7: Fisiología de la laparoscopia pediátrica

Este capítulo durará aproximadamente 22 minutos para leer.

Por Devki Shukla, MD , 1  Mariana G. Klinowski, MD , 2  Francisco L. Reed, MD ,   & Mohan S. Gundeti, MD 3, 4
  1. Department of Urology , University of Chicago , Chicago, IL, USA
  2. Pediatric Urology, Hospital Exequiel Gonzalez Cortes, Santiago, Chile
  3. University of Chicago Medical Center, Chicago, IL, USA
  4. Comer Children’s Hospital, Chicago, IL, USA

Antecedentes

Durante las dos últimas décadas, el uso de técnicas quirúrgicas laparoscópicas y robóticas se ha adoptado ampliamente en la urología y la urología pediátrica. Entre las ventajas de los abordajes quirúrgicos laparoscópicos se incluyen mayor aumento, mejor resultado estético, menores puntuaciones de dolor postoperatorio y, en general, estancias hospitalarias más cortas en comparación con los abordajes quirúrgicos abiertos.1 Desde la primera adopción de la laparoscopia en urología pediátrica en 1976 por Crotesti et al para la evaluación de testículos no descendidos, la técnica laparoscópica ha mejorado en gran medida la capacidad de realizar procedimientos quirúrgicos complejos.2

La aplicación de los sistemas quirúrgicos robóticos dentro de la urología pediátrica fue el siguiente gran avance en el desarrollo de la técnica mínimamente invasiva después de la laparoscopia. En los pacientes más pequeños, las limitaciones de la laparoscopia, como el rango de movimiento limitado y el grado de aumento, se veían amplificadas. La cirugía robótica ofrece mayor aumento y mejor visualización de áreas pequeñas, siete grados de libertad de movimiento y reducción de los temblores de la mano – ideal cuando se trabaja en espacios reducidos. Desde que las técnicas robóticas se implementaron por primera vez dentro de la urología pediátrica, el papel de la cirugía robótica se ha ampliado para incluir una variedad de procedimientos, entre ellos pieloplastia, heminefrectomía, reconstrucción del cuello vesical, reimplante ureteral, apendicovesicostomía y otros.3,4,5

Con la creciente popularidad de las técnicas laparoscópicas y robóticas en la urología pediátrica, comprender la fisiología de la laparoscopia pediátrica es esencial para ofrecer resultados seguros a los pacientes pediátricos.

Posicionamiento, acceso y colocación de puertos

El primer paso para realizar un procedimiento laparoscópico/robótico seguro y eficaz es obtener acceso al abdomen o al retroperitoneo sin causar lesiones (véase la sección de Consejos más abajo). Un posicionamiento adecuado del paciente puede prevenir colisiones entre instrumentos y mejorar la ergonomía. Entre los aspectos importantes del posicionamiento del paciente se incluyen el acolchado de todos los puntos de presión; la fijación de las tubuladuras, los cables eléctricos y otros equipos; y la sujeción del paciente a la mesa.

Además de proporcionar seguridad, la posición del paciente puede desempeñar un papel significativo en la fisiología del paciente. Los estudios han demostrado que colocar a un paciente pediátrico en posición de Trendelenburg durante la cirugía laparoscópica/robótica conduce a taquicardia y aumento de la resistencia vascular, junto con disminución de la presión arterial media y del gasto cardíaco global. Estos efectos se invierten en la posición de anti-Trendelenburg.6 El estrés cardíaco y respiratorio también aumenta con la posición de flanco o el decúbito lateral izquierdo.

Antes de obtener el acceso, debe considerarse la distensión intestinal y vesical. Este concepto es particularmente importante en los niños, ya que tienen diferencias fisiológicas y anatómicas únicas en comparación con los adultos. Los niños presentan tiempos de vaciamiento gástrico más rápidos, lo que resulta en una mayor distensión del intestino delgado y del estómago. Por lo tanto, es importante descomprimir el estómago después de la intubación pero antes del acceso abdominal para una visibilidad óptima. De manera similar, la vejiga se encuentra en una posición más abdominal en comparación con los adultos. La colocación de una sonda Foley antes de obtener el acceso puede ayudar a prevenir lesiones no intencionales.

La técnica abierta (Hasson) es el método preferido para obtener el acceso en niños y en quienes se han sometido a cirugías abdominales previas. La técnica de Veress ha sido descrita previamente, pero se ha asociado con una mayor incidencia de lesiones relacionadas con el acceso en los pacientes pediátricos. En una encuesta a 153 urólogos pediátricos en 1995, las tasas globales de complicaciones fueron significativamente más altas para la técnica con aguja de Veress que para la técnica de Hasson, 7.8% y 3.9% respectivamente.7 La técnica abierta (Hasson) consiste en realizar una incisión inicial (5–12mm dependiendo del tamaño del puerto) y una disección hasta el nivel de la fascia. Luego, el puerto se inserta bajo visión directa.

Una vez establecido el acceso, el siguiente paso es la colocación adecuada de los puertos. Un aspecto a considerar es la mayor laxitud de la pared abdominal en los niños. Los estudios han demostrado que el abdomen de un niño se distiende en promedio un 17% con la inducción del neumoperitoneo. A medida que los niños crecen, la elasticidad longitudinal disminuye, pero la elasticidad transversal de la pared abdominal aumenta.8 Marcar las incisiones de los sitios de los puertos, después de la insuflación, puede ayudar a tener en cuenta esta diferencia. Los trócares también vienen en una variedad de tamaños, con o sin vainas, y pueden ser no cortantes para permitir la dilatación radial y ayudar a prevenir lesiones intestinales o vasculares durante la colocación de los puertos.

Durante la colocación de trócares, otra complicación poco frecuente es la embolia gaseosa. Se cree que la embolia gaseosa ocurre con mayor frecuencia en el momento del acceso laparoscópico inicial con lesión inadvertida de una vena umbilical permeable. Un estudio reciente de Patterson et al reveló un menor riesgo relativo de embolia gaseosa en los niños mayores de un año en comparación con los pacientes menores de un año.9

Consejos para el posicionamiento, la colocación de puertos y la obtención del acceso

  • La posición de Trendelenburg conlleva cambios fisiológicos cardíacos y cerebrales
  • La colocación abierta (Hassan) del puerto es una mejor opción que la técnica de Veress
  • Utilice una sonda orogástrica para descomprimir el intestino antes de obtener el acceso
  • Coloque un catéter Foley para descomprimir la vejiga (en los niños la vejiga es predominantemente intraperitoneal)
  • Marque los sitios de los puertos y realice la incisión después de la insuflación
  • Sea consciente del aumento de la elasticidad de la pared abdominal y utilice la fuerza con cuidado
  • Esté atento al embolismo aéreo en niños menores de un año

Fisiología de los agentes de insuflación

En la actualidad, el agente más común para la insuflación en procedimientos laparoscópicos y robóticos es el dióxido de carbono. Históricamente, se utilizaron varios otros gases para inducir el neumoperitoneo, incluidos el helio, el argón y el óxido nitroso. Los gases inertes helio y argón presentaban el problema de una baja solubilidad en sangre, lo que posteriormente condujo a mayores tasas de enfisema subcutáneo y embolia gaseosa venosa.10,11 El óxido nitroso ganó popularidad en la década de 1970, ya que era económico, se absorbía con facilidad y se eliminaba rápidamente del organismo – como el dióxido de carbono. Sin embargo, dos informes de casos de explosiones intraperitoneales con óxido nitroso dieron lugar a un rápido descenso de su uso en la cirugía laparoscópica.12,13 Más recientemente, varios estudios clínicos han demostrado la seguridad y la eficacia del óxido nitroso.14,15

El dióxido de carbono llegó a ser el gas de insuflación más utilizado dado que era rentable, soluble, se excretaba rápidamente y no era combustible. Sin embargo, a pesar de sus ventajas, el dióxido de carbono puede impactar de manera significativa diversos sistemas fisiológicos. Se ha demostrado que la insuflación con dióxido de carbono provoca una respuesta inflamatoria mediada por citocinas proinflamatorias.16 Además, se ha demostrado que una mayor presión de insuflación afecta la integridad de la mucosa peritoneal y la infiltración celular de dióxido de carbono – lo que conduce a una mayor respuesta inflamatoria.17 Asimismo, la insuflación de dióxido de carbono se ha asociado con acidosis peritoneal y estrés oxidativo.18

Fisiología del neumoperitoneo

Con la cirugía laparoscópica y robótica, el aumento de la presión abdominal debido al neumoperitoneo puede tener un efecto profundo en los pacientes pediátricos, afectando múltiples sistemas (Tabla 1).

Tabla 1 Efecto del aumento de la presión abdominal sobre diversos sistemas corporales durante la cirugía y la prevención.

Sistema Efecto del aumento de la presión abdominal Estrategias de prevención
SNC El CO2 intraabdominal difunde a la sangre, causando hipercapnia → aumento de la presión intracraneal y reducción de la oxigenación cerebral Evitar la posición de Trendelenburg, colocar al paciente en decúbito supino con la cabeza elevada para minimizar el aumento de la presión intracraneal
Monitorizar la perfusión cerebral intraoperatoria con espectroscopia de infrarrojo cercano
Respiratorio El aumento de la presión abdominal puede restringir la movilidad y la distensibilidad del diafragma → atelectasia e hipercapnia El anestesiólogo puede emplear PEEP para reducir el riesgo de atelectasia
Usar un tubo endotraqueal y aumentar la ventilación minuto para mantener el dióxido de carbono al final de la espiración
Cardíaco Aumento de la presión intraabdominal → disminución de la precarga cardÍaca → disminución del gasto cardíaco. Como compensación, aumenta la resistencia vascular sistémica La colocación del trócar puede inducir una respuesta vagal y bradicardia grave
Minimizar la presión intraabdominal y administrar agentes vagolíticos
Renal Compresión de la vena renal y compresión directa del parénquima renal → disminución del flujo sanguíneo y lesión celular renal y posterior disminución transitoria de la diuresis y del aclaramiento de creatinina Expansión agresiva del volumen, especialmente en pacientes con disfunción renal preexistente
Inmunitario La lesión por isquemia-reperfusión puede provocar inflamación local de la pared peritoneal → desarrollo de adherencias intraperitoneales Minimizar la presión intraabdominal si es posible y tener en cuenta las adherencias al obtener el acceso en pacientes que se han sometido a cirugía laparoscópica previa
Hepático Aumento de la presión intraabdominal → disminución del flujo sanguíneo venoso portal y disfunción del sistema autorregulador de la perfusión hepática → transaminitis transitoria La transaminitis generalmente se resuelve en 48 horas, pero puede ser clínicamente significativa en pacientes con disfunción hepática preexistente
Ocular El aumento transitorio de la presión intraocular puede ser clínicamente significativo para pacientes con glaucoma u otras patologías oculares Aumento de la presión venosa central → congestión conjuntival (generalmente autolimitada) Evitar presiones intraabdominales elevadas y la posición de Trendelenburg si es posible

Presión del neumoperitoneo

La presión ideal del neumoperitoneo para pacientes pediátricos debe producir los menores efectos fisiológicos tanto intraoperatoriamente como posoperatoriamente, al tiempo que mantenga suficiente neumoperitoneo para realizar con seguridad la cirugía laparoscópica. Varios estudios han investigado la presión ideal del neumoperitoneo para la cirugía pediátrica laparoscópica/robótica. Como era de esperar, los pacientes de mayor edad y tamaño pueden tolerar presiones intraabdominales más altas. Los estudios han demostrado que niveles de presión intraabdominal entre 8–12 mm Hg son aceptables para niños mayores de un año.19 Sakka et al emplearon ecocardiografía transesofágica para estudiar los cambios hemodinámicos en niños de 2–6 años y encontraron que presiones menores de 12 mm Hg tuvieron efectos mínimos sobre el índice cardíaco, manteniendo condiciones quirúrgicas satisfactorias.20 Dado el menor tamaño de la cavidad intraabdominal, los estudios sobre la presión del neumoperitoneo en lactantes han demostrado la necesidad de disminuir la presión intraabdominal. Un ensayo controlado aleatorizado de Sureka et al encontró que, en lactantes de menos de 10 kg sometidos a cirugía renal laparoscópica, una presión del neumoperitoneo de 6–8 mm Hg resultó en menos cambios hemodinámicos y respiratorios y una recuperación posoperatoria más temprana en comparación con una presión del neumoperitoneo de 9–10 mm Hg.21 Dado el impacto del neumoperitoneo en los sistemas fisiológicos descritos a continuación, mantener la presión intraabdominal por debajo de 12 mm Hg en los niños y por debajo de 8 mm Hg en los lactantes es imperativo para realizar una cirugía pediátrica laparoscópica/robótica segura y eficaz.

Sistema nervioso central

El sistema nervioso central se ve directamente afectado por la difusión a la sangre del dióxido de carbono intraabdominal. La hipercapnia resultante puede contribuir a un incremento de la presión intracraneal (PIC). Este fenómeno es particularmente importante al considerar la laparoscopia en pacientes con derivaciones ventriculoperitoneales. Estudios de casos han demostrado que, a pesar de mantener una presión intraabdominal baja (<10 mm Hg), los pacientes presentan un ascenso rápido de la presión intracraneal de más de 12 mm Hg por encima del valor basal y, posteriormente, experimentan una disminución de la presión de perfusión cerebral. El aumento de la presión intracraneal puede tratarse mediante drenaje ventricular intraoperatoriamente.22 Además, se ha demostrado que el aumento de la presión intraabdominal se asocia con una reducción de la oxigenación cerebral, lo cual justifica una monitorización estrecha durante la laparoscopia y en el periodo posoperatorio inmediato.23

Mantener una presión intraabdominal baja puede ayudar a prevenir esta reducción de la oxigenación cerebral y el aumento de la PIC. Se ha demostrado que la posición de Trendelenberg también aumenta de forma significativa la PIC en pacientes pediátricos. Colocar a los niños en decúbito supino con la cabeza elevada puede ayudar a prevenir las consecuencias negativas del aumento de la PIC. Intraoperatoriamente, se puede emplear la espectroscopia en el infrarrojo cercano (NIRS) para medir la saturación de oxígeno del tejido cerebral e intervenir durante episodios de oxigenación y perfusión subóptimas del cerebro inmaduro.24

Sistema respiratorio

La respiración también está estrechamente ligada a los cambios en el neumoperitoneo y la presión abdominal. El aumento de la presión intraabdominal provoca múltiples efectos en la respiración. Uno de los efectos intraoperatorios más profundos es el desplazamiento cefálico del diafragma, que se traduce en una disminución de la capacidad residual funcional y un aumento del riesgo de atelectasia. Aunque la atelectasia suele resolverse dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía, pueden presentarse complicaciones posoperatorias como el empeoramiento de la bronquitis o el desarrollo de neumonía. Además de reducir la presión intraabdominal, la anestesia puede emplear presión positiva al final de la espiración (PEEP) intraoperatoriamente para ayudar a prevenir la atelectasia. En un estudio aleatorizado y controlado en niños sometidos a reparación laparoscópica de hernia inguinal, la ecografía pulmonar demostró que el uso de PEEP a 5 cm H2O redujo a la mitad el número de regiones atelectásicas en comparación con el grupo sin PEEP.25

La distensibilidad pulmonar, medida del retroceso elástico del pulmón y del tórax, también se ve afectada por este desplazamiento cefálico del diafragma. Este efecto se magnifica con la posición de Trendelenburg. Los estudios han mostrado una disminución del 17% de la distensibilidad pulmonar al colocar al paciente en la posición de Trendelenburg. Con la insuflación, la distensibilidad pulmonar disminuyó un 10% adicional. La reducción de la distensibilidad pulmonar produce un intercambio gaseoso pulmonar inadecuado, lo que conduce a hipercapnia.26 Aunque la mayoría de los niños pueden tolerar el incremento de la carga de dióxido de carbono, los niños con patologías pulmonares subyacentes pueden estar expuestos a desarrollar una acidosis significativa y daño neurológico subsiguiente.

Otro factor que puede provocar hipercapnia durante la laparoscopia es la absorción del propio gas dióxido de carbono utilizado para la insuflación. Los pacientes pediátricos son especialmente susceptibles a la hipercapnia debido a la menor distancia entre los capilares y el peritoneo y a la rápida absorción y alta solubilidad del dióxido de carbono. Además, presentan una mayor superficie de absorción en relación con el peso corporal en comparación con los adultos. Para tener esto en cuenta, el equipo de anestesia puede aumentar la ventilación minuto hasta en un 60% para mantener los niveles de dióxido de carbono al final de la espiración en valores basales.27 Para controlar la ventilación minuto, a menudo se prefiere la intubación endotraqueal a una vía aérea supraglótica.

Otra complicación poco frecuente de la cirugía laparoscópica es el neumotórax. Un estudio de Bradley et al investigó la aparición de neumotórax en 4 niños de un total de 285 procedimientos urológicos pediátricos laparoscópicos realizados. La disminución de la saturación de oxígeno, el enfisema subcutáneo, el aumento del esfuerzo respiratorio y la disminución asimétrica de los ruidos respiratorios fueron características distintivas de la presentación del neumotórax. Entre los factores que pueden contribuir al desarrollo de neumotórax se incluyen el barotrauma, el aumento del tiempo operatorio, defectos congénitos no reconocidos y la lesión diafragmática inadvertida durante la colocación del trócar.28 Dada la rápida absorción del dióxido de carbono, estos episodios de neumotórax suelen manejarse de forma conservadora con éxito.

Sistema cardiovascular

Los efectos del neumoperitoneo sobre el sistema cardiovascular en pacientes pediátricos están bien establecidos. El aumento de la presión intraabdominal con el neumoperitoneo provoca un incremento de la presión sobre la vena cava inferior, lo que se traduce en una disminución del retorno venoso al corazón y una disminución global del gasto cardíaco. Los estudios han demostrado que una presión de insuflación mayor que 5–8 mm Hg no produce cambios significativos en el gasto cardíaco, mientras que una presión intraabdominal de 12 mm Hg disminuye el gasto cardíaco en un 13%.20 Para compensar la disminución de la precarga, la resistencia vascular sistémica aumenta. En un estudio de Gueugniaud et al, la insuflación resultó en una reducción del flujo sanguíneo aórtico del 67%, una disminución del volumen sistólico—debido a la disminución de la precarga—del 68% y un aumento compensatorio de la resistencia vascular sistémica del 162%.29 Estos efectos se magnifican con presiones intraabdominales más elevadas. La mayor resistencia vascular sistémica conduce a un aumento global de la presión arterial media con el inicio del neumoperitoneo. En una comparación de niños sometidos a herniorrafia laparoscópica frente a herniorrafia abierta, se demostró que la presión arterial media aumentó un 14,8% con un neumoperitoneo a 10 mm Hg.30

Además de los efectos del aumento de la presión intraabdominal, el agente de insuflación también puede afectar de forma significativa al sistema cardiovascular. La hipercapnia derivada de la absorción rápida de dióxido de carbono conduce a varios cambios fisiológicos. Con el aumento de la acidosis intracelular, se deprime la contractilidad miocárdica. Esto se contrarresta por la estimulación del sistema nervioso autónomo por el dióxido de carbono, lo que conduce a una elevación de la frecuencia cardíaca, la presión arterial sistólica y el gasto cardíaco.31 Un estudio de pacientes sometidos a varicocelectomía laparoscópica demostró un aumento de la noradrenalina superior al doble y de la adrenalina superior a 20 veces tras 10 minutos de insuflación.9

Otra consideración importante es que los niños tienen un tono vagal más alto que los adultos, que ocasionalmente puede ser estimulado por la estimulación peritoneal. Esto puede provocar bradicardia o asistolia al penetrar el peritoneo con trócares o al iniciar la insuflación. Esta complicación se evita con frecuencia mediante la administración de un agente vagolítico antes de la insuflación.32

Sistema renal

El principal efecto renal del neumoperitoneo es la disminución de la diuresis/oliguria y la lesión renal transitoria. Los estudios en modelos de ratas han demostrado una disminución de la diuresis a 10 mm Hg de presión intraabdominal, asociada con una reducción del 92% del flujo sanguíneo en la vena cava y del 46% del flujo sanguíneo en la aorta.33 Además de la reducción del flujo sanguíneo con el neumoperitoneo, los investigadores han planteado la hipótesis de que la compresión directa del parénquima renal puede provocar una disminución de la TFG y oliguria durante la laparoscopia. Razvi et al utilizaron manguitos de presión alrededor de riñones caninos a 15 mm Hg, lo que resultó en una disminución de la diuresis del 63%.34 También se han investigado los efectos indirectos del neumoperitoneo en relación con la función renal. La compresión directa de los riñones durante el neumoperitoneo puede estimular el sistema renina-angiotensina-aldosterona, lo que da lugar a retención de sal y agua con oliguria. Además, puede ocurrir daño renal con la isquemia-reperfusión asociada al neumoperitoneo. Como se mencionó, el aumento de la presión intraabdominal da lugar a una disminución del flujo sanguíneo renal. Tras la desinsuflación, el flujo sanguíneo renal se normaliza, lo cual incrementa el estrés oxidativo y el daño tisular subsiguiente.35

Un factor de riesgo relacionado con el paciente para la lesión renal posoperatoria es la edad menor de un año. Un estudio prospectivo de Gomez et al demostró que los niños menores de un año son significativamente más susceptibles a una lesión renal temporal más grave que resulta en anuria que los niños mayores de un año, 88% frente a 14%. En todos los casos, la anuria fue transitoria y la diuresis volvió a los niveles basales antes del alta.36 Wingert et al investigaron casi 9,000 casos de niños sometidos a cirugía no cardíaca y encontraron varios factores asociados con la lesión renal aguda (LRA) posoperatoria, la cual ocurrió en 3.2% de los casos. Los pacientes con una clasificación ASA más alta tenían un riesgo significativamente mayor de desarrollar LRA en el posoperatorio. La LRA posoperatoria también se asoció con desenlaces significativamente peores, incluida una tasa de mortalidad estimada 3 veces mayor y una tasa de reingreso 1.5 veces mayor.37

Para minimizar el riesgo de desarrollar LRA posoperatoria, se ha demostrado que la expansión volémica intraoperatoria agresiva es eficaz.38 Además, mantener la presión intraabdominal lo más baja posible puede minimizar los efectos directos relacionados con la compresión sobre el parénquima renal.

Sistema inmunitario

Otro efecto del neumoperitoneo es sobre el sistema inflamatorio. La perfusión intraabdominal comprometida con aumento de la presión intraabdominal puede conducir a una lesión por isquemia-reperfusión con la formación de especies reactivas de oxígeno (ROS) y otras citocinas inflamatorias. Una vez lesionado el peritoneo, el proceso de cicatrización consiste en reparar el tejido dañado con un tapón de fibrina, con la posterior regeneración mesotelial. Sin embargo, en presencia de inflamación, los fibroblastos pueden proliferar y dar lugar al desarrollo de adherencias peritoneales que pueden afectar de manera significativa los desenlaces clínicos y las complicaciones.39

Aunque la lesión local por isquemia-reperfusión derivada del neumoperitoneo con dióxido de carbono puede conducir a un aumento de citocinas inflamatorias, la insuflación con dióxido de carbono ha demostrado disminuir la expresión hepática de reactantes de fase aguda en la circulación sistémica. Las investigaciones en modelos de rata han mostrado que la insuflación con dióxido de carbono disminuyó la expresión hepática de alfa-2 macroglobulina tras un insulto endotóxico.40

Sistema hepático

El sistema hepático también se ve afectado por el aumento de la presión intraabdominal. En estudios tanto en humanos como en animales, se ha demostrado que un aumento de la presión intraabdominal de 15 mm Hg reduce el flujo sanguíneo venoso portal. Normalmente, una reducción del flujo venoso portal conduce a una disminución de la resistencia al flujo a través de la arteria hepática—manteniendo así el flujo sanguíneo al hígado. Este sistema autorregulador se conoce como la respuesta amortiguadora arterial hepática. Sin embargo, los estudios han demostrado que con un aumento de la presión intraabdominal (12–15 mm Hg) se pierde el control por parte de este sistema autorregulador.41 En un estudio clínico, Jakimowicz et al informaron una reducción del 53% del flujo portal con neumoperitoneo de 14 mm Hg. La hipoperfusión hepática puede provocar lesión aguda de hepatocitos y elevación transitoria de las enzimas hepáticas. Se ha demostrado que la transaminitis se resuelve en un plazo de 48 horas tras la cirugía; sin embargo, puede ser clínicamente significativa en pacientes con disfunción hepática preexistente.42

Sistema ocular

El aumento de la presión intraabdominal también afecta al sistema ocular. Al igual que el aumento de la presión intracraneal con el neumoperitoneo, se ha demostrado que la presión intraocular también aumenta con el incremento de la presión intraabdominal. Los estudios han mostrado que la combinación de una presión de neumoperitoneo de 15 mm Hg y la posición de Trendelenburg casi duplicó la presión intraocular. Tras la evacuación del neumoperitoneo y el regreso a la posición supina, la presión intraocular volvió a los valores basales.43 Otros estudios han demostrado que, durante procedimientos más prolongados en posición de Trendelenburg, una intervención de reposo en posición supina de 5 minutos puede reducir en gran medida la presión intraocular a niveles seguros. Aunque la mayoría de los niños con ojos sanos pueden tolerar el aumento de la presión intraocular durante el neumoperitoneo, se debe tener especial cuidado en los niños con glaucoma congénito, que son particularmente susceptibles a los cambios de la presión intraocular.

Otra manifestación ocular poco frecuente tras la laparoscopia es la congestión conjuntival. El aumento de la presión en la cavidad abdominal puede llevar a un incremento de la presión venosa central, lo que puede ocasionar un aumento de la presión capilar. Los niños tienen capilares oculares más frágiles que los adultos y, por lo tanto, la mayor congestión venosa puede dar lugar a congestión conjuntival postoperatoria. Suele ser autolimitada. Sin embargo, las medidas que pueden prevenir esta complicación incluyen reducir la presión intraabdominal y evitar la posición de Trendelenburg si es posible.44

Sistema metabólico

Como en otros procedimientos quirúrgicos, se ha observado que varias hormonas (p. ej., β-endorfina, cortisol, prolactina, epinefrina, norepinefrina, dopamina) aumentan durante la cirugía laparoscópica como respuesta a la manipulación de tejidos, el trauma intraoperatorio y el dolor posoperatorio.45,46,47 El significado clínico del incremento de los niveles séricos de vasopresina arginina observado en la cirugía abierta y en respuesta a la insuflación intraperitoneal durante la laparoscopia permanece sin explicación.48,49,50

La concentración de glucosa en sangre, utilizada como marcador del estrés asociado a los procedimientos, no fue significativamente diferente entre los procedimientos laparoscópicos o abiertos.51 Por el contrario, los estudios de Devitt et al. encontraron aumentos significativos de los niveles de glucosa en sangre a las 2, 4 y 6 horas posoperatorias en el grupo de cirugía abierta, pero no en el grupo asistido por laparoscopia. Es posible que una monitorización más frecuente de la glucosa podría haber revelado algunas diferencias en los niveles de glucosa.

Según lo descrito por Devitt, el cortisol sanguíneo fue significativamente mayor en los procedimientos abiertos a 1 y 2 horas posoperatorias, pero volvió a la normalidad a las 6 horas posoperatorias, pero no aumentó en aquellos operados mediante cirugía asistida por laparoscopia.52

Varios cambios metabólicos adversos observados durante la colecistectomía abierta son menos pronunciados con la colecistectomía laparoscópica:1 menor elevación posoperatoria de la glucosa plasmática,2 menor disminución de la sensibilidad a la insulina, y3 menor respuesta hepática al estrés.53,54,55 Además, la cirugía abierta convencional da lugar a varias otras, potencialmente adversas, reacciones: proteólisis muscular, aumento de la síntesis de proteínas de la mucosa intestinal y aumento de la síntesis de proteínas hepáticas.

La conversión de aminoácidos a urea por el hígado es mucho mayor después de una colecistectomía abierta incisional que después de una colecistectomía laparoscópica; por lo tanto, la reacción catabólica del organismo disminuye con un abordaje laparoscópico frente a uno abierto, incisional.56 De hecho, en el paciente sometido a laparoscopia, el menor estrés catabólico hepático posoperatorio asociado con una menor pérdida tisular de nitrógeno amínico puede, de algún modo, ser responsable de la convalecencia más rápida que constituye el sello distintivo de la laparoscopia en general.

Papel de la anestesia

Muchos de los efectos fisiológicos del aumento de la presión abdominal debido al neumoperitoneo pueden ser controlados por el equipo de anestesia. Durante el intraoperatorio, los anestesiólogos pueden vigilar de cerca parámetros críticos como la presión intracraneal, el dióxido de carbono al final de la espiración, la saturación de oxígeno, la frecuencia cardíaca y la presión arterial, entre muchos otros. Como se describió anteriormente, las modificaciones de los ajustes de ventilación y del volumen intravascular son fundamentales durante la cirugía laparoscópica, especialmente en la población pediátrica. Por ello, la comunicación estrecha entre cirujanos y anestesiólogos es tan crucial para los desenlaces generales del paciente.

Conclusiones

A medida que la tecnología laparoscópica y robótica continúa evolucionando, el impacto de la cirugía laparoscópica en la fisiología de los pacientes pediátricos seguirá cambiando. Los cirujanos pediátricos deben ser conscientes de los efectos fisiológicos de la laparoscopia para realizar los procedimientos de forma segura y poder ajustar intraoperatoriamente para evitar complicaciones. La consideración cuidadosa de todos los pasos durante la laparoscopia – incluidos la posición del paciente, la presión del neumoperitoneo, la colocación de los trócares y el estado de volemia puede ser crucial para minimizar los efectos fisiológicos del neumoperitoneo. Por lo tanto, como especialidad, la urología pediátrica debe seguir considerando el impacto fisiológico de la laparoscopia en sus pacientes y trabajar como un equipo multidisciplinario para brindar una atención segura y eficaz.

Puntos clave

  • Tenga en cuenta las características únicas de la anatomía pediátrica al obtener acceso: mayor elasticidad abdominal, vejiga más intraperitoneal, mayor distensión del intestino delgado y del estómago.
  • Para minimizar los efectos fisiológicos del neumoperitoneo, evite la posición de Trendelenburg si es posible y mantenga la presión intraabdominal más baja posible (6-8 mmHg para niños <1 año, 8-12 mmHg para niños >1 año).
  • Anestesia puede monitorizar los efectos del aumento intraabdominal intraoperatoriamente con espectroscopia de infrarrojo cercano para la perfusión cerebral, CO2 al final de la espiración, frecuencia cardíaca y presión arterial.
  • Estrategias para minimizar el impacto del neumoperitoneo incluyen: usar PEEP para prevenir la atelectasia, aumentar la ventilación minuto para prevenir la hipercapnia, administrar agentes vagolíticos para prevenir la respuesta vagal y la expansión de volumen para prevenir la lesión renal

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Última actualización: 2025-09-25 12:10