42: Neoplasias malignas renales y suprarrenales

Este capítulo durará aproximadamente 28 minutos para leer.

Por Jonathan P. Walker, MD , 1  Nicholas G. Cost, MD , 2  & Amanda F. Saltzman, MD 3
  1. Department of Urology, Division of Pediatric Urology, Atrium Health Levine Children’s Hospital, Charlotte, NC, USA
  2. Department of Surgery, Division of Urology, Children's Hospital Colorado, Aurora, CO, USA
  3. Urology, Pediatric Urology, University of Kentucky, Lexington, KY, USA

Tumores de la glándula suprarrenal: feocromocitoma y paraganglioma

Introducción

El feocromocitoma (PCC) es un tumor secretor de catecolaminas. Hay datos limitados disponibles sobre el manejo de este tumor raro en niños y adolescentes. El manejo suele extrapolarse a partir de una combinación de las guías para adultos y reportes/series de casos. En la población pediátrica, la cirugía es la piedra angular del tratamiento, pero hay avances recientes en nuevos tratamientos y en el manejo de la enfermedad metastásica.1,2

Embriología

El PCC se origina en la médula suprarrenal, específicamente en las células cromafines.3 Si el PCC se origina fuera de la glándula suprarrenal, se denomina paraganglioma (PG).

Epidemiología

En general, el PCC tiene una incidencia anual de 3 por 1 millón de individuos. De todos los diagnósticos de PCC, el 20% ocurre en niños.3 Aunque los pacientes pueden ser diagnosticados a cualquier edad, en los niños la edad media es de 11–13 años.4,5 Los pacientes clásicamente se presentan con síntomas atribuibles al exceso de catecolaminas: hipertensión, cefalea, palpitaciones, temblor, sudoración excesiva y palidez facial.6 Estos síntomas pueden ser episódicos, pero en los niños es más probable que sean persistentes.6 Hasta el 2% de los niños con hipertensión puede tener tumores secretantes de catecolaminas, mientras que en los adultos se trata de una causa poco frecuente (<1%).6

Patogénesis

La discusión sobre el PCC gira en torno a la predisposición genética. A pesar de la clásica “regla del 10%” para el PCC, alrededor del 40% de los PCC pediátricos presentan una predisposición hereditaria. Tabla 1 describe los síndromes genéticos conocidos asociados con el PCC.3,7 El vínculo genético es tan fuerte que hasta el 70–80% de los pacientes pediátricos con PCC o PG presentan una mutación germinal asociada. Estas mutaciones germinales pueden o no constituir un síndrome genético o ser de naturaleza hereditaria.4,8,9 En un estudio de 49 pacientes de <20a con PCC o PG, casi el 80% presentaron una mutación germinal que involucraba la deshidrogenasa de succinato (SDH), von Hippel Lindau (VHL) o neurofibromatosis tipo 1 (NF1).8 Al analizar mutaciones en RET (reordenado durante la transfección), VHL y SDH, el 70% de los pacientes <10a, el 51% de los pacientes 10–20a y el 16% de los pacientes >20a tenían una mutación germinal identificable.9 Considerando esta fuerte asociación, todos los niños, adolescentes y adultos jóvenes con PCC o PG deben someterse a pruebas genéticas.10 De manera similar, los pacientes con antecedentes familiares o predisposición genética conocida (p. ej., neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN2) y VHL) deben someterse a un cribado regular, generalmente con pruebas bioquímicas anuales a partir de los 5a.11

MEN2 es un trastorno autosómico dominante causado por una mutación activadora en el oncogén RET. Existe un riesgo >50% de desarrollar PCC.3,5 Alrededor del 20% de los pacientes con MEN2B desarrollan PCC, y todos estuvieron asociados con la mutación clásica M918T de RET.12 La mayoría se diagnostican mediante cribado y pocos presentan síntomas clínicos, lo que ilustra la importancia del cribado para el diagnóstico precoz.

Aproximadamente el 10–20% de los pacientes con VHL desarrollarán PCC o PG.3 Los niños con VHL pueden presentarse con PCC como el evento que desencadena un diagnóstico de VHL. Estas presentaciones pueden ser atípicas, incluyendo pérdida de peso,13 enfermedad metastásica sin síntomas después de iniciado el cribado,14 y PCC bilateral.15

Aunque es menos frecuente, los pacientes con NF1 tienen un mayor riesgo de desarrollar PCC.16 Por lo general, esto se diagnostica a una edad más avanzada y rara vez en niños.11 Por lo tanto, en los pacientes con NF1 el cribado bioquímico debería iniciarse a los 10 años.16

Las mutaciones germinales de los genes del complejo SDH y su asociación con el PCC es un descubrimiento más reciente. Parece que una mutación en SDHA o B se asocia con una mayor prevalencia de enfermedad agresiva y metastásica.8 Por lo tanto, los portadores asintomáticos suelen identificarse mediante pruebas genéticas de familiares con enfermedades relacionadas.17 Los PCC asociados a mutaciones en SDH suelen ser bioquímicamente silenciosos, lo que hace necesario realizar estudios de imagen seriados. En general, se recomienda RM abdominal cada 18 meses y RM de cuello, tórax, abdomen y pelvis cada 3 años.17

Recientemente, se han reportado casos que sugieren algún tipo de relación entre PCC/PG y la cardiopatía congénita cianótica.18 La teoría propone que podría existir un vínculo entre las vías celulares inducidas por la hipoxia y la tumorigénesis.19

Tabla 1 Características y recomendaciones de cribado de los síndromes asociados con PCC (Peard, Cost, Saltzman Curr Opin Urol 2019)

Enfermedad Mutación genética Estigmas de la enfermedad Tasa de PCC o PG Vigilancia
VHL Supresor tumoral VHL (Colvin) Hemangiomas del sistema nervioso central y retinianos, carcinoma de células renales, PCC, tumores neuroendocrinos pancreáticos, quistes (Dias Pereira) 10% (PDQ) Metanefrinas en plasma u orina anualmente desde los 5 años (Jain)
MEN2A Activación del oncogén RET (Bholah) Carcinoma medular de tiroides, PCC, hiperparatiroidismo primario (Dias Pereira) 68% (Dias Pereira) Metanefrinas en plasma u orina anualmente desde los 5 años (Jain)
MEN2B Activación del oncogén RET (Makri) Carcinoma medular de tiroides, PCC, múltiples neuromas, hábito marfanoide (Bholah) 50% (Makri) Metanefrinas en plasma u orina anualmente desde los 5 años (Jain)
NF-1 Mutación del gen NF1 (Gruber) Manchas café con leche, pecas axilares/inguinales, neurofibromas, nódulos de Lisch, lesiones óseas, PCC, GIST, melanoma, carcinomas de mama, pulmón y colorrectal (Dias pereira) 8% (Dias Pereira) Metanefrinas en plasma u orina cada 3 años a partir de los 10 años (Gruber)
SDH Supresor tumoral del complejo respiratorio SDH (Jha) PCC, PG, carcinoma de células renales, GIST (settas) Aún no definido (Chen) SDHB: RM de abdomen cada 18 meses, RM de cuello, tórax y pelvis cada 3 años (Tufton) /// SDHA, SDHC, SDHD: requieren un cribado menos frecuente (Tufton)
Tríada de Carney N/A PG, tumores del estroma gastrointestinal, condromas pulmonares (PDQ) 50% (PDQ) No hay una vigilancia definida

Evaluación y diagnóstico

Aunque la mayoría de los PCC son benignos, los efectos sistémicos del exceso de catecolaminas pueden tener una morbilidad y mortalidad significativas.7 Clásicamente se describe la “regla del 10%” (Tabla 2). Para distinguir el PCC benigno del maligno, deben identificarse metástasis.

Tabla 2 “Regla de los 10”

10%
Extraadrenal
Bilaterales o múltiples
Predisposición genética (en realidad 25%)
Pediátricos
Malignos/metastatizan (hasta 36%)
Asociados con síndromes MEN
Debutan con ictus
Calcificados
Debutan sin hipertensión
Recurren
Hallados de forma incidental
Se discuten como 10× más comunes de lo que realmente se ven

Los métodos de diagnóstico sugeridos se extrapolan de estudios en adultos, pero existe un debate en curso sobre la preferencia, considerando el objetivo de minimizar la exposición a la radiación en los niños.

Una vez que se descubre una masa suprarrenal, es necesario realizar pruebas de laboratorio para evaluar el exceso de catecolaminas. Las metanefrinas libres plasmáticas o las metanefrinas en orina de 24 horas son superiores a la medición de catecolaminas plasmáticas (p. ej., norepinefrina, epinefrina) o del ácido vanilmandélico urinario, ya que estas últimas sustancias se liberan solo de forma episódica, mientras que las metanefrinas están presentes constantemente como productos de degradación.20

Varios medicamentos comunes pueden causar un resultado falso positivo, incluidos los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores de la monoaminooxidasa y los simpaticomiméticos, entre ellos anfetaminas, descongestionantes, cafeína o nicotina.11 Antes de las pruebas de laboratorio, estos medicamentos deben suspenderse. Además, los pacientes deben estar en ayunas y en decúbito supino durante al menos 30 minutos antes de la extracción de sangre.6,21 Las extracciones de sangre en posición sentada pueden causar un aumento de 5–7 veces en la tasa de resultados falsos positivos.22

Los rangos de referencia específicos para pediatría son imprecisos y la tasa de falsos positivos es alta. En general, debe considerarse un falso positivo si los niveles son <3-4 veces el valor normal y debe repetirse la prueba.

Los pacientes con exceso de catecolaminas confirmado en laboratorio necesitan estudios de imagen de corte transversal. Esto debe ser ya sea TC o RM del abdomen, con >90% de sensibilidad para la detección de PCC suprarrenal.5 En la RM ponderada en T2, el PCC es muy hiperintenso, denominado el signo de la bombilla. Para pacientes con alta sospecha de PCC pero pruebas bioquímicas no concluyentes, y para evaluar metástasis, enfermedad multifocal o extensión regional, están indicadas las imágenes funcionales. Esto incluye gammagrafía con metayodobencilguanidina (MIBG) marcada con 123I o 131I y tomografía por emisión de positrones (PET).5 Tanto la PET como la 123I-MIBG son pruebas sensibles para la localización tumoral, pero se prefiere la PET para identificar enfermedad metastásica.23 Las comparaciones directas entre varios tipos de imágenes de corte transversal, con o sin radiofármacos, han demostrado la superioridad de las exploraciones PET con Ga-DOTA(0)-Tyr(3)-octreotato (Ga-DOTATATE) para localizar PCC metastásico y otros paragangliomas.

Opciones de tratamiento y sus resultados

La resección quirúrgica es el tratamiento estándar de oro para el PCC.5 La clave del manejo quirúrgico es el manejo preoperatorio y perioperatorio apropiado para prevenir secuelas derivadas de una crisis hipertensiva.

Con la manipulación del tumor por parte del cirujano, pueden liberarse grandes cantidades de catecolaminas y provocar una crisis hipertensiva con arritmias cardíacas, isquemia miocárdica, edema pulmonar y accidente cerebrovascular.11 Se han descrito varios regímenes preoperatorios, pero nuevamente el manejo de pacientes pediátricos se extrapola en gran medida de la literatura en adultos.24 En el PCC, hay un nivel alto de catecolaminas. Estas provocan vasoconstricción de la vasculatura periférica. Por lo tanto, el paciente está hipovolémico. Para contrarrestar esto, se bloquean los receptores alfa, lo que dilata la vasculatura periférica. Para contrarrestar esta caída de la presión arterial debida a la hipovolemia, una ingesta elevada de sal y la hidratación ayudan a aumentar el volumen intravascular.5 Las opciones de bloqueo alfa incluyen fenoxibenzamina, doxazosina, prazosina o terazosina.6 Los regímenes alternativos incluyen inhibidores de la tirosina hidroxilasa o bloqueadores de los canales de calcio.25 Tras el bloqueo alfa, cuando hay hipovolemia y disminuye la resistencia vascular, se desarrolla taquicardia. Esto puede requerir bloqueo beta. Los pacientes pueden ser ingresados en el período preoperatorio para esta optimización médica y manejo de líquidos si existen dudas sobre hacerlo de forma ambulatoria.26 Para la seguridad intraoperatoria es de importancia crítica la optimización prequirúrgica, con la participación de endocrinología y/o nefrología y anestesiología. En el postoperatorio, será necesario monitorizar a los pacientes para el control de la presión arterial y la hipoglucemia de rebote, pudiendo requerir una unidad de cuidados intensivos.

Cuando es posible, se prefieren las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas para la resección tumoral.27 Sin embargo, puede considerarse la resección abierta para tumores grandes y localmente invasivos debido al riesgo de siembra tumoral. El abordaje puede ser transperitoneal o retroperitoneal, según la experiencia del cirujano.27,28 Existe muy poca literatura disponible que evalúe la seguridad del abordaje laparoscópico en pacientes pediátricos con PCC, pero los pocos reportes parecen arrojar resultados favorables y pocas complicaciones intraoperatorias.28

La cirugía con preservación cortical (adrenalectomía parcial) se recomienda para pacientes con enfermedad bilateral conocida o pacientes con alto riesgo de recurrencia de la enfermedad. Entre ellos se incluyen los pacientes con síndromes hereditarios conocidos. Para preservar la función, debe dejarse aproximadamente el 15% de la glándula suprarrenal.29 Sin embargo, estos pacientes presentan un riesgo del 10% de recidiva local, por lo que requieren seguimiento postoperatorio.30

El PCC maligno se define por la diseminación a distancia.31 Esto es significativamente más frecuente en niños, hasta en el 50% de los casos.32,33 Las localizaciones típicas de metástasis son los ganglios linfáticos regionales, el hueso, el pulmón y el hígado. Como era de esperar, la supervivencia es significativamente menor en el PCC maligno (31% frente a 100% en la enfermedad benigna).32 A pesar de la elevada tasa de metástasis, la resección quirúrgica de las lesiones sigue siendo la piedra angular del tratamiento, principalmente porque no existen terapias alternativas altamente eficaces. Existen terapias para controlar la enfermedad maligna si la resección quirúrgica no es posible, pero los datos pediátricos son limitados. En este escenario, pese a la extrapolación de la literatura en adultos disponible en otros ámbitos, deben considerarse las diferencias inherentes entre los tumores en adultos y en niños, así como el impacto de las terapias tóxicas en la población pediátrica.

La administración de 131I-MIBG a dosis altas puede ser terapéutica en pacientes con MIBG positivo y enfermedad maligna.34 El compuesto radiactivo es captado por el transportador de norepinefrina activo de las células de PCC, dirigiendo la radiación directamente a las células cancerosas. En general, el volumen tumoral permanece estable, con aproximadamente la mitad de los pacientes presentando una respuesta hormonal parcial sin progresión de la enfermedad. Sin embargo, los estudios son limitados, por lo que no está claro si esto refleja la evolución natural de la enfermedad o una verdadera respuesta al tratamiento.34 La terapia con 131I-MIBG conlleva un riesgo de malignidad secundaria en niños, bien documentado tras el tratamiento del neuroblastoma, por lo que debe considerarse este riesgo.35

La radioterapia puede utilizarse, principalmente con fines paliativos. La radioterapia con haz externo se ha empleado sola o junto con la terapia con 131I-MIBG. El objetivo aquí suele ser mantener la estabilidad de la enfermedad y no tanto lograr regresión o curación.2

Se han reportado múltiples regímenes de quimioterapia. Generalmente, estos incluyen gemcitabina, docetaxel, vincristina, ciclofosfamida, doxorrubicina y dacarbazina. Actualmente hay varios estudios que evalúan guadecitabina, un inhibidor de la metiltransferasa del ADN, y sunitinib, un inhibidor de la tirosina cinasa, pero existen datos limitados que respalden su uso.

Seguimiento sugerido

Además del asesoramiento genético y las pruebas genéticas de la línea germinal, se recomienda un seguimiento a las 6 semanas, a los 6 meses y al 1 año posoperatorio, seguido de un cribado bioquímico anual e imágenes abdominales intercaladas. El seguimiento incluye un interrogatorio sobre síntomas de exceso de catecolaminas, la monitorización de la presión arterial y pruebas bioquímicas. Este seguimiento es de por vida, particularmente en caso de enfermedad recurrente o metastásica.6

Conclusiones

El PCC pediátrico es poco frecuente y la mayoría de las recomendaciones se extrapolan a partir de datos de PCC/PG en adultos. Los niños con PCC/PG tienen una alta probabilidad de presentar una mutación germinal subyacente, a diferencia de los adultos, por lo que se debe ofrecer asesoramiento genético. El diagnóstico se centra en pruebas bioquímicas e imágenes de sección transversal, seguido de resección quirúrgica. La optimización preoperatoria y la resección quirúrgica completa son esenciales.

Puntos clave

  • Medir metanefrinas plasmáticas y obtener estudios de imagen de corte transversal, ± MIBG o PET con Dotatate
  • Bloqueo alfa, hidratación y reposición de NaCl, luego bloqueo beta si es necesario en el preoperatorio
  • La resección de las lesiones es la piedra angular del tratamiento, idealmente mediante métodos mínimamente invasivos
  • Todos los pacientes pediátricos con PCC deben ser remitidos para asesoramiento/pruebas genéticas

Tumor de Wilms

Introducción

La gran mayoría de las masas renales encontradas en niños son tumores de Wilms (WT), pero pueden encontrarse varios otros diagnósticos raros e importantes. Estos se resumen en Tabla 3.

Tabla 3 Incidencia de tumores renales pediátricos36

Histología Frecuencia (%)
Tumor de Wilms con histología favorable (WT) 75
WT anaplásico 5
Nefroma mesoblástico congénito (CMN) 2
Sarcoma de células claras del riñón (CCSK) 3
Carcinoma de células renales (RCC) 4
Tumor rabdoide del riñón (RTK) 4
Nefroma quístico 2
Otros 5

Existen estrategias de diagnóstico y tratamiento en competencia entre dos grupos de trabajo cooperativos internacionales. El Children’s Oncology Group (COG), responsable de las guías de tratamiento, los registros tumorales y los ensayos clínicos para masas renales en América del Norte, aboga por la extirpación inicial de la masa renal, con la interpretación de la patología primaria no alterada y la estadificación que guían el tratamiento posterior. La Société Internationale d’Oncologie Pédiatrique (SIOP), el equivalente europeo del COG, por su parte aboga por quimioterapia neoadyuvante con vincristina y actinomicina (VA) combinadas para todos los pacientes ≥6 meses de edad con una masa renal sólida, seguida de cirugía y luego evaluación histológica para guiar la terapia posterior.37 Independientemente del enfoque, la supervivencia parece ser similar, pero existen matices, así como ventajas y desventajas, con ambos enfoques. Este capítulo se centrará en las guías del COG, dado que los autores practican en América del Norte. Es fundamental establecer de manera temprana una atención multidisciplinaria con oncólogos médicos familiarizados con los protocolos locales en curso.

En general, es importante mantener un amplio diagnóstico diferencial en los niños con masas renales, ya que las decisiones quirúrgicas pueden alterar la estadificación, las decisiones terapéuticas y los resultados. La mayoría de los tumores renales en niños se manejan con cirugía inicial, por lo general nefrectomía radical y muestreo de ganglios linfáticos (LN). Luego, una vez establecido el diagnóstico anatomopatológico, se toman decisiones más precisas sobre el tratamiento adyuvante. Una excepción importante son los tumores renales bilaterales, los pacientes con riñón único, antecedente de un síndrome de predisposición a WT conocido, enfermedad avanzada/localmente invasiva o trombo tumoral en la vena cava inferior (IVC). Estos casos se consideran WT y se manejan con quimioterapia neoadyuvante seguida de intentos de nefrectomía parcial para preservar la mayor cantidad posible de tejido renal.

Embriología

WT se desarrolla a partir del crecimiento desregulado del tejido renal primitivo y muestra un patrón trifásico de componentes estromal, blastematoso y epitelial. La histología se describe además como favorable o desfavorable (anaplásica), y esto guía el tratamiento y el pronóstico.

Epidemiología

Hay alrededor de 500 casos de WT al año en Estados Unidos.36 Los pacientes con WT suelen tener entre 3 y 5 años de edad y la mayoría de los casos se diagnostican antes de los <10 años. Los niños afroamericanos parecen tener un mayor riesgo de desarrollar WT, y los pacientes de ascendencia asiática tienen el menor riesgo de WT.

Patogénesis

Si bien existen varios síndromes bien descritos asociados con un mayor riesgo de desarrollar WT, esto se observa en una minoría de los pacientes con WT. El gen WT1 está implicado de manera crítica en el desarrollo de WT. Se encuentra en el brazo corto del cromosoma 11 (11p13). WT1 es un gen supresor tumoral que codifica un factor de transcripción que está relacionado con el desarrollo genitourinario embrionario. Las mutaciones homocigotas de WT1, o de regiones codificantes cercanas, muy a menudo dan como resultado que el paciente desarrolle WT.

Varios síndromes genéticos pueden predisponer a los niños a presentar WT, como se enumera en Tabla 1.37 Los pacientes con síndromes de predisposición y tumores bilaterales suelen presentarse a edades más tempranas que aquellos que no los tienen. A menudo se emplean protocolos de cribado en estos pacientes para intentar diagnosticar los tumores en una etapa más temprana, pero no está claro si estos afectan los resultados globales. En general, los protocolos de cribado consisten en una ecografía abdominal cada 3–6 meses hasta los 7–10 años de edad.37

Tabla 4 Síndromes de predisposición al WT37

Síndrome Genética Características asociadas Riesgo de WT (%)
WAGR 11p13, WT1, PAX13 WT, Aniridia, Anomalías genitales, Retraso mental 98
Denys Drash WT1 WT, Anomalías genitales, Insuficiencia renal/nefropatía (esclerosis mesangial) 74
Beckwith-Weideman 11p15.5, WT2 Sobrecrecimiento pre y posnatal, Hemihipertrofia (asimetría del crecimiento), Macroglosia, Defectos de la pared abdominal anterior (onfalocele), Pliegues/hoyuelos auriculares 7
Síndrome de Frasier WT1 WT, Nefropatía (FSGS), Anomalías genitales, Gonadoblastoma/GCNIS 6

Evaluación y diagnóstico

Los pacientes con cualquier masa renal típicamente se presentan con una masa abdominal palpable. También pueden presentarse hematuria, hipertensión y dolor abdominal. Es importante preguntar específicamente por la hematuria, ya que, si está presente, el cirujano puede considerar realizar cistoscopia y pielografía retrógrada al inicio del procedimiento para descartar extensión tumoral ureteral, la cual se observa en 2-5% de los pacientes.37 Esto puede tener implicaciones sobre el nivel al que se amputa el uréter para evitar el derrame tumoral intraoperatorio.

Los estudios de laboratorio deben incluir hemograma completo, panel metabólico completo y análisis de orina. Los estudios de coagulación son fundamentales, ya que la enfermedad de von Willebrand adquirida se observa en el 4–8% de los pacientes con WT.37

La modalidad de imagen inicial de elección para un paciente con cualquier masa intraabdominal sospechada debe ser la ecografía abdominal, que luego guía la realización de estudios adicionales de sección transversal.37 Cuando se encuentra una masa renal sólida, debe realizarse una única TC de tórax, abdomen y pelvis con contraste intravenoso para la estadificación. En pacientes con masas renales bilaterales, o para pacientes con otra contraindicación para la TC, es apropiada una RM de abdomen y pelvis con contraste intravenoso. Es importante destacar que para estos pacientes la TC de tórax sigue siendo necesaria para completar la estadificación.37 En las imágenes preoperatorias, es importante buscar signos de ruptura preoperatoria, ganglios linfáticos aumentados, trombo tumoral en la vena renal o en la VCI, y cualquier masa renal en el riñón contralateral. Es fundamental documentar los hallazgos en el riñón contralateral, ya que esto cambia por completo el abordaje, a quimioterapia primero seguida de cirugía. La presencia de trombo tumoral venoso afectará la planificación quirúrgica, y si este se extiende a la VCI y especialmente cerca del nivel de las venas hepáticas, se recomienda considerar quimioterapia previa a la cirugía para evitar el bypass cardiopulmonar. Si bien los hallazgos en imagen sugestivos de ruptura preoperatoria tienen baja sensibilidad (TC 76% y RM 53%) y no se utilizan para la estadificación final, pueden orientar sobre lo que el cirujano podría encontrar en el quirófano.38 La evaluación del compromiso de otros órganos también es importante, pero tenga en cuenta que el WT rara vez invade las estructuras circundantes, sino que más bien las desplaza.

Opciones de tratamiento y sus resultados

La estadificación clínica preoperatoria y las decisiones tienen un impacto significativo en las estrategias de tratamiento, como se detalla en Tabla 5.

El estándar de atención según los protocolos quirúrgicos del COG para el tratamiento inicial del WT unilateral no sindrómico es la nefrectomía radical abierta con muestreo de ganglios linfáticos regionales. Es importante señalar que la biopsia preoperatoria de una masa renal se considera derrame tumoral y da lugar a una reclasificación clínica a estadio III. La biopsia rara vez se utiliza en los protocolos del COG debido a que la reclasificación a un estadio superior conlleva la intensificación de la quimioterapia y la radioterapia, ambas con efectos secundarios significativos. La quimioterapia neoadyuvante puede considerarse en tumores localmente avanzados no resecables, y siempre en tumores bilaterales. Aquellos con trombo tumoral venoso que se extiende a la VCI a nivel o por encima de la confluencia de las venas hepáticas, o con metástasis hepáticas o pulmonares masivas que comprometen la función normal, según el criterio del cirujano y/o del anestesiólogo, también pueden beneficiarse de quimioterapia neoadyuvante.

En los países donde se sigue el protocolo SIOP UMBRELLA, la quimioterapia neoadyuvante con dos fármacos, vincristina y actinomicina D, para pacientes mayores de 6 meses de edad con tumores localizados es el estándar de tratamiento. El objetivo de la quimioterapia neoadyuvante es reducir el estadio del tumor, así como facilitar la resección quirúrgica. Los pacientes con enfermedad metastásica reciben quimioterapia neoadyuvante adicional con doxorrubicina. La nefrectomía se programa entre las semanas 5 y 8 según el estadio tumoral, y la quimioterapia adyuvante se basa en el estadio y la histología finales del tumor.

La nefrectomía radical, con preservación de la glándula suprarrenal si es factible, debe realizarse mediante un abordaje abdominal transperitoneal abierto. Es importante palpar la superficie del hígado y las superficies peritoneales, biopsiando cualquier nódulo que se palpe. Inspeccionar el líquido peritoneal y, si es hemático, considerar declarar ruptura preoperatoria frente a enviarlo a anatomía patológica para citología con el fin de identificar células malignas. Documentar cuidadosamente cualquier invasión de estructuras circundantes y palpar la vena renal y la vena cava inferior para identificar cualquier trombo tumoral venoso. La exploración rutinaria del riñón contralateral es innecesaria con el uso moderno de imágenes de corte transversal preoperatorias. Aunque el muestreo ganglionar es obligatorio como parte de los protocolos quirúrgicos del COG, el muestreo insuficiente o la omisión del muestreo ganglionar es la infracción de protocolo más común. En general, es necesario examinar al menos 6-10 ganglios linfáticos para alcanzar una tasa de falsos negativos aceptable.39 Además, la positividad ganglionar es uno de los criterios más comunes de enfermedad en estadio III y se ha demostrado que es un predictor independiente de supervivencia en comparación con otras variables del estadio III.40

Escenarios especiales de tratamiento

En general, la cirugía de preservación de nefronas (NSS, nefrectomía parcial) se reserva para pacientes con riñón solitario, tumores bilaterales (estadio V) o sindrómicos, y a menudo va precedida de quimioterapia neoadyuvante en un intento por mejorar la factibilidad de la NSS. Es importante destacar que NO se recomienda la biopsia antes de la quimioterapia cuando el WT es el diagnóstico abrumadoramente probable (p. ej., edad 1–7 años), ya que esto también resultará en una intensificación de la terapia adyuvante. Si no hay al menos una respuesta parcial en el tamaño tumoral (la respuesta parcial es una reducción ≥30% del tamaño tumoral total) después de 6 semanas de terapia neoadyuvante, considere una biopsia renal abierta para identificar anaplasia u otra histología que cambiaría el manejo. El muestreo de ganglios linfáticos en ambos lados también es importante en la NSS para el tratamiento de tumores bilaterales.

Otro grupo importante de pacientes elegibles para la modificación del tratamiento incluye a los niños clasificados como WT de muy bajo riesgo (VLRWT). Para cumplir los criterios de VLRWT, el paciente debe tener <2 años al momento del diagnóstico y presentar un WT de estadio I con histología favorable que pese <550g. Se ha demostrado que estos pacientes tienen supervivencia libre de eventos y supervivencia global equivalentes (90% y 100% a los 4 años) con nefrectomía exclusiva, evitando así algunos de los posibles efectos secundarios a largo plazo de la quimiorradioterapia. Es probable que futuros estudios del COG amplíen los criterios para cirugía exclusiva, pero estos protocolos aún no se han desarrollado por completo.

La estadificación se finaliza utilizando varios factores, descritos tanto por el patólogo como por el cirujano en el momento de la cirugía. Se priorizan los hallazgos del cirujano sobre los hallazgos de imagen debido a la baja sensibilidad de las imágenes de sección transversal para estimar aspectos como derrame, linfadenopatía, invasión de tejidos circundantes, etc. Al igual que con la biopsia preoperatoria de masa renal, los implantes tumorales intraabdominales o la ruptura preoperatoria/derrame intraoperatorio confieren enfermedad en estadio clínico III, todos los cuales se asocian de forma independiente con una supervivencia deficiente.37

El factor más importante que afecta al pronóstico y al tratamiento es la anaplasia, o histología desfavorable.37 Además, la pérdida de heterocigosidad (LOH) de ambos cromosomas 1p y 16q se asocia con un mayor riesgo de recaída y mortalidad específica por cáncer37 y conduce a una intensificación de la quimioterapia adyuvante. La ganancia del cromosoma 1q también ha demostrado ser predictiva de una peor supervivencia libre de eventos y global, y es una alteración más frecuente que las anomalías combinadas de LOH en 1p y 16q (ganancia de 1q 28% frente a LOH combinada 11%). En la actualidad, no existen modificaciones del tratamiento ni de la estadificación basadas en la ganancia de 1q, pero esta diana genética podría incorporarse en futuros algoritmos terapéuticos y protocolos de estudio.

Tabla 5 Terapia y resultados clínicos según el estadio del tumor de Wilms.37 VA = vincristina + actinomicina, VAD = vincristina + actinomicina + doxorrubicina, XRT = radioterapia con haz externo, FH = histología favorable, UH = histología desfavorable, ° - Solo agente quimioterapéutico, no un esquema. El tratamiento generalmente se intensifica en la LOH combinada y no se refleja en esta tabla, * = con UH, usar doxorrubicina y XRT antes en estadios más bajos y quimioterapia con 5 fármacos si UH difusa, ** = la quimioterapia preoperatoria solo está indicada con tumor primario/enfermedad abdominal irresecable, *** - el uso exacto de XRT abdominal y torácica está determinado por una serie de factores clínicos y es único para el escenario clínico de cada paciente

Estadio Incidencia (%) Criterios Terapia (FH)*˚ Supervivencia a 4 años (%UH–%FH)
I 40–45% Confinado al riñón, margen negativo, sin afectación ganglionar Nefrectomía radical con muestreo de ganglios linfáticos** + VA 83–99%
II 20% Extensión más allá del riñón, márgenes negativos, sin afectación ganglionar Nefrectomía radical con muestreo de ganglios linfáticos** + VA 81–98%
III 20–25% Implantes peritoneales, margen positivo, biopsia preoperatoria, quimioterapia preoperatoria, rotura tumoral intraoperatoria, afectación ganglionar Nefrectomía radical con muestreo de ganglios linfáticos** + VAD + radioterapia abdominal 72–94%
IV 10% Enfermedad metastásica Nefrectomía radical con muestreo de ganglios linfáticos** + multiagente + radioterapia abdominal y torácica*** 38–86%
V 5% Tumores bilaterales VAD + cirugía ahorradora de nefronas con muestreo de ganglios linfáticos 55–87%

Complicaciones

Los resultados para el WT han mejorado de manera drástica desde los años 1900, debido principalmente a la mejora de las técnicas de anestesia y a la optimización de los protocolos de quimiorradiación. Debido a los excelentes resultados, el estudio del COG ahora se centra en disminuir la morbilidad a largo plazo derivada del tratamiento. Las complicaciones importantes observadas en los pacientes tratados con WT son la ERC, neoplasias malignas secundarias tanto por la quimioterapia como por la radiación, toxicidad cardíaca por doxorrubicina e infertilidad debida a la exposición a la quimiorradiación.37

Seguimiento sugerido

Existen diversas recomendaciones de seguimiento para la imagen de vigilancia tras el tratamiento del WT, y la mayoría de los protocolos destacan la necesidad de una vigilancia más intensa durante los primeros 2 años tras el tratamiento. Las opciones de imagen para la vigilancia incluyen ecografía abdominal y radiografía de tórax cada 3–6 meses durante los primeros 3–4 años, seguidas de estudios de imagen anuales posteriormente. De forma alternativa, también pueden emplearse imágenes seccionales con TC o RM en los protocolos de vigilancia, particularmente en pacientes de alto riesgo o en aquellos con hallazgos indeterminados en la ecografía o la radiografía.

Aparte de las consultas posoperatorias estándar para evaluar complicaciones quirúrgicas inmediatas y a largo plazo o la recurrencia de la enfermedad, el COG también ha publicado guías de seguimiento a largo plazo que incluyen recomendaciones de seguimiento específicas del tratamiento y del órgano, dirigidas a identificar a los pacientes con alto riesgo de presentar complicaciones a largo plazo que van desde la disfunción de órganos no diana hasta problemas de salud mental e infertilidad.

Puntos clave

  • La evaluación ante la sospecha de una masa intraabdominal debe comenzar siempre con ecografía
  • La cirugía abierta es el estándar de atención para la extirpación de un tumor renal pediátrico
  • Evite la biopsia salvo que sea absolutamente necesaria y sea probable que los resultados posteriores modifiquen la conducta terapéutica
  • Recuerde siempre realizar muestreo de ganglios linfáticos en el momento de la cirugía

Lecturas recomendadas

  • Saltzman AF, Cost NG. Lesson 19: Childhood Kidney Tumors. AUA Update Series 2018: 37.
  • Saltzman A, Carrasco A, Weinman J, Meyers M, Cost N. Initial imaging for pediatric renal masses: An opportunity for improvement. J Urol 2018; 199 (5): 1330–1336. DOI: 10.1016/j.juro.2017.11.076.
  • Saltzman A, Smith D, Gao D, Ghosh D, Amini A, Aldrink J, et al.. How many lymph nodes are enough? Assessing the adequacy of lymph node yield for staging in favorable histology Wilms’ tumor. J Pediatr Surg 2019; 54 (11): 2331–2335. DOI: 10.1016/j.jpedsurg.2019.06.010.
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Tumores renales pediátricos no Wilms

Introducción

El carcinoma de células renales (RCC) en la población pediátrica, adolescente y de adultos jóvenes es un importante subtipo histológico de malignidad renal con varias diferencias únicas en el manejo en comparación con la patología de WT más común. El RCC es similar en apariencia al WT en CT o MRI estándar y debe tenerse en cuenta durante la evaluación de una sospecha de malignidad renal, especialmente en adolescentes y adultos jóvenes. A diferencia de sus homólogos adultos, el RCC pediátrico tiende a seguir un curso clínico más agresivo, en gran medida debido a diferencias en la biología molecular de estos tumores.

Embriología

Múltiples mutaciones genéticas se han asociado con síndromes de predisposición para subtipos de CCR (Tabla 6).

Tabla 6 Síndromes genéticos asociados con RCC.

Síndrome de predisposición genética Gen Presentación
Von Hippel-Lindau VHL (3p) CCR de células claras, hemangioblastomas retinianos y del SNC, feocromocitomas, quistes/tumores pancreáticos, cistadenomas epididimarios
Esclerosis tuberosa TSC1 o TSC2 angiomiolipomas, CCR de células claras, convulsiones, retraso mental, angiofibromas faciales, hamartomas
CCR papilar hereditario MET CCR papilar tipo 1 de bajo grado
Birt-Hogg-Dubé FLCN CCR cromófobo, fibrofoliculomas, quistes y ampollas pulmonares
Leiomiomatosis hereditaria y CCR FH CCR papilar tipo 2 de alto grado, leiomiomas uterinos a edad temprana, leiomiomas cutáneos
CCR por deshidrogenasa de succinato SDH Diferentes CCR, paragangliomas, feocromocitomas
Hemoglobinopatía de células falciformes Hemoglobina-Beta (11p) Carcinoma medular renal

Epidemiología

El CCR es el segundo tumor renal más frecuente en niños, representando aproximadamente el 4% de los casos. La edad mediana de presentación es de 12,9 años y, después de los 12 años, es la patología más frecuente.37,41 No se ha descrito una predilección significativa por sexo o raza.

Patogénesis

A diferencia de los tumores del adulto, en los que el RCC de células claras es el subtipo de RCC más común (75–88%), la histología más frecuente en niños y adultos jóvenes es el RCC por translocación (tRCC, 50%). Estos tumores presentan mutaciones activadoras de TFE3 en Xp11.2. Esto provoca actividad continua de tirosina cinasa y activación subsiguiente de la vía mTOR, lo que resulta en proliferación celular. Esta es una vía común en el desarrollo del RCC. A pesar de que estos tumores suelen ser más pequeños que sus contrapartes WT, son agresivos y se asocian con enfermedad localmente avanzada o metastásica en el 63% de los niños.37

Este tipo de tumor es singular porque los pacientes que han recibido fármacos quimioterapéuticos durante el tratamiento de otras neoplasias malignas tienen un mayor riesgo de desarrollar posteriormente TFE+RCC. Existen varios informes de casos que detallan el desarrollo de carcinoma de células renales por translocación tras el tratamiento del neuroblastoma, entre otros.

Evaluación y diagnóstico

Si bien la mayoría de los tumores en adultos se identifican de manera incidental, los CCR pediátricos suelen presentarse con síntomas, a saber, una masa palpable o hematuria macroscópica. La evaluación de laboratorio es la misma que para WT (hemograma completo, perfil metabólico completo y análisis de orina). Al igual que para WT, la ecografía abdominal debería ser la primera modalidad de imagen, seguida por una estadificación completa con TC de tórax y ya sea TC o RM con contraste intravenoso del abdomen y la pelvis. Los sistemas de estadificación y graduación son los mismos que los utilizados para el CCR del adulto (Tabla 7).

Si bien la NSS y los abordajes mínimamente invasivos para el RCC del adulto se consideran el estándar de atención, su papel en el RCC pediátrico es menos claro. La razón de ello es probablemente multifactorial. Esta enfermedad es poco frecuente, y la anatomía patológica no se conoce en el preoperatorio. Los protocolos quirúrgicos de WT COG hacen hincapié en la nefrectomía radical abierta como tratamiento inicial de una sospecha de malignidad renal, lo que limita el uso generalizado de la laparoscopia y la NSS en general en el RCC pediátrico, a pesar de la familiaridad de los urólogos con esta técnica.

Tabla 7 Estadificación TNM del Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer (AJCC) para el carcinoma de células renales (7ª edición)

Estadio Definición
T1a Tumor confinado al riñón, <4 cm
T1b Tumor confinado al riñón, ≥4 cm pero <7 cm
T2a Tumor confinado al riñón, ≥7 cm pero <10 cm
T2b Tumor confinado al riñón, ≥10 cm
T3a El tumor se extiende macroscópicamente a la vena renal o a sus ramas segmentarias, o el tumor invade la grasa perirrenal y/o del seno renal pero no más allá de la fascia de Gerota
T3b Diseminación a la VCI infradiafragmática
T3c Diseminación a la VCI supradiafragmática o invasión de la pared de la VCI
T4 Afectación de la glándula suprarrenal ipsilateral o invade más allá de la fascia de Gerota
Estadio ganglionar  
N0 Sin afectación ganglionar
N1 Afectación metastásica de los ganglios linfáticos regionales
Estadio de metástasis  
M0 Sin metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia
Agrupaciones por estadio  
Estadio I T1 N0 M0
Estadio II T2 N0 M0
Estadio III T3 o N1 con M0
Estadio IV T4 o M1

Opciones de tratamiento y resultados

Como se mencionó previamente, la cirugía es la piedra angular del tratamiento. Es fundamental que se lleve a cabo una discusión multidisciplinaria entre el cirujano y el oncólogo para garantizar que cualquier posible decisión quirúrgica que se tome (cirugía de preservación de nefronas (NSS) vs. nefrectomía radical (RN), laparoscopia vs. abierta) o que sea impuesta por la patología derivada de la cirugía (p. ej., margen positivo) se considere de forma preoperatoria. Las consecuencias posteriores de las decisiones deben considerarse siempre de antemano, ya que esto puede cambiar el tratamiento posterior, la elegibilidad para estudios de investigación o los desenlaces.

El tratamiento quirúrgico gira en torno a la nefrectomía radical frente a NSS, y la consideración de la laparoscopia debe ser prudente y conservadora. El muestreo de ganglios linfáticos es nuevamente imperativo en el CCR por translocación en niños y, a diferencia del CCR del adulto, en el que los ganglios linfáticos rara vez están comprometidos si no son clínicamente sospechosos en el preoperatorio, las imágenes de estadificación preoperatorias tienen una baja sensibilidad (57%) para identificar la elevada tasa (48%) de afectación ganglionar en tumores cT1. Más allá del ámbito pediátrico, el muestreo ganglionar debería fomentarse firmemente, por motivos tanto diagnósticos como terapéuticos, en pacientes <40 años de edad con una masa renal sospechosa.37 Datos más recientes del COG de AREN0321 sugieren que la resección quirúrgica completa de la enfermedad, incluidos todos los sitios metastásicos y, por ende, presumiblemente cualquier ganglio linfático comprometido, confiere una ventaja significativa en supervivencia, lo que resalta la importancia de una planificación quirúrgica cuidadosa y de la adherencia a los protocolos vigentes.

La supervivencia global a 5 años es del 71–100% para pacientes con enfermedad pT1–3, del 55% para pacientes con metástasis ganglionares (LN) y de solo 8% para pacientes con enfermedad a distancia. Las tendencias de supervivencia global son inferiores en los niños, estadio por estadio, en comparación con los pacientes adultos con RCC, lo que se correlaciona directamente con la mayor prevalencia de tRCC en la cohorte de pacientes más jóvenes. La terapia adyuvante tradicional en adultos, como los inhibidores de la tirosina cinasa y de la diana de rapamicina en mamíferos, puede utilizarse en enfermedad avanzada o con patología desfavorable, pero los datos en niños son limitados. Los únicos casos de supervivencia reportados en RCC por translocación ampliamente metastásico implican resección quirúrgica completa (tumor primario, ganglios linfáticos regionales y lesiones metastásicas). AREN 1721, un estudio actual del COG, está examinando el beneficio de la inmunoterapia y de los inhibidores de la tirosina cinasa en el RCC por translocación avanzado, lo que con suerte añadirá otra opción de tratamiento para los pacientes con enfermedad más extensa.

Complicaciones

Las complicaciones del tratamiento del RCC son similares a las del WT, a saber, CKD y complicaciones quirúrgicas como obstrucción intestinal, hemorragia, lesión de órganos adyacentes, fuga urinaria, etc. Dado que la quimioterapia y la radiación rara vez se utilizan para este tipo de tumor, no hay efectos secundarios asociados a estos tratamientos.

Conclusiones

El RCC pediátrico, aunque no es tan común como el WT, es una entidad muy importante que todos los cirujanos pediátricos y los urólogos deben conocer al tratar a pacientes pediátricos, adolescentes y adultos jóvenes con tumores renales. Dado que estos tumores suelen ser indistinguibles de otras variantes histológicas de neoplasias renales malignas, el RCC debe mantenerse en el diagnóstico diferencial, especialmente al tratar a niños mayores de 12 años de edad. Como la cirugía es la piedra angular del tratamiento, es vital adherirse cuidadosamente a los protocolos quirúrgicos y emplear de manera prudente los enfoques de NSS únicamente después de discusiones multidisciplinarias exhaustivas.

Puntos clave

  • Iniciar el estudio con ecografía abdominal, TC de tórax, abdomen y pelvis en fase arterial única con contraste intravenoso; la RM del abdomen y la pelvis con contraste intravenoso es una alternativa aceptable a la obtención de imágenes abdominopélvicas
  • El tratamiento inicial es quirúrgico
  • Es importante una discusión multidisciplinaria sobre nefrectomía radical vs. NSS y abierta vs. laparoscopia con el equipo oncológico tratante
  • Siempre muestrear los ganglios linfáticos regionales, independientemente del aspecto en las imágenes preoperatorias, ya que esto tiene baja sensibilidad
  • Las masas pequeñas a menudo tienen ganglios linfáticos comprometidos, independientemente del aspecto en las imágenes preoperatorias

Lecturas recomendadas

  1. Saltzman AF, Cost NG. Lesson 19: Childhood Kidney Tumors. AUA Update Series 2018: 37.
  2. Seibel NL, Sun J, Anderson B JR, NE P, EJ R, M.L.. Outcome of clear cell sarcoma of the kidney (CCSK) treated on the National Wilms Tumor Study-5 (NWTS. J Clin Oncol 2006; 24 (90180): 9000–9000. DOI: 10.1200/jco.2006.24.18_suppl.9000.
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Tabla suplementaria Otros tumores renales pediátricos poco frecuentes

Tumor Características
Clear Cell Sarcoma of the Kidney (CCSK) Edad de inicio: 1-4 años
  M:F= 2:1
  Asociado a metástasis óseas y cerebrales
  No hay síndromes de predisposición familiar conocidos ni casos de CCSK bilateral.
  Nefrectomía radical con muestreo de ganglios linfáticos
  Radiación y quimioterapia adyuvantes (vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida y etopósido; Seibel 2006)
  Supervivencia a 5 años del 80-90%
Rhabdoid Tumor of the Kidney (RTK) 80% <2 años
  Mutaciones germinales en INI-1 en el cromosoma 22
  Asociado a metástasis cerebrales → RM cerebral durante el estudio; la afectación del SNC casi siempre es fatal
  Nefrectomía radical con muestreo de ganglios linfáticos
  Quimio- y radiorresistente (Denes 2013)
  Peor supervivencia de todos los tumores renales pediátricos - OS a 5 años del 20%
Congenital Mesoblastic Nephroma (CMN) tumor renal más común en lactantes <6 meses de edad
  puede observarse en la ecografía prenatal con polihidramnios y parto pretérmino
  TC de tórax, abdomen y pelvis para estadificación
  La nefrectomía radical con muestreo de ganglios linfáticos es diagnóstica y terapéutica
  Pronóstico excelente, especialmente con cirugía dentro de los primeros 6 meses de vida
  La metástasis y la recurrencia rara vez ocurren, seguimiento con ecografía durante 2 años
Renal medullary carcinoma (RMC) A menudo en personas con rasgo o enfermedad de células falciformes; marcada predominancia en afroamericanos (Denes 2013).
  Se requiere un estudio de imagen seccional completo para la estadificación
  >90% presentará enfermedad avanzada/metastásica al diagnóstico
  La nefrectomía radical es la modalidad terapéutica primaria
  No responde a la quimiorradiación.
  OS 4-16 meses
Angiomyolipoma (AML) 3 componentes histológicos: vasos sanguíneos, músculo y tejido adiposo
  A menudo se presenta con hemorragia retroperitoneal espontánea
  Asociado con el complejo de esclerosis tuberosa
  Seguimiento anual con ecografía o RM para tamaño y estabilidad
  NSS si se requiere extirpación
  La terapia con inhibidores de mTOR (everolimus) ha demostrado reducir el tamaño y ralentizar la progresión
  Mayor riesgo de RCC y debe considerarse en lesiones pobres en grasa
Cystic Tumor Variants: Multilocular Cystic Nephroma (MCN), Cystic Partially differentiated Nephroblastoma (CPDN), Cystic WT MCN y CPDN
  <2 años de edad
  MCN asociado con mutación en DICER-1 (blastoma pleuropulmonar, tumores estromales ováricos)
  MCN presenta tabiques benignos; CPDN presenta tejido/células blastemales poco diferenciados en los tabiques
  La nefrectomía radical es curativa
  Si NSS, usar análisis por congelación para confirmar margen negativo
  CPDN en estadio II requiere quimioterapia con vincristina y actinomicina
  WT quístico
  Más común a los 3-5 años
  Estructuras más sólidas entre los quistes con componentes estromales, mesenquimatosos o epiteliales
  Nefrectomía radical con muestreo de ganglios linfáticos
  Terapia adyuvante basada en guías de WT dependientes del estadio

Referencias

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Última actualización: 2025-09-21 13:35