62: 多中心协作联盟

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Kiersten M. Craig, MD, MSE 1  & Andrew C. Strine, MD, MPH 2
  1. Division of Pediatric Urology , Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, Cincinnati, OH, USA
  2. Division of Pediatric Urology , Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, Cincinnati, OH, USA

引言

由于多以单中心小样本的回顾性研究为主，儿科泌尿外科领域的研究质量在历史上一直较低。许多疾病的罕见性和复杂性为高质量研究带来挑战。尽管随机对照试验（RCTs）在儿科外科文献中的可行性仍有争议，但显而易见的是，需要更多前瞻性研究设计以及多中心协作。前瞻性研究设计可降低偏倚的可能性，而多中心协作则可扩大样本量，从而提高统计效能并增强研究结果的可推广性。多中心协作还利于分担研究工作量，提供更多教育与经费机会，并通过共同的研究经历与参研中心建立合作关系。此外，它还能改变转诊模式并拓展临床实践，因为转诊医生以及患者和家庭能够了解哪些中心在特定疾病方面具有专长并能够取得卓越的治疗结局。然而，多中心协作也并非没有挑战，例如需要投入大量时间和资源，以及在多个中心之间开展领导与协调，以便及时完成必要的工作。本章旨在回顾美国（US）儿科泌尿外科领域近期的多中心协作项目，包括注册于 Societies for Pediatric Urology 的项目，以及其他作出重要贡献的协作。尽管儿科泌尿肿瘤学领域存在众多多中心协作，但这些内容不在本章讨论范围之内。

胎儿泌尿学会

SFU 肾积水登记数据库是一个于2006年建立的前瞻性登记。其目的在于研究产前肾积水的自然病程，并指导这些患者的管理。参与的中心包括弗吉尼亚联邦大学里士满儿童医院、橙县儿童医院、康涅狄格儿童医疗中心、麦克马斯特大学、爱荷华大学、弗吉尼亚大学，以及威斯康星大学。

Zee 等人 最初旨在在一项于2008年9月至2015年10月期间进行、纳入213名产前诊断为肾积水的患者的研究中评估尿路感染（UTI）的发生率并识别其危险因素。在研究期间，共有18例（8%）患者发生了UTI，其中大多数（89%）发生在生命的第一年。多变量分析显示，只有女性性别（OR 8.4，95% CI 2.8–24.7）是UTI的独立预测因素。按性别分层后，在男性患者中，多变量分析显示，肾积水分级（OR 8.3，95% CI 1.1–61.9）和包皮环切状态（OR 23.2，95% CI 2.2–238.9）均为UTI的独立预测因素。1

在相同期内对248例患者进行的随后一项研究中，Zee 等人 评估了产前肾积水在出生后的消退情况。消退所需时间在低分级肾积水中更短，中位随访时间为15个月（四分位距 7–24）。多数肾积水在3年内消退或改善，仅有14例（8%）需要手术干预。2

Holzman 等 还试图在一项纳入2008–2020年间于超声下进行输尿管测量的237例患者的研究中，确定具有临床意义的输尿管扩张的定义、其与尿路感染（UTI）的关联，以及持续性抗生素预防（CAP）的影响。在排尿性膀胱尿道造影未见膀胱输尿管返流（VUR）的患者中，多变量分析显示，输尿管直径≥7 mm是UTI的独立预测因子（HR 4.6，95% CI 1.1–19.5）。CAP对UTI也具有显著的保护作用（HR 0.50，95% CI 0.28–0.87）。3

Chamberlin 等人 最近在一项纳入 2008-2020 年间 801 名既往有孤立性产前肾积水（无输尿管扩张）病史患者的研究中评估了 UTI 的发生率及 CAP 的影响。研究期间共有 34 例（4.2%）发生 UTI，中位随访 1.6 年（IQR 0.85–2.7）。在多变量分析中，女性（HR 13，95% CI 3.8–44）、包皮环切状态（HR 5.1，95% CI 1.4–18）以及 SFU 3-4 级肾积水（HR 2.0，95% CI 0.99–4.0）均为 UTI 的独立预测因素。在多变量分析中校正性别、包皮环切状态和肾积水分级后，接受与未接受 CAP 的患者之间 UTI 风险无显著差异（4.0% vs. 4.3%）（HR 0.72，95% CI 0.34-1.5）。4

国家脊柱裂患者登记

由于全美脊柱裂门诊在人员配置、服务提供和护理方面存在差异，脊柱裂协会专业顾问委员会于2008年在美国疾病控制与预防中心开发了NSBPR。通过提供改进护理质量的系统化方法框架，NSBPR收集在美国21家参与的脊柱裂门诊就诊的儿童、青少年以及年龄≥21岁的成人的人口学特征、治疗和结局的比较数据。

有两项研究评估了 NSBPR 患者手术处理的差异。Routh 等人 在一项纳入 2009-2015 年期间登记于 NSBPR 的 5,528 名患者的研究中，评估了神经源性肠的手术处理。共有 1,088 名（19.7%）患者接受了针对神经源性肠的手术，其中 957 名（17.3%）患者接受了 Malone 顺行控便灌肠术或盲肠造口管，155 名（2.8%）患者接受了回肠造口或结肠造口。较高年龄（p<0.001）、女性（p=0.02）、白人（p=0.002）、脊髓脊膜膨出（MMC）诊断（p=0.01）、更高的病变平面（p<0.001）、行动能力状态（p=0.01）、私人保险（p=0.002）以及 NSBPR 诊所（p<0.001）在多变量分析中均与手术几率增加独立相关。5 Routh 等人 进一步在同一研究期间评估了神经源性膀胱的手术处理。共有 1,129 名（20.4%）患者接受了下尿路重建术，其中 703 名（12.7%）接受了膀胱扩大成形术，382 名（6.9%）接受了可控性导尿通道构建术，189 名（3.4%）接受了膀胱出口手术。各 NSBPR 诊所之间下尿路重建术的实施比例差异很大，范围为 12.1% 到 37.9%。在多变量分析中，较高年龄、女性、MMC 诊断、行动能力状态以及 NSBPR 诊所（均 p<0.0001）均与手术几率增加独立相关。6 两项研究均观察到，基于临床与非临床因素的手术处理存在广泛差异。5,6

几项研究还评估了NSBPR患者的控尿与控便情况。在一项纳入2009年3月至2012年9月期间在NSBPR登记、年龄≥5岁的3,252名患者的研究中，Freeman 等人 报告：在白天有或无干预情况下，1,326例（40.8%）患者能够控尿，且在入组时，1,398例（43.0%）患者在白天有或无干预情况下无不自主性大便漏出。NSBPR各诊所的膀胱控尿率差异很大，范围为18.8%至56.4%。在多变量分析中，年龄较大、女性、种族/族裔、私人保险以及NSBPR诊所与整个人群及符合膀胱功能受损标准者的膀胱控尿均呈独立相关。NSBPR各诊所的肠道控便率也差异很大，范围为17.2%至65.0%。在多变量分析中，年龄较大、女性、种族/族裔、私人保险以及NSBPR诊所与整个人群及符合肠道功能受损标准者的肠道控便均呈独立相关。与胸段相比的骶段病变水平（OR 1.60，95% 置信区间 1.12–2.20）以及与社区行走者相比的不能行走者（OR 0.76，95% 置信区间 0.58–0.99）在整个人群中均与肠道控便独立相关。非MMC诊断在整个人群中与控尿（OR 1.69，95% 置信区间 1.36–2.10）和控便（OR 1.76，95% 置信区间 1.39–2.23）均独立相关。7 在随后一项纳入2009-2015年间在NSBPR登记、年龄≥5岁的5,250名患者的研究中，Lie 等人 以纵向方式评估了膀胱控尿情况。在最后一次随访时，1,178例（22.4%）患者接受了下尿路重建术，4,833例（92.6%）患者采用了某种膀胱管理方式，2,402例（45.8%）患者每月日间失禁发作为0次或少于1次。在多变量分析中，年龄较大、女性、种族/族裔、非MMC诊断、更低的病变水平、活动能力状态以及私人保险（均为p<0.001）均与膀胱控尿独立相关。既往下尿路重建史（OR 1.9，95% 置信区间 1.7–2.1）和任何形式的膀胱管理（OR 3.8，95% 置信区间 3.2–4.6）也均与膀胱控尿独立相关。膀胱管理与控尿之间的关联在MMC诊断患者中较非MMC诊断患者更强。8 Smith 等人 最近将重点放在控尿与控便的族裔差异上。在一项纳入2009–2015年间在NSBPR登记、年龄5–21岁的4,364名患者的研究中，在最后一次随访时，西班牙裔/拉丁裔人群的私人保险（18.2% vs. 58.0%）、下尿路重建术（18.1% vs. 22.1%）、神经源性肠道手术（11.7% vs. 25.1%）、膀胱控尿（38.6% vs. 44.9%）和肠道控便（43.9% vs. 55.8%）的比例均显著更低，而皮肤膀胱造口的比例显著更高（7.5% vs. 5.8%）。在多变量分析中，西班牙裔/拉丁裔族裔（OR 0.82，95% 置信区间 0.72–0.94）仍与较低的肠道控便几率独立相关。9

NSBPR中的成年患者也成为了两项研究的特定关注对象。Wiener 等人 在一项纳入2008年9月至2015年12月期间登记于NSBPR、年龄≥5岁的5,209名患者的研究中评估了肠道管理和控便情况。与5-11岁儿童及12-19岁青少年相比，成年群体显著较少使用Malone顺行控便灌肠（17.1%）或盲肠造口管（5.5%），而更可能采用直肠指刺激（4.4%）或手工清除粪块（3.0%），或已接受结肠造口术（3.9%）。共有767名（58.3%）成年人每月无或少于1次肠失禁发作，其中包括630名（55.6%）诊断为MMC的成年人和147名（74.9%）诊断为非MMC的成年人（p<0.0001）。在多变量分析中，仅无全职或兼职就业（OR 0.59，95% CI 0.42-0.83）与肠道控便独立相关。10 Wiener 等人 还在同一研究期间进一步评估了膀胱管理和控尿情况。与5-11岁儿童及12-19岁青少年相比，成年队列显著更可能使用CAP（17.4%）并进行CIC（76.8%），且较少使用抗胆碱能药物（47.7%）并实现自主排尿（10.5%）。各队列的下尿路重建类型也差异很大，其中成年人行膀胱扩大成形术的比例显著更高（23.0%）。共有661名（48.2%）成年人每月无或少于1次白天尿失禁发作，其中包括543名（45.8%）诊断为MMC的成年人和118名（63.1%）诊断为非MMC的成年人（p<0.0001）。在MMC患者中，随年龄增加膀胱控尿显著改善（p<0.0001），而在非MMC诊断者中则不见改善（p=0.12）。同样，在多变量分析中，仅无全职或兼职就业（OR 0.69，95% CI 0.49-0.95）与膀胱控尿独立相关。

Chu 等人 最近在一项纳入2013–2018年登记于 NSBPR 的5,445名患者的研究中评估了肾功能监测状况。共有3,384名（62.1%）患者在随访2年内至少接受过1次肾脏超声及血清肌酐检测。在 NSBPR 诊所之间，肾功能监测的实施率差异很大，范围为5.5%至100%。在多变量分析中，较年轻年龄（p<0.0001）、病变水平（p=0.001）、较低的活动能力状态（p<0.0001）、膀胱扩大成形术（p<0.0001）以及 NSBPR 诊所（p<0.0001）均与肾功能监测独立相关。在所有敏感性分析中，NSBPR 诊所仍是肾功能监测的独立预测因素，支持实践存在广泛差异。11

多机构膀胱外翻联盟

MIBEC 是一个多中心协作项目，于 2013 年在波士顿儿童医院、费城儿童医院和威斯康星儿童医院之间建立，旨在提升膀胱外翻护理的经验与熟练程度。其目标是优化膀胱外翻完全一期修复（CPRE）的技术细节与术后护理，最终降低并发症并改善长期结局。各中心轮流作为主办方，由来访外科医生进行观摩、点评和评议。使用高清录像记录所有手术，并通过本地及远程直播实现实时观摩。12,13

Borer _等人_最初在 MIBEC 开展的前2年期间，对连续27例患者的短期结局进行了评估。共13名女性和14名男性患者在中位年龄2.3个月（范围 0.1–51.5）时接受了 CPRE。未出现裂开，但男女患者的并发症有所不同。共有6名女性出现并发症（5例肾盂肾炎，4例尿潴留，2例暂时性 CIC，1例皮肤膀胱造口，1例膀胱破裂），而3名男性出现并发症（2例尿道皮肤瘘，1例肾盂肾炎）。他们观察到女性患者的膀胱出口梗阻发生率高于既往文献报道，但男性患者的并发症发生率同样较低，且两性均出现了早期控尿和自主排尿的迹象。12

Weiss 等 还在一项回顾性队列研究中评估了控尿情况和干燥间隔时间，该研究纳入了1993年5月至2013年1月期间在MIBEC前接受CPRE的54例患者。共有35例（64.8%）经尿道排尿，18例（33.3%）行清洁间歇性导尿（CIC），1例接受了皮肤膀胱造口术。在经尿道排尿者中，25例（71.4%）不需要任何用于控尿的二次手术。共有26例（48.1%）达到控尿或干燥间隔为3小时，其中11例（20.4%）在经尿道排尿的情况下真正意义上实现了控尿。仅9例（16.7%）在一次手术后经尿道排尿即可达到控尿。13

针对脊柱裂幼儿的保护初始肾功能泌尿学管理方案

UMPIRE 是一种迭代式质量改进方案，于2014年制定，旨在优化从新生儿期至5岁患有 MMC 的患者的泌尿系统管理。其目标是：在多个中心为患有 MMC 的新生儿实施标准化方案；确定对该方案的依从性；确定所提出的方案是否为在尽量降低发病率的同时最大化泌尿功能的最优方案；刻画对该方案的偏离；并确定其对膀胱和肾功能的纵向影响。参与中心包括 Duke Children’s Hospital & Health Center、Ann and Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago、Children’s Hospital of Alabama、Children’s Hospital Los Angeles、Monroe Carrell Jr. Children’s Hospital at Vanderbilt University、Oregon Health Sciences University、Primary Children’s Hospital、Seattle Children’s Hospital，以及 Texas Children’s Hospital。研究的设计和方案先前已有描述。14

Tanaka 等人 最初评估了 2015–2018 年间对 193 名患有 MMC 的婴儿进行的泌尿道基线影像学检查。大多数表现为正常或近正常的影像学特征，包括肾脏与膀胱超声显示 105 例（55.9%）患者双肾均正常，76 例（40.4%）患者至少一侧肾有 SFU 1-2 级肾积水；膀胱造影显示 154 例（84.6%）患者无 VUR；DMSA 肾显像显示 61 例（92.4%）患者无肾脏缺损，62 例（93.9%）患者分肾功能差异<15%。15

Wallis et al 还在一项对2015年2月至2019年8月间299名MMC婴儿的研究中，试图评估UTI的发生率并识别其危险因素。共有48例（16.1%）患者在生命最初4个月接受了UTI治疗。然而，只有12例（4.0%）符合UTI的严格定义，即异常的尿液分析（>10 WBC/HPF的尿沉渣显微镜检查和/或尿试纸白细胞酯酶≥2+）、阳性的尿培养（1或2种已鉴定到种的微生物的≥100,000 CFU/mL），以及至少2种症状。有SFU 3-4级肾积水的患者与无肾积水者相比，UTI风险显著更高（RR 10.1, 95% CI 2.8–36.3）；而接受CIC的患者UTI风险也显著更高（RR 3.3, 95% CI 1.0–10.5）。在围手术期之后未继续CAP的患者，与持续使用CAP者相比，UTI风险（RR 0.5, 95% CI 0.1–2.1）和接受UTI治疗的风险（RR 0.6, 95% CI 0.3–1.1）也更低，但差异无统计学意义。他们得出结论认为UTI的发生率较低，并对MMC新生儿常规使用CAP的必要性提出质疑。16

Tanaka 等人 最近在一项针对2015年5月至2017年9月期间157例患有MMC的患者的研究中，评估了在或不超过3个月龄时的基线尿动力学检查结果。初次评阅时，对膀胱”敌对性”分级的一致性仅为50%，在进一步标准化解读后最终达到100%。分级系统被修订，将”正常”和”安全”类别合并为”低危”，并且由于使用表面贴片电极测量不可靠，将逼尿肌-括约肌失协调（DSD）的诊断从高危类别中排除。最终分级为：低危38例（24%），中危96例（61%），高危23例（15%）。17

小儿泌尿外科机器人辅助手术

PURS 联盟是于 2015 年在芝加哥大学发起的多中心协作项目。其目标是评估在儿科人群中，将机器人辅助腹腔镜手术作为可与传统开放手术相当的治疗选择时的安全性、可行性和疗效。参与中心随时间有所变化，目前包括芝加哥大学、亚特兰大儿童医疗、费城儿童医院、辛辛那提儿童医院医疗中心、印第安纳大学健康系统莱利儿童医院、西雅图儿童医院、德州儿童医院以及威尔康奈尔医学院。

Avery et al 最初在一项针对60名婴儿、时间范围为2006年4月至2012年7月的回顾性队列研究中，评估了机器人辅助腹腔镜肾盂成形术的疗效和并发症。共有54例（92%）患者的肾积水改善或消退，另有2例因梗阻复发而需要再次手术。共有7例（11%）患者出现并发症。平均手术时间为3小时52分钟（SD ±43分钟）。研究者得出结论，其成功率和并发症发生率与同期婴儿开放和腹腔镜肾盂成形术系列相比具有优势。18

PURS 联盟也评估了机器人辅助腹腔镜膀胱外输尿管再植术的结局和并发症。Boysen 等 于 2005-2014 年间开展了一项纳入 260 例患者（363 条输尿管）的回顾性队列研究。该队列中有 90 例患者存在复杂解剖，包括 42 例重复肾盂输尿管系统、40 例内镜下 Deflux 注射失败、以及 8 例输尿管旁憩室。在术后行膀胱造影的 280 条输尿管中，246 条（87.9%）获得影像学成功。共有 25 例（9.6%）患者发生并发症，其中 7 例为 Clavien-Dindo 3 级，且无 4-5 级并发症。4 例（3.9%）患者在双侧手术后出现一过性尿潴留。19 Boysen 等 随后于 2015-2017 年间开展了一项纳入 143 例患者（199 条输尿管）的前瞻性队列研究。该队列中有 146 条（73.4%）输尿管为 III-V 级 VUR，59 条（29.7%）输尿管存在复杂解剖。在术后行膀胱造影的 145 条输尿管中，136 条（93.8%）获得影像学成功，其中 III-V 级 VUR 的 97 条（94.1%）亦获得成功。共有 16 例（11.2%）患者发生并发症，其中 8 例为 Clavien-Dindo 3 级，且无 4-5 级并发症。4 例（7.1%）患者在双侧手术后出现一过性尿潴留。平均手术时间为 194 分钟（SD ±62 分钟）。研究者得出结论，其成功率和并发症发生率与当代开放输尿管再植术系列相比具有优势。20

PURS 联盟亦已发表了关于机器人辅助腹腔镜手术术后90天内并发症、机器人辅助腹腔镜 Mitrofanoff 阑尾膀胱造口术的疗效与并发症，以及机器人辅助腹腔镜输尿管肾盏吻合术的疗效与并发症的研究。21,22,23

小儿泌尿外科医师利用健康信息技术研究手术结局

PURSUIT 网络是一个多中心协作网络，于 2016 年在科罗拉多儿童医院建立。其目标是通过在电子健康记录 (EHR) 中使用工具进行前瞻性数据收集，研究临床结局并明确先天性肾脏及泌尿道畸形 (CAKUT) 患者的最佳管理实践。参与中心包括科罗拉多儿童医院、Rady 儿童医院、德克萨斯儿童医院、弗吉尼亚大学儿童医院和耶鲁纽黑文儿童医院。

Vemulakonda 等人 最初旨在在一项前瞻性队列研究中识别与婴儿肾盂成形术相关的临床和人口学因素。该研究纳入了2018年2月1日至2019年9月30日期间的197名年龄<6个月、SFU 3-4级肾积水的婴儿。他们注意到各参与中心婴儿肾盂成形术的实施率存在显著差异；并且，无论是接受观察还是接受肾盂成形术的患者，其随时间推移肾积水改善的比例相似。这些发现提示有必要标准化对疑似肾盂输尿管连接部梗阻婴儿的评估及肾盂成形术的适应证。24

Vemulakonda 等人 也评估了针对先天性肾积水和/或VUR患者门诊就诊的标准化模板的可行性。在2020/1/1至2021/4/30之间随机抽取的230名婴儿中，他们注意到手工病历审查与从EHR提取的数据之间具有高度一致性（>85%）。25

小儿泌尿外科中西部联盟

PUMA 是一个区域性的多中心协作联盟，于 2017 年由 芝加哥安与罗伯特·H·卢里儿童医院、辛辛那提儿童医院医疗中心、梅奥诊所、Nationwide 儿童医院 和 印第安纳大学健康系统赖利儿童医院 共同发起。

为了确定该合作项目的可行性，Szymanski et al 最初在一项纳入1980年至2016年间216例经典型膀胱外翻患者的回顾性队列研究中，评估了进行膀胱扩大成形术或尿流改道以及CIC的概率。他们之所以特别关注这些结局，是因为其临床相关性强且在病历中记录可靠，并进行了生存分析以考虑失访和患者年龄差异。在212例接受原发性闭合术的患者中，108例（50.9%）接受了膀胱扩大成形术，10例（4.7%）接受了尿流改道。最后一次随访时，有143例患者（67.4%）接受了CIC，其中包括65名（85.5%）未行尿流改道的成人。生存分析显示，5岁时进行膀胱扩大成形术或尿流改道的概率为14.9%，10岁为50.7%，18岁为70.1%。此外，生存分析显示，在膀胱颈手术后10年，进行膀胱扩大成形术或尿流改道的概率为60.7%。他们得出结论，这些结局发生的频率远高于既往文献报道。26

采用类似的方法，McLeod 等人 随后在一项回顾性队列研究中评估了1995年至2005年间出生后90天内接受治疗的274例后尿道瓣膜（PUV）患者的肾脏替代治疗（RRT）和清洁间歇性导尿（CIC）风险。共有42例（15.3%）患者进展至透析或肾移植。在多变量分析中，生命第一年内的血清肌酐最低值是RRT的唯一独立预测因子。按血清肌酐最低值分层后，在生存分析中，10年内发生RRT的风险分别为：<0.4 mg/dL 为0%，0.4-0.69 mg/dL 为2%，0.7-0.99 mg/dL 为27%，≥1.0 mg/dL 为100%。随访中另有60例（21.9%）患者被建议行CIC。在生存分析中，CIC的风险在10岁时为10%，在14岁时为50%。在多变量分析中，2005-2015年的较年轻出生队列（HR 15.3，95% CI 4.6-51.1）、血清肌酐最低值≥1.0 mg/dL（HR 8.3，95% CI 3.6-19.2）以及抗胆碱能药物使用（HR 6.8，95% CI 2.7-17.2）均与CIC风险独立相关。他们得出结论，RRT和CIC的风险随年龄增加而上升，且生命第一年内的血清肌酐最低值可强力预测对RRT的需求。27

Fuchs 等人 最近在一项针对160例泄殖腔外翻或覆盖型变异患者的横断面研究中，评估了长期的泌尿和肠道管理。大多数患者采用清洁间歇导尿（CIC）或失禁性尿路改道进行管理。在10-18岁年龄组中有29例（83%）实施CIC，成人有46例（68%）；而在10-18岁年龄组中有3例（9%）实施失禁性尿路改道，成人有19例（28%）。仅有14例（14%）患者经尿道留置导管或经尿道漏尿；而没有患者能够在逼尿肌收缩正常且尿道括约肌完整的情况下经尿道排尿。各参与中心之间或随时间，经过年龄校正后接受失禁性尿路改道的几率并无显著差异。多数患者还接受了肠道改道。共有126例（79%）实施肠道改道；其余34例（21%）接受拉通术，其中16例还行Malone顺行控便灌肠术。各参与中心实施肠道改道的概率差异显著（范围为55-91%），但随时间并无显著变化。基于这些并不理想的结果，他们对泄殖腔外翻患者的功能目标提出了质疑，并建议相应地将重建手术进行个体化。28

与这些努力相呼应，PUMA 已开始以前瞻性的方式研究其膀胱外翻和后尿道瓣膜（PUV）患者。他们注意到参与中心之间在 PUV 患者的处理与结局方面存在显著差异。29,30 因此，他们通过对参与中心的小儿泌尿外科医师就其常规实践进行调查，并审查现有证据，制定了标准化的临床评估与管理方案。30 部分外科医师也开始在参与中心之间出访并观摩膀胱外翻闭合术，旨在完善手术技术细节，并推动持续的教学、手术指导和专业能力的提升。Kaefer 等 报道了使用术中激光血管造影在闭合术不同阶段评估阴茎实时灌注。31

通过补水预防尿路结石 (PUSH) 试验

PUSH 试验是一项多中心RCT（NCT03244189），旨在通过使用行为干预来增加并维持较高的液体摄入量，以预防泌尿系结石。参与中心隶属于泌尿系结石疾病研究网络，包括杜克大学 (申办方)、德州儿童健康、费城儿童医院、克利夫兰诊所、梅奥诊所、宾夕法尼亚大学、德州大学西南医学中心、华盛顿大学、以及圣路易斯华盛顿大学。研究的设计与原理，以及在COVID-19大流行期间遇到的挑战，已在此前的文献中描述。32,33

该研究已完成1,658名患者的入组，计划于2024年5月结束。纳入年龄≥12岁的儿科和成人患者，且在入组前3年内至少发生过1次症状性结石事件；若影像学检查发现新发结石，则为入组前5年内。入组者还存在24小时尿量偏低（定义为年龄≥18岁的患者每日少于2 L，年龄<18岁的患者为<25 mL/kg/天）。患者以平行方式随机分配至干预组或对照组。所有患者均获得一只智能水瓶以自我监测液体摄入。干预组还接受3项行为干预，包括：针对每日必须额外饮水量的液体处方、在达到每日摄入目标时随机发放的经济激励，以及教练协助克服遵循液体处方的个人障碍。主要结局包括结石排出以及针对有症状或无症状结石的手术干预；次要结局包括新发无症状结石的形成、既有结石增大>2 mm、24小时尿量，以及手术干预的费用。32

小儿泌尿科手术后康复项目

PURSUE 是一项前瞻性、多中心研究（NCT03245242），针对年龄在 4–25 岁患者、可能需要肠吻合的下尿路重建手术之加速康复外科（ERAS）。参与中心包括 芝加哥安与罗伯特·H·卢里儿童医院、科罗拉多儿童医院、匹兹堡儿童医院、弗吉尼亚联邦大学里士满儿童医院、辛辛那提儿童医院医疗中心、俄克拉荷马儿童医院、西雅图儿童医院，以及 圣路易斯儿童医院。研究设计和 ERAS 方案此前已有描述。34

该研究包含试点阶段和探索性阶段。试点阶段旨在评估各中心前5名患者中ERAS实施的成功情况及其障碍。主要结局为方案依从性，目标是在≥75%的中心实现每位患者的方案依从性中位数≥70%；次要结局包括在入组的前6个月纳入≥2名患者（以确保对ERAS方案具有最低限度的经验）以及完成前5名患者的90天随访。对于探索性阶段，将把入组患者与ERAS实施前5年内的历史对照进行倾向匹配，以比较结局。主要结局为方案依从性；次要结局包括住院时间、急诊就诊、再入院、再手术、并发症、疼痛评分、阿片类药物使用量，以及Quality of Recovery 9评分的差异。34

Moore 等人 最近评估了 2009 至 2021 年间采用 ERAS 方案接受下尿路重建的 MMC 患者中 158 例关于区域麻醉的使用情况。未接受任何区域麻醉的患者，其麻醉准备时间的中位数为 40 分钟（IQR 34-51），而接受区域导管置入的患者为 64 分钟（IQR 40-97），差异具有统计学意义（p<0.01）。然而，接受区域导管置入的患者其术中阿片类用量的中位数显著更低（吗啡当量 0.24 vs 0.80 mg/kg，p<0.01），住院期间术后阿片类用量也更低（吗啡当量 0.05 vs 0.23 mg/kg/天，p<0.01），且疼痛评分无差异。他们得出结论，尽管由于感觉缺损而存在术后疼痛较轻的错误印象，MMC 患者仍可从区域麻醉中获益。35

性腺母细胞瘤与浸润性生殖细胞肿瘤

该登记研究是小儿泌尿肿瘤学工作组的两项正在开展的研究之一。其目标是评估接受过性腺切除术的性发育异常（DSD）患者中性腺母细胞瘤和生殖细胞肿瘤（GCTs）的发生率，并了解发生癌前或恶性肿瘤患者的肿瘤学结局。该研究正积极招募参与中心，目前已包括肯塔基大学、科罗拉多儿童医院，以及内布拉斯加州儿童医院与医疗中心。

儿科肾结石诊疗改进网络

PKIDS 是由26个儿科医疗系统组成的医疗服务改进网络。该网络正在开展一项前瞻性队列研究（NCT04285658），评估在年龄为8–21岁的患者中，针对肾结石和/或输尿管结石的输尿管镜术、体外冲击波碎石术及经皮肾镜取石术的有效性。其目标是通过纳入患者特异性因素和结局来改进手术治疗方案的选择。执行委员会成员包括费城儿童医院（资助方）、威斯康星儿童医院、辛辛那提儿童医院医疗中心、波士顿儿童医院、芝加哥安与罗伯特·H·卢里儿童医院和宾夕法尼亚大学。其概念框架和研究方案此前已有描述。36,37

其入组于2020年2月开始，预计于2024年1月完成，目标纳入1,290例患者。主要终点为结石清除（定义为术后超声检查未见 >4 mm 的残余结石）；而次要终点包括若干患者体验结局（患者报告的生理、情绪和社会健康结局）、镇痛药使用情况以及医疗资源使用情况。37

西部小儿泌尿外科联盟

WPUC 是一个地区性的多中心协作网络，于 2020 年在橙县儿童医院建立。共有 19 个参与中心，其中加拿大 3 个、美国东部 2 个，其余位于美国西部。

Holzman 等 最初在一项纳入221名年龄介于2个月至18岁的患者的研究中，评估了COVID-19大流行对急性睾丸扭转的就诊表现和处理的影响。自症状出现至就诊的中位时间在COVID-19大流行前的14个月为7.5小时（IQR 4.0–28.0），而在COVID-19大流行期间显著延长至17.9小时（IQR 5.5–48.0）（p=0.04）。行睾丸切除术的比例也相应增加，分别从40例（29%）增加至34例（43%）（p=0.06）。38

Yamashiro 等人 还试图通过评估手术量、记录手术记录的方法，以及管化切开板远端和近端尿道下裂修复的技术细节，来开发尿道下裂修复技术的手术图谱。共有来自12家中心的24名（96.0%）外科医师在电子健康记录（EHR）中撰写手术记录，其中16名（66.7%）对现有模板进行了编辑。他们注意到，在这两种修复术中采用术者特异性修改的情况存在显著的变异性。39

儿童创伤性肾损伤协作项目

TRICK 是一个于2021年为儿科肾损伤建立的多中心协作项目。TRICK 已在多个全国性会议上进行了报告，但截至目前尚未发表。

Lucas 等人 最初在一项回顾性队列研究中评估了对2007–2020年间5家1级儿科创伤中心收治的328例年龄<18 岁、III-V级肾脏损伤患者的随访情况以及对体力活动限制的建议。出院后中位随访时间为30.0天（IQR 11.0–56.0），其中在创伤外科随访的有110例（33.5%），在泌尿外科随访的有103例（31.4%），在肾脏内科随访的有15例（4.6%）。仅有184例（56.1%）患者获得了关于恢复体力活动的任何建议，而这些建议在限制类型和持续时间上差异很大，中位持续时间为5.0周（IQR 2.0–6.0）。这些发现提示有必要对高级别肾脏损伤后的随访和体力活动限制建议进行标准化。40

在同一时期内对345例年龄<18岁的高级别肾脏创伤患者进行的后续回顾性队列研究中，Lee 等人 评估了种族和保险状态对其就诊表现、治疗管理及结局的影响。白人患者的就诊年龄显著高于非裔美国人和其他种族患者（p=0.001），且其穿透性损伤发生率显著低于非裔美国人（p=0.002），但在手术率、重症监护病房收治率、并发症或死亡率方面无差异。与私人保险患者相比，公共保险患者的损伤严重度评分显著更高（p=0.02），输血率也更高（p=0.03），但在手术率、重症监护病房收治率、并发症和死亡率方面同样无差异。41

Tong et al 还在一项针对同期343例年龄<18岁的高级别肾创伤患者的回顾性队列研究中，评估了排泄期计算机断层扫描（EPCT）的效用。与接受非EPCT者相比，接受EPCT的患者更可能进行输尿管支架置入，差异具有统计学意义（p=0.009）；但在住院时间以及延迟影像学检查、延迟手术或放射学干预、并发症、再入院和死亡率方面均无差异。这些发现对EPCT用于高级别肾创伤的效用提出了质疑，并提示需要开展进一步研究，以确定哪些患者可能从多期CT中获益。42

Flores 等 最近在一项针对2007–2022年间84例年龄<18岁、孤立性IV-V级肾脏创伤患者的回顾性队列研究中评估了复查CT的价值。接受复查CT的患者与未行任何影像学检查或仅行肾脏超声检查的患者在延迟进行的外科或影像学介入治疗、并发症、再入院或死亡率方面无差异。这些发现对高级别肾脏创伤中复查CT的价值提出质疑，并提示有必要制定儿科特异性指南。43

表 1 儿科泌尿学多中心协作联盟概述

名称 主题 起始年份 主要研究者 网站
性腺母细胞瘤及DSD中的侵袭性GCT DSD 中的 GCT 2017 Amanda F. Saltzman and Nicholas G. Cost PUOWG 研究
MIBEC 用于膀胱外翻的CPRE 2013 特定于中心  
NSBPR 脊柱裂 2008 特定于中心 PURSUE
PKIDS Network 泌尿系结石的外科管理 2020 Gregory E. Tasian PKIDS 网络
PUMA 多样 2017 特定于研究 PUMA
PURS Consortium 机器人辅助腹腔镜手术 2015 Mohan S. Gundeti  
PURSUE 下尿路重建的ERAS 2017 Kyle O. Rove PURSUE
PURSUIT Network CAKUT 2016 Vijaya M. Vemulakonda  
PUSH Trial 泌尿系结石的液体摄入 2017 Charles D. Scales PUSH 试验
SFU Hydronephrosis Registry 产前肾积水 2006 C.D. Anthony Herndon  
TRICK 肾损伤 2021 特定于中心  
UMPIRE 脊柱裂泌尿学管理方案 2014 特定于中心 UMPIRE
WPUC 多样 2020 Anthony E. Khoury  

结论

近年来，美国在小儿泌尿外科的广泛主题上已成立了许多多中心协作组。总体而言，这些协作组质量更高，多数具有大样本量和前瞻性研究设计。此类多中心协作对于推动小儿泌尿外科学领域的发展至关重要。

要点

  • 由于单中心小样本回顾性研究占主导地位，小儿泌尿外科研究的质量在历史上一直较低。
  • 多中心协作具有诸多优势，包括更大的样本量以提高统计效能（这对罕见和复杂疾病尤为重要）、更强的可推广性、更均衡分配的科研工作负担、教育与资助机会、与参与中心建立合作关系，以及打造专长领域。
  • 近年来，美国涌现出许多多中心协作联盟，它们在小儿泌尿外科的广泛主题上采用了更高质量的研究设计。

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最近更新时间: 2025-09-22 08:00