49: Urolitiasis—Vejiga

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Por Aneetha Pasupati, B Med, FRACS (Paed) , 1  Bhaveshkumar Patel, FRACS, MBChB , 2  & Ashish Jiwane, MBBS, MS (Surg), MCh (Paed Surg), DNB (Paed Surg), FRACS (Paed Surg) 3, 4, 5
  1. Sydney Children's Hospital, Sydney, NSW, Australia
  2. Department of Paediatric Surgery, Queensland Children's Hospital, Brisbane, QLD, Australia
  3. Department of Paediatric Surgery and Urolgy, Sydney Childrens Hosptial, Randwick, NSW Australia, Randwick, NSW, Australia
  4. School of Womens and Childrens Health, University of New South Wales, Randwick, NSW, Australia
  5. School of Medicine, Western Sydney University, Randwick, NSW, Australia

Introducción

‘Cálculos urinarios’ es una afección conocida por los humanos desde tiempos antiguos; como lo evidencian los hallazgos de cálculos urinarios en momias egipcias. Sir G E Smith encontró un cálculo vesical, fechado en 4800 a. C., en la momia, en la pelvis de un joven de 16 años, en 1901 en El Amrah, Egipto. El cálculo presentaba laminaciones concéntricas de oxalato de calcio y fosfato amónico magnésico alrededor de un núcleo de ácido úrico.1,2,3 Sushruta, India, 600 a. C., en su texto médico, Sushruta Samhita, describió la formación de cálculos vesicales y la litotomía perineal! La litiasis urinaria se menciona en textos de la Antigua Grecia y fue reconocida por Hipócrates. La medicina árabe antigua describe la litotomía perineal en un libro de Al-Razi (841–926 d. C.).4

La literatura histórica sobre la litiasis urinaria es fascinante, con la morbilidad de la enfermedad, la mortalidad de los intentos de curación quirúrgica y las descripciones de “lithotmus, stein-schnieider, clysters, lithotryptors to crush stone!”

Incidencia

Se considera que la incidencia en adultos corresponde a un riesgo de por vida del 10-12%. Aunque se pensaba que era una enfermedad predominante en varones, el sesgo de género parece estar igualándose. Se calcula que el costo del manejo de la litiasis urinaria pasó de más de 2 mil millones de dólares en 2010 a más de $10 mil millones anuales.5 Se ha más que duplicado la incidencia (de 7.9 a 18.5 por 100,000 niños) en poco más de una década en Carolina del Sur..6,7,8 Un metanálisis chino tiene una observación similar.9

Factores relacionados con la formación de cálculos en el tracto urinario

La distribución geográfica de la enfermedad litiásica es bien conocida. El ‘cinturón litiásico’ en el sur de Estados Unidos es un ejemplo. En Oriente Medio y Extremo Oriente, existe una endemia de cálculos vesicales. En el Reino Unido, ‘distritos litiásicos’ como Norfolk, eran comunes durante el siglo 19º, con un descenso posterior de la incidencia endémica de cálculos vesicales con la mejora de la nutrición. El coronel McCarrison observó la endemia de cálculos vesicales en la India y su similitud en el Reino Unido.

La litiasis urinaria puede estar relacionada con muchos factores, incluidos la dieta, el entorno, la ubicación geográfica y factores metabólicos y genéticos. La variabilidad geográfica es multifactorial, con climas áridos, ingesta de agua, ingesta de sal, dieta, incluida la carga proteica, e ingesta de frutas y verduras.

Los cálculos vesicales pueden ser idiopáticos/endémicos, secundarios y migratorios. La incidencia de los cálculos vesicales es menor en el mundo desarrollado que en el mundo en desarrollo y puede atribuirse a una dieta carente de proteínas animales. Existe una disminución global en la incidencia de los cálculos endémicos ‘la ola de cálculos’. La incidencia de los cálculos vesicales en Pakistán se ha reducido del 70% en 1984 al 18% en 2007 y, de forma similar, en las cordilleras Satpura en el centro de la India.10 Aun así, el cinturón afroasiático de cálculos vesicales endémicos continúa siendo una causa de morbilidad por litiasis urinaria endémica. Un estudio epidemiológico revela que la enfermedad en Asia en el siglo 20º es similar a la de Europa en el siglo XIX.11 Los cálculos vesicales endémicos se observan con mayor frecuencia en niños de 1 a 5 años, con un pico a los 3 años, probablemente debido al período de destete y a una dieta basada en un único cereal.10 Son más comunes en varones, con M:F = 10:1; presumiblemente esto se deba a diferencias en la anatomía uretral.12

No está claro si la incidencia de la enfermedad litiásica asociada a la cistoplastia de aumento sigue la distribución geográfica de la urolitiasis.

La formación de cálculos también está relacionada con las ITU y con anomalías anatómicas urológicas. Un estudio encontró que 18/54 niños con cálculos tenían anomalías genitourinarias asociadas y otro encontró cálculos asociados con anomalías genitourinarias en el 35.9% de los niños.13,14 El 80% de los niños con cálculos asociados a infecciones son varones. Los cálculos relacionados con infecciones se encuentran por lo general en menores de 5 años.

Las infecciones bacterianas por Proteus, Pseudomonas, Klebsiella y enterococos se asocian estrechamente con la formación de cálculos, ya que la ureasa descompone la urea para formar amonio y bicarbonato, lo cual favorece los cálculos de estruvita. La concreción matricial, una sustancia mucoide radiolúcida blanda producida con la infección, puede calcificarse fácilmente y explicar la rápida formación de cálculos relacionados con la infección. En un estudio, la frecuencia de hipercalciuria e hiperuricosuria fue mayor en los niños con RVU.15 Entre el ocho y el dieciocho por ciento de los niños con RVU presentan enfermedad litiásica, y algunos pueden manifestarla más tarde en la edad adulta.16,17

La obesidad y el aumento de peso son factores independientes en el desarrollo de cálculos urinarios en adultos, aunque menos evidentes en niños. En un estudio, un IMC superior a 30 tuvo un odds ratio de 1.7 en comparación con un IMC de 18.5 a 24.9 kg/m.218 La enfermedad puede estar cambiando de una enfermedad de personas malnutridas a una asociada con la obesidad.19

Aumento vesical

El aumento vesical fue descrito por primera vez en el modelo canino por Tizzoni y Foggi en 1888, y von Mikulicz lo describió en humanos un año después.20 El número de inyecciones de botox en la vejiga ha aumentado progresivamente desde 2006, pasando de unos pocos cientos a más de 4.000 en el Reino Unido, y no es sorprendente que el número de aumentos vesicales esté disminuyendo, como se informó en el estudio de Biers et al.20 La reducción en la incidencia del aumento también puede estar relacionada con la disponibilidad de anticolinérgicos, CIC, pero también con la disminución de la incidencia de anomalías como la espina bífida. Aunque la ileocistoplastia es el aumento más común, se utilizan muchos otros segmentos del intestino, desde el estómago hasta el colon sigmoide, incluidos los segmentos ileocecales. Asimismo, el autoaumento y la ureterocistoplastia son otras modalidades de aumentar la vejiga hostil.21,22 El aumento nos ayudó a pasar de reservorios incontinentes a reservorios continentes. Ha reemplazado la derivación urinaria como el método quirúrgico preferido para la vejiga neurógena o problemas vesicales congénitos. Las indicaciones son la incontinencia o el daño renal en presencia de una vejiga de pequeña capacidad y alta presión. Este avance hacia el aumento fue facilitado por los trabajos de Bramble y Adams a finales de los años 80.23,24 Se vio favorecido por la aparición del CISC y entre el 10 y el 75% de los pacientes lo requieren para vaciar la vejiga. La combinación de anticolinérgicos y CISC aumenta la tasa de continencia con la cistoplastia, con presiones de llenado vesical bajas y preservación de la función renal. La cistoplastia de aumento también sigue siendo una herramienta importante para preservar la función renal postrasplante en pacientes con vejigas hostiles. Aún no hay confirmación de que la mejor supervivencia del injerto se mantenga en vejigas no aumentadas.25,26

La formación de cálculos es frecuente tras el aumento vesical. Se ha reportado entre el 3 y el 40%, pero se reportó en más del 50% en la serie de Palmer et al.27,28,29,30,31,32,33,34,35

Se encontró que el tiempo medio para la formación de cálculos fue de 30,3 meses y la mayoría de las formaciones de cálculos ocurrieron dentro de los 3 años posteriores a la ampliación, según lo informado por Zhang H et al.36 La formación de cálculos se ha informado entre los 25 y los 39 meses.29,37 En otro informe, se informó que la mediana del tiempo para la formación de cálculos en adultos con antecedente de cistoplastia de aumento fue de 16 años, con un rango de 5–38 años.38

Composición de los cálculos en niños

  • Oxalato de calcio: 45–65 %
  • Fosfato de calcio: 14–30%
  • Estruvita: 13%
  • Cistina: 5%
  • Ácido úrico: 4%
  • Miscelánea: 4%

Las alteraciones metabólicas que conducen a una mayor incidencia de formación de cálculos en niños sin ampliación son hipofosfaturia, hipomagnesuria, hipocitraturia, hipercalciuria, hiperoxaluria, hiperuricosuria, xantinuria, cistinuria.

En pacientes con vejigas aumentadas, lo más probable es que los cálculos infecciosos sean de estruvita, seguidos de apatita carbonatada, urato ácido de amonio o mixtos, mientras que los cálculos no infecciosos lo más probable es que sean de fosfato de calcio seguidos de oxalato de calcio y ácido úrico.39

Los cálculos son menos frecuentes en pacientes con cistoplastia de aumento que pueden orinar de forma espontánea y eficaz y se presentan en menos del 2% de los pacientes. La incidencia es 5 veces mayor si se utiliza CISC por la uretra, pero aumenta a 10 veces si se usa un conducto de Mitrofanoff. Este hallazgo implica un papel de la estasis.40

La adición de un procedimiento del cuello vesical, de un conducto cateterizable o de ambos junto con la cistoplastia de aumento incrementó significativamente el riesgo de formación de cálculos en comparación con la cistoplastia de aumento sola..41 La creación de un estoma en el momento de la AC se asoció con un mayor riesgo de cálculos vesicales. Se esperaba que el riesgo acumulado a 10 años de desarrollar cálculos del tracto urinario inferior fuera del 13–36%.42

Hensle et al informaron una incidencia superior al 10 por ciento en su estudio y expresaron preocupación de que el estilo de vida sedentario en los pacientes con espina bífida condujera a más cálculos.34 Posteriormente, en otro estudio, demostraron que los pacientes con inmovilidad y alteración sensitiva estaban en peor situación y, de forma similar a lo observado por Nurse et al, se hallaron cálculos en el reservorio en el 66% en comparación con el 15% de aquellos que utilizaban la uretra nativa.34,40 Los cálculos vesicales se presentan aproximadamente 10 veces más a menudo en los pacientes con SB que en la población general y aproximadamente el 1% de los pacientes con espina bífida desarrollan cálculos anualmente tras el aumento vesical.43 La ‘incidencia a lo largo de la vida’ estimada fue de 2.25 episodios por 1,000 pacientes-año. En un estudio retrospectivo de Veenboer et al, se encontró que 14/260 pacientes (5.4%) con espina bífida presentaban cálculos vesicales.44

Los cálculos suelen ser de fosfato triple, lo que implica que la bacteriuria por bacterias productoras de ureasa (proteus, klebsiella) puede ser la causa, como se ha descrito en muchos informes. En un estudio, los pacientes con vejigas aumentadas se asociaron típicamente con anomalías metabólicas y no eran infecciosos.39

Se ha descrito la formación de cálculos de ácido úrico en el aumento vesical utilizando estómago.45

Los pacientes con extrofia cloacal pueden ser propensos a anomalías metabólicas que aumentan el riesgo de cálculos urinarios y afectan la composición de los cálculos. Szymanski et al hallaron que los pacientes con extrofia cloacal presentan cálculos de ácido úrico con una frecuencia significativamente mayor que otros tipos.39

Los factores metabólicos en pacientes con cistoplastia de aumento que se han asociado con la formación de cálculos, como la hipocitraturia y una elevada proporción de fosfato de calcio en el moco vesical, también pueden predisponer a la formación de cálculos.46

Hasta el 60% de los cálculos vesicales tras una ampliación vesical con segmento intestinal se deben a factores metabólicos. La pérdida de longitud intestinal y de volumen ileal, la malabsorción de sales biliares que conduce a esteatorrea, la deshidratación relativa por diarrea, la pérdida de bicarbonato entérico y la acidosis metabólica eventual, que se traduce en hiperoxaluria, hiperuricosuria e hipocitraturia. La movilización de fosfato de calcio de los depósitos óseos por inmovilización o para tamponar la acidosis metabólica también puede conducir a hipercalciuria.38,47

Se sabe que las grapas metálicas utilizadas en la intervención quirúrgica están asociadas con la formación de cálculos.48 Incluso las grapas reabsorbibles empleadas para aproximar segmentos intestinales reconfigurados se han asociado con la formación de cálculos, con un ‘fantasma’ de la grapa hallado en la masa del cálculo![]

Los cálculos observados en el aumento vesical por extrofia vesical pueden deberse a elementos de queratina, incluidos en el momento de la reparación.49 La inclusión no intencional de la piel paraextrófica, la metaplasia escamosa de novo en la mucosa vesical o a lo largo del trayecto suprapúbico se han encontrado como sitios de formación de cálculos.50

Aunque se ha observado que los múltiples factores mencionados anteriormente, como el aumento con segmento intestinal, la presencia de moco, las bacterias y un núcleo procedente de material no absorbible, desempeñan un papel en el desarrollo de cálculos, aún no está claro cuál es el factor más importante.

La ampliación vesical seromuscular es una alternativa a la ileocistoplastia y puede asociarse con menor formación de cálculos debido a la ausencia de moco vesical. Aunque Odeh et al no encontraron ninguna formación de cálculos en la SMBA en los 10 pacientes en comparación con los otros 30 que se sometieron a ileocistoplastia estándar, no fue significativo.51

En 1998 se esperaba que los avances en la ingeniería de tejidos y las alternativas a los métodos de aumento relegaran la formación de cálculos al “ámbito de importancia histórica”![]

Evaluación y diagnóstico

Presentación

  • Las características de presentación pueden incluir:
    • Dolor o molestia en la región suprapúbica o hipogástrica
      • El dolor puede irradiarse al pene
    • Aumento de la frecuencia urinaria o urgencia miccional
    • Orina turbia con aspecto arenoso
    • Enuresis nocturna
    • Goteo urinario
    • Disuria terminal
    • Hematuria
    • Estranguria y retención urinaria
    • Signos inespecíficos, particularmente en cálculos endémicos, incluyen anemia, malnutrición, hemorragia conjuntival por esfuerzo, fiebre secundaria a infección del tracto urinario, deshidratación, prolapso rectal

Historia y exploración

  • Excluir anomalías estructurales subyacentes del riñón y de las vías urinarias
  • Dieta (exceso de sal, cetogénica, exceso de proteína animal, bajo en calcio, cereal, calcio), ingesta de líquidos (inadecuada, bebidas ricas en fructosa),
  • Medicamentos—anticonvulsivos (topiramato, zonisamida), antibióticos (ceftriaxona), diuréticos (furosemida, acetazolamida), intoxicación por vitaminas C y D, agentes uricosúricos, corticosteroides, inhibidores de la proteasa (indinavir)
  • Antecedentes familiares de cálculos, hematuria o insuficiencia renal. Padres y hermanos tienen antecedentes positivos en el 50–75% de los casos. Consanguinidad (aumenta la ocurrencia de cistinuria e hiperoxaluria)
  • Condiciones predisponentes—ITU (especialmente Proteus o Klebsiella), malabsorción intestinal (enfermedad inflamatoria intestinal, intestino corto, fibrosis quística), prematuridad, enfermedad de Dent, hiperoxaluria primaria, epilepsia refractaria con dieta cetogénica, inmovilización prolongada
  • Examen—vejiga palpable, rasgos dismórficos del síndrome de William, raquitismo, tetania y gota, prolapso rectal52

Evaluación diagnóstica

  • Evaluación inicial
    • Suero
      • Hemograma completo
      • Creatinina
        • Deshidratación por vómitos y prerrenal
        • Elevación más marcada con riñón solitario, obstrucción bilateral, enfermedad renal crónica avanzada
      • Los niveles de calcio, fósforo, bicarbonato, magnesio y ácido úrico son eficaces para el cribado
      • Hormona paratiroidea—si hipercalcemia e hipofosfatemia
      • Nivel de 25-hidroxivitamina D—en hipercalcemia
    • Análisis de orina y cultivo—presencia de hematuria o infección
      • Proteinuria y glucosuria—preocupantes por disfunción tubular como complicación de nefrolitiasis prolongada o grave
  • Evaluación metabólica
    • Osmolalidad urinaria
    • pH urinario
    • El método más apropiado de recolección de orina sigue siendo motivo de debate
      • La recolección de orina de 24 h puede lograrse en niños con control de esfínteres
        • Se analiza para niveles de calcio, oxalato, ácido úrico, sodio, citrato y creatinina, así como volumen, pH y cistina
      • No entrenados para ir al baño—relación soluto/creatinina en una única muestra puntual de orina
        • Relación de los niveles de calcio, ácido úrico, citrato y oxalato con el nivel de creatinina en una muestra de orina al azar
    • Análisis de orina microscópico para cristaluria - no es diagnóstico a menos que se observen cristales hexagonales (cistina) o cristales de fosfato triple con forma de tapa de ataúd (estruvita)
    • Análisis del cálculo
      • La composición del cálculo puede cambiar con el tiempo; por lo tanto, los cálculos recurrentes también deben analizarse
      • Métodos de análisis—difracción de rayos X, infrarrojo
    • beta-2-microglobulina en orina puntual—cribado de enfermedad de Dent en cálculos recurrentes basados en calcio
  • Imágenes
    • Papel en:
      • Establecer el diagnóstico,
      • Aclarar el tamaño, la localización y la carga de cálculos,
      • Identificar anomalías del tracto urinario
      • Detectar complicaciones
    • Radiografía simple de abdomen53
      • Sensibilidad en la detección de cálculos renales 45–58%, puede detectar el 50% de los cálculos vesicales
      • Aunque muchos cálculos son radiopacos, los cálculos compuestos de ácido úrico, cistina, xantina
    • TC sin contraste si la ecografía no es diagnóstica a pesar de la sospecha clínica o cuando se necesitan detalles anatómicos para guiar la planificación quirúrgica

Opciones de tratamiento y sus resultados

Tratamiento médico

Manejo agudo

  • Analgesia adecuada—paracetamol, AINEs, opioides—igualmente eficaces, siendo la terapia combinada superior a la monoterapia
  • Hidratación parenteral si no tolera líquidos
  • Tratar la ITU si se sospecha
  • Filtrar la orina para recuperar el cálculo
  • La terapia médica de disolución rara vez se utiliza

Prevención

Los objetivos son prevenir la formación de nuevos cálculos y el crecimiento de los existentes.

La litiasis recurrente en la cistoplastia de aumento sigue siendo un motivo de preocupación. Cohen et al informaron una recurrencia del 63% tras 5 años de seguimiento.54 Thomas et al encontraron una recurrencia del 38% en su revisión.55

Los pacientes de mayor riesgo son aquellos que son sedentarios, usuarios de silla de ruedas y con cuellos vesicales cerrados. Estos pacientes requieren un esfuerzo más concentrado en la prevención mediante el uso de irrigación y limpieza de moco.

  1. General
    • Aumentar el volumen urinario—en todos los tipos de cálculos
      • Independientemente del soluto cristalizado, tiene el papel de disminuir la concentración del soluto y por lo tanto la sobresaturación, permitiendo una menor concentración para la nucleación y el crecimiento
      • Especialmente importante en climas cálidos y durante el verano
    • Disminuir el consumo de sal
      • La ingesta excesiva de sal se asocia con un aumento de la excreción de calcio urinario
    • En los cálculos vesicales endémicos, mejorar el estado nutricional, prevenir la diarrea y la fiebre, micciones frecuentes para evitar la estasis prolongada de orina en la vejiga
  2. Específico
    • Cálculos de calcio
      • Hipercalciuria e hipocitraturia
        • El calcio urinario puede reducirse disminuyendo el sodio dietético
        • No debe restringirse el calcio dietético—disminuye la absorción intestinal de oxalato, necesario para los huesos en crecimiento
        • Las frutas y verduras con alto contenido de citrato pueden ser una parte eficaz del régimen dietético para prevenir cálculos
        • Citrato de potasio—ventaja dual de disminuir el calcio urinario y aumentar el citrato urinario
        • Cuando la dieta no es suficiente por sí sola, diuréticos tiazídicos—reducen la excreción de calcio urinario al aumentar la reabsorción de calcio en el túbulo proximal
        • Diuréticos ahorradores de potasio (amilorida)—potencian la reabsorción de calcio
      • Hiperoxaluria
        • Evitar alimentos con alto contenido de oxalato—espinaca, ruibarbo, frutos secos, chocolate, café, té negro
        • Piridoxina (vitamina B6)—disminuye el oxalato urinario
        • Oxalobacter formigenes—la colonización intestinal oral degrada el oxalato intestinal, lo que reduce los niveles de oxalato en sangre y orina—terapia novedosa56
    • Cistinuria
      • Aumentar significativamente la ingesta de líquidos
      • Mantener el pH urinario entre 7–7.5—la solubilidad de la cistina aumenta drásticamente en orina alcalina—con el uso de citrato de potasio y bicarbonato de potasio
      • D-penicilamina y tiopronina—compuestos sulfhidrilo, escinden la cistina en dos especies cisteína-disulfuro que son 50 veces más solubles que la cistina
        • Si se usa D-penicilamina a largo plazo, entonces debe suplementarse con piridoxina (vitamina B6
    • Captopril—también agente sulfhidrilo, usado con resultados mixtos
    • Cálculos relacionados con infección
      • Formados en presencia de bacterias que producen ureasa, lo que provoca la degradación de la urea a amonio y bicarbonato—da como resultado orina alcalina que favorece la formación de cálculos de estruvita y apatita carbonatada
      • La prevención incluye
        • Esterilización del tracto urinario—solo posible después de que se haya retirado el cálculo infectado
        • Corrección de las anomalías anatómicas subyacentes
        • Protección frente a la infección
        • Acidificación de la orina
        • Ácido acetohidroxámico, un inhibidor de la ureasa, exitoso en adultos, no se ha usado en niños
    • Cálculos de ácido úrico
      • Alcalinización de la orina—citrato de potasio - aumenta la solubilidad del ácido úrico
      • Restricción dietética de purinas
        • La carne aumenta la excreción de ácido úrico, pero no debe limitarse en niños en crecimiento a menos que sea excesiva en un paciente con cálculos de ácido úrico
      • Si es necesario, puede añadirse alopurinol, ya que reduce los niveles de ácido úrico.57

Irrigación vesical

Los protocolos de irrigación vesical con solución salina y gentamicina, que reducen la mucosidad y la bacteriuria, han demostrado ser útiles para disminuir la incidencia de cálculos.34 Se consideró que el uso de hemiacidrina en la irrigación vesical tenía un papel coadyuvante en la disminución de las partículas tras la extracción de cálculos.29

  • El lavado diario con solución salina de alto volumen (250 mL) reduce la recurrencia de la formación de cálculos en comparación con el lavado de 120 mL / 60 mL. También reduce la carga bacteriana y las ITU recurrentes.58 Con la irrigación diaria de alto volumen, la incidencia es < 5% durante 10 años de seguimiento.38
  • Hensle et al redujeron la incidencia de aparición de cálculos del 36 al 7% con un régimen de lavado vesical. Utilizaron 120–240 mL de solución salina con un lavado con gentamicina una vez a la semana.34
  • Kronner et al también informaron una incidencia del 7% de formación de cálculos tras el uso de un régimen de lavado.41
  • Formadores recurrentes de cálculos—se ha ensayado el uso de mucolítico, sin embargo no se ha demostrado beneficio, aunque algunos aún lo recomiendan en caso de producción intensa de moco.38
  • Lavado con solución de acetilcisteína (10 mL en solución de acetilcisteína al 20% con 40 mL de solución salina) 2–4 veces al día para moco intenso.59 Realizaron un seguimiento de alta frecuencia para asegurar la adherencia. Se incluyeron 28 niños, con formación de cálculos en el 7%.

Tipo de aumento

  • El aumento vesical seromuscular no presentó cálculos tras un seguimiento medio de 75 meses (rango 36–120 meses).51
  • El desarrollo de cálculos se observa rara vez con las gastrocistoplastias, lo que podría atribuirse a menos moco, pH ácido y menos bacteriuria.32,41
  • Se aconseja no utilizar grapas o alambres no reabsorbibles en cirugías que involucren el reservorio urinario, los cierres del pubis en la exstrofia vesical o el intestino para aumento.
  • La nueva tecnología con aumentos autólogos y de ingeniería tisular sigue en fase experimental de desarrollo y puede mostrar cierta promesa frente al desarrollo de cálculos.60

Dieta

Las frutas y las verduras que contienen magnesio, potasio, fitatos y citrato pueden contribuir a reducir la carga de calcio y, por tanto, la formación de cálculos de calcio, pero esta acción puede verse atenuada debido al contenido de oxalato en algunas verduras. Aumentar la ingesta de frutas y verduras en los niños con hipocitraturia es protector.61

Las proteínas animales, la carne roja y las aves, al contener aminoácidos azufrados (metionina, cistina, homocisteína y taurina), pueden dar lugar a acidemia neta, con la consiguiente hipocitraturia, y las ricas en purinas pueden provocar hiperuricosuria. Tanto la hipocitraturia como la hiperuricosuria pueden dar lugar a enfermedad litiásica.62

Se recomienda que la ingesta diaria de sodio sea inferior a 1,5 g para niños de 1 a 3 años, inferior a 1,9 g para los de 4 a 8 años, inferior a 2,2 g para los de 9 a 13 años e inferior a 2,3 g para los de 14 a 18 años.

Una ingesta baja de calcio no se correlaciona con una menor formación de cálculos; sino que una ingesta alta de calcio puede unirse al oxalato intestinal, reduciendo la absorción de oxalato y, por lo tanto, disminuyendo la excreción urinaria de oxalato.63

El dietético abordaje para la supresión de la hipertensión (DASH) promueve el consumo de productos lácteos bajos en grasa, carnes magras, pescado y aves de corral, cereales integrales, legumbres, frutas y verduras. DASH ayuda a reducir la ingesta de carne roja y fructosa, a lograr una ingesta adecuada de calcio y a aumentar el citrato urinario. Puede conllevar el riesgo de aumentar la ingesta de oxalato. En un estudio, los participantes con las puntuaciones más altas de DASH presentaron un bajo riesgo relativo de litiasis urinaria.64

Tratamiento quirúrgico

El manejo quirúrgico tradicional de los cálculos vesicales se relaciona con el tamaño y el tipo de los cálculos. Los cálculos grandes requieren cirugía abierta o litolapaxia endoscópica o percutánea. La dificultad añadida en la vejiga aumentada es el riesgo de rotura vesical y la dificultad de acceso a la vejiga. Con frecuencia, estos niños presentan afecciones que dificultan el acceso uretral, como anomalías estructurales o cuellos vesicales cerrados quirúrgicamente.

El tratamiento se clasifica de la siguiente manera

  • Endoscópico
    • Electrohidráulico (menos común debido a la movilidad de los cálculos)
    • Balístico / neumático
    • Ultrasónico
    • Combinación
    • Láser de Holmio YAG
    • Último Tulio
  • Litotricia extracorpórea por ondas de choque (ESWL)
  • Abierto

Endoscópico

La tecnología endoscópica a finales de la década de 1990 surgió para permitir un mejor acceso en la población pediátrica. Se realizó manejo endoscópico, incluida la dilatación de la uretra en pacientes mayores seleccionados, con litotricia electrohidráulica o extracción simple con pinzas o con cesta.65

Se puede acceder a la vejiga a través de la uretra o, si está presente, a través del conducto de Mitrofanoff o de Monti.

Acceso percutáneo con guía cistoscópica

El acceso percutáneo también es factible y parece ofrecer resultados favorables en comparación con el grupo abierto, sin las complicaciones de la cirugía abierta.66 La cistolitolapaxia percutánea se ha convertido en el tratamiento de elección en niños, debido a la dificultad que suponen las limitaciones de calibre de la uretra masculina.67

Se coloca una guía de forma percutánea bajo visualización cistoscópica y se dilata el trayecto para permitir la inserción de una vaina de acceso, como la vaina de Amplatz (Cook Medical, EE. UU.), en diversos tamaños. Posteriormente puede emplearse un nefroscopio para la extracción directa de cálculos o para litolapaxia.68 También son posibles otros instrumentos para el acceso percutáneo, como un puerto laparoscópico.49 Con el fin de prevenir traumatismo vesical con el equipo de litotricia, puede utilizarse una bolsa laparoscópica de atrapamiento para capturar los cálculos antes de la fragmentación y extracción.69

La cirugía laparoendoscópica de sitio único transvesical se ha descrito para cálculos vesicales primarios, sin embargo no en pacientes con vejigas aumentadas.70

Acceso al canal Mitrofanoff / Monti

La extracción completa de cálculos es posible a través del conducto cateterizable. Esto requiere dilatación seriada y el uso de una vaina como la de Amplatz. Se ha demostrado que este método es seguro y no provoca traumatismo significativo del conducto cateterizable.55

Más recientemente se han descrito endoscopios de menor calibre, como un kit de mini PCNL de 12 Fr, con resultados exitosos.71

La cirugía abierta todavía puede ser necesaria para cálculos grandes que no son susceptibles de un abordaje mínimamente invasivo.72 Esta situación es menos probable con los regímenes actuales de vigilancia y con las estrategias de prevención descritas a continuación.

Cirugía abierta

En una revisión sistemática reciente de > 1,000 casos Davis et al encontraron que la cirugía abierta, la cistolitolapaxia transuretral y percutánea presentan tasas libres de cálculos comparables, y la ESWL fue menos eficaz.73

Seguimiento sugerido

  • En el paciente con cistoplastia de aumento, se sugiere realizar radiografía abdominal y ecografía anuales para vigilancia.74

Conclusiones

Los cálculos vesicales son un problema conocido desde hace mucho tiempo que nos ha afectado durante milenios. La mayoría se asocian a infección bacteriana y el 80% ocurren en pacientes varones. La ampliación vesical mediante intestino delgado o grueso se asocia con la formación de cálculos, debido a la infección y a la producción de moco. La composición de la orina puede modificarse mediante la dieta, la medicación o irrigaciones vesicales para ayudar a prevenir la formación de cálculos. El tratamiento quirúrgico es principalmente endoscópico, con la posibilidad de acceder a la vejiga de forma percutánea para lograr una excelente eliminación de los cálculos sin dañar la uretra.

Puntos clave

  1. Los cálculos urinarios se presentan en la vejiga ampliada hasta en el 50%, con mayor incidencia si se utiliza un canal cateterizable dentro de los 3 años posteriores a la ampliación y en pacientes sedentarios.
  2. La infección, los factores metabólicos, el tipo de operación y las grapas desempeñan un papel en la formación de cálculos. Los cálculos son en gran medida de oxalato de calcio y fosfato de calcio, o de estruvita si están relacionados con infección.
  3. El manejo dietético, el tratamiento médico y el lavado vesical pueden reducir el riesgo de formación de cálculos
  4. Es necesaria la vigilancia continua.
  5. El tratamiento multimodal con el uso de técnicas endoscópicas, láser y litotricia por ondas de choque, todas tienen un papel en el manejo individualizado de estos niños.

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Última actualización: 2025-09-21 13:35