el 75% de los casos. El testículo derecho se sitúa más alto que el izquierdo en el 60%–70% de los varones y, por ello, es más propenso a quedar atrapado contra la sínfisis del pubis en un traumatismo cerrado.22

En los casos de rotura testicular, la fuerza contundente y el atrapamiento del testículo pueden provocar la rotura de la túnica albugínea, que encapsula el testículo, lo que ocasiona la extrusión de los túbulos seminíferos. Los pacientes con rotura testicular suelen presentarse con dolor escrotal inmediato tras el traumatismo, que a menudo se acompaña de náuseas o vómitos. Sin embargo, los pacientes pueden consultar de forma diferida, hasta días después de la lesión, si presentan una rotura pequeña, que se vuelve progresivamente más dolorosa con el paso del tiempo. La ecografía puede utilizarse con una sensibilidad muy alta para diagnosticar una rotura y, si se confirma, se requiere intervención quirúrgica.23 Sin embargo, si el resultado ecográfico es equívoco, se debe llevar a los pacientes al quirófano para exploración y posible reparación si la sospecha de lesión significativa es alta, porque la reparación precoz (dentro de las 72 horas) se asocia con una tasa de salvamento testicular del 90% en comparación con la reparación diferida o el manejo conservador (tasa de orquiectomía del 45–55%).24,25 La ecografía escrotal también puede revelar contusión testicular o hematocele, que son lesiones no quirúrgicas, o torsión o luxación traumáticas, que sí requieren intervención quirúrgica pero son mucho menos frecuentes que la rotura testicular.26

El manejo no operatorio de la ruptura testicular se complica con frecuencia por infección, atrofia, necrosis, dolor crónico incesante y orquiectomía diferida. Las tasas de preservación testicular superan el 90 % con exploración y reparación dentro de los 3 días de la lesión, mientras que las tasas de orquiectomía son de tres a ocho veces mayores con manejo conservador y cirugía diferida.25

Lesión vaginal

El traumatismo genital femenino incluye lesiones de los labios, la vulva o la vagina, así como de las estructuras anogenitales y urogenitales. En todo el mundo, la causa más común de traumatismo genital en mujeres en edad reproductiva es la lesión sufrida durante el parto. Pueden ocurrir lesiones accidentales que den lugar a laceraciones menores y equimosis en la zona genital que cicatrizan rápidamente. Puede presentarse hemorragia profusa debido a la rica vascularización en la zona genital y puede requerir intervención quirúrgica. Las mujeres y los niños también pueden ser víctimas de violencia.12,13 El delito de violación se refiere a la relación sexual no consentida que se comete mediante fuerza física, amenazas de lesión u otras formas de coacción. En ciertas poblaciones, la mutilación genital femenina (MGF), también llamada ‘‘circuncisión femenina,’’ comprende procedimientos con extirpación parcial o total de los genitales externos femeninos u otras lesiones por razones culturales, religiosas u otras no terapéuticas. Esta práctica intencionalmente mutilante es firmemente desaconsejada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y los grupos de derechos de las mujeres. Las lesiones genitales por sí solas rara vez causan la muerte, pero pueden ocasionar malestar crónico, dispareunia, infertilidad o formación de fístulas si no se tratan.17,27

Los niños y adolescentes pueden sufrir lesiones genitales accidentales por caerse sobre un objeto, lo que resulta en lesiones por caída a horcajadas o empalamiento. El traumatismo contuso o las lesiones por aplastamiento de la pelvis pueden producir fracturas pélvicas. Las lesiones por caída a horcajadas ocurren cuando los tejidos blandos de la vulva quedan comprimidos entre un objeto (p. ej., el cuadro de una bicicleta) y los huesos de la pelvis, la sínfisis del pubis y las ramas púbicas. Pueden presentarse equimosis, abrasiones y laceraciones como resultado de este traumatismo; la extravasación de sangre en el tejido areolar laxo de los labios, a lo largo de la vagina, el monte del pubis o el área del clítoris puede ocasionar la formación de hematomas. Ejemplos de lesiones accidentales por caída a horcajadas comunes incluyen caerse sobre el cuadro de una bicicleta, equipamiento de parques infantiles o un mueble.5,7 Lesiones penetrantes y por insuflación accidentales Estas lesiones ocurren si la víctima cae sobre un objeto afilado o puntiagudo y se empala. Ejemplos de objetos domésticos y comunes asociados con el empalamiento incluyen sistemas de aspersión empotrados en el césped, tuberías, postes de cerca y muebles (respaldos de sillas, postes de cama o patas de taburetes).17,27

Conclusiones

Aunque las lesiones genitales pediátricas representan una pequeña proporción del total de lesiones que llegan al servicio de urgencias, las lesiones genitales continúan en aumento a pesar de las medidas de salud pública dirigidas a disminuir las lesiones en la infancia. Es de suma importancia tener en cuenta el alto riesgo de abuso sexual en el menor con traumatismo genital, y esta hipótesis debe descartarse siempre antes del alta. El diagnóstico precoz y la corrección quirúrgica conducen a altas tasas de éxito, incluso en lesiones de gran complejidad como la amputación peneana. La herramienta diagnóstica principal en el traumatismo genital infantil es la historia clínica y la exploración física. La ecografía es una excelente herramienta para ayudar en el diagnóstico y el manejo, ya que es rápida, sencilla, económica y disponible. Los resultados y las secuelas a largo plazo suelen ser buenos y aceptables cuando se realiza un manejo adecuado.

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Última actualización: 2025-09-21 13:35