30: 精索静脉曲张

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Callum Lavoie, MD, MSc ， 1, 2  Alexandra Bain, MD ， 3, 4  & Peter Metcalfe, MD, MSc, FRCSC 5, 6
  1. Stollery Children's Hospital, Edmonton, Alberta, Canada
  2. Division of Urology, University of Alberta, Edmonton, Alberta, Canada
  3. Stollery Children's Hospital, Edmonton, Alberta, Canada
  4. Division of Urology, University of Alberta, Edmonton, Alberta, Canada
  5. Stollery Children's Hospital, Edmonton, Alberta, Canada
  6. Division of Urology, University of Alberta, Edmonton, Alberta, Canada

引言

精索静脉曲张被定义为蔓状静脉丛的异常扩张，可能导致疼痛、外观异常，或损害生育能力。这种情况见于约15%的男性，通常首次在青春期出现，并在生育力低下人群中比例偏高（约占生育力低下男性的35–49%）。1 与所有静脉曲张相同，其主要病理生理机制与静脉瓣功能不全有关，静脉瓣无法抵抗重力将血液推回至大血管。2 睾丸静脉由于其长度而更易受累；其中左侧风险更高，因为其开口位置较高，且几乎以90˚的直角汇入左肾静脉。3

因此，绝大多数单侧精索静脉曲张发生在左侧阴囊，而从历史上看，右侧精索静脉曲张一直被视为大型肾肿块的标志。

与不育的关联由Tulloch于1952年首次描述。已有证据表明，精索静脉曲张会导致睾丸功能呈进行性、与时间相关的下降，而这种下降可通过精索静脉曲张修复术（varicocelectomy）加以阻止。4,5

不育的确切病理生理学原因尚不明确，且很可能是多因素所致。氧化应激水平升高常被报道；然而，高温、缺氧以及代谢产物反流也常被认为是促成因素。

评估与诊断

青少年的大多数精索静脉曲张是由患者本人或初级保健医生偶然发现的。对精索静脉曲张的评估应包括在患者仰卧位和站立位进行检查。目视检查阴囊是否有肿胀的迹象，并在静息状态及进行瓦尔萨尔瓦动作时触诊精索。

精索静脉曲张的严重程度采用0级 (亚临床，仅在超声上检出) 至3级的分级进行评估 (表 1).6 评估睾丸大小是否存在显著差异很重要，因为这可能是精子发生受损的替代指标，并且可作为手术干预的指征。7,8 同侧睾丸体积减小常与精索静脉曲张相关，在3级精索静脉曲张中发生率可高达80%。9 评估睾丸体积最敏感的检查是阴囊超声，常用的睾丸体积计算公式包括Lambert公式 (volume = length × width × height × 0.71) 和椭球体公式 (volume = length × width × height × 0.52)。显著的睾丸体积差通常定义为10–20%的差异或2至3 mL的体积差，且持续超过6–12个月，尤其在青春期前患者中。

处理：手术干预还是观察

是否治疗青少年精索静脉曲张仍存在争议，因为尚无充分证据或纵向研究显示青少年精索静脉曲张与未来生育力存在显著相关性。Chu 等对200多名患有无症状精索静脉曲张的青少年男性进行了中位随访3年的系列检查，显示有2/3在未接受手术干预的情况下精液参数达到正常。10 2013年的一项分析比较了有或无精索静脉曲张、且精液参数正常或异常的青少年的蛋白质组学特征，未发现差异。11 这与当前欧洲和美国指南一致，这些指南建议对目前无症状且无睾丸体积减小证据的青少年男性精索静脉曲张患者进行系列检查或阴囊超声检查。7,12

青少年精索静脉曲张手术修复的相对指征包括：1) 高级别精索静脉曲张，2) 左侧睾丸发育不良（萎小），3) 疼痛，4) 精液参数异常。将精液参数异常作为依据在处于青春期Tanner V期或至少18岁的男孩中最为可靠。7,8,10

精索静脉曲张与生育力

当孩子被诊断为精索静脉曲张时，家长最关心的问题之一是其对男孩未来生育力的影响。评估成年男性不育时，不育男性中精索静脉曲张的发生率可高达50%。近期研究显示，对于患有临床型精索静脉曲张的男性，如果接受任何手术修复方式，其伴侣的妊娠率显著更高（妊娠率42%），而未行手术修复者的妊娠率为17%；但也有许多研究结论不够一致，包括荟萃分析和Cochrane综述。12,13,14,15,16 此外，在接受精索静脉曲张修复的成年患者中，精子运动力和精子浓度的改善幅度与精索静脉曲张分级呈正相关，分级越高，改善越显著。Asafu-Adjei 等回顾了2000余名因精液参数异常而接受精索静脉曲张手术修复的男性。术后精子运动力的平均改善随分级递增：1级改善10%，3级改善18%。此外，平均精子浓度在1级病例中提高了550万，在3级病例中提高了1600万。17

青少年的决策算法可被认为更为复杂，因为绝大多数人并不会尝试生育。因此，缺乏明确的修复指征。此外，评估青少年的精子参数也很困难，因为目前没有基于Tanner分期和年龄的精液质量标准。另外，某些文化不支持精液收集。睾丸大小的不对称可作为功能的替代指标，但差异性生长常会导致其大小自发趋于一致。此外，在回顾针对合并精索静脉曲张的青少年评估精子参数的研究与试验时，可见研究存在显著的异质性，且随访时间不足以判断对未来生育力的任何显著影响。如果青少年符合当前指南所规定的手术修复标准，无论采用何种手术技术，成功率都很高。Silay等人总结，成功率（精索静脉曲张消失）为87–100%，86–100%的患者可见睾丸追赶性生长。未见任何手术修复技术更具优势，最常见的并发症为鞘膜积液，发生率为0–12%。14

表 1 精索静脉曲张分级系统1

精索静脉曲张分级 描述
0 仅在超声检查中发现，触诊不可及
1 仅在站立并进行瓦尔萨尔瓦动作时可触及
2 站立时可触及，无需进行瓦尔萨尔瓦动作
3 站立时可见

干预指征

在儿童和青少年人群中，绝大多数精索静脉曲张可以观察并采取保守管理，直至出现干预指征。这些指征包括：单侧睾丸体积减少 >20%，并在多次（>3 次检查）中持续存在；双侧睾丸体积减少；明显症状；或精液分析异常。与精索静脉曲张相关的疼痛典型为钝痛、酸胀痛，且在长时间站立时出现。青少年常有模糊、慢性的睾丸疼痛，但通常容易与精索静脉曲张区分开来。自最早的历史性治疗以来，该领域在技术与科技方面取得了许多进步，目前对精索静脉曲张的手术治疗已有多种方法。18

修复技术

血管内精索静脉曲张手术

放射影像下的血管内技术是一种可在局部麻醉下进行的方法，通过在股静脉处做一小切口建立血管内通路。对内精索静脉及相关侧支血管的闭塞可通过多枚弹簧圈或球囊阻断来完成。19 当代文献报道的成功率为90–97%，复发率为2–24%。20,21,22 可能的并发症包括鞘膜积液形成、腹股沟血肿、股静脉血栓形成以及造影剂过敏。23,24,25 此外，罕见并发症包括弹簧圈移位进入心脏和肺血管。26,27

腹腔镜下精索静脉曲张结扎术

腹腔镜手术可对解剖结构提供极佳的可视化。在经验丰富的术者手中，该入路在双侧精索静脉曲张患者中尤为有用。已有多种穿刺孔放置布局被描述，然而一种方式为：脐上置镜，同侧套管位于腹壁血管的外侧，另一枚置于脐与耻骨联合之间的正中线。一旦建立入路并形成气腹，即可在腹股沟内环处辨认精索，随后可将精索静脉分离并分别结扎，或对动脉、淋巴及静脉行整体结扎（Palomo术式）。28

已有报道成功率为85–100%。14 已有描述复发率为2.9%至17%，并伴随与腹腔镜手术相一致的其他可能并发症，包括肠道、血管或其他腹腔内结构损伤、腹腔内感染以及气体栓塞。29,30,31,32 当代文献报道术后鞘膜积液形成的发生率范围为0–29%。14 为尽量降低这些发生率，已提出在保留淋巴管的同时结扎睾丸动脉的做法，并通过提睾肌动脉和输精管动脉提供足够的侧支动脉血供以保留睾丸。33

腹股沟入路精索静脉曲张结扎术

传统的开放性腹股沟或腹股沟下入路的精索静脉曲张结扎术，对于大多数外科医生而言，具有经验更丰富、操作更熟悉的优势。主要差异在于结扎部位：有的需要切开腹外斜肌腱膜，有的则在腹股沟浅环远端完成结扎，后者的并发症发生率可能更低。腹股沟入路的成功率、复发率和鞘膜积液发生率与腹腔镜入路相似。14,18,32,34

对于有显著腹股沟既往手术史的患者，腹股沟下入路可能更有利，因为可以避开可能存在的明显瘢痕和粘连。然而，越向远端通常会遇到更多的静脉分支和静脉丛，这会使分离与结扎的过程更为复杂，同时为保留动脉而进行的动脉识别也可能更加困难。18

显微外科方法在受过适当训练的术者手中具有较高的成功率，报道的失败率为0.5–1%。这种方法需要更长的手术时间，并且需要高度专业化的资源与培训，而并非所有中心都具备。然而，通过保留淋巴管，它可以最大程度降低鞘膜积液形成的风险，并且与其他方法相比，可能在精子数量和精子活力的改善方面更佳。14,18,32

后腹膜精索静脉曲张结扎术

通过开放性后腹膜入路，于腹股沟内环水平做切口。劈开腹外斜肌和腹内斜肌，从而在后腹膜间隙显露靠近输尿管的睾丸静脉。35 该入路需要结扎的静脉数量最少，然而在存在更远端侧支血管的情况下，其精索静脉曲张复发风险较高，估计为15–30%，且术后出现鞘膜积液的风险可高达30%。与其他入路类似，通过有意结扎睾丸动脉及动脉周围静脉网络，可降低复发率。

非手术治疗

对于选择不接受手术的患者，需要进行一定的随访。尽管目前没有指南，Kolon 等人建议在整个成年期每 6–12 个月进行一次临床评估，并进行精液分析，不过该手稿也承认，这样做是为了长期人群数据所需，且可能不会影响个体结局。我个人的做法是直至 18 岁，每 1–2 年通过病史采集、体格检查和超声检查进行评估。

要点

  • 精索静脉曲张很常见，许多病例无症状，且多数发生在左侧
  • 采取干预的原因包括慢性疼痛、持续的大小差异，或对生育能力的担忧
  • 用于修复的技术有很多种，每种各有优缺点

结论

儿童和青少年人群的精索静脉曲张相对常见，但其处理方式存在争议。因外观不满意而进行的手术相对直接，并且在疼痛已被适当评估的前提下，通常能够取得成功。然而，为改善精液分析结果或预防生育问题而实施手术的获益更难以证实。因此，在作出诊断后，外科医生必须权衡所有适应证和治疗选择，以确保取得成功的结果。

参考文献

  1. Dubin L, Amelar RD. Etiologic Factors in 1294 Consecutive Cases of Male Infertility. Fertil Steril 1971; 22 (8): 469–474. DOI: 10.1016/s0015-0282(16)38400-x.
  2. Jensen CFS, Østergren P, Dupree JM, Ohl DA, Sønksen J, Fode M. Varicocele and male infertility. Nat Rev Urol 2017; 14 (9): 523–533. DOI: 10.5937/scrimed0602069x.
  3. Naughton CK, Nangia AK, Agarwal A. Varicocele and male infertility: Part II: Pathophysiology of varicoceles in male infertility. Hum Reprod Update 2001; 7 (5): 473–481. DOI: 10.1093/humupd/7.5.473.
  4. Kass EJ, Belman AB. Reversal of Testicular Growth Failure by Varicocele Ligation. J Urology 1987; 137 (3): 475–476. DOI: 10.1016/s0022-5347(17)44072-9.
  5. Gorelick JI, Goldstein M. Loss of fertility in men with varicocele. Fertil Steril 1993; 59 (3): 613–616.
  6. Dubin L, Amelar RD. Varicocele Size And Results of Varicocelectomy in Selected Subfertile Men with Varicocele*. Fertil Steril 1970; 21 (8): 606–609. DOI: 10.1016/s0015-0282(16)37684-1.
  7. Jungwirth A, Giwercman A, Tournaye H, Diemer T, Kopa Z, Dohle G. European Association of Urology Guidelines on Male Infertility: The 2012 Update. Eur Urol 2012; 62 (2): 324–332. DOI: 10.1016/j.eururo.2012.04.048.
  8. Kolon TF. Evaluation and Management of the Adolescent Varicocele. J Urology 2015; 194 (5): 1194–1201. DOI: 10.1016/j.juro.2015.06.079.
  9. STEENO O, KNOPS J, DECLERCK L, ADIMOELJA A, VOORDE H. Prevention of Fertility Disorders by Detection and Treatment of Varicocele at School and College Age. Andrologia 1976; 8 (1): 47–53. DOI: 10.1111/j.1439-0272.1976.tb01645.x.
  10. Chu DI, Zderic SA, Shukla AR, Srinivasan AK, Tasian GE, Weiss DA. The natural history of semen parameters in untreated asymptomatic adolescent varicocele patients: A retrospective cohort study. J Pediatr Urol 2017; 13 (1). DOI: 10.1016/j.jpurol.2016.09.008.
  11. Zylbersztejn DS, Andreoni C, Giudice PTD, Spaine DM, Borsari L, Souza GHMF. Proteomic analysis of seminal plasma in adolescents with and without varicocele. Fertil Steril 2013; 99 (1): 92–98. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2011.07.336.
  12. JAROW JP, SHARLIP ID, BELKER AM, LIPSHULTZ LI, SIGMAN M, THOMAS AJ. Best Practice Policies for Male Infertility. J Urology 2002; 167 (5): 2138–2144. DOI: 10.1097/00005392-200205000-00052.
  13. Wang Y-J, Zhang R-Q, Lin Y-J, Zhang R-G, Zhang W-L. Relationship between varicocele and sperm DNA damage and the effect of varicocele repair: a meta-analysis. Reprod Biomed Online 2012; 25 (3): 307–314. DOI: 10.1016/j.rbmo.2012.05.002.
  14. Silay MS, Hoen L, Quadackaers J, Undre S, Bogaert G, Dogan HS. Treatment of Varicocele in Children and Adolescents: A Systematic Review and Meta-analysis from the European Association of Urology/European Society for Paediatric Urology Guidelines Panel. Eur Urol 2018; 75 (3): 448–461. DOI: 10.1016/j.eururo.2018.09.042.
  15. Ficarra V, Cerruto MA, Liguori G, Mazzoni G, Minucci S, Tracia A. Treatment of Varicocele in Subfertile Men: The Cochrane Review - A Contrary Opinion. Eur Urol 2006; 49 (2): 258–263. DOI: 10.1016/j.eururo.2005.11.023.
  16. Nork JJ, Berger JH, Crain DS, Christman MS. Youth varicocele and varicocele treatment: a meta-analysis of semen outcomes. Fertil Steril 2014; 102 (2): 381–387. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2014.04.049.
  17. Asafu-Adjei D, Judge C, Deibert CM, Li G, Stember D, Stahl PJ. Systematic Review of the Impact of Varicocele Grade on Response to Surgical Management. J Urology 2020; 203 (1): 48–56. DOI: 10.1097/ju.0000000000000311.
  18. AW P, RR D, LR K, P CA. Campbell-Walsh-Wein Urology. 2021. DOI: 10.1055/a-1307-2419.
  19. Baigorri B, Dixon R. Varicocele: A Review. Semin Intervent Rad 2016; 33 (03): 170–176. DOI: 10.1055/s-0036-1586147.
  20. Kim J, Shin JH, Yoon HK, Ko GY, Gwon DI, Kim EY. Persistent or recurrent varicocoele after failed varicocoelectomy: Outcome in patients treated using percutaneous transcatheter embolization. Clin Radiol 2012; 67 (4): 359–365. DOI: 10.1016/j.crad.2011.10.007.
  21. Beddy P, Geoghegan T, Browne RF, Torreggiani WC. Testicular varicoceles. Clin Radiol 2005; 60 (12): 1248–1255. DOI: 10.1016/j.crad.2005.06.010.
  22. Shlansky-Goldberg RD, VanArsdalen KN, Rutter CM, Soulen MC, Haskal ZJ, Baum RA. Percutaneous Varicocele Embolization versus Surgical Ligation for the Treatment of Infertility: Changes in Seminal Parameters and Pregnancy Outcomes. J Vasc Interv Radiol 1997; 8 (5): 759–767. DOI: 10.1016/s1051-0443(97)70657-2.
  23. Iaccarino V, Venetucci P. Interventional Radiology of Male Varicocele: Current Status. Cardiovasc Inter Rad 2012; 35 (6): 1263–1280. DOI: 10.1007/s00270-012-0350-z.
  24. Storm DW, Hogan MJ, Jayanthi VR. Initial experience with percutaneous selective embolization: A truly minimally invasive treatment of the adolescent varicocele with no risk of hydrocele development. J Pediatr Urol 2010; 6 (6): 567–571. DOI: 10.1016/j.jpurol.2010.01.003.
  25. Puche‐Sanz I, Flores‐Martín JF, Vázquez‐Alonso F, Pardo‐Moreno PL, Cózar‐Olmo JM. Primary treatment of painful varicocoele through percutaneous retrograde embolization with fibred coils. Andrology-Us 2014; 2 (5): 716–720. DOI: 10.1111/j.2047-2927.2014.00253.x.
  26. Chomyn JJ, Craven WM, Groves BM, Durham JD. Percutaneous Removal of a Gianturco Coil from the Pulmonary Artery with Use of Flexible Intravascular Forceps. J Vasc Interv Radiol 1991; 2 (1): 105–106. DOI: 10.1016/s1051-0443(91)72481-0.
  27. Sivanathan C, Abernethy LJ. Retrograde embolisation of varicocele in the paediatric age group: a review of 10 years’ practice. Ann Roy Coll Surg 2003; 85 (1): 50–51. DOI: 10.1308/003588403321001453.
  28. Tu D, Glassberg KI. Laparoscopic varicocelectomy. Bju Int 2010; 106 (7): 1094–1104. DOI: 10.5005/jp/books/10004_23.
  29. Glassberg KI, Poon SA, Gjertson CK, DeCastro GJ, Misseri R. Laparoscopic Lymphatic Sparing Varicocelectomy in Adolescents. J Urology 2008; 180 (1): 326–331. DOI: 10.1016/j.juro.2008.03.064.
  30. Barroso U, Andrade DM, Novaes H, Netto JMB, Andrade J. Surgical Treatment of Varicocele in Children With Open and Laparoscopic Palomo Technique: A Systematic Review of the Literature. J Urology 2009; 181 (6): 2724–2728. DOI: 10.1016/j.juro.2009.02.041.
  31. May M, Johannsen M, Beutner S, Helke C, Braun KP, Lein M. Laparoscopic Surgery versus Antegrade Scrotal Sclerotherapy: Retrospective Comparison of Two Different Approaches for Varicocele Treatment. Eur Urol 2006; 49 (2): 384–387. DOI: 10.1016/j.eururo.2005.10.023.
  32. Al-Said S, Al-Naimi A, Al-Ansari A, Younis N, Shamsodini A, A-sadiq K. Varicocelectomy for Male Infertility: A Comparative Study of Open. Laparoscopic and Microsurgical Approaches J Urology 2008; 180 (1): 266–270.
  33. Barroso U, Andrade D, Novaes H, Netto JM, Andrade J. Surgical Treatment of Varicocele in Children by the open and Laparoscopic Palomo Technique. a Metanalysis. J Pediatr Urol 2008; 4:S27-8. DOI: 10.1016/s0022-5347(08)60423-1.
  34. Shiraishi K, Oka S, Ito H, Matsuyama H. Comparison of the Results and Complications of Retroperitoneal, Microsurgical Subinguinal, and High Inguinal Approaches in the Treatment of Varicoceles. J Androl 2012; 33 (6): 1387–1393. DOI: 10.2164/jandrol.112.016444.
  35. Esposito C, Escolino M, Castagnetti M, Cerulo M, Settimi A, Cortese G. Two decades of experience with laparoscopic varicocele repair in children: Standardizing the technique. J Pediatr Urol 2018; 14 (10). DOI: 10.1016/j.jpurol.2017.06.017.

最近更新时间: 2025-09-22 08:00