11: 尿路感染管理

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Carolina Acuña M., MD 1, 2, 3
  1. Pediatric Urology, Hospital Padre Hurtado, Las Condes, Chile
  2. Clinica Alemana, Las Condes, Chile
  3. Universidad del Desarrollo, Las Condes, Chile

引言

尿路感染是儿童的常见问题，在2岁以下儿童中属于最常见的细菌性感染之一。尿路感染（UTI）是指致病微生物（常为细菌）在尿路（自膀胱至肾实质）的定植，并伴有白细胞尿及症状不一，如下所述。

流行病学

尿路感染的发生率难以估计，因为它会随年龄等不同变量而变化。在生命的第一年，男婴更常见（3.7%），相较于女婴（2%）。这种发生率随后开始转变；在≥2岁的儿童中，女童的尿路感染患病率是已行包皮环切的男童的2至4倍。1

UTI的患病率会随年龄、性别以及是否行包皮环切术而变化。最高的患病率见于年龄较小的婴儿、女童以及未行包皮环切的男童。最后，儿童UTI复发率较高（12–30%），尤其是在具备以下危险因素者：首次UTI发生于6个月前、UTI家族史、扩张性膀胱输尿管返流（VUR）以及膀胱肠道功能障碍。早期诊断与恰当治疗的目标是预防UTI复发，及时诊断泌尿道畸形，并避免动脉高血压、肾瘢痕和肾功能受损等长期并发症。2

发病机制与病因

UTI 的发病机制源自宿主因素与致病菌毒力特性的相互作用。UTI 最常见的病因为细菌自会阴部上行进入泌尿道，但血行播散也有作用，尤其在肾盂肾炎的发病机制中。3 细菌也可因医源性因素被引入，例如手术中对泌尿道进行器械操作；或在泌尿系统内放置导尿管和支架。

尿路上行性感染是一个复杂的过程，与细菌的黏附性、毒力和运动性等特性，以及宿主的解剖学因素、体液性因素和遗传因素有关。4

最常见导致泌尿道感染（UTI）的病原体是大肠杆菌，占儿童病例的80–90%。其他革兰阴性泌尿道致病菌包括克雷伯菌属、变形杆菌属、假单胞菌属、肠杆菌属和柠檬酸杆菌属。革兰阳性致病菌中有表皮葡萄球菌、肠球菌属，而金黄色葡萄球菌的发生率极低。大多数病原体源自肠道（粪便）菌群，自会阴部上行进入尿道和膀胱。5

尿路感染的分类

根据部位、发作、严重程度、症状和复杂因素存在不同的分类系统。更重要的概念包括：6,7

下尿路感染或膀胱炎，指膀胱和尿道的感染。由于膀胱的局部炎症，症状通常更为典型，包括尿痛、尿频、尿急、血尿、尿失禁，最终可出现下腹部疼痛。通常在女性患者以及年龄超过2岁者中更为常见。

上尿路感染或急性肾盂肾炎（APN）是指累及肾实质的泌尿道感染，导致肾组织炎症。其主要症状为体温≥38°C的发热。年幼儿童的症状通常缺乏特异性，除发热外，常表现为烦躁不安、呕吐、嗜睡、一般状况欠佳。年长儿童更常见典型尿路症状、腹痛和腰痛。有时可表现为无明确病灶的发热。

无症状性菌尿（AB）指细菌对尿路的定植而不产生继发性炎症。这类患者无临床症状，其完整的尿液分析不显示炎症标志物，但尿培养为阳性。多数可自行缓解且缺乏临床意义。

复发性尿路感染被定义为在一年内出现3次或以上下尿路感染、2次或以上急性肾盂肾炎，或1次急性肾盂肾炎加1次下尿路感染。

非典型或复杂性尿路感染是指演变迟缓的上尿路感染。通常还存在提示泌尿道解剖与功能异常的其他因素。例如，抗生素治疗48小时仍无应答、由非大肠杆菌（E. coli）引起的感染、脓毒症、血肌酐升高、尿潴留，以及尿流细弱。此类情况需要进行个体化的管理与检查评估。

临床表现

尿路感染（UTI）的临床表现多样，且可非常非特异性，尤其在婴儿和学龄前儿童中。因此，对于所有无明确来源发热的儿童，都需要考虑排除尿路感染。8 新生儿通常以尿源性脓毒症起病。患儿常全身情况严重受损、嗜睡、烦躁并拒食，可有或无发热。由于症状缺乏特异性，临床医师的怀疑与警觉性极为重要。6 婴儿的症状与此并无太大差异，但病情往往较轻，脓毒症表现较少。常见表现为发热、嗜睡、烦躁、呕吐和腹痛。仅在学龄前及更大年龄儿童中，才会出现泌尿道症状，如尿痛、尿频和尿急。还可诉腹痛及新发尿失禁。累及上尿路时，可诉腰部疼痛，体检可见压痛。累及肾实质时，亦表现为发热、全身状况受损及呕吐。反复发生UTI的婴儿常见生长曲线不良，甚至体重下降。9

在评估疑似尿路感染的儿童患者时，应考虑儿童UTI的易感因素：10

年龄

UTI 的患病率在2岁以下男孩和4岁以下女孩中更高。

性别

女性患者的UTI患病率比男性患者高2至4倍。

包皮环切术

发热的未行包皮环切男婴的尿路感染患病率比已行包皮环切的男孩高出4至8倍。与已行包皮环切的阴茎角化皮肤相比，未行包皮环切的包皮黏膜面更易黏附泌尿道致病菌种。11,12

遗传学

遗传因素也会影响尿路感染（UTI）的发生，并使部分儿童在上尿路感染后易于发生肾瘢痕形成。13

梗阻性尿路病变

无论是解剖性、功能性还是神经源性的尿路梗阻，均使尿流停滞，并促进尿路感染（UTI）的发生。

膀胱输尿管反流

伴扩张的 VUR 的儿童发生复发性 UTI 的风险很高。膀胱输尿管返流、肾盂肾炎与肾瘢痕之间存在密切关系，这种关系一直在持续地被讨论和审视。我们已经从断言反流、UTI 与肾损害之间存在非常直接的因果关系，转变为认识到 VUR 仍然是一个危险因素，但其本身不足以导致肾瘢痕的形成。14

膀胱肠道功能障碍

在进行详细询问时，首次发生尿路感染的已接受如厕训练的儿童中有多达40%，而复发性尿路感染的儿童中有80%表现出膀胱和肠道功能障碍的症状。膀胱和肠道功能障碍也是持续性膀胱输尿管反流、肾瘢痕以及复发性尿路感染的危险因素。15

膀胱导尿与泌尿道器械操作

膀胱导尿管留置时间越长，尿路感染的风险越高。

性活动

在女性中，性活动与尿路感染之间的关联已被证实。

微生物组

泌尿道微生物群正被研究为尿路感染（UTI）的易感因素。尿路微生物群（urobiota）通过维持尿路上皮的完整性、抵御感染并促进免疫系统的正常功能，帮助维持膀胱的内稳态。“正常的尿路微生物群”的改变与诸如尿路感染、尿失禁、膀胱过度活动症、泌尿系结石以及前列腺或膀胱癌等泌尿系统疾病相关。这意味着微生物群失调（dysbiosis）在尿路感染的长期演变中具有重要作用。16

评估与诊断

在怀疑尿路感染（UTI）的情况下，应开具完整的尿液检查和尿培养。诊断的确立依赖于尿培养阳性以及培养中菌落形成单位（CFU）的数量。无创采集方法包括集尿袋标本、清洁中段尿采集；有创方法包括经尿道导尿和耻骨上膀胱穿刺抽吸。集尿袋标本污染率高（假阳性超过70%），因此当尿培养为阳性时，最合适的做法是通过再次取样来确认诊断。若结果为阴性，则可排除UTI。对已接受如厕训练的儿童，推荐采用清洁中段尿取样。17,18 对未接受如厕训练的儿童，推荐采用经尿道导尿取样。当无法实施时，可选择耻骨上膀胱穿刺抽吸，理想情况下在超声直接引导下进行。6 无论选择何种方法，取样都需遵循若干步骤以降低污染风险。例如，用肥皂和清水清洗外生殖器，不使用抗菌消毒剂。标本应尽快检查（新鲜尿）；若无法做到，应在2–8˚C冷藏，最长不超过24小时。

鉴于尿培养至少需要孵育18小时才能报告细菌生长，我们可以通过观察尿样的化学和显微镜检查来支持临床怀疑。化学检查可能显示白细胞尿和亚硝酸盐阳性。19

当存在超过 ≥5 WBC/HPF 或 ≥10 WBC/mm3 于未离心尿液中时，显微镜检查为阳性（脓尿）。UTI 的最佳定义是在有症状的患者中出现临床相关的泌尿道致病菌所致的意义菌尿。6 大多数情况下存在脓尿。然而，在约 10–20% 的患有 UTI 的儿童中，可能不存在脓尿。20

尿培养阳性取决于采集方法和每毫升菌落形成单位的数量。21

  • 50,000 CFU/mL，适用于通过导尿获得的样本
  • 100,000 CFU/mL，适用于通过中段清洁留取获得的样本
  • 1,000 CFU/mL，适用于通过耻骨上膀胱穿刺抽吸获得的样本

在这些诊断要素之间存在疑问或不一致的情况下，进行补充检查（例如使用二巯基丁二酸（DMSA）的肾显像或肾脏多普勒超声）可能有助于确认诊断。14

辅助检查

UTI中影像学检查的目的是诊断可能使患者易于发生新的尿路感染、并因此导致肾实质损伤的尿路异常。目前，对于出现一次UTI发作的儿童应进行哪些影像学检查尚无共识。相关建议基于专家共识或低质量证据。总体而言，倾向于仅进行必要的检查，理想情况下选择侵入性更低且辐射暴露更少的方案。

肾脏和膀胱超声

它用于检测解剖学异常，如集合系统扩张、肾脏位置和大小、重复肾，以及膀胱异常。它还可评估肾实质、肾瘢痕的存在、皮髓质分化等。

一般而言，不论患者年龄，在首次肾盂肾炎之后，所有患者都应进行肾膀胱超声检查。该检查在该次发作后的6–8周进行。

在UTI发作期间进行早期超声检查的适应证包括非典型UTI患者，以及年龄小于6个月且反复发生UTI的患者。

对于存在超声异常的患者，建议每年复查一次。

局限性: 其结果具有操作者依赖性。它还取决于患者的水合状态，并且对检测膀胱输尿管反流的敏感性较低。14

二巯基丁二酸闪烁显像

该项检查可识别与肾瘢痕相对应的肾实质缺损。在尿路感染（UTI）发作的急性期，它可用于诊断感染；然而，在该阶段并无适应证。

适应证包括：

  • 3岁以下儿童的非典型尿路感染。
  • 任何年龄的患者出现复发性尿路感染。
  • 在肾脏和膀胱超声提示肾瘢痕的患者。

局限性： 可及性有限（并非所有医院都设有核医学科），辐射剂量低，但具有累积性。

排尿性膀胱尿道造影

这是膀胱输尿管反流确诊与分级的金标准。

适应证包括：

  • 3岁以下儿童的UTI，若肾膀胱超声有异常（如集合系统扩张、肾瘢痕、膀胱异常），或患儿有VUR家族史。
  • 3岁以下儿童的复发性UTI。
  • 6个月以下儿童的非典型性UTI。

局限性： 辐射剂量高，属于有创性检查，合并尿路感染的患者不能进行，必须在尿液常规检查正常且在抗生素预防性治疗下进行。

治疗

尿路感染（UTI）治疗的目标基本有三点：根除感染，使患者获得临床改善，并尽量减少长期并发症，即预防肾脏损伤。一般措施包括充分补液以及对疼痛或发热的处理。

在送检培养并等待结果期间，应开始经验性抗生素治疗。对于正在接受尿路预防性用药的患者，不建议使用与预防用药相同的抗生素。

  • 下尿路感染：第1代头孢菌素，疗程3～5天。
  • 上尿路感染：可根据患者的临床情况和年龄选择口服或肠外给药。6 门诊患者的经验性抗生素治疗可选择第2或第3代头孢菌素（口服），也可每24小时静脉给予阿米卡星或头孢曲松。住院患者可首选阿米卡星。替代方案为第2或第3代头孢菌素。治疗应根据药敏结果进行调整，并在无发热达24小时且根据口服耐受情况进行处理。若尿路感染伴有菌血症，建议静脉治疗至少5天。14

住院指征

  • 3个月以下的患者
  • 存在毒性表现或脓毒症的患者
  • 口服耐受性差
  • 脱水
  • 对适当的抗生素治疗反应欠佳。
  • 抗生素治疗依从性存疑
  • 泌尿道畸形（单肾、梗阻性尿路病变、VUR 等）
  • 免疫缺陷
  • 水电解质紊乱或肾功能异常。
  • 在3个月以下儿童，应联合使用氨苄西林；在肾功能受损的儿童中，不应使用氨基糖苷类。治疗疗程为7–10天。
  • 肾脓肿：治疗应持续21天，初始双联（第三代头孢菌素加氨基糖苷类），临床好转后依据尿培养结果改为口服抗生素完成疗程。

其他治疗要点

包皮环切术

该操作可能建议用于1岁以下伴有发热性尿路感染和/或合并泌尿系统畸形的儿童。

膀胱肠道功能障碍

鉴于其尿路感染风险较高，这组患者有进行尿路感染预防性治疗的指征，并应结合对排尿和肠道功能障碍的管理。

预防

在健康儿童首次 UTI 发作后，不推荐使用抗生素预防。抗生素预防的适应证已随时间受到限制。当存在适应证时，用于预防的常用抗生素见表 1。目前其适应证包括：14

  • 患有复杂型肾脏和泌尿道先天性畸形 (CAKUT) 的儿童
  • 患有高级别膀胱输尿管返流 (VUR) IV 和 V 级的儿童
  • 膀胱功能障碍的患者，例如膀胱和肠道功能障碍以及下尿路功能障碍 (LUTD)22
  • 在 12 个月内发生 3 次或以上尿路感染 (UTI) 的儿童。对于该人群，建议在限定时间内进行预防性治疗 (3 – 6 个月)23

表 1 用于治疗和预防尿路感染的常用抗生素及剂量。

抗生素 治疗剂量 CAP 剂量 FDA 批准适应症 常见不良反应
阿莫西林 25–45 mg/kg/日 口服，分2次 15–20 mg/kg 每日 任何年龄，尿路感染治疗 皮肤 / 过敏反应，胃肠道反应
头孢氨苄 25–50 mg/kg/日 口服，分2–4次 25 mg/kg 每日或分1–2次 任何年龄，尿路感染治疗 皮肤 / 过敏反应，胃肠道反应
呋喃妥因 每日5–7 mg/kg，分4次 1–2 mg/kg 每日 > 1个月龄，尿路感染治疗或预防 溶血性贫血，胃肠道反应，间质性肺炎，皮肤 / 过敏反应
甲氧苄啶 8–10 mg/kg TMP 每日，分2次 2 mg/kg TMP 每日 > 12岁，尿路感染治疗或预防 皮肤 /过敏反应，血液学毒性
甲氧苄啶 / 磺胺甲恶唑 8–10 mg/kg TMP 每日，分2次 2 mg/kg TMP 每日 > 2个月龄，尿路感染治疗或预防 皮肤 /过敏反应，血液学毒性，肝毒性（核黄疸）

建议的随访

临床医生应对反复发作的症状保持警惕。多达30%的患有尿路感染（UTI）的儿童可能出现再感染。我们已确定，UTI，尤其是肾盂肾炎，与肾瘢痕相关。因此，为了防止肾瘢痕的进展，应及时诊断并治疗这些感染。

在儿童首次尿路感染（UTI）后，如无症状，不应进行常规随访尿培养，因为这并不能提高对真实UTI发作的及时识别。此外，对无症状菌尿患者的治疗尚未被证实，且可能有害。24

因此，我们必须对年幼儿童的照护者进行有关复发性尿路感染风险的培训，并建议他们每当孩子出现发热和/或泌尿症状时就医。25

转诊至小儿肾脏科医师或泌尿科医师的指征：26

  • 复发性尿路感染
  • 先天性肾脏和泌尿道畸形（CAKUT）患者
  • 扩张性膀胱输尿管返流
  • 肾功能受损
  • 血压升高
  • 下尿路症状（LUTS）及对初级保健措施无反应的膀胱肠道功能障碍（BBD）

结论

尿路感染是儿童中常见的感染。大多数尿路感染在临床上意义不大，但另一些（如肾盂肾炎）会形成肾瘢痕。随着时间推移，这些瘢痕可能损害儿童的肾功能。处于慢性肾功能不全显著风险的儿童似乎是患有CAKUT者，尤其是合并肾发育不良的男孩。

作为照护者，我们必须警惕那些使患者易于反复发生泌尿道感染的情况，并及时、适当地加以处理，以预防将来的肾脏损害。同样重要的是识别并管理诸如下尿路功能障碍和膀胱输尿管反流等易感状况。22

要点

  • 尿路感染是儿童细菌性感染的重要原因。
  • 最常见的致病菌为革兰阴性菌。大肠埃希菌导致超过80%的尿路感染病例。
  • 最常见的危险因素包括年龄、性别、包皮环切状态、泌尿生殖系统异常以及遗传因素。
  • 面对可能存在尿路感染的患者，应始终完整采集病史，评估临床体征与症状，进行全面的体格检查，并随后申请实验室检查。
  • 由于可能存在可通过规范治疗避免的不可逆并发症，对患有尿路感染的儿童进行管理至关重要。
  • 急性期治疗的主要目标是减轻临床症状与体征、控制感染，避免肾实质受损。
  • 长期治疗旨在通过预防可能出现的肾瘢痕、预防复发性尿路感染以及纠正潜在的泌尿系统异常来保护肾功能。

参考文献

  1. Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farrell MH. Prevalence of Urinary Tract Infection in Childhood. Pediatr Infect Dis J 2008; 27 (4): 302–308. DOI: 10.1097/inf.0b013e31815e4122.
  2. Millner R, Becknell B. Urinary Tract Infections. Pediatr Clin North Am 2019; 66 (1): 1–13. DOI: 10.1016/j.pcl.2018.08.002.
  3. Baraboutis IG, Tsagalou EP, Lepinski JL. et al. Primary Staphylococcus aureus urinary tract infection: the role of undetected hematogenous seeding of the urinary tract. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2010; 29 (9): 1095–1101. DOI: 10.1007/s10096-010-0967-2.
  4. Zorc JJ, Kiddoo DA, Shaw KN. Urinary Tract and Genitourinary Suppurative Infections. Pediatric Anaerobic Infections 2005; 8 (2): 375–388. DOI: 10.3109/9780203904022-25.
  5. AC SES, EA O, RH M. Urinary tract infection in pediatrics: an overview. 1 (Suppl 1): 65–79. DOI: 10.1016/j.jped.2019.10.006..
  6. Hevia P, Alarcón C, González C, Nazal V, Rosati MP. Management of Urinary Tract Infection in Pediatrics. Textbook of Nephrology 2020; 1 (2): 467–467. DOI: 10.5005/jp/books/12351_39.
  7. Hoen LA ’t, Bogaert G, Radmayr C, Dogan HS, Nijman RJM, Quaedackers J, et al.. Update of the EAU/ESPU guidelines on urinary tract infections in children. Eur Urol 2021; 79 (4): S446–s448. DOI: 10.1016/s0302-2838(21)00695-3.
  8. Balighian E, Burke M. Urinary Tract Infections in Children. Arch Dis Child 2018; 58 (5): 399–399. DOI: 10.1136/adc.58.5.399-d.
  9. Korbel L, Howell M, Spencer JD. The clinical diagnosis and management of urinary tract infections in children and adolescents. Paediatr Int Child Health 2017; 37 (4): 273–279. DOI: 10.1080/20469047.2017.1382046.
  10. Urinary Tract I S. Reaffirmation of AAP Clinical Practice Guideline: The Diagnosis and Management of the Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children 2–24 Months of Age. Pediatric Clinical Practice Guidelines &Amp; Policies, 21st Ed 2016; 138: 501–507. DOI: 10.1542/9781610025034-part01-reaffirmation.
  11. Singh-Grewal D, Macdessi J, Craig J. Circumcision for the Prevention of Urinary Tract Infection in Boys: A Systematic Review of Randomised Trials and Observational Studies. Yearbook of Urology 2005; 2006 (853): 247–248. DOI: 10.1016/s0084-4071(08)70401-9.
  12. Hiraoka M, Tsukahara H, Ohshima Y, Mayumi M. Meatus tightly covered by the prepuce is associated with urinary infection. Pediatr Int 2002; 44 (6): 658–662. DOI: 10.1046/j.1442-200x.2002.01633.x.
  13. Godaly G, Ambite I, Svanborg C. Innate immunity and genetic determinants of urinary tract infection susceptibility. Curr Opin Infect Dis. 2015; 28 (1): 88–96.
  14. Buettcher M, Trueck J, Niederer-Loher A, Heininger U, Agyeman P, Asner S, et al.. Swiss consensus recommendations on urinary tract infections in children. Eur J Pediatr 2021; 180 (3): 663–674. DOI: 10.1007/s00431-020-03714-4.
  15. Bulum B, Özçakar ZB, Kavaz A, Hüseynova M, Ekim M, Yalçınkaya F. Lower urinary tract dysfunction is frequently seen in urinary tract infections in children and is often associated with reduced quality of life. Acta Paediatr 2014; 103 (10): e454–e458. DOI: 10.1111/apa.12732.
  16. Kawalec A, Zwolińska D. Emerging Role of Microbiome in the Prevention of Urinary Tract Infections in Children. Int J Mol Sci 2022; 23 (2): 870. DOI: 10.3390/ijms23020870.
  17. Veauthier B, Miller MV. Urinary Tract Infections in Infants and Children. Urinary Tract Infections 2020; 02 (5): 69–77. DOI: 10.1128/9781555817404.ch4.
  18. Okarska-Napierała M, Wasilewska A, Kuchar E. Urinary Tract Infection In Children: Diagnosis, Treatment, Imaging – Critical Comparison Of Current Guidelines. J Pediatr Urol 2017; 13 (6): 10 1016 2017 07 0. DOI: 10.26226/morressier.58fa1769d462b80290b51d08.
  19. Kanegaye JT, Jacob JM, Malicki D. Automated Urinalysis and Urine Dipstick in the Emergency Evaluation of Young Febrile Children. Pediatrics 2014; 134 (3): 523–529. DOI: 10.1542/peds.2013-4222.
  20. Roberts KB, Wald ER. The Diagnosis of UTI: Colony Count Criteria Revisited. Pediatrics 2018; 141 (2): 20173239. DOI: 10.1542/peds.2017-3239.
  21. Mattoo TK, Shaikh N, Nelson CP. Contemporary Management of Urinary Tract Infection in Children. Pediatrics February. 2021; 147 (2): 10 1542 2020–012138. DOI: 10.1542/peds.2020-012138.
  22. Larkins NG. Hewitt, I.K. Urinary Tract Infection in Children. Curr Pediatr Rep 6. 2018.
  23. Ammenti A, Cataldi L, Chimenz R, Fanos V, La Manna A, Marra G, et al.. Febrile urinary tract infections in young children: recommendations for the diagnosis, treatment and follow-up. Acta Paediatr 2012; 101 (5): 451–457. DOI: 10.1111/j.1651-2227.2011.02549.x.
  24. Hoberman A, Wald ER, Hickey RW, Baskin M, Charron M, Majd M, et al.. Oral Versus Initial Intravenous Therapy for Urinary Tract Infections in Young Febrile Children. Pediatrics 1999; 104 (1): 79–86. DOI: 10.1542/peds.104.1.79.
  25. Shaikh N, Mattoo TK, Keren R. Faculty Opinions recommendation of Early antibiotic treatment for pediatric febrile urinary tract infection and renal scarring. Faculty Opinions – Post-Publication Peer Review of the Biomedical Literature 2016; 170 (848). DOI: 10.3410/f.726584089.793554491.
  26. National Institute for Health and Care Excellence. Urinary tract infection in children. 2007.

最近更新时间: 2025-09-22 08:00