21: 膀胱外翻与尿道上裂复合体

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Adam J. Rensing, MD, FACS 1  & Dominic C. Frimberger, MD 2
  1. Dept. of Urology, Division of Pediatric Urology, University of Oklahoma, Oklahoma City, OK, USA
  2. Department of Urology, Oklahoma Children's Hospital OU Health, Oklahoma City, OK, USA

引言

膀胱外翻是一种罕见的泌尿生殖系统畸形，简单地说，是指膀胱翻出体外（图 1）。这是一种罕见的泌尿生殖系统畸形，其治疗迄今仍对小儿泌尿外科构成挑战。更全面地说，膀胱外翻-尿道上裂复合体涵盖多种缺陷，范围从男性或女性单纯性尿道上裂、经典型膀胱外翻，直至泄殖腔外翻。

图 1
图 1 经典型膀胱外翻的男性新生儿。

发病率

膀胱外翻的发生率最初估计为每10,000例活产1例至每50,000例活产1例。然而，来自国际出生缺陷清算所的监测系统和美国医疗成本与利用项目全国住院样本的较新数据估计，其发生率为每100,000例活产2.15–3.3例。存在男性占优势的情况，报道的男:女比介于2.3–6:1之间。

胚胎学

中胚层在双层泄殖腔膜的外胚层与内胚层之间向内长入，导致下腹壁肌群和骨盆骨的形成。间充质长入之后，泌尿直肠隔向下生长，将泄殖腔分为前方的膀胱和后方的直肠。生殖结节向内侧移行，并在背侧膜穿孔之前，于其头侧的正中线处融合。泄殖腔膜是否发生早期破裂取决于脐下缺损的程度。膜在发育过程中的何时破裂将决定最终出现膀胱外翻、泄殖腔外翻或尿道上裂。

关于外翻畸形胚胎发育的最相关理论，由 Marshall 和 Muecke 提出，认为其基本缺陷是泄殖腔膜向下的异常过度发育，从而阻止了间充质组织的内侧迁移。因此，腹壁不能正常发育。该泄殖腔缺损发生破裂的时间决定了疾病的严重程度。导致经典型外翻的中央穿孔发生率最高（60%），而外翻变异占30%，泄殖腔外翻占10%。

关于外翻-上裂复合体的病因还提出了其他理论。Ambrose 和 O’Brian 假设，生殖丘发育异常，并在泄殖腔膜的下方而非上方于正中融合，导致外翻缺陷的形成。1 另一种假说认为，体柄尾侧附着异常，且正中部间充质组织的间置失败。由于这种失败，泄殖腔不再向腹腔深部转位。处于脐下表浅位置的泄殖腔膜代表一种不稳定的胚胎状态，具有强烈的易于崩解倾向。似乎没有任何一种理论能够阐明临床所见复合体的全部方面，目前仍在进行进一步研究，以全面描述最终形成外翻-上裂复合体的发育过程。

遗传

已有证据表明，膀胱外翻和尿道上裂存在遗传易感性。在某一家庭中，膀胱外翻的再次发生风险约为1/100，远高于一般人群。关于合并膀胱外翻的双胞胎有许多报道。同时，也有报道显示同卵双胞胎中两人均患膀胱外翻，另有一对则仅一人受累。还有大量异卵双胞胎病例仅有一名同胞受累。这些双胞胎病例见于男性对和女性对。2,3 对膀胱外翻-尿道上裂复合体双胞胎的一致性分析也提示遗传病因。一项对151个膀胱外翻-尿道上裂复合体家系的报告发现4个多发家系，占比2.7%。膀胱外翻患者作为父母所生子女出现膀胱外翻的可能性约为每70个活产中1例，约为一般人群风险的500倍。3

人们为理解膀胱外翻-尿道上裂综合征的可能病因做出了许多努力。基于一些研究结果，有人推测与体外受精相关的早期发育期激素环境可能参与其发生：这些研究显示，采用诸如胞浆内单精子注射等辅助生殖技术与膀胱外翻和泄殖腔外翻的发生增加7.5倍有关。另一项流行病学研究也显示，接受体外受精的女性所生的膀胱外翻-尿道上裂综合征新生儿发生率增加。更近期的一项瑞典全国性病例-对照研究发现，总体而言，膀胱外翻通常被视为一种孤立性畸形，不伴有其他重大畸形。膀胱外翻患儿往往与低出生体重（< 1,500 克）以及母亲高龄（≥ 35 岁）相关。

第9号染色体上的CASPR3基因被Boyadjiev及其同事认为与外翻复合体有关。第9号染色体上的另一组基因也被发现与膀胱外翻相关。遗传学研究正试图确定是否以及在何处能够找到与外翻-尿道上裂复合体相关的特定遗传因素。已鉴定出多处其他可能的基因位点，但尚未得到证实。

产前诊断

尽管下腹壁缺陷及盆腔器官发育异常的程度很大，产前超声仍难以可靠地诊断膀胱外翻。这可能是由于其发病率罕见，且常被误认为更常见的脐膨出或腹裂。多个研究团队已阐述了对膀胱外翻产前诊断具有重要意义的超声表现。在对25例产前超声的回顾中，这些孕妇随后分娩了经典型膀胱外翻的新生儿，Gearhart 等人 描述了膀胱外翻产前诊断的主要标准。这些标准包括膀胱充盈缺如、随妊娠进展愈发突出的下腹部肿块、低位脐、耻骨支分离，以及胎儿性别难以判定。2,4,3,5 一项更近期的德国回顾性研究发现，中位妊娠周数约为24周。同样，所有胎儿均呈现具有特异性的征象，即胎儿膀胱不可见以及位于脐带下方的突出的腹部肿块 插入处。根据这些资料进行分析时，只要出现膀胱不可见，就应始终怀疑膀胱外翻。

图 2
图 2 妊娠30周的超声检查显示：膀胱未见显示，并见下腹部肿块。

人们认为，三维超声和胎儿MRI日益广泛的应用将提高对膀胱外翻和泄殖腔外翻的诊断能力。产前诊断使得进行产前咨询成为可能，并可安排在专门的外翻畸形中心分娩。这使得由具备处理外翻-尿道上裂复合体独特性质经验的团队开展多学科协作成为可能。其中包括在新生儿出生后即刻期即可获得重建团队的介入，以及为父母和家庭提供心理社会支持。借助胎儿MRI，可能能够区分典型膀胱外翻与泄殖腔外翻。这将有助于对孕妇进行产前咨询。

图 3
图 3 在产前T2加权MRI上，矢状位显示位于脐带腹壁插入部（AIC）下方的膀胱外翻（包块）。

膀胱外翻的诊断在出生时即可作出（或得到确认），依据为观察到膀胱板典型地自脐带下方向外突出，同时两侧腹直肌分离外展，导致耻骨显著分离。

相关异常

骨骼缺陷

最明显的骨骼缺陷是耻骨分离，其原因是无名骨向外旋转、耻骨支外翻，以及耻骨支骨量减少30%。6 由3-D CT重建测定，骨盆后部平均每侧外旋12˚，髋臼后倾，且前骨盆平均外旋18˚。进一步的3-D CT扫描显示，与年龄匹配对照相比，膀胱外翻患者的骨盆在闭合前的骶髂关节角度大10˚，并且与矢状面相比更偏向冠状面10˚。骨性骨盆还向下旋转14.7˚。按体积测量，骶骨大42.6%，表面积多23.5%。综合起来，这些畸形导致出生时耻骨联合平均分离距离为4.2 cm，成人增至14.2 cm。相比之下，对照者的耻骨联合宽度为0.6 cm。骨盆骨的这些畸形导致膀胱外翻患者出现阴茎缩短、摇摆步态以及下肢外旋。对299例膀胱外翻儿童的研究表明，可见脊柱变异但无临床意义：隐性脊柱裂、椎体腰化或骶化占11%，无并发症的脊柱侧弯占2.7%，脊柱裂性畸形占4%，包括脊髓脊膜膨出、脂肪性脊髓脊膜膨出、弯刀样骶骨和半椎体。仅有1例患者显示神经功能障碍的证据。7

图 4
图 4 A，膀胱外翻患者提肛肌（Lev.）向更靠后（Post.）的位置移位，即相对于肛门向后达68%，与正常对照相比。另请注意，膀胱外翻患者提肛肌的前（Ant.）段缩短，位于肛门前方32%，而对照为48%。Obt. int.，闭孔内肌。B，与对照相比，膀胱外翻组闭孔内肌向外旋转增加15.1˚。另请注意，由耻骨直肠肌所包围的面积为对照的2倍，且更为扁平。

盆底缺陷

Stec 等人 利用三维CT成像的数据表明，典型膀胱外翻患者的耻骨直肠肌吊带所承托的体腔为正常年龄匹配对照的两倍。4 在正常对照中，提肛肌群相对于直肠在后方与前方的分布较为均衡（52% 对 48%），而在外翻患者的骨盆中，该分布后方与前方不均衡为 68% 对 32%。此外，提肛肌亦存在显著扁平化。于提肛肌及耻骨直肠肌吊带的左右两半之间，可见倾斜度降低31.7°。因此，肛门位置前移，且有时呈张开，作为肌筋膜缺损后界的一部分。这些肌骨系统畸形解释了直肠脱垂发生率的增加，尤其见于女性膀胱外翻人群。

通过三维MRI对盆底的进一步研究，已改变了对外翻骨盆重建的理解。Williams et al 证明，与正常对照相比，外翻人群在闭合前的肛提肌群较少呈穹隆形，且更为不规则。8 此外，未见耻骨联合分离程度与肛提肌群不成比例弯曲程度之间存在关系。对闭合后骨盆的MRI回顾显示，在具有一定控尿能力的患者中，耻骨联合间距最短、肛提肌发散角度最为锐利，且膀胱颈位于盆腔内最深处。Gargollo 报告了外翻闭合前后的MRI，指出在存在干爽间歇者中，耻骨直肠肌角较闭合前减小。9 关于采用三维会阴超声评估成年膀胱外翻女性盆底的最新报告显示，其超声所见与MRI所见高度一致。这些报告强化了在闭合时进行积极分离，将后尿道与膀胱向后置位，并良好再对合耻骨的必要性。若未在新生儿即刻期进行重建，应采用骨切开术和骨盆固定。

腹壁缺损

由于异常的泄殖腔膜在腹壁早期破裂，形成一个三角形缺损，该缺损被外翻的膀胱和后尿道所占据。筋膜中的这一缺损在下方受代表发散性泌尿生殖膈的耻联合内带所限制，该带将膀胱颈和后尿道与耻骨支相连。Wakim 和 Barbet 研究了腹直肌及其筋膜与泌尿生殖膈的关系，并未在大体或组织学上发现横纹括约肌的证据。10 他们确实发现膀胱肌层向外侧延伸至耻骨，在那里与来自腹直肌筋膜的纤维相互交错，形成纤维性泌尿生殖膈。Gearhart 及其同事利用膀胱外翻闭合失败病例的数据，在再次闭合时这些纤维仍然完整，由此证明：为了使膀胱和后尿道能够位于骨盆深部，需沿尿道板外侧将这些纤维彻底切开，直达耻骨下支和提肛肌裂孔的水平，这一操作具有重要意义。11

三角形筋膜缺损在头侧的界限为脐部。在膀胱外翻中，脐与肛门之间的距离缩短，因为脐明显低于髂嵴的水平线。尽管通常存在脐疝，但其大小一般不显著，通常在膀胱外翻初次闭合术时予以修补。

腹股沟疝很常见。它们是由于腹股沟管缺乏斜行，合并腹股沟内环和外环扩大以及鞘状突未闭所致。Connolly及其同事报告男性腹股沟疝发生率为81.8%，女性为10.5%。12 建议在进行膀胱外翻闭合时探查腹股沟管，并切除疝囊，同时修补腹横筋膜和肌肉缺损，以预防复发或出现直疝，无论采用分期方案还是完全原发修复。此外，在同期进行外翻闭合与腹股沟疝修补的情况下，腹股沟疝复发率超过30 %（男性高得多），这反映了腹壁的固有薄弱以及腹股沟管缺乏斜行。此情况在通过CPRE进行首次膀胱闭合后的前6个月尤为明显。

肛门直肠畸形

膀胱外翻患者的会阴短而宽，肛门位于泌尿生殖膈的正后方。它向前移位，并与三角筋膜缺损的后界相对应。肛门括约肌复合体也向前移位，且应完整保留。这些解剖因素导致不同程度的粪失禁和直肠脱垂。在未经治疗且耻骨联合分离明显的外翻患者中，直肠脱垂常见。通常这种情况为一过性，容易复位，并在膀胱关闭术或膀胱切除术/尿路改道后消失。直肠脱垂的出现也是推进对膀胱外翻进行根治性处理的指征。若在膀胱外翻关闭术后的任何时间出现，应怀疑后尿道/膀胱出口梗阻，并应立即通过膀胱镜对出口道进行评估。

泄殖腔外翻（OEIS 综合征）对后肠的影响将在本章后文讨论。

男性生殖器缺陷

男性外生殖器缺陷在重建时严重且具有挑战性。与同龄对照相比的 MRI3 显示，海绵体前段长度缺失约50%，而海绵体后段长度得以保留，故阴茎较短。海绵体后段的直径大于正常对照。耻骨联合分离增加了耻骨联合间距和海绵体间距，但由于两侧海绵体呈平行分离，海绵体之间的夹角并未改变。由此由于耻骨联合分离以及前段海绵体组织显著的先天性缺失，阴茎外观显短。通过松解背侧弯曲索、延长尿道沟，并将阴茎脚在正中游离并内移以一定程度延长阴茎，可获得功能良好且外观适宜的阴茎。

图5
图5 正常男性与膀胱外翻患者的阴茎和骨盆测量值。ZSD，耻骨联合间距。UCC，双侧阴茎海绵体所成夹角。Cdiam，阴茎海绵体直径。PCL，海绵体后段长度。ZCD，双侧海绵体间距。ACL，海绵体前段长度。EL，海绵体总长度

尿道上裂通常与典型膀胱外翻同时出现。然而，少见情况下，它可作为孤立的先天性缺陷出现，男性约为1/117,000，女性约为1/150,000至1/300,000。其特点是背侧的尿道板未能管状化，缺损范围可从龟头部型延伸至阴茎-耻骨部位。大多数男性患者还存在不同程度的阴茎背侧弯曲（chordee）。部分女性患者可见分叉阴蒂。在男性中，发生尿失禁的可能性可能取决于尿道上裂缺损的严重程度。然而，即使是龟头型尿道上裂者，也有报道因“发育场缺陷”阻碍膀胱和尿道的收缩性与对合而出现尿失禁。相比之下，几乎所有女性尿道上裂患者均有尿失禁，因为伴随膀胱颈缺陷的可能性很高。

Gearhart及其合作者使用MRI显示，在13名膀胱外翻的成年男性中，前列腺的体积、重量和最大横截面积与已发表的对照相比表现为正常。13 然而，他们发现，所评估的患者中无一例前列腺周向环绕尿道，且所有患者的尿道均位于前列腺之前。成人膀胱外翻男性的游离及总PSA水平可测，但低于既定的正常男性分年龄参考范围的上限。13 有一份单例报告称，一名56岁尿道上裂患者在活检时PSA为4.2，患有前列腺癌。14

在膀胱外翻患者中，只要在闭合或重建过程中未发生医源性损伤，输精管和射精管是正常的。平均精囊长度被发现为正常。

支配阴茎海绵体的自主神经（海绵体神经）在膀胱外翻患者中向外侧移位，且在几乎所有膀胱外翻患者中这些神经均得以保留，因为术后勃起功能得以维持。膀胱关闭术和膀胱颈重建术后可发生逆行射精。

睾丸常表现为回缩性，但精索长度充足，使其能够到达扁平而宽大的阴囊，无需行睾丸固定术。对青春期后膀胱外翻患者的大样本人群尚缺乏关于睾丸的研究，但一般认为其并未受损。D’Hauwers 等人 报道了经皮精子抽吸术和卵胞浆内单精子注射术的应用，并称在3例膀胱外翻患者中，他们在精子获取方面取得了良好成功。(missing reference)

女性生殖器缺陷

在女童中，耻丘、阴蒂和阴唇分离，阴道口前移且狭窄。阴蒂呈分叉（双叶），阴道较正常对照短，但口径正常。由于子宫自上方进入阴道，宫颈位于阴道前壁。输卵管和卵巢通常正常。于一期关闭时，应将分叉的阴蒂与两侧小阴唇的两端重新对合，以形成阴唇系带（fourchette）。在成年女性中，常需进行阴道扩张或行会阴切开术以实现满意的性交。与膀胱外翻社区协会及社交媒体相关的一项研究发现，13- 名有膀胱外翻病史的成年女性。其中，28.5%因子宫脱垂接受治疗。 36.2 %报告曾妊娠，其中68%报告妊娠相关并发症。15 多数成年女性在初潮后因妇科问题需要进行医学与外科干预。16

然而，尽管膀胱外翻是一种严重的疾病，仍有健康妊娠的报道，但在控尿和性健康方面存在长期影响。17

泌尿系统缺陷

暴露的膀胱黏膜易发生囊性或化生性改变，因此在能够进行膀胱外科闭合之前，必须用生理盐水频繁冲洗，并用保护性薄膜覆盖以防止表面损伤和暴露。通常保鲜膜（即，Saran Wrap）即可。出生时，黏膜上可能出现一段异位肠黏膜、孤立的肠袢，或更常见的是错构瘤性息肉。

图 6
图 6 新生儿患经典型膀胱外翻。注意膀胱板上有多个息肉。

Shapiro 及其同事对膀胱的神经肌肉功能进行了表征。他们显示，在膀胱外翻与对照受试者之间，毒蕈碱型胆碱能受体的密度和结合亲和力相似。18 将12名膀胱外翻新生儿的膀胱活检与年龄匹配对照比较，发现外翻膀胱中胶原与平滑肌的比值增加。19 对胶原类型的分析显示，I型胶原分布正常，但III型胶原增加了三倍。此后注意到，那些在成功闭合后通过测量容量证实膀胱增长、且无感染的患者，其胶原与平滑肌比值显著降低。膀胱外翻平滑肌细胞的原代培养显示出与先前报道的非外翻细胞相似的生长特性，提示其可能保留生长与功能的潜力。Mathews 及其合作者发现，与对照相比，外翻膀胱每个视野中的小型有髓神经纤维平均数量显著减少。20 可见较大型神经纤维得以保留，由此该研究假设新生儿的膀胱外翻代表膀胱发育的较早阶段。对多种免疫细胞化学与组织化学标志物——血管活性肠肽（VIP）、神经肽Y（NPY）、P 物质（SP）、降钙素基因相关肽（CGRP）、蛋白基因产物（PGP）9.5，以及烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸二氢酶（NADPHd）——的研究表明，在任何膀胱外翻病例中，形态学上均无膀胱肌神经支配异常的证据。然而，重建失败后的膀胱外翻病例确有肌肉神经支配缺陷，并伴随黏膜下和上皮内神经支配增加。将外翻膀胱平滑肌与“健康”对照相比的基因芯片分析显示，外翻膀胱平滑肌似乎呈现发育不成熟的特征。因此，人们认为，尽管膀胱外翻患者的膀胱可能不成熟，但在初次成功闭合后仍具备正常发育的潜力。

发现膀胱板息肉可分为两种类型，且存在重叠表现：纤维化型和水肿型。两者在50%的病例中伴有上覆鳞状上皮化生。可见不同程度的 von Brunn 小巢、囊性膀胱炎和腺性膀胱炎。二期闭合中腺性膀胱炎所占比例更高。鉴于其发生腺癌的潜在风险，建议对这些腺性膀胱炎患者进行后续监测。可在其进入成年期时通过尿液细胞学检查和膀胱镜检查进行监测。21

膀胱板在出生时可能内陷，或经小的筋膜缺损而膨出，但在新生儿接受麻醉并完全松弛之前，无法对膀胱板作出完整而准确的评估。体积小、纤维化、缺乏弹性的膀胱，和/或表面被息肉覆盖的膀胱，可能使功能性修复变得具有挑战性，甚至可能不可行。

在一组具备尿控能力且膀胱反射功能正常的膀胱外翻患者中，接受评估者的70–90%获得了正常的膀胱测压图。22 对在膀胱颈重建前处于现代分期修复不同阶段的30例膀胱外翻患者的评估发现，膀胱颈重建后有80%的患者膀胱顺应性良好且稳定。约一半患者维持了正常的膀胱顺应性，而维持正常膀胱稳定性的患者更少。该研究作者认为，约有25%的膀胱外翻患者在重建后可能维持正常的逼尿肌功能。23 对处于现代分期修复不同时间点的膀胱外翻患者的膀胱微观结构研究发现，其小窝（对细胞间信号传导很重要的细胞内结构）存在差异。在关闭成功且膀胱容量改善的患者中，这些小窝被认为是正常的；而在需要行膀胱扩大成形术的患者中则缺乏这些小窝。他们还注意到，初次关闭失败患者的细胞超微结构亦存在异常。

泌尿道的其余部分通常正常，但也可出现异常。可见马蹄肾、盆腔肾、肾发育不全、单肾，以及肾发育不良伴巨输尿管。输尿管的走行在终末部存在异常。由于位于膀胱与直肠之间的道格拉斯腹膜陷凹扩大且异常加深，输尿管在穿越真骨盆时被迫向外侧下移。其远端段接近膀胱时位于输尿管开口的下方及外侧。这导致在膀胱外翻病例中 100% 出现膀胱输尿管返流。输尿管再植通常在膀胱颈修复时进行，但有时需要更早实施。若存在感染问题和膀胱出口阻力过大，可能需要在膀胱颈重建前进行输尿管再植；一旦出现严重返流和上尿路问题，在任何时点都可能需要再植。

出生时的评估与处理

在产房内，应使用2-0丝线在靠近腹壁处结扎脐带，这样脐夹就不会刺激或损伤暴露的膀胱黏膜。应频繁用温生理盐水冲洗膀胱黏膜，并在关闭前始终以透明保护性塑料薄膜覆盖。每次更换尿布时都应冲洗膀胱，并更换塑料薄膜。

采用多学科协作的处理方式十分重要。团队应包括但不限于小儿泌尿外科医师、小儿骨科医师、小儿麻醉科医师、新生儿科医师、小儿精神科医师（在生殖器畸形方面具有专业知识和经验）以及社会工作者。研究已证实，膀胱外翻患儿的父母承受着显著的压力。在患儿的初期及长期照护过程中，不应忽视父母所承受的压力。24 应当向父母予以安抚与信心，说明经典型膀胱外翻患儿通常是健康、健壮的婴儿，且有望过上非常正常的生活。通过有效的重建手术，有望实现尿液的储存、引流与控制，并获得可接受的外观效果。心理学家、护士以及其他膀胱外翻患儿家长的支持极为宝贵。

鉴于生命最初48小时内可能需要进行大型手术，新生儿科医师应从一般儿科和心肺角度对患儿进行评估。通常进行超声心动图以排除可能使早期重建不可行的重大心肺异常。应进行肾脏超声以评估上尿路。进行KUB检查以评估骨盆的骨性解剖，并行脊柱超声以排除相关的脊柱裂性发育异常。

对于新生儿膀胱外翻患儿，必须由在膀胱外翻-尿道上裂复合体方面具有经验并有兴趣的小儿泌尿生殖外科医生进行评估，因为重大出生缺陷在初始处理不当时，其影响会显著加重。25,26,27

对于伴有膀胱外翻且存在生殖器模糊的患儿，家长应由多学科的性分化异常（DSD）团队进行宣教与咨询，但应理解，在当前重建手术疗效下，对于经典型膀胱外翻的男性婴儿，改变性别抚养的需要几乎不存在。

由于这些病例中仍有许多直到分娩时才被发现，因此大多数新生儿在出生后不久需要转运至膀胱外翻专科中心。在转运过程中，应使用透明塑料薄膜保护膀胱并保持湿润，以保护脆弱的膀胱黏膜。

手术重建

膀胱外翻患者外科重建的目标是纠正泌尿生殖系统缺陷，提供一个在低压条件下具备足够储尿容量、能够完全排空且不损害肾功能的储尿腔，重建功能良好且外观可接受的外生殖器，并最大限度提高患者的生活质量。

图 7
图 7 为分离做准备，对双侧输尿管口进行置管。

图 8
图 8 尿道板的标记。注意每个半龟头上有两根牵拉缝线。

图 9
图 9 广泛的膀胱游离，包括脐部。

早期的膀胱外翻重建尝试并不成功，患者的预期寿命较短。因此，多年来对膀胱外翻的处理主要包括切除外翻的膀胱并行尿路改道，最常见的是输尿管乙状结肠吻合术。20世纪50年代，各种分期修复开始显示出早期成功。20世纪70年代，启动了如今仍在采用的分期修复的初步方案。这逐渐发展为当今广泛采用的现代分期膀胱外翻修复。28 20世纪80年代末，开始采用以解剖学为基础的外翻修复方法，并被改良为如今所称的完全原发性膀胱外翻修复或米切尔术式。29 目前，大多数患者采用完全原发性膀胱外翻修复（CPRE）或现代分期膀胱外翻重建（MSRE）进行治疗。28 关于新生儿期膀胱外翻的最佳治疗仍存在大量讨论。鉴于此，输尿管乙状结肠吻合术在世界许多地区仍是一种广受欢迎且被优先选择的重建方式，因为它能可靠地实现尿控，并且对于无法获得可靠医疗设施或专业外翻中心的人群来说相对安全。

图 10
图 10 阴茎去套式皮肤剥离后双侧阴茎海绵体的识别。

图 11
图 11 在分离两侧阴茎海绵体并游离尿道板之后。

图 12
图 12 在阴茎海绵体与龟头完全分离后。

膀胱外翻的完全一期修复

CPRE 是由 Mitchell 医生于 1989 年开创的用于膀胱外翻患者外科治疗的最新进展。30 该方法已被多个膀胱外翻管理的卓越中心采用并复制。在 CPRE 中，解剖学重建方法包括在一次手术中实施膀胱关闭联合膀胱颈重塑，以及用于尿道上裂修复的分离技术，可合并或不合并截骨术。人们认为，这使膀胱能够进行周期性充盈与排空，并因存在出口阻力而获得更’正常’的生长与发育。用于尿道上裂修复的分离技术还允许切断耻骨联合间韧带，并将膀胱颈和后尿道按解剖学要求适当地深置于骨盆内的原位。当在出生后 72 小时内完成时，骨盆的可塑性足以在无需截骨术的情况下闭合。患者仍需要行 Bryant 氏牵引约 1 周，随后行下肢石膏固定 3 周，以防止骨盆闭合部位承受张力。在现代，伤口裂开和膀胱脱垂的发生率已很罕见。

CPRE 被提倡作为一种方法，既可促进膀胱的最大限度发育，也可识别出那些与采用分期方式管理的患者相比，其膀胱更早生长发育的患者。出生后不久进行首次闭合以使解剖结构正常化，可能还有其他益处，例如尽量减少家庭的社会心理创伤。对于膀胱能够发育的患者，他们很可能比采用分期方式时接受的手术更少。

在 CPRE 后报道的控尿率为 76%，其定义为干爽间隔超过 2 小时且无需导尿即可自主排尿。然而，为实现控尿，仍有相当比例的患者很可能需要接受正式的膀胱颈手术。在另一组病例中，CPRE 后 75% 的患者达到控尿，干爽间隔为 4 小时且夜间干爽；其中 31.3% 需要 CIC。

关于CPRE的顾虑包括：与下尿路高压相关的肾功能恶化的可能性、在如此年幼时进行解离术所致阴茎损伤或丧失的风险，以及尽管名为“完全修复”，仍需多次手术的情况。无论采取何种修复方式，膀胱外翻患者均需密切随访上尿路。CPRE术后可见肾积水、肾盂肾炎和肾瘢痕，并且由于术后预期会发生膀胱输尿管返流，应积极采用预防性抗生素进行管理。西雅图系列的长期随访显示，CPRE术后可见轻度（45%）、中度（17.8%）和重度（7.1%）肾积水。但在出现肾积水的患者中，有一半为一过性，且所有重度肾积水均为一过性。Borer及其同事报告，CPRE术后肾盂肾炎的发生率为28%，DMSA肾瘢痕为19%。31 在不包括于膀胱颈修复同期进行的病例时，CPRE术后需要双侧输尿管再植的比例为25–34%。31,32,33

约有36–68%的患者在CPRE后会遗留尿道下裂，需要进一步的阴茎手术。30,34,31,32,33 在CPRE后已有龟头坏死、阴茎皮肤缺失和/或阴茎组织缺失的报道，但在膀胱外翻卓越中心实施CPRE时则相当罕见。

一项近期的系统综述评估了10个研究组在236名患者中使用 CPRE 技术的结果。对接受完全阴茎离断术的男孩而言，大多数需要进行尿道下裂修复（22.7–68 %）。有48–66%需要作为独立手术进行输尿管再植。多数儿童最终也需要进行膀胱颈重建以实现控尿。总体而言，在所报告的系列中，有16–37 %的儿童在未行 BNR 的情况下能够排尿。

在比较CPRE和MSRE时，关于患者可能需要接受的手术次数的比较是一个有争议的话题。关于手术的数量和类型的报告差异很大，而且这些报告存在多种潜在偏倚，使得难以就此议题得出可靠结论。然而，普遍认为，以CPRE或MSRE方式进行管理的患者很可能需要多次手术；若在膀胱外翻卓越中心接受管理，结局更佳。

2013年，成立了多机构膀胱外翻联盟（MIBEC），旨在优化CPRE、减少并发症并改善结局。自那时起，MIBEC成功汇总了其结局数据（涵盖联盟成立前后），以便更好地研究这种相对罕见的疾病，并对其术式进行批判性评估。通过该联盟，小儿泌尿外科医师在主办机构以”手术教练”的身份协同工作，以整合多位专家的专长。

其他团队也采用这种协作方式来进行膀胱外翻的手术治疗。例如，儿科泌尿学中西部联盟（PUMA）汇总其结局，以评估膀胱扩大/转流的结局以及对清洁间歇导尿的需求。

图 13
图 13 在关闭膀胱前放置耻骨上导尿管。其将从脐部穿出腹壁。

图 14
图 14 膀胱和尿道作为一个整体以两层缝合关闭。注意双侧输尿管导管经尿道口引出。

图15
图15 在生命最初的72小时内进行重建时，可通过骨盆内旋来实现耻骨的重新对合。

现代分期膀胱外翻重建术

目前实施的MSRE是在Cendron和Jeffs最初工作的基础上发展而来。25,26 由Gearhart博士领导的霍普金斯团队目前拥有规模最大的膀胱外翻患者群体，并撰写了关于MSRE的大部分文献。在MSRE中，初次重建的目标是将膀胱外翻转变为完全性尿道上裂。在有指征时，与膀胱关闭同期进行骨盆截骨术。人们认为，这样既可因患者仍处于尿失禁状态而保护肾功能，又可因现已存在一定的膀胱出口阻力而促进膀胱生长。尿道上裂修复在6-12个月龄进行，术前给予睾酮刺激。若膀胱容量足够并被评估为已准备好参与术后排尿训练方案，则在4-5岁进行膀胱颈修复以获得控尿。35 若不满足这些标准，则让患者保持失禁，直至膀胱增长且成熟度改善；或改行分流，实施带可导尿通道的膀胱扩大术，并在必要时行膀胱颈关闭。

Gearhart报道，MSRE后男性的控尿率为70%，女性为74%，其定义为在无需CIC的情况下可自主排尿，干燥时间超过3小时，且夜间干燥。35 他们得出结论：在采用改良Young-Dees-Leadbetter修复进行膀胱颈重建时，膀胱容量达100 ml可预测成功。这在他们的综述中提高了控尿的机会和达到控尿所需的时间。35,36 若未达到这100 ml的容量，则认为应在为控尿进行重建时实施膀胱扩大术。他们还发现，女性在膀胱颈重建后更可能达到控尿，且所需时间更短。36 他们的报告还显示并发症发生率同样较低。男性在行膀胱关闭、尿道上裂修复及膀胱颈重建后，总并发症率为41.7%，并有1例一期闭合失败。35 女性在行膀胱关闭和膀胱颈重建后，总并发症率为19.5%。36 在他们的现代系列中，若膀胱生长成功，仍有19.4%的男性和17%的女性膀胱颈重建失败，并已接受或将需要按指征行膀胱扩大、建立可导尿造口及膀胱颈关闭。35,36

在MSRE中，如果患者的膀胱容量未能发育到可预测膀胱颈重建成功的水平，患者将直接转为为控尿目的进行膀胱扩大术。这是合理的，但使MSRE与CPRE之间的比较变得复杂。MSRE报告的是完成该系列步骤的患者。由于CPRE在初次关闭时即实施控尿手术，他们将包括那些如果按MSRE管理，膀胱可能未能发育、从而从未成为膀胱颈重建候选者的患者。此外，也难以确定在那些在控尿年龄仍未发育到100 ml容量的膀胱中，有多少（如果有的话）在初次关闭时行CPRE、提供更高的出口阻力以促进发育的情况下会实现增长。还可能存在某一亚群外翻膀胱是“bad”，无论采用何种关闭技术都不会生长，但在出生时无法被识别。这些因素使得在比较技术时很难界定成功与失败。还需要以不偏不倚、开放的方式继续开展进一步的长期前瞻性分析，以促进理念的交流，期望由此带来膀胱外翻管理方面的下一次突破，持续改善这些患者的生活质量。

图 16
图 16 阴茎重建。

图 17
图 17 筋膜缝合。

图 18
图 18 腹壁闭合。

达成共识的手术重建原则总结

  • 应在膀胱外翻诊疗卓越中心进行管理，并由具备长期照护这些患者所需经验和投入的多学科团队负责。
  • 出生后应保持膀胱板湿润，并用保鲜膜覆盖，直至闭合
  • 早期成功的一期闭合对于日后获得控尿至关重要
  • 若在出生后 > 72 小时进行骨盆闭合，则需要行截骨术
  • 膀胱闭合后需密切随访上尿路
  • 为实现控尿并重建解剖结构，通常需要多次手术
  • 在膀胱颈重建前，若无法获得控尿或膀胱容量未能达到 > 100 mL，可能需要行膀胱扩大术（可合并或不合并可导尿造口）及膀胱颈闭合。

图 19
图 19 改良的布赖恩特牵引。

图20
图20 术后。

膀胱外翻患者的性功能

有报告称，成年男性膀胱外翻患者能够成为父亲或促成妊娠。这表明这些患者具备生育能力，尽管这可能并不常见。Shapiro 对 2,500 例的大型系列仅记录到 38 名已生育子女的男性。3 将接受一期修复术与接受输尿管乙状结肠吻合尿流改道的男性进行比较的精液分析研究发现，关闭组 8 例中仅 1 例精子计数正常，而转流组 8 例中有 4 例正常。这些差异归因于膀胱功能性关闭过程中出现的逆行射精和医源性损伤。另一项研究发现，其重建患者均不能正常射精，也无人育有子女。5 名未接受重建的患者射精正常，其中 2 名已生育子女。这使人得出结论：男性患者在重建术后存在较高的不育风险。Bastuba 及其同事表明，以各种形式应用辅助生殖在 13 名膀胱外翻男性中取得成功，导致成功妊娠，且其后代中未出现膀胱外翻。37

Woodhouse 报告称，膀胱外翻患者的性功能和性欲是正常的。38 多项报告显示，在尿道及阴茎重建术后，绝大多数患者能够保持勃起功能；射精常常并非完全正常，但通常仍然存在。大多数人报告高潮令人满意，并将亲密关系描述为认真且长期的。39 然而，一项近期研究使用匿名社交媒体调查，针对 Association for the Bladder Exstrophy Communities 中的男性，报告其阴茎感知评分（Penile Perception Score）和国际勃起功能指数（International Index of Erectile Function）低于既往发表的对照组。有趣的是，更高的阴茎感知评分与更高的 IIEF-15（性满意度）评分相关。Rubenwolf et al 的最新研究显示，行控尿性尿路改道后的成年男性和女性的性满意度似乎与保留膀胱者相当，且多数人处于稳定的伴侣关系中。40

在进行膀胱外翻闭合时，女性外生殖器现已常规同步进行完全重建。过去的重建主要是将分裂阴蒂与前部阴唇进行美容性对合以形成阴唇后联合，但并未解决外翻女性中阴道相对于腹部和会阴的位置与角度这一固有的解剖异常。在一些女性外翻患者中，于青春期、在开始性生活或使用卫生棉条之前进行进一步重建并不少见。采用全泌尿生殖复合体游离术，成功矫正了女性外翻患者阴道的位置与角度。18 一项研究报道，所有患者均能成功进行性交，只有少数报告性交疼痛。19 一项大型系列还报道，18岁以上的女性外翻患者性欲正常，许多人有性生活且高潮正常。部分患者因外生殖器的外观而感到在意，并因此限制了其性活动。耻丘成形术是女性重建的重要组成部分，常规使用带毛皮肤和脂肪覆盖中线缺损。后期采用菱形皮瓣进行修复亦有良好疗效的报道。41

产科与妇科方面的影响

许多患有膀胱外翻的女性已成功生育正常的子女（据一项报告，45名女性共生育49名子女）。另一项研究显示，有40名女性，年龄19至36岁，在婴儿期因膀胱外翻接受过治疗；在这40名女性中，11名女性共报告了14次妊娠。在这14次妊娠中，9次为正常分娩，3次为自然流产，2次为人工流产。妊娠期间，11名患者中有7名出现子宫脱垂。可见，这些女性在妊娠和分娩后发生宫颈和子宫脱垂的情况非常常见。42 在这些早期的报告中，所有女性显然都曾接受过永久性尿路改道，但近期报道显示，接受控尿型尿路改道的女性也已有成功妊娠的报道。对行功能性膀胱闭合术的女性实施了剖宫产，以消除骨盆底应力并避免对尿道括约肌机制的创伤性损伤。42

如前所述，女性膀胱外翻患者的盆腔器官脱垂似乎是一个重要问题。它常见于妊娠或分娩期间及之后，患者发生率可能高达一半。19 它可发生于年轻年龄，且在既往无性行为或妊娠的情况下亦可出现。19,43 阴道口的前移、dorsorectalis 吊带的明显后移及其前方间室的缺陷，被认为是出现显著脱垂表现的原因。44 人们认为，更现代的盆底重建、将膀胱解剖学性地复位到骨盆内以及应用截骨术，可能改善这一令人困扰的问题。以往的报道显示，子宫悬吊术在预防复发性脱垂方面仅取得有限成功。44 然而，Stein 报告称，通过骶阴道悬吊进行子宫固定，在超过25年的随访中纠正了13名女性的脱垂。

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最近更新时间: 2025-09-22 08:00