35: 包皮异常

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Javier Ruiz, MD 1  & Nicolas Rosière, MD 2, 3
  1. Department of Pediatric Urology, J. P. Garrahan Pediatric Hospital, Buenos Aires, Argentina
  2. Department of Pediatric Urology, J. P. Garrahan Pediatric Hospital, Buenos Aires, Argentina
  3. Department of Pediatric Surgery, Hospital General de Niños Pedro de Elizalde, Buenos Aires, Argentina

胚胎学

男性外生殖器的胚胎发生是一个复杂的过程。在妊娠第九周之前，两性外生殖器的发育相似。在妊娠9至13周期间，莱迪希（Leydig）细胞产生睾酮，其经5α-还原酶转化为二氢睾酮，并与雄激素受体相互作用，导致生殖结节、生殖褶皱和生殖隆起的正常分化。

雄激素的刺激导致生殖结节延长，并促使尿道褶融合，自近端向远端形成尿道。包皮在妊娠第13th至第18th周形成，这一过程与尿道的发育相互重叠。包皮褶自阴茎干根部向远端迁移，直至与龟头融合，形成阴茎正中缝。随后龟头与包皮之间上皮融合部位的正常脱落，将使包皮分离并在将来能够向后翻返。1

包茎

包茎是指无法将包皮后退以暴露龟头的情况。生理性包茎的存在，是由于内层包皮皮肤与龟头之间的天然黏连，在某些情况下也可由于存在一个紧缩环（图1）。正常的分离是由称为包皮垢的上皮碎屑的自然积聚以及生命最初数年中的间歇性勃起所促成的。

图 1
图 1 1 岁男孩的生理性包茎。

生理性包茎会随着年龄增长而减少：到3岁时仅有10%仍存在这种情况，至17岁时则少于1%。原发性包茎常在儿童期自然缓解。1,2

将包茎与龟头部黏连（龟头-包皮黏连）加以区分很重要，后者是指包皮内板与龟头之间的附着。它们也可以是继发性的，常见于包皮环切术后，发生在切口线与龟头之间。生理性黏连会因上皮分离以及儿童期的勃起而自行消退。对于无症状的包皮黏连患者，应避免手法回缩包皮。少见地，年长患者的持续性黏连可在涂抹局部镇痛药后于门诊予以松解。1,2

继发性包茎可能由不同原因导致，例如强行或创伤性地后退包皮所致的继发性瘢痕形成，或存在闭塞性硬化性龟头炎 (BXO) (图 2). 在就诊时应倡导通过避免强行后退包皮来预防继发性包茎。

图 2
图 2 闭塞性干燥性龟头炎。

为对包茎的严重程度进行分级，已提出多种分级系统。其中之一是 Sookpotarom 等人提出的系统，该系统从0级（包皮可完全、充分后退）到5级（包皮不能后退）（图3).3

图 3
图 3 Sookpotarom et al 制定的包茎包皮可回缩分级量表。

与未行包皮环切的阴茎相关的情况如下所示。

龟头炎和包皮炎

这些分别是龟头和包皮的炎症过程，在包茎患者中因卫生不良而继发发生。这些情况常同时出现。细致的卫生护理是预防的基石。出现这些发作的病史应促使加强包皮管理。

嵌顿包茎

指包皮被嵌顿于龟头后方，如不及时复位，会引起疼痛、肿胀、水肿，甚至包皮坏死 (见后文 包皮嵌顿)。

尿路感染

包茎导致尿路致病菌在包皮内板皮肤及尿道外口周围定植，从而增加尿路感染（UTI）的风险。包皮环切可降低这种UTI风险；与行环切者相比，未行环切且月龄<1个月的婴儿相对危险度为4.5，生命第一年期间的相对危险度为3.7。为预防1例UTI所需治疗人数（NNT）>100，但在伴有扩张性膀胱输尿管返流（VUR）（3–5级）的男童中，该数值降至4。与轻度包茎者相比，重度包茎患者的UTI患病率也更高。4,5 美国泌尿外科学会建议，对于VUR患者可将包皮环切作为降低UTI风险的可选方案予以考虑。4

癌症

包茎已被描述为阴茎癌的重要危险因素。1

治疗

对于无症状的生理性包茎患者，积极干预应在2-3岁之后开始，或根据照护者的偏好决定。2 在某些情况下应鼓励对包茎进行药物或手术治疗，例如：包皮炎、龟头炎、继发性包茎、BXO或复发性尿路感染。

使用外用糖皮质激素的药物治疗

将局部糖皮质激素与手法回纳相结合的包皮处理已显示出较高的成功率。2 倍他米松乳膏（0.05%）是在无包皮病理性改变的症状性或持续性原发性包茎中最常用的局部治疗之一。其生理机制被认为系由于包皮皮肤弹性改善所致。

欧洲泌尿外科学会建议在生理性包茎持续存在时使用外用糖皮质激素，成功率为80%，复发率为17%。2 最常见的方案为每日涂抹软膏2次，至少持续4至8周。

新生儿包皮环切术

新生儿期的择期包皮环切术是一个存在争议的话题。美国儿科学会在2012年发布的工作组报告中强调，不应向所有男性新生儿推荐常规包皮环切术，但其益处足以支持为考虑该手术的家庭提供获取该手术的机会。1

在进行这种类型的包皮环切术时，最重要的要点之一是镇痛和局部麻醉。推荐的选项包括局部外用麻醉、阴茎背神经阻滞或阴茎环形阻滞。为便于开展该操作，已开发出多种技术和器械，如Gomco钳、Mogen钳以及Plastibell装置。

务必不要在患有其他泌尿系统 疾病且未来手术矫治需要完整包皮的患者中进行新生儿包皮环切术，如尿道下裂。为排除此类畸形，操作前应进行规范的外生殖器检查，并将包皮与龟头完全分离。

硬化性闭塞性龟头炎

BXO（亦称为硬化性苔藓）是一种慢性炎症性疾病，可累及包皮、龟头和尿道。其名称来源于该病的三个组成词，分别是 balanitis（龟头炎，指龟头的慢性炎症）、xerotic（干燥性，指病灶呈异常干燥的外观）和 obliterans（闭塞性，与偶见的动脉内膜炎相关）。6

据报道，其发病率为每年每1000名男孩0.4例，已发表文献显示，在包茎患者中 BXO 的患病率在9%至50%之间。平均就诊年龄为8.9 - 10.6岁，发病高峰在9至11岁。7,8,9

在Filho等人近期发表的一项研究中，在接受包皮环切术的包茎患者中，对于术后临床未怀疑BXO者，32%经组织学检查被诊断为BXO。包茎的严重程度与BXO的存在不相关。7,9

诊断主要为临床诊断。在轻度 BXO 病例中，可在龟头或包皮内板发现灰白色变色区域（图2）。随着病情进展，皮肤失去弹性，出现白色变色斑块，并伴进行性纤维性包茎。更为严重时，可见溃疡，并累及尿道外口和尿道。6,9

大多数儿童患者无症状，但部分患者诉尿痛或出现尿潴留发作以及包皮鼓胀。诊断通过组织学检查予以确证，显示角化过度和表皮基底层萎缩，并伴有弹性纤维缺失、胶原改变及炎性浸润。

该疾病的病因仍然未知。有证据支持其存在潜在的自身免疫机制。病变在组织学上的特征为大量浸润的自身反应性细胞毒性T淋巴细胞，以及细胞外基质代谢障碍。此外，在患病患者的血清中可检测到针对细胞外基质蛋白的自身抗体。感染因素、遗传易感性、经尿液暴露所致的慢性刺激以及激素影响是其他被提出的假说。6

BXO 管理

对于BXO，目前最被接受并推荐的治疗是包皮环切术，在许多情况下可作为根治性治疗（图4）。然而，仍有相当多的中心开展保留包皮的保守性手术，如包皮成形术，作为一种创伤性较小的手术选择。Wilkinson 等 报告了他们的结果，将术中在病灶内注射曲安奈德联合包皮成形术治疗BXO男孩与包皮环切术治疗进行比较。随访期间，19%的行环切男孩需要随后进行尿道外口手术，而接受包皮成形术者为6%。所报告的保守手术成功率为81%。10 最近，Green 等 发表了一项类似研究，比较BXO患者的包皮环切术与包皮成形术，报告两组在尿道外口附加手术率、再次干预率、术后感染或继发性出血方面无显著差异。他们得出结论认为，联合病灶内糖皮质激素的包皮成形术可能是治疗BXO的有效一线手术方案。11

图 4
图 4 外科包皮环切术: (a) 在包皮狭窄环下方行皮肤切开 (b) 将包皮内板自包皮外板分离 (c) 切除包皮内板，保留5 mm的黏膜领 (d) 以可吸收缝线将黏膜领与皮肤缝合.

Folaranmi 所做的一项系统综述，评估将外用糖皮质激素作为包皮环切术替代方案的建议，发现对于 BXO 患者，外用治疗的平均应答率为35%。该综述所纳入的唯一一项前瞻性、双盲、随机对照试验显示，没有一例 BXO 患者对外用糖皮质激素产生应答，且全部需要行包皮环切术。9

亦有文献描述使用诸如他克莫司等局部免疫抑制剂。Ebert et al 报道，包皮环切术后应用0.1%他克莫司软膏的复发率为9%，随后通过再次一个疗程的用药获得成功治疗。他们总结认为，若因尿道口或龟头受累而存在并发症风险，术后可将此疗法作为一种选择。6

当发现BXO累及尿道口时，应进行内镜检查以确定炎症过程的累及范围。在这些情况下，必须行尿道口成形术，并联合应用局部糖皮质激素或免疫抑制剂。

在某些患者中，尤其是有反复发生的尿道外口狭窄病史或对局部治疗反应不佳者，应考虑采用颊黏膜移植物的重建手术。6

并发症

包皮环切术的并发症发生率据报道在0.2%至5%之间。并发症可发生于术后立即或多年之后。报道中最常见的并发症是出血，在较大儿童中更为常见。尽管在大多数情况下，按压即可控制该并发症，但少数病例可能需要电凝止血(图5).1

图 5
图 5 术后血肿。出血是包皮环切术后最常见的并发症。

包皮环切术后过度切除皮肤可因瘢痕组织导致陷闭阴茎。首选治疗可为倍他米松联合手法牵拉。在某些情况下，可能需要行减张切口或采用皮瓣进行规范修复。

尿道外口狭窄几乎只发生在行包皮环切术后的患者，系局部炎症反应及瘢痕形成所致。疑有尿道外口狭窄的患者可在排尿开始时主诉阴茎疼痛和/或尿流变细。

嵌顿包茎

嵌顿性包茎是一种影响未行包皮环切的男性的泌尿外科急症，其特征为阴茎包皮后缩至冠状沟后方，导致龟头绞窄（图6）。若未能及时复位，后缩的包皮可引起包皮及龟头水肿、静脉淤血，并最终导致龟头坏死和坏疽。该情况可发生于任何年龄，但在青少年中更为常见，据报道在未行包皮环切的男孩中发生率为0.7%。12,13,14

图 6
图 6 嵌顿包茎。

处理包括先减轻阴茎及龟头的水肿，随后将包皮复位，使其重新覆盖龟头并回到解剖位置。在进行任何操作之前，充分镇痛非常重要。常用的局部麻醉药包括2%利多卡因凝胶或EMLA乳膏（2.5%利多卡因和2.5%丙胺卡因）。口服或静脉阿片类镇痛药可与局部麻醉药联合使用，以实现最佳的疼痛控制。

已有多种非侵入性技术被报道用于复位包皮嵌顿。当保守措施失败时，可采用更具侵入性的方法（图7）。

图 7
图 7 嵌顿包茎处置算法。

无创技术：

  • 手法复位: 首先，使用戴手套的手对阴茎远端进行环周加压数分钟以减轻肿胀。经过数分钟的压迫后，双拇指置于龟头进行按压，同时对位于紧缩环近端的包皮施以反向牵拉。该技术可在操作开始前于该区域冰敷数分钟以便实施。
  • 加压包扎: 使用柔性的自粘性绷带自龟头开始缠绕阴茎，5至20分钟后去除。该包扎可产生持续而温和的压力，将液体向近端推回至紧缩的组织环之下。若未发生自发复位，可辅以轻柔的手法复位。
  • 渗透法: 在阴茎及包皮表面使用溶质浓度高的高渗性物质，以减轻组织水肿并促进复位。用浸湿的纱布包裹水肿的包皮，并以最小程度的间断手动加压1至2小时。用于通过渗透法减轻嵌顿包茎水肿的物质包括：甘油-硫酸镁、砂糖、50%葡萄糖溶液和20%甘露醇溶液。

有创方法：

  • 多点穿刺法: 使用26号针在包皮上做约20个穿刺孔，以减轻水肿，便于复位。15,16
  • 阴茎抽吸术: 于阴茎干部应用止血带，然后沿与尿道平行的方向插入20号针，从龟头抽吸3至12 ml血液。该操作可减小龟头体积，以便进行手法复位。16
  • 透明质酸酶注射: 将150单位/mL的透明质酸酶1 ml经2或3处注入包皮。透明质酸酶可分解细胞外液中黏稠的透明质酸，促进水肿消退，使随后可将包皮轻柔回纳覆盖龟头。
  • 包皮成形术: 确定狭窄环位置，于背侧行1–2 cm纵形切口。松解狭窄环可减轻龟头水肿，从而可回纳包皮。随后使用可吸收的间断缝线横向缝合切口（图 8）。15,17

图 8
图 8 包皮成形术。

不显性阴茎

这是一种阴茎畸形，其表现为尽管阴茎长度（从龟头尖端到耻骨）和阴茎体直径正常，但看起来较小。该定义包括隐匿阴茎、陷闭阴茎或蹼状阴茎等不同情况。1,18

埋藏性阴茎

它是被耻骨上脂肪垫遮盖的正常阴茎。也称为隐匿阴茎或隐藏阴茎

根据隐匿的原因，已经描述了几种不同的分类：

  1. 先天性形式，表现为皮肤与阴茎根部之间缺乏固定，导致帐篷样隆起。其胚胎学起源被认为是男性外生殖器发育过程中迁移平面分离失败所致的继发性改变。该异常导致阴茎体被牵系于深筋膜，且阴囊位于腹股沟的高位（图 9）。
  2. 基于是否存在巨大包皮可轻易区分为两个亚型；所谓巨大包皮是指合并包皮口狭窄环，并在排尿时包皮内板出现显著膨胀（图 10）。这一现象可使患者出现一定程度的不适。这种半球形膨隆亦称为包皮膀胱，通常在生命最初数月由父母发现，他们需要手动加压，使尿液通过狭窄的包皮口排出。
  3. 由肥胖导致的获得性形式（图 9）。此种情况应与幼儿早期的短暂形式相鉴别，后者会随着年龄增长与行走的增加而自行缓解。
  4. 瘢痕化形式，继发于如包皮环切术等阴茎手术。

图9
图9 隐匿阴茎的不同形式：（a）先天性伴巨包皮（b）继发于肥胖

体格检查中的一个重要步骤是将这种情况与真性小阴茎区分开来，后者具有异常的牵伸阴茎长度。

图 10
图 10 巨大包皮，排尿时包皮内板呈球囊样膨出。

处理

对于继发于肥胖的隐匿阴茎患者，治疗应首先侧重于通过由初级保健提供者制定的饮食和运动方案进行减重。

对于患有该情况且有症状的患者，其生理性或继发性包茎应采用局部糖皮质激素和手法牵拉进行积极处理。对于该治疗无效的患者，应在年满6个月或更大时安排择期修复。

在该组患者中应避免进行标准包皮环切术，因为其美容外观效果不佳，且未来可能需要进一步的手术。

针对这种畸形，已经描述了多种外科矫正技术，它们都有相同的目标：

  • 去除狭窄的包皮环以缓解排尿症状
  • 恢复阴茎耻骨角和阴茎阴囊角

这些技术之间的主要差异在于如何对阴茎体皮肤不足进行覆盖，这是这些患者的常见特征。

使用阴茎皮肤的手术技术 (图 11):

  • 根据麻醉科医师和外科医师的偏好，可选择对阴茎背侧神经血管束行布比卡因浸润麻醉，或行布比卡因骶管阻滞。
  • 第一步是牵开皮肤，可通过在外层包皮的狭窄环处行有限环形切口来实现（图 11 b）。
  • 在龟头上置入牵引缝线以便于分离。
  • 将包皮皮肤及达尔托斯筋膜与Buck筋膜分离，解除阴茎干与其异常附着的连接。
  • 在包皮腹侧部作纵行切口，以便在靠近耻骨的阴茎根部获得更好的暴露与分离。
  • 内层包皮完全切除，仅在龟头下方保留约5 mm的黏膜袖口（图 11 c-d）。
  • 关键步骤之一是在皮肤与Buck筋膜之间至少放置3枚锚定缝线（位于3点、9点和12点位置），以重建阴茎耻骨角。我们更倾向于使用不可吸收缝线，如5-0聚丙烯。
  • 在阴茎阴囊交界处作腹侧横切口，使阴囊皮肤得以向尾侧游离下移，并在按纵向缝合关闭后重塑阴茎阴囊角（图 12 h-i）。
  • 为预防伤口水肿和出血，留置加压敷料一周。
  • 在Smeulders等人描述的解剖学入路中，于阴茎阴囊分界线作一处腹侧纵行切口和一处弧形切口。随后沿近Buck筋膜的平面对阴茎进行深部分离，并在靠近冠状沟处切除多余的内层包皮。将一块背侧四边形皮瓣薄化并锚定于Buck筋膜，然后环绕阴茎包裹并缝合至黏膜袖口。将腹侧切口以横向方式缝合，形成阴茎阴囊角。19

图 11
图 11 使用阴茎皮肤对合并巨包皮的隐匿阴茎进行手术重建的技术：(b) 包皮外板皮肤切开并牵拉翻转包茎的包皮 (c-d) 切除包皮内板（保留一块V形腹侧黏膜，以备皮肤覆盖不足） (e-f) 缝合固定不可吸收缝线（在3、9和12点位置），形成阴茎-耻骨角 (g) 以背侧皮肤Byars皮瓣包裹阴茎体 (h-i) 于腹侧切开以形成阴茎-阴囊角 (j) 最终外观。

使用包皮内板的手术技术

用包皮内板覆盖阴茎体的概念最早由 Donahue 和 Keating 于 1986 年提出。展开技术便于利用多余的包皮内板进行无张力的重建，该包皮内板将来会呈现包皮样外观。

在 Ruiz 等人发表的文献中，提出了对这种畸形的一种简化术式。采用 Donahue 的包皮内板概念，建立包皮外板与 Buck 筋膜的固定，并以展开并修整的包皮内板覆盖阴茎体。20

另一方面，Rod 等 强调应缩短包皮内板的长度并减小其周径，以避免外观不佳。他们还描述了去除包皮内板的皮下组织的重要性，以降低局部淋巴水肿的发生概率。21

腹侧V成形术是一种联合技术，其中在腹侧内层包皮上行V形切口。该包皮层将保留在原位，以便进行间置并促进阴茎体腹侧的皮肤闭合 (图 12).18

图 12
图 12 年龄较大且腹侧皮肤严重缺乏的患者的腹侧V形成形术。

还提出了一种分两期的方案，首先进行一次有限的包皮成形术，以缓解尿流梗阻。该方案保留包皮皮肤，并在患儿生长过程中允许生理性重塑。如果需要第二次手术，将在完成如厕训练后安排。

阴茎阴囊蹼

这是一种先天性畸形，阴囊皮肤延伸至阴茎的腹侧部位。它也称为阴茎阴囊融合。其本身无症状，但会使阴茎腹侧表面呈现异常外观。

手术矫正包括在蹼部行横向皮肤切口，使阴茎与阴囊之间形成分离，并以纵向方式予以缝合关闭。1,18

[视频 1](#video-1){:.video-link}. 隐匿阴茎的外科修复

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最近更新时间: 2025-09-22 08:00