50: Urolitiasis—Manejo médico

Este capítulo durará aproximadamente 16 minutos para leer.

Por Larisa Kovacevic, MD 1  & Natalija Kovacevic, MD 2
  1. Department of Pediatric Urology, Children's Hospital of Michigan, Detroit, MI, USA
  2. Henry Ford Hospital, Detroit, MI, USA

Introducción

La urolitiasis pediátrica está en aumento, con una tasa de incremento anual de aproximadamente 5–10%.1 Diversos factores metabólicos, genéticos, anatómicos y ambientales/dietéticos son responsables de este cambio. Cada vez se reconoce más que la urolitiasis es una afección sistémica con morbilidad significativa debido a su asociación con diversas enfermedades como la enfermedad cardiovascular, la diabetes mellitus y el síndrome metabólico.2,3,4,5,6,7,8 La urolitiasis presenta una alta tasa de recurrencia, con potencial de cronicidad y desarrollo de insuficiencia renal.9,10,11,12 Por lo tanto, es importante el manejo adecuado de la urolitiasis pediátrica para prevenir la recurrencia y sus complicaciones asociadas, así como para proteger la función renal.

Evaluación inicial de un niño con urolitiasis

Se debe realizar una evaluación diagnóstica integral inicial en todo niño que se presente con un primer episodio de urolitiasis, ya que orientará el tratamiento y permitirá una mejor estrategia de prevención. Debido a la etiología multifactorial de la urolitiasis (metabólica, anatómica, genética, dietética, ambiental), los niños que tengan un riesgo evidente de formación de cálculos renales también deben someterse a un estudio detallado. La evaluación inicial incluye una historia clínica detallada y examen físico, estudios de laboratorio e imágenes radiológicas del tracto urinario, como se presenta en Figura 1. No hay consenso sobre qué química sérica debe realizarse como parte del estudio inicial, pero calcio, fósforo, magnesio, fosfatasa alcalina, sodio, potasio, cloruro, bicarbonato, ácido úrico, creatinina y nitrógeno ureico son pruebas iniciales preferidas suficientes para identificar acidosis tubular renal, hipercalcemia, hipomagnesemia e insuficiencia renal. La prueba cualitativa de cistina es un cribado inicial importante en la cistinuria. La microscopía se utiliza además para detectar diversos cristales en el sedimento urinario.

Figura 1
Figura 1 Evaluación inicial de un niño con urolitiasis.

Se pueden obtener muestras de orina puntuales para calcio, citrato, ácido úrico, oxalato y cistina como cribado inicial de una anomalía metabólica, y las referencias normales por edad y las unidades expresadas (mg/mg o mmol/mmol) están disponibles en Tabla 1. Las muestras de orina puntuales son particularmente importantes en niños que no han adquirido el control de esfínteres. Siempre que sea posible, deben obtenerse las concentraciones urinarias de solutos y las tasas de excreción mediante una recolección de orina de 24 horas cronometrada para confirmar los resultados del cribado inicial con muestras de orina puntuales. Se ha demostrado el beneficio de realizar un análisis de orina de 24 horas en niños que se sometieron al menos a una recolección de orina de 24 horas, ya que se observó una reducción significativa del riesgo de recurrencia de cálculos en comparación con aquellos que no se sometieron a dicha prueba.13 La recolección de orina de 24 horas cronometrada proporciona información sobre el volumen y la saturación de la orina, así como sobre la excreción urinaria de 24 horas de calcio, fósforo, oxalato, citrato, ácido úrico, sodio, potasio y magnesio. Existe un debate en curso sobre el beneficio de una única recolección de orina en comparación con recolecciones repetidas de 24 horas.14 Debido a la variación diurna en la dieta y la ingesta de líquidos, se deben realizar dos recolecciones iniciales de orina de 24 horas. Debe verificarse la creatinina urinaria para comprobar la completitud de la recolección de orina (se desea una creatinina urinaria de más de 15 mg/kg/día). La recolección cronometrada debe realizarse sin alterar la ingesta habitual de líquidos, la dieta ni la actividad del niño, en ausencia de una infección del tracto urinario, y debe efectuarse al menos un mes después de la expulsión espontánea del cálculo o de una intervención quirúrgica. Los resultados pueden interpretarse con respecto al peso, la superficie corporal y la creatinina urinaria (Tabla 1). Se debe solicitar a los pacientes que completen un diario dietético al mismo tiempo que la recolección de orina de 24 horas. El diario debe incluir el tipo y la cantidad de cada alimento y bebida consumidos.

Tabla 1 Valor normal para la excreción urinaria de metabolitos. * Mismo valor para mg/mg y mmol/mmol; **En la tabla se presenta un rango para los valores normales de citrato en muestra aleatoria para tener en cuenta las variaciones regionales.

Constituyente Edad Muestra aleatoria en mg/mg (mmol/mmol) Recolección cronometrada (todas las edades)
Calcio 0 a 6 meses <0.8* <4 mg/kg por 24 horas (<0.1 mmol/kg por 24 horas)
  7 a 12 meses <0.6*  
  >2 años <0.2*  
Oxalato 0 a 6 meses <0.26* <40 mg/1.73 m² por 24 horas (<0.5 mmol/1.73 m² por 24 horas)
  7 a 24 meses <0.11*  
  2 a 5 años <0.08*  
  5 a 14 años <0.06*  
  >16 años <0.32*  
Cistina > 6 meses <0.075* <60 mg/1.73 m² por 24 horas (<250 micromol/1.73 m² por 24 horas)
Ácido úrico <1 año <2.2 (<1.5) <815 mg/1.73 m² por 24 horas (<486 mmol/1.73 m² por 24 horas)
  1-3 años <1.9 (<1.3)  
  3-5 años <1.5 (<1.0)  
  5-10 años <0.9 (<0.6)  
  >10 años <0.6 (<0.4)  
Citrato** 0 a 5 años >0.2 a 0.42 (>0.12 a 0.25) >310 mg/1.73 m² por 24 horas (>1.6 mmol/1.73 m² por 24 horas) en niñas; >365 mg/1.73 m² por 24 horas (>1.9 mmol/1.73 m² por 24 horas) en niños
  >5 años >0.14 a 0.25 (>0.08 a 0.15)  
Magnesio > 2 años >0.13* >0.8mg/kg (>0.04 mmol/kg)

El análisis de los cálculos es un paso importante en la evaluación inicial de la urolitiasis. La composición de todos los fragmentos de cálculo recuperados debe analizarse mediante espectroscopia infrarroja o difracción de rayos X, y deben informarse los componentes que superen el 5%. Esto debe realizarse con cada expulsión de un cálculo, ya que la composición puede diferir de la presentación inicial. La mayoría de los cálculos en la población pediátrica son de base cálcica.15

La evaluación metabólica es un componente importante del manejo integral de la urolitiasis pediátrica, ya que se observa una alteración metabólica en hasta el 90% de los niños, siendo la hipercalciuria y la hipocitraturia las etiologías más frecuentes.15,16,17,18 En comparación con los adultos, en aproximadamente 2/3 de los niños se identifica una causa predisponente para la formación de cálculos, que incluye factores metabólicos (33–95%), anatómicos (8–32%) e infecciosos (2–24%), de forma aislada o en combinación.19,20,21,22,23

La imagen diagnóstica inicial tiene como objetivo detectar el cálculo, estimar el tamaño del cálculo y su probabilidad de expulsión, e identificar si está obstruyendo el flujo urinario (posible necesidad de cirugía). Además, la imagen es importante para diagnosticar cualquier anomalía estructural del tracto urinario que pueda provocar estasis urinaria local, como megauréter primario, riñón en esponja medular, enfermedad renal poliquística autosómica dominante, obstrucción de la unión ureteropélvica, ureterocele, riñón en herradura, extrofia vesical, vejiga neurógena y vejigas reconstruidas o aumentadas quirúrgicamente. La ecografía y una radiografía simple de abdomen que muestre riñón/uréter/vejiga (KUB) constituyen la base de la imagen radiológica inicial en niños.24,25 La ecografía (US) es una prueba sencilla con una alta sensibilidad del 77–90% y una especificidad del 88–94%.26 Tiene las ventajas de ser una prueba indolora, sin riesgo de radiación ni necesidad de anestesia. La ecografía revela la anatomía de los riñones y del tracto urinario y es importante para detectar la hidronefrosis. Además, los cálculos de todas las composiciones deberían visualizarse mediante ecografía. El costo es bajo y el estudio puede repetirse tantas veces como sea necesario. Sin embargo, la ecografía depende del operador, sobrestima el tamaño del cálculo, puede pasar por alto cálculos ureterales, cálculos papilares o caliciales y cálculos pequeños (<5 mm), y la visualización del cálculo puede verse afectada por el hábito corporal del paciente y el gas intestinal. Debe realizarse simultáneamente una KUB para identificar cálculos ureterales y valorar el contenido cálcico del cálculo. La tomografía computarizada (TC) sin contraste se utiliza con moderación en la evaluación inicial de la urolitiasis en niños debido a su alto riesgo de radiación y a la posible necesidad de sedación. Sin embargo, se han desarrollado protocolos de TC sin contraste y de baja dosis de radiación para pacientes pediátricos, y están indicados principalmente cuando el paciente es sintomático y cuando se sospechan cálculos pero no se visualizan por ecografía. La TC tiene una alta sensibilidad y especificidad del 90–100%, y las ventajas de ofrecer detalles anatómicos del riñón y del tracto urinario, así como de detectar cálculos pequeños y radiolúcidos.

Manejo agudo

Los objetivos terapéuticos inmediatos durante un episodio agudo de litiasis son el alivio del dolor, el control de las náuseas y los vómitos, la rehidratación y el tratamiento de la infección asociada. En la mayoría de los pacientes, esto se maneja habitualmente de forma ambulatoria. El control del dolor puede lograrse con antiinflamatorios no esteroideos por vía oral (si la función renal y la hidratación son adecuadas) o con opioides por vía oral o intravenosa (p. ej., morfina 0,3 mg/kg VO cada 3–4 horas o 0,05 mg/kg IV cada 2–4 horas). El antiemético preferido es el ondansetrón por sus mínimos efectos adversos; el clorhidrato de metoclopramida o la proclorperazina son opciones aceptables.

Con un control adecuado del dolor, los cálculos unilaterales no complicados que causan solo obstrucción mínima o parcial pueden manejarse de forma conservadora durante varias semanas antes de considerar una intervención quirúrgica. Los cálculos de hasta 5 mm tienen una alta probabilidad de expulsión espontánea en niños de todas las edades. Se ha utilizado la terapia expulsiva médica (MET) para cálculos ureterales más pequeños, especialmente en niños mayores, con cierto éxito. El agente más utilizado es la tamsulosina, que provoca la relajación del músculo liso ureteral con inhibición del espasmo ureteral y dilatación del uréter. Alternativamente, se pueden usar bloqueadores alfa o bloqueadores de los canales de calcio para facilitar el paso de cálculos ureterales menores de 10 mm.27,28,29,30,31 Durante un episodio agudo, se debe pedir a todos los pacientes con cálculos que filtren la orina a través de un tamiz para capturar los cálculos para su análisis.

Las indicaciones para la hospitalización incluyen la necesidad urgente de descompresión de las vías urinarias superiores (catéter de nefrostomía o stent ureteral interno), vómitos graves que requieren hidratación intravenosa, dolor intenso que requiere analgesia intravenosa y urosepsis/pielonefritis aguda que requiere tratamiento antibiótico intravenoso.

Estudio metabólico y evaluación del riesgo de urolitiasis recurrente

Tras la presentación inicial y el manejo agudo, los niños con urolitiasis deben ser remitidos a una clínica especializada y multidisciplinaria de litiasis para tratamiento y evaluación adicional de los factores de riesgo que podrían predisponer a la recurrencia de cálculos. La prevención de la recurrencia es particularmente importante en pediatría debido al alto riesgo de recurrencia de cálculos renales en los niños, que alcanza hasta el 50% dentro de los 3 años desde el primer episodio de urolitiasis.32 La tasa de recurrencia es mayor en aquellos con una anomalía metabólica identificable y en aquellos con antecedentes familiares positivos de cálculos en familiares de primer grado.22 Además, los formadores recurrentes de cálculos tienen un riesgo dos veces mayor de desarrollar ERC y ERT en comparación con los no formadores de cálculos.33 Idealmente, una “clínica de litiasis” combinada debería proporcionar experiencia nefrológica y urológica, pruebas genéticas, servicios dietéticos y estudios de laboratorio metabólicos apropiados.

Las determinaciones del perfil metabólico básico y el análisis de orina de 24 horas deben repetirse. Las determinaciones sanguíneas de hormona paratiroidea y de 1,25-dihidroxivitamina D son pruebas adicionales requeridas en pacientes con cálculos de base cálcica y cuando se identifican niveles sanguíneos anómalos de calcio y/o fósforo. El hiperparatiroidismo primario es raro en niños, pero la evidencia de supresión de la PTH ofrece una pista de estados de exceso de vitamina D. Además, la evaluación de los cálculos de ácido úrico debe incluir los niveles séricos de ácido úrico y pruebas enzimáticas para comprobar si la hiperuricosuria se debe a deficiencias enzimáticas.34 La medición del nivel sanguíneo de oxalato es importante en la hiperoxaluria para identificar los tipos primarios de la enfermedad. La medición de los parámetros urinarios de 24 horas es particularmente vital para identificar a los niños que requerirán tratamiento farmacológico tras su evento litiásico inicial.

Las pruebas genéticas deberían formar parte del estudio diagnóstico del paciente pediátrico que se presenta con urolitiasis en varias circunstancias: 1, edad temprana al momento de la presentación y antecedentes familiares marcados de enfermedad litiásica, así como matrimonios consanguíneos; 2, falta de medro y retraso del desarrollo, rasgos anómalos, alteraciones de la visión y la audición, raquitismo; 3, creatinina sérica elevada al momento de la presentación; 4, desarrollo de cálculos recurrentes a pesar del tratamiento; 5, presencia de tubulopatías raras; 6, composición del cálculo (cistina, ácido úrico, dihidroadenina, xantina). El reconocimiento temprano de las formas monogénicas de nefrolitiasis (como las hiperoxalurias primarias, la cistinuria, dRTA, la enfermedad de Dent, el síndrome de Bartter, la deficiencia de adenina fosforribosiltransferasa) permitirá un tratamiento temprano y la prevención de diversas complicaciones, incluido el daño renal irreversible.

Vigilancia

Se requiere repetir la evaluación metabólica y la ecografía renal para diagnosticar la recurrencia de cálculos o el aumento de tamaño de cálculos previos. La frecuencia de estas pruebas depende de la presencia y la gravedad de la alteración metabólica, del número de cálculos y de la tasa de recurrencia. Un niño con un cálculo único y sin evidencia de una alteración metabólica subyacente requerirá un seguimiento menos frecuente que un niño con múltiples cálculos y un problema metabólico significativo, conocido por conllevar un mayor riesgo de nefrolitiasis recurrente (hiperoxaluria primaria o cistinuria). La adherencia a una ingesta elevada de líquidos debe vigilarse midiendo la gravedad específica de la orina. Los niños que reciben tratamiento farmacológico deben ser estrechamente monitorizados para detectar efectos adversos.

En un niño asintomático, suele repetirse una ecografía a los seis meses del episodio inicial. Si la ecografía no muestra recurrencia de cálculos ni cambios en el tamaño del cálculo residual, el estudio puede realizarse anualmente. El estudio metabólico se repite entre cuatro y seis semanas después de iniciado el tratamiento. Si la alteración metabólica se corrigió, los estudios de control deben realizarse a los seis meses y luego anualmente. Se requiere una reevaluación si persisten las alteraciones metabólicas.

Tratamiento

El tratamiento de la urolitiasis incluye la modificación dietética y la intervención farmacológica.

Modificación dietética

Las recomendaciones dietéticas generales en todos los niños con urolitiasis, independientemente de la etiología, incluyen un elevado consumo de líquidos, restricción de sal y un mayor consumo de verduras y frutas (Tabla 2).35,36 Una ingesta abundante de líquidos distribuida uniformemente a lo largo del día tiene como objetivo prevenir la precipitación tubular de diversas sales. La hidratación adecuada puede estimarse a partir de la densidad específica de la orina y/o la osmolalidad urinaria. Se debe fomentar el consumo de agua, ya que la fructosa presente en las bebidas azucaradas podría provocar un aumento de la excreción urinaria de calcio y oxalato, incrementando el riesgo de formación de cálculos. Además, las bebidas azucaradas ocasionarán aumento de peso, un efecto no deseado en niños con sobrepeso. Las frutas y las verduras representan una buena fuente de potasio, que facilita la excreción urinaria de citrato, y una buena fuente de fitatos, que aumentan la solubilidad de las sales de calcio. Una dieta rica en fibra facilita la unión del calcio intestinal.

Tabla 2 Recomendación dietética general en urolitiasis pediátrica.**

Recomendación Detalles
Ingesta de líquidos Alta: >2 L / 1.73 m²/día, principalmente agua
Ingesta de sal Baja: <3 mEq/kg/día
Ingesta de verduras y frutas Alta
Ingesta de calcio 100% de la ingesta diaria recomendada
Ingesta de proteínas 100% de la ingesta diaria recomendada
Ingesta de vitamina D Suplementar si está baja
Ingesta de vitamina C Evitar el exceso

La ingesta excesiva de sal provoca un aumento de la excreción de calcio en la orina, y se recomienda la restricción de sodio en todos los formadores de cálculos. Se debe aconsejar a los pacientes que eviten añadir sal o condimentos ricos en sodio a los alimentos, ya sea durante la preparación o durante el consumo. Se debe educar a las familias para que lean las etiquetas de los alimentos antes de comprarlos y elijan alimentos bajos en sodio (evitando ingredientes como nitrato de sodio, glutamato monosódico, bicarbonato de sodio y fosfato de sodio). Se deben evitar los alimentos con alto contenido de sal, como los alimentos procesados y enlatados, la comida rápida, los encurtidos y las aceitunas, las galletas saladas y la pizza.

No se recomienda restringir la ingesta de calcio y proteínas en los niños porque son necesarios para el crecimiento y la salud ósea. Además, el calcio se une al oxalato libre en el tracto digestivo y previene la hiperoxaluria. Evitar los alimentos con alto contenido de oxalato (como chocolate, espinacas, frutos secos, refrescos de cola) es particularmente importante en los niños con hiperoxaluria secundaria, mientras que a los pacientes con hiperuricosuria se les debe recomendar una baja ingesta de alimentos que contienen purinas (como la carne roja).23

Terapia farmacológica

Las terapias farmacológicas dirigidas basadas en el(los) factor(es) de riesgo metabólico identificado(s) se presentan en Tabla 3.

Alcalinización urinaria con citrato de potasio por vía oral para lograr un pH >7.0 es útil en pacientes con ATR distal / hipercalciuria, hiperoxaluria, hiperuricosuria, hipocitraturia y cistinuria porque aumenta la solubilidad de estos solutos.37,38,39 La dosis recomendada es de 0.5 a 1 mmol/kg/día en dosis divididas, lo cual disminuye de manera eficaz y segura el calcio urinario sin efectos adversos significativos. La terapia con citrato de potasio debe tomarse después de una comida o con un tentempié y con un vaso grande de agua para prevenir el dolor de estómago que podría causar mala adherencia al tratamiento. Se debe monitorizar de cerca el pH urinario, ya que un pH más alto puede disminuir la solubilidad del fosfato, lo que puede conducir a urolitiasis por fosfato de calcio. Además, se deben medir periódicamente el K sérico y el bicarbonato. Otra opción de tratamiento para la alcalinización urinaria es una ingesta elevada de extracto de limón (“Protocolo de Limón”), pero no hay estudios que demuestren su eficacia en pediatría y puede no ser bien tolerado en niños, lo que lleva a falta de adherencia.40

Diuréticos tiazídicos (p. ej., hidroclorotiazida o clortalidona) son eficaces para reducir la excreción urinaria de calcio en los niños al provocar una contracción del volumen que aumenta la reabsorción de calcio en el túbulo proximal.41,42 La dosis inicial es de 0.5–1 mg/kg/día en una sola dosis, titulada para lograr la máxima eficacia y buena tolerancia. Se requiere un estrecho seguimiento de laboratorio, ya que pueden causar hipopotasemia, hiponatremia o hiperuricemia. La falta de adherencia a largo plazo se ha reportado en aproximadamente un tercio de los pacientes y la hipercalciuria recurre en el 44%.43

Los niños con cistinuria deben someterse a hidratación vigorosa, ingesta baja de sal, dieta con restricción de proteínas de origen animal y alcalinización urinaria. En muchos casos estas medidas son insuficientes y se requiere un medicamento que contenga un tiol capaz de unirse a la cistina (d-penicilamina, tiopronina y captopril). Tanto la d-penicilamina como la tiopronina actúan escindiendo el enlace disulfuro de la cistina para producir dos moléculas de cisteína. Ambos fármacos son igualmente eficaces y tienen resultados similares. Debido a los posibles efectos adversos significativos, cada fármaco debe iniciarse a dosis bajas y aumentarse gradualmente según la concentración urinaria de cistina a lo largo de varias semanas. El objetivo es una concentración urinaria de cistina inferior a 1,250 micromol/l.44 Se requiere un control estrecho de la dosificación tanto para la eficacia como para la toxicidad, con el objetivo de reducir eficazmente los niveles de cistina urinaria, minimizando los efectos adversos.

Tabla 3 Intervención farmacológica en la urolitiasis pediátrica. *Se pueden prescribir suplementos de calcio porque el calcio se une al oxalato en el tracto intestinal formando un complejo calcio-oxalato que se excreta en las heces. Sin embargo, el calcio debe tomarse durante una comida porque de lo contrario puede causar hipercalciuria. **Reservado para niños con un trastorno conocido del metabolismo del ácido úrico

Condición Tratamientos farmacológicos Efectos adversos
Hipercalciuria hidroclorotiazida (1–2 mg/kg por día, niños mayores 25–100 mg/día) Hipopotasemia, hiponatremia o hiperuricemia
Hiperoxaluria piridoxina (5–10 mg/kg por día) para hiperoxaluria primaria Entumecimiento y hormigueo, somnolencia, disminución de la sensibilidad, daño del nervio sensitivo, náuseas, pérdida de apetito, disminución del ácido fólico
  magnesio (si hay hipomagnesiuria) Diarrea, debilidad muscular, fatiga
  suplementos de calcio* Estreñimiento, distensión abdominal
  el tratamiento de la hiperoxaluria secundaria debe dirigirse al tratamiento de la causa subyacente.  
Hiperuricosuria alopurinol (4–10 mg/kg/día, niños mayores 300 mg por día) ** Náuseas, diarrea, malestar estomacal, erupción cutánea, cambios en las pruebas de función hepática.
Cistinuria tiopronina (15 mg/kg/día divididos en 3 dosis) Erupción cutánea y mucosa, artralgias, deficiencia de zinc y cobre, reacción farmacológica tipo lupus, reacción tipo miastenia gravis, pénfigo.
  D-penicilamina (30 mg/kg/día divididos en 4 dosis) Hematológicos: anemia aplásica, neutropenia, trombocitopenia, alteración del gusto, renales: proteinuria, deficiencia de vitamina B
  captopril (0.5–1.5 mg/kg/día divididos en 4 dosis) Hiperpotasemia, creatinina sérica elevada, tos

Puntos clave

  • Los factores de riesgo metabólicos se identifican comúnmente en la urolitiasis pediátrica;
  • Una evaluación metabólica completa debe incluir una recolección de orina de 24 horas y debe realizarse en todos los niños con cálculos renales;
  • Se deben obtener fragmento(s) del cálculo y enviarse para análisis;
  • Se deben identificar señales de alarma para causas genéticas;
  • Un equipo multidisciplinario altamente especializado y un laboratorio con experiencia son la clave para un tratamiento y una prevención exitosos;
  • El tratamiento debe optimizarse para lograr la máxima eficacia y el menor riesgo de complicaciones.

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Última actualización: 2025-09-21 13:35