30: Varicocele

Este capítulo durará aproximadamente 11 minutos para leer.

Por Callum Lavoie, MD, MSc , 1, 2  Alexandra Bain, MD , 3, 4  & Peter Metcalfe, MD, MSc, FRCSC 5, 6
  1. Stollery Children's Hospital, Edmonton, Alberta, Canada
  2. Division of Urology, University of Alberta, Edmonton, Alberta, Canada
  3. Stollery Children's Hospital, Edmonton, Alberta, Canada
  4. Division of Urology, University of Alberta, Edmonton, Alberta, Canada
  5. Stollery Children's Hospital, Edmonton, Alberta, Canada
  6. Division of Urology, University of Alberta, Edmonton, Alberta, Canada

Introducción

El varicocele se define como una dilatación anormal del plexo pampiniforme que puede causar dolor, un aspecto atípico o comprometer la fertilidad. Estos se presentan en aproximadamente el 15% de los varones, por lo general aparecen por primera vez en la adolescencia y están sobrerrepresentados en la población subfértil (aproximadamente 35–49% de los varones subfértiles).1 Como en todas las venas varicosas, la fisiopatología primaria se relaciona con válvulas venosas incompetentes, que no son capaces de impulsar la sangre de regreso hacia los grandes vasos en contra de la gravedad.2 Las venas testiculares están en riesgo debido a su longitud, y la vena izquierda en mayor medida debido a su inserción más alta, casi a 90˚, y a su inserción en ángulo recto en la vena renal izquierda.3

Por lo tanto, la gran mayoría de los varicoceles unilaterales ocurren en el hemiescroto izquierdo y, históricamente, los varicoceles del lado derecho han sido un signo clásico de una masa renal grande.

La asociación con la infertilidad fue descrita por primera vez en 1952 por Tulloch. Se ha demostrado que los varicoceles provocan un deterioro progresivo y dependiente del tiempo de la función testicular, que puede detenerse con la varicocelectomía.4,5

La causa fisiopatológica exacta de la infertilidad no se conoce y probablemente sea multifactorial. Se describe comúnmente un aumento del estrés oxidativo; sin embargo, la hipertermia, la hipoxia y el reflujo de metabolitos también se citan comúnmente como factores contribuyentes.

Evaluación y diagnóstico

La mayoría de los varicoceles en adolescentes se identifican de manera incidental por el paciente o por un médico de atención primaria. La evaluación de un varicocele debe incluir un examen con el paciente tanto en decúbito supino como de pie. Inspeccione visualmente el escroto en busca de cualquier signo de tumefacción y palpe el cordón espermático tanto en reposo como durante la maniobra de Valsalva.

La gravedad de los varicoceles se mide en una escala de grado 0 (subclínico, detectado solo en ecografía) a grado 3 (Tabla 1).6 Es importante evaluar si existe una diferencia significativa en el tamaño testicular, ya que esto puede ser un marcador de espermatogénesis alterada y puede ser una indicación para intervención quirúrgica.7,8 La hipotrofia testicular ipsilateral suele asociarse con varicoceles, con tasas de hasta el 80% en varicoceles de grado 3.9 La evaluación más sensible del volumen testicular es la ecografía escrotal; las fórmulas comunes usadas para calcular el volumen testicular incluyen la fórmula de Lambert (volume = length × width × height × 0.71) y la fórmula elipsoide (volume = length × width × height × 0.52). Se considera una diferencia significativa en el volumen testicular una diferencia del 10–20% o de 2 a 3 mL en el tamaño durante más de 6–12 meses, especialmente en pacientes prepuberales.

Manejo: Intervención quirúrgica frente a observación

La decisión de tratar a los adolescentes con varicoceles sigue siendo controvertida, ya que no existe evidencia significativa ni estudios longitudinales que demuestren una correlación significativa entre los varicoceles en la adolescencia y la fertilidad futura. Chu et al. siguieron a más de 200 varones adolescentes con varicoceles asintomáticos durante una mediana de tres años mediante exámenes seriados y demostraron que 2/3 desarrollaron parámetros seminales normales sin intervención quirúrgica.10 Un análisis de 2013 examinó el perfil proteómico en adolescentes con y sin varicoceles, tanto con parámetros seminales normales como anormales, y no encontró diferencias.11 Esto es coherente con las guías europeas y estadounidenses actuales, que recomiendan exámenes seriados o ecografías escrotales para los adolescentes varones con varicoceles que actualmente están asintomáticos y no presentan evidencia de hipotrofia testicular.7,12

Las indicaciones relativas para la reparación quirúrgica de los varicoceles en adolescentes incluyen 1) varicocele de alto grado, 2) testículo izquierdo hipotrófico, 3) dolor y 4) parámetros seminales anormales. El uso de parámetros seminales anormales es más fiable en varones que se encuentran en el estadio V de Tanner de la pubertad o que tienen al menos 18 años de edad.7,8,10

Varicoceles y fertilidad

Una de las principales preocupaciones de los padres cuando a su hijo se le diagnostica un varicocele, es el efecto que esto puede tener en la fertilidad futura del niño. Al examinar las tasas de infertilidad en varones adultos, la incidencia de varicoceles en varones infértiles es de hasta el 50%. Estudios recientes han demostrado que las tasas de embarazo son significativamente más altas entre las parejas si los hombres con varicoceles clínicos se someten a algún método de reparación quirúrgica (tasa de embarazo del 42%) en comparación con no realizar reparación quirúrgica (tasa de embarazo del 17%), pero muchos estudios han sido menos concluyentes, incluidos metanálisis y la revisión Cochrane.12,13,14,15,16

Además, la mejora de la motilidad espermática y de las concentraciones de espermatozoides en adultos que se someten a reparación de su varicocele es más significativa cuanto mayor es el grado del varicocele. Asafu-Adjei et al. revisaron a más de 2000 hombres con parámetros seminales anormales que se sometieron a reparación quirúrgica del varicocele. La mejoría media en la motilidad espermática después de la reparación aumentó con cada grado de varicocele; con una mejoría del 10% en varicoceles de grado 1 y una mejoría del 18% en varicoceles de grado 3. Además, las concentraciones medias de espermatozoides mejoraron en 5,5 millones en varicoceles de grado 1 y en 16 millones en varicoceles de grado 3.17

El algoritmo de toma de decisiones en adolescentes puede considerarse más complejo, ya que la gran mayoría no intentará concebir. Por lo tanto, no existen indicaciones definitivas para la reparación. Además, es difícil evaluar los parámetros espermáticos en adolescentes, ya que no existen estándares de calidad seminal basados en el estadio de Tanner y la edad. Además, en algunas culturas no se acepta la recolección de semen. La asimetría del tamaño testicular puede utilizarse como marcador sustituto de la función, pero el crecimiento diferencial a menudo dará lugar a una igualación espontánea de sus tamaños. Asimismo, al revisar estudios y ensayos que examinan los parámetros espermáticos en adolescentes con varicoceles, existe una heterogeneidad significativa en los estudios y los tiempos de seguimiento no son lo suficientemente largos como para determinar algún efecto significativo sobre la paternidad futura. Si los adolescentes cumplen con los criterios para la reparación quirúrgica según las guías actuales, las tasas de éxito son muy altas independientemente de la técnica quirúrgica. Silay et al concluyeron que las tasas de éxito (desaparición del varicocele) oscilaron entre 87–100%, con crecimiento testicular compensatorio observado en 86–100% de los pacientes. Ninguna técnica de reparación quirúrgica fue superior, y la complicación más común observada fue la formación de un hidrocele con tasas de 0–12%.14

Tabla 1 Sistema de clasificación del varicocele1

Grado de varicocele Descripción
0 Solo detectable por ecografía, no palpable
1 Palpable solo al estar de pie y al realizar la maniobra de Valsalva
2 Palpable con el paciente de pie sin realizar la maniobra de Valsalva
3 Visible al estar de pie

Indicaciones para la intervención

En la población pediátrica, la gran mayoría de los varicoceles puede observarse y manejarse de forma conservadora hasta que surja una indicación para intervenir. Estas indicaciones incluyen hipotrofia testicular unilateral >20% que persiste a lo largo de varias (>3 evaluaciones), hipotrofia testicular bilateral, síntomas significativos o análisis seminal anormal. El dolor atribuible a los varicoceles es clásicamente sordo y molesto y aparece con periodos prolongados de bipedestación. Los adolescentes a menudo presentan dolor testicular vago y crónico, pero este suele diferenciarse con facilidad del varicocele. Con numerosos avances técnicos y tecnológicos en el campo desde los primeros tratamientos históricos, existe actualmente una variedad de enfoques para el manejo quirúrgico de los varicoceles.18

Técnicas de reparación

Varicocelectomía endovascular

La técnica endovascular radiológica es un enfoque que puede realizarse bajo anestesia local y se obtiene el acceso endovascular mediante una pequeña incisión sobre la vena femoral. La oclusión de la vena espermática interna y de los vasos colaterales asociados se realiza con múltiples espirales o mediante oclusión con balón.19 Las tasas de éxito reportadas en la literatura contemporánea oscilan entre el 90–97% con una tasa de recurrencia del 2–24%.20,21,22 Las posibles complicaciones incluyen formación de hidrocele, hematoma inguinal, trombosis de la vena femoral y alergia al contraste.23,24,25 Además, las complicaciones raras incluyen la migración de espirales hacia el corazón y los vasos pulmonares.26,27

Varicocelectomía laparoscópica

La laparoscopia permite una excelente visualización de las estructuras anatómicas. Este abordaje puede ser especialmente útil en manos experimentadas en un paciente con varicoceles bilaterales. Se han descrito varias configuraciones de colocación de puertos, sin embargo una óptica supraumbilical, con el puerto ipsilateral lateral a los vasos epigástricos, y el otro en la línea media entre el ombligo y la sínfisis púbica. Una vez logrado el acceso y establecido el neumoperitoneo, se identifica el cordón espermático en el anillo inguinal interno y luego las venas espermáticas pueden aislarse y ligarse individualmente, o puede realizarse una ligadura en masa (técnica de Palomo) de la arteria, los linfáticos y las venas.28

Se han reportado tasas de éxito de 85–100%.14 Se han descrito tasas de recurrencia que van de 2.9% hasta 17%, con posibles complicaciones adicionales propias de la cirugía laparoscópica, que incluyen lesión del intestino, de los vasos u otras estructuras intraabdominales, infección intraabdominal y embolia aérea.29,30,31,32 Las tasas reportadas de formación de hidrocele posoperatorio oscilan entre 0–29% en la literatura contemporánea.14 Para minimizar estas tasas, se ha propuesto la ligadura de la arteria testicular con preservación de los linfáticos, con un aporte sanguíneo arterial colateral suficiente para preservar el testículo a través de las arterias cremastérica y deferencial.33

Varicocelectomía inguinal

Los abordajes abiertos inguinal y subinguinal tradicionales para la varicocelectomía ofrecen las ventajas de una mayor experiencia y familiaridad para la mayoría de los cirujanos. La diferencia principal es la localización de la ligadura, que requerirá abrir la aponeurosis del oblicuo externo o realizar la ligadura justo distal al anillo inguinal externo, lo cual puede tener menor morbilidad. El abordaje inguinal presenta una tasa de éxito, recurrencia e hidrocele similar a la del abordaje laparoscópico.14,18,32,34

En pacientes con cirugía inguinal previa importante, un abordaje subinguinal puede ser ventajoso al evitar cicatrices y adherencias significativas que puedan estar presentes. Sin embargo, más distalmente suelen encontrarse un número significativamente mayor de ramas y plexos venosos, y esto puede hacer que el proceso de disección y ligadura sea más laborioso, siendo también potencialmente más difícil la identificación arterial para su preservación.18

Los abordajes microquirúrgicos ofrecen tasas elevadas de éxito, con una tasa de fracaso reportada de 0.5–1% en manos debidamente entrenadas. Este abordaje requiere más tiempo quirúrgico y exige recursos y formación altamente especializados que no están presentes en todos los centros. Sin embargo, puede minimizar el riesgo de formación de hidrocele al preservar los vasos linfáticos y puede lograr mayores mejoras en el recuento y la motilidad de los espermatozoides en comparación con otros abordajes.14,18,32

Varicocelectomía retroperitoneal

Mediante un abordaje retroperitoneal abierto, se realiza una incisión a nivel del anillo inguinal interno. Se separan los oblicuos externo e interno, lo que permite la exposición retroperitoneal de la vena espermática interna cerca del uréter.35 Este abordaje requiere la ligadura del menor número de venas; sin embargo, conlleva un mayor riesgo de recurrencia del varicocele, estimado en 15–30% en el contexto de vasos colaterales más distales, y un riesgo de hidrocele posoperatorio en hasta el 30% de los casos. Como con otros abordajes, al ligar intencionalmente la arteria testicular y la red de venas periarteriales, se pueden reducir las tasas de recurrencia.

Manejo no quirúrgico

Para los pacientes que eligen no someterse a cirugía, se requiere cierto seguimiento. Aunque no existen guías, Kolon et al recomiendan una evaluación clínica cada 6–12 meses con análisis de semen durante la adultez, aunque el manuscrito admite que esto es necesario para obtener datos poblacionales a largo plazo y probablemente no afectará los resultados individuales. Mi práctica personal es evaluar con una historia clínica, examen físico y ecografía cada 1–2 años hasta los 18 años.

Puntos clave

  • Los varicoceles son frecuentes, muchos son asintomáticos y la mayoría ocurren en el lado izquierdo
  • Las razones para intervenir incluyen dolor crónico, discrepancia persistente de tamaño o preocupaciones sobre la fertilidad
  • Existen muchas técnicas de reparación, cada una con ventajas y desventajas

Conclusiones

Los varicoceles en la población pediátrica y adolescente son relativamente frecuentes, pero su manejo puede ser controvertido. La cirugía por un aspecto estético insatisfactorio es sencilla y, suponiendo que el dolor haya sido evaluado adecuadamente, suele ser exitosa. Sin embargo, los beneficios de realizar una cirugía para mejorar el análisis de semen o para prevenir problemas de fertilidad son más difíciles de demostrar. Por lo tanto, al establecer el diagnóstico, el cirujano debe sopesar todas las indicaciones y opciones para garantizar resultados satisfactorios.

Referencias

  1. Dubin L, Amelar RD. Etiologic Factors in 1294 Consecutive Cases of Male Infertility. Fertil Steril 1971; 22 (8): 469–474. DOI: 10.1016/s0015-0282(16)38400-x.
  2. Jensen CFS, Østergren P, Dupree JM, Ohl DA, Sønksen J, Fode M. Varicocele and male infertility. Nat Rev Urol 2017; 14 (9): 523–533. DOI: 10.5937/scrimed0602069x.
  3. Naughton CK, Nangia AK, Agarwal A. Varicocele and male infertility: Part II: Pathophysiology of varicoceles in male infertility. Hum Reprod Update 2001; 7 (5): 473–481. DOI: 10.1093/humupd/7.5.473.
  4. Kass EJ, Belman AB. Reversal of Testicular Growth Failure by Varicocele Ligation. J Urology 1987; 137 (3): 475–476. DOI: 10.1016/s0022-5347(17)44072-9.
  5. Gorelick JI, Goldstein M. Loss of fertility in men with varicocele. Fertil Steril 1993; 59 (3): 613–616.
  6. Dubin L, Amelar RD. Varicocele Size And Results of Varicocelectomy in Selected Subfertile Men with Varicocele*. Fertil Steril 1970; 21 (8): 606–609. DOI: 10.1016/s0015-0282(16)37684-1.
  7. Jungwirth A, Giwercman A, Tournaye H, Diemer T, Kopa Z, Dohle G. European Association of Urology Guidelines on Male Infertility: The 2012 Update. Eur Urol 2012; 62 (2): 324–332. DOI: 10.1016/j.eururo.2012.04.048.
  8. Kolon TF. Evaluation and Management of the Adolescent Varicocele. J Urology 2015; 194 (5): 1194–1201. DOI: 10.1016/j.juro.2015.06.079.
  9. STEENO O, KNOPS J, DECLERCK L, ADIMOELJA A, VOORDE H. Prevention of Fertility Disorders by Detection and Treatment of Varicocele at School and College Age. Andrologia 1976; 8 (1): 47–53. DOI: 10.1111/j.1439-0272.1976.tb01645.x.
  10. Chu DI, Zderic SA, Shukla AR, Srinivasan AK, Tasian GE, Weiss DA. The natural history of semen parameters in untreated asymptomatic adolescent varicocele patients: A retrospective cohort study. J Pediatr Urol 2017; 13 (1). DOI: 10.1016/j.jpurol.2016.09.008.
  11. Zylbersztejn DS, Andreoni C, Giudice PTD, Spaine DM, Borsari L, Souza GHMF. Proteomic analysis of seminal plasma in adolescents with and without varicocele. Fertil Steril 2013; 99 (1): 92–98. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2011.07.336.
  12. JAROW JP, SHARLIP ID, BELKER AM, LIPSHULTZ LI, SIGMAN M, THOMAS AJ. Best Practice Policies for Male Infertility. J Urology 2002; 167 (5): 2138–2144. DOI: 10.1097/00005392-200205000-00052.
  13. Wang Y-J, Zhang R-Q, Lin Y-J, Zhang R-G, Zhang W-L. Relationship between varicocele and sperm DNA damage and the effect of varicocele repair: a meta-analysis. Reprod Biomed Online 2012; 25 (3): 307–314. DOI: 10.1016/j.rbmo.2012.05.002.
  14. Silay MS, Hoen L, Quadackaers J, Undre S, Bogaert G, Dogan HS. Treatment of Varicocele in Children and Adolescents: A Systematic Review and Meta-analysis from the European Association of Urology/European Society for Paediatric Urology Guidelines Panel. Eur Urol 2018; 75 (3): 448–461. DOI: 10.1016/j.eururo.2018.09.042.
  15. Ficarra V, Cerruto MA, Liguori G, Mazzoni G, Minucci S, Tracia A. Treatment of Varicocele in Subfertile Men: The Cochrane Review - A Contrary Opinion. Eur Urol 2006; 49 (2): 258–263. DOI: 10.1016/j.eururo.2005.11.023.
  16. Nork JJ, Berger JH, Crain DS, Christman MS. Youth varicocele and varicocele treatment: a meta-analysis of semen outcomes. Fertil Steril 2014; 102 (2): 381–387. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2014.04.049.
  17. Asafu-Adjei D, Judge C, Deibert CM, Li G, Stember D, Stahl PJ. Systematic Review of the Impact of Varicocele Grade on Response to Surgical Management. J Urology 2020; 203 (1): 48–56. DOI: 10.1097/ju.0000000000000311.
  18. AW P, RR D, LR K, P CA. Campbell-Walsh-Wein Urology. 2021. DOI: 10.1055/a-1307-2419.
  19. Baigorri B, Dixon R. Varicocele: A Review. Semin Intervent Rad 2016; 33 (03): 170–176. DOI: 10.1055/s-0036-1586147.
  20. Kim J, Shin JH, Yoon HK, Ko GY, Gwon DI, Kim EY. Persistent or recurrent varicocoele after failed varicocoelectomy: Outcome in patients treated using percutaneous transcatheter embolization. Clin Radiol 2012; 67 (4): 359–365. DOI: 10.1016/j.crad.2011.10.007.
  21. Beddy P, Geoghegan T, Browne RF, Torreggiani WC. Testicular varicoceles. Clin Radiol 2005; 60 (12): 1248–1255. DOI: 10.1016/j.crad.2005.06.010.
  22. Shlansky-Goldberg RD, VanArsdalen KN, Rutter CM, Soulen MC, Haskal ZJ, Baum RA. Percutaneous Varicocele Embolization versus Surgical Ligation for the Treatment of Infertility: Changes in Seminal Parameters and Pregnancy Outcomes. J Vasc Interv Radiol 1997; 8 (5): 759–767. DOI: 10.1016/s1051-0443(97)70657-2.
  23. Iaccarino V, Venetucci P. Interventional Radiology of Male Varicocele: Current Status. Cardiovasc Inter Rad 2012; 35 (6): 1263–1280. DOI: 10.1007/s00270-012-0350-z.
  24. Storm DW, Hogan MJ, Jayanthi VR. Initial experience with percutaneous selective embolization: A truly minimally invasive treatment of the adolescent varicocele with no risk of hydrocele development. J Pediatr Urol 2010; 6 (6): 567–571. DOI: 10.1016/j.jpurol.2010.01.003.
  25. Puche‐Sanz I, Flores‐Martín JF, Vázquez‐Alonso F, Pardo‐Moreno PL, Cózar‐Olmo JM. Primary treatment of painful varicocoele through percutaneous retrograde embolization with fibred coils. Andrology-Us 2014; 2 (5): 716–720. DOI: 10.1111/j.2047-2927.2014.00253.x.
  26. Chomyn JJ, Craven WM, Groves BM, Durham JD. Percutaneous Removal of a Gianturco Coil from the Pulmonary Artery with Use of Flexible Intravascular Forceps. J Vasc Interv Radiol 1991; 2 (1): 105–106. DOI: 10.1016/s1051-0443(91)72481-0.
  27. Sivanathan C, Abernethy LJ. Retrograde embolisation of varicocele in the paediatric age group: a review of 10 years’ practice. Ann Roy Coll Surg 2003; 85 (1): 50–51. DOI: 10.1308/003588403321001453.
  28. Tu D, Glassberg KI. Laparoscopic varicocelectomy. Bju Int 2010; 106 (7): 1094–1104. DOI: 10.5005/jp/books/10004_23.
  29. Glassberg KI, Poon SA, Gjertson CK, DeCastro GJ, Misseri R. Laparoscopic Lymphatic Sparing Varicocelectomy in Adolescents. J Urology 2008; 180 (1): 326–331. DOI: 10.1016/j.juro.2008.03.064.
  30. Barroso U, Andrade DM, Novaes H, Netto JMB, Andrade J. Surgical Treatment of Varicocele in Children With Open and Laparoscopic Palomo Technique: A Systematic Review of the Literature. J Urology 2009; 181 (6): 2724–2728. DOI: 10.1016/j.juro.2009.02.041.
  31. May M, Johannsen M, Beutner S, Helke C, Braun KP, Lein M. Laparoscopic Surgery versus Antegrade Scrotal Sclerotherapy: Retrospective Comparison of Two Different Approaches for Varicocele Treatment. Eur Urol 2006; 49 (2): 384–387. DOI: 10.1016/j.eururo.2005.10.023.
  32. Al-Said S, Al-Naimi A, Al-Ansari A, Younis N, Shamsodini A, A-sadiq K. Varicocelectomy for Male Infertility: A Comparative Study of Open. Laparoscopic and Microsurgical Approaches J Urology 2008; 180 (1): 266–270.
  33. Barroso U, Andrade D, Novaes H, Netto JM, Andrade J. Surgical Treatment of Varicocele in Children by the open and Laparoscopic Palomo Technique. a Metanalysis. J Pediatr Urol 2008; 4:S27-8. DOI: 10.1016/s0022-5347(08)60423-1.
  34. Shiraishi K, Oka S, Ito H, Matsuyama H. Comparison of the Results and Complications of Retroperitoneal, Microsurgical Subinguinal, and High Inguinal Approaches in the Treatment of Varicoceles. J Androl 2012; 33 (6): 1387–1393. DOI: 10.2164/jandrol.112.016444.
  35. Esposito C, Escolino M, Castagnetti M, Cerulo M, Settimi A, Cortese G. Two decades of experience with laparoscopic varicocele repair in children: Standardizing the technique. J Pediatr Urol 2018; 14 (10). DOI: 10.1016/j.jpurol.2017.06.017.

Última actualización: 2025-09-21 13:35