10: Manejo posoperatorio de niños

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Introducción

La atención posoperatoria pediátrica es un aspecto crítico de cualquier procedimiento quirúrgico y desempeña un papel significativo en la recuperación del niño. El manejo posoperatorio del paciente pediátrico es esencial para prevenir complicaciones y garantizar una curación óptima. Este capítulo abordará el manejo posoperatorio del paciente pediátrico, incluyendo los líquidos intravenosos, el equilibrio electrolítico, la NPT y el manejo del dolor.

Líquidos intravenosos

Los líquidos intravenosos (IV) son un componente esencial del manejo posoperatorio para pacientes pediátricos. Los niños que se someten a procedimientos quirúrgicos pueden experimentar pérdidas de líquidos debido a la anestesia y a la cirugía, lo que puede conducir a deshidratación, desequilibrio electrolítico e hipovolemia. Por lo tanto, es crucial mantener un volumen de líquidos adecuado para garantizar el correcto funcionamiento de los órganos y prevenir complicaciones posoperatorias.

Existen varios tipos de líquidos intravenosos utilizados en el manejo posoperatorio, entre ellos soluciones isotónicas, hipotónicas y (raramente) hipertónicas (Tabla 1). Las soluciones isotónicas, como la solución salina al 0,9% y la solución de Ringer con lactato, se utilizan comúnmente en pacientes pediátricos, ya que tienen la misma osmolaridad que el líquido extracelular del organismo. Estas soluciones ayudan a mantener el equilibrio hídrico y a prevenir la deshidratación. Se puede añadir dextrosa (más comúnmente al 5%) para aporte calórico en pacientes que no reciben soporte nutricional enteral.

Las soluciones hipotónicas, como la solución salina al 0.45%, se utilizan cuando se requiere hidratación pero no hay una pérdida significativa de líquidos. Estas soluciones tienen una osmolaridad menor que el líquido extracelular del organismo y, en exceso, pueden provocar hiponatremia y edema cerebral.

Las soluciones hipertónicas, como la solución salina al 3%, se utilizan únicamente para tratar la hiponatremia grave o la hipovolemia. Sin embargo, estas soluciones deben utilizarse con precaución en pacientes pediátricos, ya que pueden provocar desequilibrios electrolíticos y deshidratación.

La elección del líquido intravenoso y la tasa de administración depende de la edad y el peso del niño, sus antecedentes médicos y el tipo de cirugía realizada. Es esencial monitorear la ingesta y la eliminación de líquidos del niño para prevenir la sobrecarga de líquidos o la deshidratación.

La tasa de mantenimiento y el tipo de líquidos intravenosos (IVF) en un paciente pediátrico de urología en el posoperatorio pueden depender de diversos factores, como la edad, el peso, las afecciones médicas subyacentes, el tipo y la duración de la cirugía, y el equilibrio de líquidos y electrolitos. En general, los requerimientos de líquidos de mantenimiento para pacientes pediátricos pueden calcularse mediante el método de Holliday-Segar, que recomienda una ingesta diaria de líquidos de 100 mL/kg para los primeros 10 kg de peso corporal, más 50 mL/kg para los siguientes 10 kg, y 20 mL/kg por cada kilogramo adicional.1

La regla 4-2-1 es un método simplificado para estimar los requerimientos de líquidos de mantenimiento en pacientes pediátricos.2 Indica que el requerimiento diario de líquidos de mantenimiento para un niño que pesa menos de 10 kg es de 4 mL/kg/hora, para un niño que pesa entre 10–20 kg es de 2 mL/kg/hora y para un niño que pesa más de 20 kg es de 1 mL/kg/hora. Esta regla puede utilizarse como una estimación rápida de la velocidad de infusión inicial en un paciente pediátrico estable que no presente pérdidas hídricas significativas ni desequilibrios electrolíticos.

Tabla 1 Composiciones comunes de líquidos intravenosos posoperatorios, incluidas las indicaciones, ventajas y desventajas.

Composición de fluidos intravenosos	Composición (por litro)	Indicaciones	Ventajas	Desventajas
Solución salina normal (0.9% NaCl)	154 mEq Na+ 154 mEq Cl-	Se utiliza para la reanimación con volumen isotónico en pacientes con hipovolemia, deshidratación o shock.	Bajo costo, fácilmente disponible	Puede causar acidosis metabólica hiperclorémica, especialmente con grandes volúmenes o administración prolongada
Ringer lactato (LR)	130 mEq Na+ 109 mEq Cl- 28 mEq lactato 4 mEq K+ 3 mEq Ca2+	Se utiliza para la reanimación con volumen isotónico en pacientes con hipovolemia, deshidratación o shock.	Contiene electrolitos adicionales, imitando la composición del plasma	Puede causar hiperpotasemia, especialmente con insuficiencia renal.
Solución salina normal al 0.45% (NS)	77 mEq Na+ 77 mEq Cl-	Se utiliza para el mantenimiento de líquidos intravenosos cuando se necesita restricción hídrica.	Menos probable que cause sobrecarga de líquidos o desequilibrios electrolíticos que las soluciones isotónicas.	Puede no proporcionar una expansión de volumen adecuada en pacientes con deshidratación significativa o pérdidas de líquidos.
D5W	50 g dextrosa 278 mOsm/L	Se utiliza para el mantenimiento de líquidos intravenosos cuando no se necesita restricción hídrica.	Aporta agua libre y calorías, puede ayudar a mantener la euglucemia.	No aporta electrolitos ni otros nutrientes, puede provocar hiponatremia, hiperglucemia o sobrecarga de líquidos si se administra en exceso.
D5LR	50 g dextrosa 130 mEq Na+ 109 mEq Cl- 28 mEq lactato 4 mEq K+ 3 mEq Ca2+	Se utiliza para el mantenimiento de líquidos intravenosos cuando se necesitan electrolitos adicionales.	Combina las ventajas de las soluciones D5W y LR.	Puede causar hiperpotasemia, especialmente con insuficiencia renal.
D5½NS (0.45% NaCl con 5% dextrosa)	77 mEq Na+ 77 mEq Cl- 50 g dextrosa 495 mOsm/L	Se utiliza para el mantenimiento de líquidos intravenosos cuando no se necesita restricción hídrica y se requieren electrolitos adicionales.	Aporta agua libre, calorías y algunos electrolitos.	Puede provocar hiponatremia, hiperglucemia o sobrecarga de líquidos si se administra en exceso.

Equilibrio electrolítico

El equilibrio electrolítico es fundamental en el manejo posoperatorio del paciente pediátrico. La cirugía y la anestesia pueden provocar desequilibrios electrolíticos debido a la pérdida de líquidos y a cambios en la función de los órganos. Los desequilibrios electrolíticos pueden causar complicaciones como arritmias cardíacas, debilidad muscular y convulsiones.

Los electrolitos comúnmente monitorizados en pacientes pediátricos en el posoperatorio incluyen sodio, potasio, calcio y magnesio. El rango normal para el sodio es 135–145 mEq/L, para el potasio es 3.5–5.0 mEq/L, para el calcio es 8.5–10.5 mg/dL y para el magnesio es 1.5–2.5 mEq/L.

En el periodo posoperatorio, pueden presentarse desequilibrios electrolíticos debido a diversos factores, como ingesta insuficiente de líquidos, pérdidas excesivas de líquidos, uso de medicamentos y cambios en la función de los órganos. En pacientes sanos con estancia corta que toleran alimentación enteral en el posoperatorio, probablemente no esté indicado solicitar pruebas de laboratorio de forma rutinaria. Incluso para operaciones complejas como la creación de un conducto cateterizable, el aumento vesical o la nefrectomía, recomendamos solicitar un panel metabólico básico en el día posoperatorio 1. Si este es normal y la evolución hospitalaria es por lo demás normal, no se realizan más pruebas.

La corrección de los desequilibrios electrolíticos puede lograrse mediante diversos métodos, incluida la reposición por vía oral o intravenosa (IV). Se prefiere la reposición oral cuando el niño está alerta y puede tolerar la ingesta oral. La reposición IV se utiliza cuando el niño no puede tolerar la ingesta oral o cuando es necesaria una corrección rápida.

Nutrición Parenteral Total

La nutrición parenteral total (NPT) es una forma de nutrición especializada compuesta por carbohidratos, proteínas, lípidos, vitaminas y minerales utilizada en pacientes pediátricos que no pueden tolerar la alimentación oral o enteral. La NPT proporciona una nutrición completa a través de una vía intravenosa, lo que permite que los nutrientes sean absorbidos directamente por el organismo.

Las indicaciones para el uso de NPT en pacientes pediátricos incluyen el síndrome de intestino corto, los síndromes de malabsorción, la enfermedad inflamatoria intestinal grave y las anomalías congénitas. La NPT también se utiliza en el periodo posoperatorio cuando la ingesta oral está contraindicada por periodos prolongados (íleo, obstrucción del intestino delgado, enfermedad crítica que requiere intubación y sedación).

Existe evidencia limitada sobre el uso de la nutrición parenteral total (NPT) profiláctica en pacientes pediátricos sometidos a reconstrucción compleja del tracto urinario inferior. Algunos estudios han sugerido que la NPT puede ser beneficiosa en esta población al mejorar el estado nutricional, pero esto también puede asociarse con más complicaciones posoperatorias y estancias hospitalarias más prolongadas.3 La decisión de utilizar NPT debe individualizarse y basarse en el estado clínico del paciente, sus necesidades nutricionales y los posibles riesgos y beneficios. En nuestro centro, la NPT rara vez se utiliza o se requiere, salvo en el contexto de complicaciones posoperatorias que limitan la nutrición enteral.

Manejo del dolor posoperatorio pediátrico

El manejo eficaz del dolor posoperatorio es crucial para minimizar el malestar del paciente, reducir las complicaciones y mejorar los resultados de la recuperación. Sin embargo, el manejo del dolor en pacientes pediátricos puede ser un desafío, ya que los niños pueden tener dificultades para expresar su dolor y pueden requerir enfoques para el manejo del dolor diferentes a los de los adultos.

El uso de opioides para el manejo del dolor posoperatorio en niños se ha asociado con eventos adversos, incluidos depresión respiratoria, náuseas, vómitos y sedación. Por lo tanto, a menudo se emplean técnicas de analgesia multimodal para minimizar el uso de opioides y mejorar el control del dolor.

Bloqueos regionales comunes en pacientes pediátricos

Las técnicas de anestesia regional, como los bloqueos nerviosos, han demostrado ser eficaces para reducir el dolor posoperatorio y el uso de opioides en pacientes pediátricos. A continuación, se presentan algunos bloqueos regionales frecuentes utilizados en pacientes pediátricos:

• Bloqueo caudal: Este bloqueo consiste en inyectar anestésico local en el espacio epidural caudal para proporcionar analgesia para cirugías del abdomen inferior, pélvicas y de las extremidades inferiores.
• Bloqueo epidural: Este bloqueo consiste en inyectar anestésico local en el espacio epidural para proporcionar analgesia para cirugías torácicas, abdominales y de las extremidades inferiores.
• Bloqueo del plano transverso del abdomen (TAP): Este bloqueo consiste en inyectar anestésico local en el plano entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen para proporcionar analgesia para cirugías abdominales.

Estrategias para minimizar el uso de opioides

Además de las técnicas de anestesia regional, existen varias estrategias para minimizar el uso de opioides en pacientes pediátricos:

Analgesia preventiva: Proporcionar analgesia antes del inicio de la cirugía puede reducir la cantidad de dolor experimentado en el posoperatorio. La teoría del control de compuerta del dolor propone que la percepción del dolor puede ser modulada por la “compuerta” de la médula espinal, que puede abrirse o cerrarse por diversas aferencias, incluidas señales sensoriales de fibras nerviosas, así como factores emocionales y cognitivos.4 La analgesia preventiva tiene como objetivo cerrar la compuerta proporcionando tratamiento analgésico antes del inicio de los estímulos dolorosos, lo que puede reducir la experiencia global del dolor y la necesidad de control del dolor posoperatorio.5 Por este motivo, fomentamos la analgesia preoperatoria (medicación oral en el área preoperatoria y analgesia locorregional antes de la incisión) siempre que sea posible.

Figura 1 La teoría del control de compuerta del dolor propone que la modulación de los tractos sensoriales previa al estímulo nociceptivo puede reducir la experiencia global del dolor y la necesidad de control del dolor posoperatorio. Maximizamos este efecto administrando analgésicos preoperatorios por vía oral o aplicando bloqueos locorregionales antes de la incisión.

Analgésicos no opioides: El uso de analgésicos no opioides, como el paracetamol y los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), puede reducir la necesidad de opioides y mejorar el control del dolor. Los programamos en el posoperatorio para todos los pacientes apropiados.

Analgesia controlada por el paciente (PCA): la PCA permite al paciente autoadministrarse pequeñas dosis de opioides según sea necesario, reduciendo el riesgo de sedación excesiva y depresión respiratoria.6 Tras la introducción de ERAS en nuestra institución, el uso de la PCA en urología pediátrica es bastante infrecuente.

Técnicas de anestesia regional: Como se mencionó anteriormente, las técnicas de anestesia regional pueden reducir el uso de opioides y mejorar el control del dolor.7

Analgesia multimodal: La combinación de múltiples técnicas analgésicas, como opioides, no opioides y anestesia regional, puede mejorar el control del dolor y reducir la necesidad de opioides.8

El manejo eficaz del dolor posoperatorio es esencial para mejorar los desenlaces de la recuperación en pacientes pediátricos. Las técnicas de anestesia regional, como los bloqueos nerviosos, son eficaces para reducir el dolor posoperatorio y el uso de opioides. Además, las estrategias para minimizar el uso de opioides, como la analgesia preventiva, los analgésicos no opioides, la PCA, las técnicas de anestesia regional y la analgesia multimodal, pueden mejorar el control del dolor y reducir la necesidad de opioides.

Recuperación mejorada después de la cirugía pediátrica

La Recuperación Mejorada tras la Cirugía (ERAS) es un enfoque multimodal de la atención perioperatoria que tiene como objetivo optimizar los resultados de los pacientes mediante la reducción del estrés quirúrgico, la promoción de una recuperación temprana y la minimización de las complicaciones. Los protocolos ERAS suelen incluir intervenciones como la carga de carbohidratos preoperatoria, la cirugía mínimamente invasiva, la analgesia ahorradora de opioides, la movilización temprana y la ingesta oral temprana.

Los protocolos ERAS se han implementado con éxito en pacientes quirúrgicos adultos, y en los últimos años ha habido un interés creciente en aplicar este enfoque a la población pediátrica. Varios estudios han demostrado que los protocolos ERAS pueden reducir la estancia hospitalaria, mejorar el manejo del dolor y disminuir las complicaciones en niños sometidos a cirugía.

ERAS puede aplicarse a una variedad de cirugías pediátricas, incluidas, entre otras:

• Cirugía ortopédica (p. ej., artrodesis vertebral)
• Cirugía general (p. ej., apendicectomía)
• Cirugía urológica (p. ej., nefrectomía, pieloplastia, reconstrucción compleja del tracto urinario inferior)9,10,11
• Cirugía colorrectal (p. ej., cecostomía/procedimientos de Malone)
• Cirugía cardíaca (p. ej., reparación de defectos cardíacos congénitos)

Varias especialidades también han implementado protocolos ERAS en pacientes pediátricos. Por ejemplo, el Consorcio de Aprendizaje Colorrectal y Pélvico Pediátrico ha desarrollado un protocolo ERAS para niños sometidos a cirugía por malformaciones anorrectales.12 Pediatric Urology Recovery after SUrgery Endeavor (PURSUE) es un grupo de trabajo multicéntrico que tiene como objetivo demostrar el valor de la atención ERAS para los pacientes sometidos a reconstrucción compleja del tracto urinario inferior.13

En resumen, los protocolos ERAS pediátricos constituyen un enfoque prometedor para mejorar los resultados posoperatorios en niños sometidos a cirugía. Pueden aplicarse a una variedad de especialidades y procedimientos quirúrgicos y tienen el potencial de reducir la duración de la estancia hospitalaria, mejorar el manejo del dolor y disminuir las complicaciones.

Estandarización de la atención

Las historias clínicas electrónicas (EMRs) se han convertido en una parte integral de la atención sanitaria moderna y pueden mejorar la eficiencia y la seguridad de la atención posoperatoria. Las EMRs pueden utilizarse para facilitar la solicitud de medicamentos, pruebas de laboratorio y estudios de imagen, así como para documentar el progreso del paciente y la respuesta al tratamiento. Además, las EMRs pueden emplearse para elaborar conjuntos de órdenes que estandaricen la atención posoperatoria y reduzcan la variabilidad en la práctica.14

Para la atención posoperatoria de un paciente de urología pediátrica, los conjuntos de órdenes pueden incluir indicaciones para líquidos intravenosos, medicamentos para el manejo del dolor, antibióticos y puntos clave de comunicación de enfermería. Los registros médicos electrónicos también pueden incorporar herramientas de apoyo a la toma de decisiones clínicas para ayudar a guiar al clínico en la selección de los medicamentos y las dosis apropiadas para el paciente según su edad, peso y antecedentes médicos.

Hemos desarrollado y mantenido tres conjuntos de órdenes en nuestra institución para todos los pacientes sometidos a cirugías de urología pediátrica. Estos conjuntos de órdenes ayudan a nuestro equipo a estandarizar la atención. En 2018, añadimos elementos de ERAS a ambos conjuntos de órdenes de admisión que se muestran a continuación. En 2019, eliminamos el uso rutinario de opioides para el control del dolor posoperatorio en la cirugía ambulatoria.

1. Alta de cirugía ambulatoria de urología pediátrica (Figura 2)
2. Ingreso de corta estancia de urología pediátrica
3. Ingreso para cirugía reconstructiva de urología pediátrica

Figura 2 Listado de órdenes del conjunto de órdenes de alta de cirugía ambulatoria de urología pediátrica en Children’s Hospital Colorado. La mayoría de las secciones tienen áreas adicionales para documentar detalles no estándar que pueden ser únicos del caso, pero rara vez se necesitan.

Con la ayuda de nuestro equipo de optimización del uso de antibióticos, optamos por eliminar las opciones de antibióticos de los conjuntos de órdenes de ingreso y de alta posoperatorios ante la falta de evidencia que respalde la continuación del tratamiento antibiótico en la mayoría de los escenarios posoperatorios electivos. Las selecciones predeterminadas y las opciones disponibles dentro del conjunto de órdenes son decisiones deliberadas de nuestro equipo para minimizar la variabilidad, evitar la duplicación terapéutica y facilitar la atención estandarizada, al tiempo que agilizan la comunicación con enfermería, evitan el sobrediagnóstico mediante pruebas programadas innecesarias (p. ej., análisis de laboratorio diarios) y, así, minimizan el costo y el daño potencial para los pacientes.

Conclusiones

El manejo posoperatorio del paciente pediátrico requiere un enfoque multifacético que incluye la monitorización cuidadosa del equilibrio hidroelectrolítico, el manejo del dolor y el soporte nutricional. Los líquidos intravenosos son un aspecto crucial de la atención posoperatoria, y la elección de su composición debe adaptarse a las necesidades individuales del paciente. La NPT puede estar indicada en pacientes seleccionados, pero su uso rutinario en la reconstrucción compleja del tracto urinario inferior sigue siendo controvertido. Los bloqueos regionales y la analgesia multimodal pueden ayudar a reducir la necesidad de medicamentos opioides y a mejorar el control del dolor en el periodo posoperatorio. Se ha demostrado que los protocolos de recuperación mejorada después de la cirugía son muy beneficiosos para mejorar los resultados y reducir la duración de la estancia hospitalaria. En general, un manejo posoperatorio eficaz requiere un esfuerzo coordinado entre el equipo quirúrgico, el personal de enfermería y otros profesionales de la salud para optimizar la recuperación del paciente y prevenir complicaciones.

Puntos clave

• La atención posoperatoria efectiva es esencial para minimizar las complicaciones, reducir el malestar y mejorar los desenlaces de la recuperación en los pacientes pediátricos.
• Las técnicas de analgesia multimodal, que incluyen bloqueos regionales, analgesia preventiva, analgésicos no opioides y analgesia controlada por el paciente, pueden ayudar a minimizar el uso de opioides y mejorar el control del dolor en pacientes pediátricos.
• Los protocolos de recuperación intensificada tras la cirugía (ERAS) pueden mejorar los desenlaces en pacientes pediátricos sometidos a diversos tipos de cirugía mediante la implementación de prácticas basadas en la evidencia para reducir complicaciones, disminuir el dolor y acelerar la recuperación.
• La vigilancia cuidadosa del equilibrio de líquidos y electrolitos, incluido el uso apropiado de líquidos intravenosos y de la nutrición parenteral total, es importante en el manejo posoperatorio de los pacientes pediátricos para mantener una hidratación adecuada y prevenir complicaciones.

Lecturas recomendadas

• Rove KO, Edney JC, Brockel MA. Enhanced recovery after surgery in children: Promising, evidence-based multidisciplinary care. Paediatr Anaesth 2018; 28 (6): 482–492. DOI: 10.1111/pan.13380.
• Feld LG, Neuspiel DR, Foster BA, Leu MG, Garber MD, Austin K. Clinical Practice Guideline: Maintenance Intravenous Fluids in Children. Pediatric Clinical Practice Guidelines &Amp; Policies 2018; 142:e20183083: 375–388. DOI: 10.1542/9781610026086-part01-21.

Referencias

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Última actualización: 2025-09-25 12:10