64: 临床信息学
阅读本章大约需要 4 分钟。
引言
越来越多的人广泛认识到，临床专长与信息技术专长并不总是重叠，尤其是在这两个领域各自沿着亚专科化道路不断前进之时。你是否曾经为向技术支持说明电子病历（EMR）中哪些地方出了问题而苦恼？EMR “升级” 是否曾让你感觉像是临床工作流程的 “降级”？这是大多数医疗机构都会经历的差距，越来越多的机构正设立临床信息学项目来弥合这一差距。
临床信息学专家（有时称为信息学家）是具备临床信息系统专门知识并接受过相关培训的临床从业者，通常聚焦于电子病历（EMR）。 在过去十年里，临床信息学已发展为一门独立专科，并配备系统的培训和专科委员会认证。某些专科对这类专家的依赖远早于泌尿科或外科，包括病理学（实验室系统接口）和放射学（PACS 接口）。但随着EMR的进步以及我们更多的工作流程被数字化，即便外科医生也会受到上述差距的影响，因此让接受过EMR培训的外科从业者进入决策席位，参与制定影响我们实践的决策，变得愈发必要。
也可以通过它不是什么来界定临床信息学：它不是使用计算机的医生、不是使用临床软件的医生（无论熟练程度如何）、也不是进行数据分析或研究的医生。从历史上看，临床信息学这一年轻领域一直难以清楚地传达我们究竟在做什么，而阐明我们不是什么则是强调定义的一种有益练习。图 1 展示了临床信息学与数据分析领域之间的一些重叠与功能。同样地，图 2 显示了医疗卫生系统、临床医疗以及信息技术与系统之间的重叠如何导致不同的专长领域，而临床信息学居于中心。
图 1 作为一个领域，临床信息学与数据分析（在许多医疗系统中仍处于起步阶段）有一些重叠和关联，但两者各自也具有彼此不同的独特要素。
图2 临床诊疗内外重叠的领域将临床
信息学与质量改进、患者安全以及信息技术服务台等领域区分开来。临床信息学处于三个更大领域的交汇处：临床诊疗、医疗保健系统，以及信息与通信技术。
EMR 的定义—它是什么
有多种术语用于指代计算机化的医疗记录，其中包括本综述标题中的电子病历（EMR）。但什么构成EMR？EMR可以由一个单一的大型应用程序（例如 Epic、Cerner 或 AllScripts）组成，由医院或私人诊所等医疗服务提供组织授权并维护；也可以由多个、彼此独立的应用程序组成。电子健康记录（EHR）一词有时与EMR同义使用，但其被定义为一个独立、离散的概念，即面向患者的门户，允许访问来自多个医疗服务提供组织的记录，并将信息统一在一个地方。表 1 提供了对EMR、EHR以及健康信息交换（HIE）的比较；这些在区域层面也正变得越来越重要，以帮助各组织之间进行高效、及时、电子化且安全的信息交换。
除了定义 EMR 之外，HIMSS 还定义了衡量 EMR 内部功能与集成先进程度的指标。1 通过定义这些级别，组织可以将其能力（会影响患者安全、数据安全以及临床医生效率/满意度的功能与集成）相互对标。每个级别的定义1,2,3,4,5,6,7包括该级别的能力以及所有较低级别的能力。最高级别为 HIMSS 第7级。这些如表2所示。
表 1 电子病历（EMR）、电子健康记录（EHR）与健康信息交换（HIE）之间的差异。EMR 可以由单一的大型应用程序（例如 Epic 或 Cerner）构成，该应用由医院、医院系统或私人诊所等医疗服务提供机构拥有并维护，也可以由多个应用程序组成。相较之下，HIE 利用标准化术语体系（例如用于诊断的 ICD-10 和 SNOMED、用于医疗操作/处置的 CPT、用于实验室检验的 LOINC 代码等）来促进不同 EMR 之间的信息共享。HIE 日益普及。EHR 的示例包括 Apple Health 或 Google Health，它们可以从多个实体安全地收集并整合信息。
| EMR | EHR | HIE |
|---|---|---|
| 由护理提供机构（医院、医院系统、诊所）所有 | 由患者或利益相关方所有 | 独立实体，与多个组织签订协议，以自动共享标准化信息（例如，药物、免疫接种、临床记录、出院小结、实验室检查等） |
| 包含单个机构的法定医疗记录 | 跨多个机构、与单个患者相关的记录子集 | 促进与成员组织的信息交换 |
| 单个机构 | 可覆盖本地、区域和全国范围 | 可覆盖本地、区域和全国范围（例如，科罗拉多州的 CORHIO HIE） |
| 集成式或多个应用程序 | 交互式界面（网页门户或移动应用，通常由患者使用） | 交互式界面（网页门户或移动应用，通常由成员组织内的医疗服务提供者使用），或可将数据直接集成/发送/接收到组织的 EMR 中 |
表 2 HIMSS 电子病历（EMR）能力分级阶段。第7级最为先进，包含所有所述能力，外加 第1–6级列出的所有能力和集成。每一级都包含该级及所有较低级别的全部能力。
| HIMSS 阶段 | 能力 |
|---|---|
| 第7级 | 完整的EMR; 通过连续照护文档（CCD）交易共享数据; 数据仓库; 与急诊科（ED）、非住院（ambulatory）、门诊（OP）的数据连续性 |
| 第6级 | 医师文书记录（结构化模板）, 完整的临床决策支持系统（CDSS）（偏差与合规）, 完整的放射科PACS（R-PACS） |
| 第5级 | 闭环用药管理 |
| 第4级 | 临床医师医嘱录入（CPOE）, 临床决策支持（临床规范） |
| 第3级 | 护理/临床文书记录（流程表）, CDSS（错误检查）, PACS可在放射科之外使用 |
| 第2级 | 临床数据仓库（CDR）, 受控医学词汇表, 临床决策支持, 可能具备文档成像; 具备健康信息交换（HIE）能力 |
| 第1级 | 全部三个辅助系统（检验IS、放射科IS、药房IS）已安装 |
| 第0级 | 全部三个辅助系统（检验IS、放射科IS、药房IS）未安装 |
临床信息学示例
文书记录策略与标准化
电子病历（EMR）时代使得存储患者信息（如病历记录、检验结果、影像学检查结果等）变得越来越容易。这也导致病历文书显著加长，因为EMR使得将这些信息非常容易地直接插入到一份病历记录中。2,3,4,5 其意外后果是，临床医生倾向于在门诊记录和住院病程记录中逐字照搬冗余信息（例如，整个肾脏膀胱超声检查报告），而不是对该结果进行总结并注明其意义—从而导致自2009年以来门诊病历长度增加一倍。6
临床信息学专家处于有利位置，可以通过鼓励在电子病历（EMR）中使用并创建文书模板来对此产生积极影响。为什么这很重要？很多时候，临床医生反复进行枯燥的任务，而没有意识到或理解EMR可以将任务和工作自动化。一个很好的例子是：当门诊接诊常见小儿泌尿外科问题的患儿时（例如，尿道下裂、肾积水、膀胱输尿管返流、肠膀胱功能障碍）。如果你发现自己总是在与患儿及其家属进行相同的交流并提出类似的方案，那么一个临床记录模板就能把为记录上述交流而花费的10分钟“重复造轮子”，变成在EMR中保存的临床记录模板里填写关键细节的30–60秒的操作。
表 3 提供了我所在机构用于新患者的共享笔记模板所涵盖的门诊表型列表。请注意词语共享: 我们小组决定将这一资源向所有医疗服务提供者共享。共享的好处在于，我们已经将属于该列表的~95%的新患者的文书记录实现标准化，并且随着问题被纠正、模板被不断完善，所有医疗服务提供者都能从中受益。
表 3 截至 2023 年，科罗拉多儿童医院新患者共享临床笔记模板列表。
| 新患者模板 |
|---|
| 肛门直肠 |
| 性发育差异 |
| 功能性排尿障碍 |
| 尿痛 |
| 通用 |
| 血尿 |
| 疝气 / 鞘膜积液 |
| 肾积水 |
| 尿道下裂 |
| 阴唇黏连 |
| 新生儿包茎 |
| 夜间遗尿 |
| 阴茎 |
| 产前咨询 |
| 阴囊疼痛 / 包块 / 肿胀 |
| 脊柱缺陷 |
| 结石 |
| 睾丸肿块 / 睾丸微石症 |
| 隐睾 |
| 脐尿管异常 |
| 尿路感染 |
| 精索静脉曲张 / 精液囊肿 |
| 膀胱输尿管返流 |
离散数据的创建
与纸质病历相比，EMR 的一个巨大优势在于结构化（或离散）数据。可以将离散数据理解为被解析为其基本要素、加以标注并存储、从而能够轻松访问的信息。在 EMR 中，许多对临床文档重要的数据已经以这种方式被采集—日期、姓名、生命体征、实验室数值、诊断等。此类数据既可促进直接患者护理，也可用于二次利用，包括结局追踪和临床研究。
将离散数据导入笔记通常很简单。在这样做时，医生必须注意避免笔记臃肿，并将其模板设计为仅聚焦于相关数据。在电子病历（EMR）中，离散数据具有很高的粒度，通过足够的定制，可以在不牺牲可读性的情况下将离散数据元素整合到笔记中。 例如，与其导入完整的一组近期实验室结果表，不如将一句话模板化，仅包含最近一次肌酐值及其采集日期。7
临床决策支持
临床决策支持（CDS）被定义为“利用相关、结构化的临床知识和患者信息来增强与健康相关的决策与行动，以改进医疗保健及医疗服务提供的过程。”8 可以利用患者的电子病历（EMR）数据来推荐具体的行动或突出重要信息。弹出式提醒是 CDS 的一种常见形式。表 4 列出了小儿泌尿科中常见的 CDS 类型、工具及示例。
表 4 小儿泌尿外科中的临床决策支持（CDS）示例。
| 类别 | 工具 | 益处 | 示例 |
|---|---|---|---|
| 数据录入 | 智能表单（动态、引导式数据录入） | 动态提示收集关键的离散数据 | 根据手术/已记录病情而调整的儿科泌尿动力学数据录入 |
| 医嘱集 | 针对患者病情标准化医嘱录入 | 儿科术后加速康复（ERAS）医嘱集 | |
| 数据回顾 | 儿科泌尿外科门诊护理仪表板 | 集中管理已分配的任务，并对职责进行全局评估 | 列出待处理的术后电话回访、患者宣教任务、收件箱消息池审核，以及其他间接护理任务（例如追踪输尿管支架） |
| 评估与理解 | 信息按钮、嵌入的教育材料链接 | 为临床医生提供即时的学习机会 | 在医嘱集中提供指向儿科泌尿外科特异的手术预防性抗菌药物指南的链接 |
| 由用户任务触发 | 内联工作流提醒 | 有助于常见通知 | 流感疫苗接种提示 |
| 弹出式、中断式警示 | 适用于强烈建议采取行动的重要信息 | 因所选药品缺货而建议更换用药 | |
| 自动收件箱通知 | 提醒医护人员有待完成的必要操作 | 提醒在未关闭的病历中完成文书记录 |
CDS 的“五个正确”在设计和构建新工具时需要重点考虑：1) 正确信息, 2), 正确的对象, 3) 正确的干预形式, 4) 正确的渠道, 5) 正确的时机/工作流程 (表 5).9 这些概念有助于使工具更聚焦，避免以无效的干预在错误的时间打断错误的团队成员。虽然从历史上看，CDS 工具并不总是提高效率，但随着时间的推移，我们认为这会改善。10,11,12
表 5 CDS 的五个正确。
| 正确 | 说明 |
|---|---|
| 正确的信息 | 应向用户呈现信息，最好是循证的（例如，指南），同时避免过多细节 |
| 正确的人员 | 现代医疗以团队为基础，干预应针对能够采取行动的正确团队成员 |
| 正确的干预形式 | 应从表2中选择一种适当的工具，以帮助用户 |
| 正确的渠道 | 医疗环境中越来越多地存在 EMR 接口、桌面端门诊会话、手术室看板、手持设备、打印的患者名单等。CDS 设计者应为该干预选择最优渠道。 |
| 正确的时间/工作流 | 应在真实世界情境中对干预进行定位并测试，以确保在正确的时间并处于正确的工作流中交付，从而产生效果。 |
信息学培训
临床信息学现已通过经GME认证的正式培训项目进行教授。对于希望使其培训正规化的人，可获得委员会认证。13 目前通过美国预防医学委员会获取委员会认证（通过笔试后授予）有两种路径：1）临床信息学培训路径，即在完成毕业后医学教育（GME）认证的培训（通常为一年）后可参加委员会考试；或2）实践路径，适用于在你所在机构担任正式相关角色且至少拥有0.25个全职当量专职时间的人。后一种路径将开放至2023年（但该“祖父条款”已多次延长，认识到并非所有临床信息学家都接受过正规培训，而是通过在职培训获得能力）。关于临床信息学委员会认证要求的更多信息，请参见美国预防医学委员会。
电子病历治理
鉴于电子病历系统的复杂性，尤其是那些集成了门诊、检验、药房、住院、急诊、手术室等功能的系统，对电子病历系统的更改不能在缺乏组织层面意见的情况下由一个小团队做出。许多拥有大型电子病历系统的医院和医疗体系已设立治理委员会，讨论并决定可能影响广泛用户群体的重大变更。参与这些委员会的工作可以让你获得关于电子病历系统新功能的宝贵洞见，帮助你避免可能对你的团队产生负面影响的变更，或提供一个平台来讨论可能有益于你的团队或组织的功能或构建。
信息学领导与服务台
许多医生表示，当出现问题或对现状感到挫败时，不知道从何入手令人沮丧。了解你们的IT和信息学领导层是一个很好的起点。许多机构（无论大小）都会指定一位负责人领导IT团队（也许称为首席信息官或CIO）。同时，往往还会指定一位临床方面的人员与CIO对接，代表临床医生。在许多机构，这个人是首席医疗信息官或CMIO。弄清楚在你们机构里这些人是谁，就等于成功了一半。要求他们把能代表你们利益的指定人员纳入其中也同样关键。这些指定代表应当对信息学有兴趣（即便没有正式培训），并被授权代表你们团队作出决策，同时还能作为促进变革的人；在电子病历（EMR）时代，变革已成为持续的新常态。
除了与所在医疗机构的关键领导进行沟通之外，EMR 问题的一半难题源自经济学概念“公地悲剧”的一种变体。也就是说，一个共享资源（在这种情况下，即电子病历（EMR））由于将自我利益（即：临床医师宝贵的时间以及认为他人会处理该问题的假设）置于对该资源的关注与改进之上而被任其恶化。更直接地说，当用户在 EMR 中遇到意外结果（未知的新错误或功能出现故障）时，我们观察到大多数用户选择绕过问题，而不是向服务台报告。由于 IT 人员并非临床医生，很多 EMR 中的此类问题因为无人向服务台报告，可能数天甚至更久都不会被发现。不要假设别人已经报告了该问题。 为了应对致电服务台所需的时间，可以将通知服务台的任务委派给一名工作人员（例如，医疗助理），同时向其提供足够的信息以便传达问题。
结论
临床信息学正日益成为泌尿科医师的重要实践领域。让你的团队或小组中有一名成员能够代表你们的利益，并寻求额外培训以成为该领域的专家，很可能会在效率、生产率方面带来回报，并尽量减少你们团队与电子病历系统（EMR）之间的摩擦。
要点
- 临床信息学是一个新领域，致力于利用并弥合临床照护与信息技术系统之间的鸿沟（尤其关注电子病历（EMR））
- EMR 系统日益集成了更多功能，使更便捷地访问放射科、药房、临床决策支持、检验以及文书记录等能力，这些功能覆盖门诊、住院、围手术期和急诊科的医疗服务（HIMSS 7 级）
- 这种额外的复杂性要求各机构投资临床信息学团队，以确保 EMR 的使用更高效，并能贴合现有工作流程与实践。
- 了解你们的信息技术（CIO）和信息学（CMIO）领导者，是确保你的利益得到代表的关键。
- 当你遇到意料之外的情况时，请联系帮助台。不要陷入“公地悲剧”的陷阱，认为会有别人已经报告了该问题。
参考文献
- Anon. Electronic Medical Record Adoption Model (EMRAM). HIMSS. .
- Rule A, Bedrick S, Chiang MF, Hribar MR. Length and Redundancy of Outpatient Progress Notes Across a Decade at an Academic Medical Center. JAMA Netw Open 2021; 4 (7): e2115334. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2021.15334.
- Dahlgren A. Cut and paste. Travelling Images 2020: 25–65. DOI: 10.7228/manchester/9781526126641.003.0002.
- Kuhn T, Basch P, Barr M, Yackel T. Clinical Documentation in the 21st Century: Executive Summary of a Policy Position Paper From the American College of Physicians. Ann Intern Med 2015; 162 (4): 301–303. DOI: 10.7326/m14-2128.
- Kahn D, Stewart E, Duncan M, Lee E, Simon W, Lee C, et al.. A Prescription for Note Bloat: An Effective Progress Note Template. J Hosp Med 2018; 13 (6): 378–382. DOI: 10.12788/jhm.2898.
- Downing NL, Bates DW, Longhurst CA. Physician Burnout in the Electronic Health Record Era: Are We Ignoring the Real Cause? Ann Intern Med 2018; 169 (1): 50. DOI: 10.7326/m18-0139.
- Rosenbloom ST, Denny JC, Xu H, Lorenzi N, Stead WW, Johnson KB. Data from clinical notes: a perspective on the tension between structure and flexible documentation. J Am Med Inform Assoc 2011; 18 (2): 181–186. DOI: 10.1136/jamia.2010.007237.
- Osheroff JA, JA T, Levick D. Improving Outcomes with Clinical Decision Support: An Implementer’s Guide. 2nd ed., Chicago, IL: Himss; , DOI: 10.4324/9780367806125.
- Campbell RJ. Use of quick sequential organ failure assessment score-based sepsis clinical decision support system may be helpful to predict sepsis development. Signa Vitae 2013; 84: 42–47. DOI: 10.22514/sv.2021.082.
- Bright TJ, Wong A, Dhurjati R, Bristow E, Bastian L, Coeytaux RR, et al.. Effect of Clinical Decision-Support Systems: A Systematic Review. Ann Intern Med 2012; 157 (1): 29–43. DOI: 10.7326/0003-4819-157-1-201207030-00450.
- Patterson BW, Pulia MS, Ravi S, Hoonakker PLT, Schoofs Hundt A, Wiegmann D, et al.. Scope and Influence of Electronic Health Record–Integrated Clinical Decision Support in the Emergency Department: A Systematic Review. Ann Emerg Med 2018; 74 (2): 285–296. DOI: 10.1016/j.annemergmed.2018.10.034.
- Nicholas C. Clinical Decision Support for Diabetes in Scotland: evaluation of user acceptance, clinical processes and outcomes. Yale J Biology Medicine 2014; 87: 187–197. DOI: 10.26226/morressier.59d51843d462b80296ca380a.
- Lehmann C, Gundlapalli A, Williamson J, Fridsma D, Hersh W, Krousel-Wood M, et al.. Five Years of Clinical Informatics Board Certification for Physicians in the United States of America. Yearb Med Inform 2018; 27 (01): 237–242. DOI: 10.1055/s-0038-1641198.
最近更新时间: 2025-09-22 08:00