儿童术后管理

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Kyle O. Rove, MD ^{1, 2}

Department of Pediatric Urology, Children's Hospital Colorado, Aurora, CO, USA
Department of Surgery, Division of Urology, University of Colorado, School of Medicine, Aurora, CO, USA

引言

儿科术后护理是任何外科手术中的关键环节，对患儿的康复起着重要作用。对儿科患者的术后管理对于预防并发症并确保最佳愈合至关重要。本章将讨论儿科患者的术后管理，包括静脉输液、电解质平衡、TPN和疼痛管理。

静脉输液

静脉（IV）输液是儿童患者术后管理的重要组成部分。接受手术的儿童可能因麻醉和手术而出现体液丢失，从而导致脱水、电解质紊乱和低血容量。因此，维持充足的体液容量对于确保器官正常功能并预防术后并发症至关重要。

在术后管理中使用的静脉输液种类多样，包括等渗、低渗及（少见）高渗溶液（表1）。等渗溶液，如0.9%生理盐水和乳酸林格氏液，因其渗透压与体内细胞外液相同，常用于儿科患者。这些溶液有助于维持体液平衡并预防脱水。对于未接受肠内营养的患者，可加入葡萄糖（最常用5%）以提供热量支持。

低渗溶液，如0.45%氯化钠溶液，在需要补液但无显著体液丢失时使用。这些溶液的渗透压低于机体的细胞外液，过量使用可能导致低钠血症和脑水肿。

高渗溶液，如3%氯化钠溶液，仅用于治疗重度低钠血症或低血容量。然而，在儿科患者中必须谨慎使用这些溶液，因为它们可能导致电解质紊乱和脱水。

静脉补液种类的选择及输注速度取决于患儿的年龄、体重、既往病史以及所实施的手术类型。必须密切监测患儿的液体入出量，以防止液体过负荷或脱水。

小儿泌尿外科术后患儿建议的静脉输液（IVF）维持速度和液体类型可取决于多种因素，例如患儿的年龄、体重、基础疾病、手术类型与持续时间，以及液体与电解质平衡。一般而言，儿科患者的维持液体需求可采用 Holliday-Segar 方法计算，该方法建议每日液体摄入量：体重前 10 kg 为 100 mL/kg，接下来的 10 kg 为 50 mL/kg，此后每增加 1 kg 为 20 mL/kg。1

4-2-1 规则是一种用于估算儿科患者维持液体需求量的简化方法。2 其指出，体重小于 10 kg 的儿童的每日维持液体需求为 4 mL/kg/小时，体重在 10–20 kg 的儿童为 2 mL/kg/小时，体重超过 20 kg 的儿童为 1 mL/kg/小时。该规则可用于对无显著体液丢失或电解质紊乱的稳定儿科患者的初始输液速率进行快速估算。

表 1 常见术后静脉补液配方，包括适应证、优点和缺点。

静脉输液种类	成分（每升）	适应证	优点	缺点
生理盐水（0.9% NaCl）	154 mEq Na⁺ 154 mEq Cl^-	用于低血容量、脱水或休克患者的等渗容量复苏。	成本低，易获得	可导致高氯性代谢性酸中毒，尤其在大剂量或长时间输注时。
乳酸林格液（LR）	130 mEq Na⁺ 109 mEq Cl^- 28 mEq 乳酸盐 4 mEq K⁺ 3 mEq Ca²⁺	用于低血容量、脱水或休克患者的等渗容量复苏。	含有额外电解质，接近血浆成分。	可能引起高钾血症，尤其在肾功能不全时。
0.45% 生理盐水（NS）	77 mEq Na⁺ 77 mEq Cl^-	在需要限液时用于维持性静脉输液。	较等渗溶液更不易导致容量负荷过重或电解质失衡。	在明显脱水或丢失体液的患者中，可能无法提供足够的扩容。
D₅W	50 g 葡萄糖 278 mOsm/L	在不需要限液时用于维持性静脉输液。	提供游离水和热量，有助于维持正常血糖。	不提供电解质或其他营养素，过量给予可导致低钠血症、高血糖或容量负荷过重。
D₅LR	50 g 葡萄糖 130 mEq Na⁺ 109 mEq Cl^- 28 mEq 乳酸盐 4 mEq K⁺ 3 mEq Ca²⁺	在需要额外电解质时用于维持性静脉输液。	结合了 D₅W 和 LR 溶液的优点。	可能引起高钾血症，尤其在肾功能不全时。
D₅½NS (0.45% NaCl with 5% dextrose)	77 mEq Na⁺ 77 mEq Cl^- 50 g 葡萄糖 495 mOsm/L	在不需要限液且需要额外电解质时用于维持性静脉输液。	提供游离水、热量及部分电解质。	过量给予可导致低钠血症、高血糖或容量负荷过重。

电解质平衡

电解质平衡在儿科患者的术后管理中至关重要。手术和麻醉可因体液丢失及器官功能改变而导致电解质失衡。电解质失衡可引发心律失常、肌无力和癫痫发作等并发症。

在术后小儿患者中常监测的电解质包括钠、钾、钙和镁。钠的正常范围为135–145 mEq/L，钾为3.5–5.0 mEq/L，钙为8.5–10.5 mg/dL，镁为1.5–2.5 mEq/L。

在术后阶段，可能由于多种因素而出现电解质紊乱，例如液体摄入不足、过多液体丢失、用药以及器官功能变化。对于短期住院、且术后能够通过肠内途径维持营养的健康患者，常规进行实验室检查可能并无必要。即便对于诸如建立可导尿通道、膀胱扩大成形术或肾切除术等复杂手术，我们也主张在术后第1天检查一次基础代谢面板（BMP）。若结果正常且住院过程其余方面亦无异常，则无需进一步检测。

纠正电解质紊乱可通过多种方法实现，包括经口或静脉途径补充。患儿在意识清醒且能耐受口服摄入时，优先选择口服补充。若患儿无法耐受口服摄入或需要快速纠正，则使用静脉补充。

全肠外营养

全肠外营养（TPN）是一种由碳水化合物、蛋白质、脂类、维生素和矿物质组成的特殊营养支持，适用于无法耐受经口或肠内喂养的儿科患者。TPN 通过静脉通路提供完整的营养，使营养素可被机体直接利用。

儿童患者使用TPN的适应证包括短肠综合征、吸收不良综合征、重度炎症性肠病以及先天性畸形。TPN也用于术后期在较长时间内禁忌经口摄入的情况（肠麻痹、小肠梗阻、需要气管插管和镇静的危重病情）。

关于在接受复杂下尿路重建的儿科患者中预防性使用全肠外营养（TPN）的证据有限。一些研究提示，TPN通过改善营养状况可能对该人群有益，但其也可能与更多的术后并发症和更长的住院时间相关。3 是否使用TPN的决策应个体化，基于患儿的临床状态、营养需求以及潜在的风险与获益。在我们中心，除术后并发症导致肠内营养受限的情况外，很少使用或需要TPN。

儿童术后疼痛管理

有效的术后疼痛管理对于尽量减少患者不适、降低并发症以及改善康复结局至关重要。然而，儿童患者的疼痛管理可能具有挑战性，因为儿童可能难以表达他们的疼痛，并且与成人相比可能需要采取不同的疼痛管理方法。

在儿童术后疼痛管理中，使用阿片类药物与不良事件相关，包括呼吸抑制、恶心、呕吐和镇静。因此，经常采用多模式镇痛技术以尽量减少阿片类药物的使用并改善疼痛控制。

小儿患者常见的区域神经阻滞

包括神经阻滞在内的区域麻醉技术已被证明可有效减轻儿科患者的术后疼痛并减少阿片类药物的使用。以下是儿科患者中常用的一些区域神经阻滞：

骶管阻滞: 该阻滞通过将局部麻醉药注入骶管硬膜外腔，为下腹部、骨盆及下肢手术提供镇痛。
硬膜外阻滞: 该阻滞通过将局部麻醉药注入硬膜外腔，为胸部、腹部及下肢手术提供镇痛。
腹横肌平面 (TAP) 阻滞: 该阻滞通过将局部麻醉药注入内斜肌与腹横肌之间的平面，为腹部手术提供镇痛。

尽量减少阿片类药物使用的策略

除区域麻醉技术外，还有若干策略可用于在儿科患者中将阿片类药物的使用降至最低：

预防性镇痛：在手术开始前提供镇痛可减少术后经历的疼痛程度。疼痛的闸门控制理论提出，疼痛的感知可由脊髓的”闸门”调制，该”闸门”可被多种输入打开或关闭，包括来自神经纤维的感觉信号，以及情绪和认知因素。4 预防性镇痛旨在于疼痛刺激出现之前提供镇痛治疗，以”关闭”闸门，从而减少整体疼痛体验以及对术后疼痛控制的需求。5 为此，我们在条件允许时鼓励实施术前镇痛（在术前区域给予口服药物，以及在切开前实施局部/区域镇痛）。

图 1
图 1 疼痛的门控理论认为，在伤害性刺激发生之前对感觉通路进行调制，可减少总体疼痛体验以及术后镇痛的需求。我们通过在术前口服镇痛药或在切开前实施区域阻滞来最大化这一效应。

非阿片类镇痛药：使用非阿片类镇痛药（如对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药（NSAIDs））可以减少对阿片类药物的需求并改善疼痛控制。对于所有适合的患者，我们会在术后常规安排使用这些药物。

患者自控镇痛（PCA）：PCA 允许患者按需自我给予小剂量阿片类药物，从而降低过度镇静和呼吸抑制的风险。6 在本机构引入加速康复外科（ERAS）后，PCA 在小儿泌尿外科中的使用相当罕见。

区域麻醉技术：如前所述，区域麻醉技术可以减少阿片类药物的使用并改善疼痛控制。7

多模式镇痛：结合多种镇痛技术，如阿片类药物、非阿片类药物以及区域麻醉，可以改善疼痛控制并减少对阿片类药物的需求。8

有效的术后疼痛管理对改善儿科患者的康复结局至关重要。区域麻醉技术（如神经阻滞）可有效减少术后疼痛和阿片类药物的使用。此外，旨在减少阿片类药物使用的策略，如预防性镇痛、非阿片类镇痛药、PCA、区域麻醉技术以及多模式镇痛，可改善疼痛控制并减少对阿片类药物的需求。

儿科术后加速康复

加速康复外科（ERAS）是一种围手术期多模式管理策略，旨在通过减少手术应激、促进早期康复并将并发症降至最低来优化患者结局。ERAS 方案通常包括以下干预措施：术前碳水化合物负荷、微创手术、阿片节约镇痛、早期活动以及早期经口进食。

ERAS 方案已在成人外科患者中成功实施，且在过去几年中，人们对将这一方法应用于儿科人群的兴趣不断增加。多项研究表明，ERAS 方案可缩短住院时间、改善疼痛管理，并减少接受手术的儿童的并发症。

ERAS 可应用于多种儿科手术，包括但不限于:

骨科手术 (例如，脊柱融合术)
普外科手术 (例如，阑尾切除术)
泌尿外科手术 (例如，肾切除术、肾盂成形术、复杂下尿路重建术)9,10,11
结直肠外科手术 (例如，盲肠造口术/Malone 手术)
心脏外科手术 (例如，先天性心脏缺损修补术)

多个专科也已在儿科患者中实施 ERAS 方案。例如，儿科结直肠与盆底学习联盟已为因肛门直肠畸形接受手术的儿童制定了一项 ERAS 方案。12 小儿泌尿术后康复倡议（PURSUE）是一个多中心工作组，旨在证明 ERAS 照护对接受复杂下尿路重建的患者的价值。13

总之，儿科加速康复外科（ERAS）方案是一种有望改善接受手术儿童术后结局的有前景的方法。它们可应用于多种外科专科和手术术式，并有潜力缩短住院时间、改善疼痛管理、降低并发症发生率。

标准化诊疗

电子病历（EMR）已成为现代医疗不可或缺的一部分，并且可以提高术后护理的效率和安全性。EMR 可用于促进药物、实验室检查和影像学检查医嘱的下达，并用于记录患者的病情进展及对治疗的反应。此外，EMR 还可用于制定用于标准化术后护理的医嘱集，从而减少实践中的变异性。14

对于小儿泌尿外科患者的术后护理，医嘱集可能包括关于静脉补液、疼痛管理用药、抗生素以及关键护理沟通要点的医嘱。电子病历系统（EMR）也可以集成临床决策支持工具，基于患者的年龄、体重和病史，帮助指导临床医生为患者选择合适的药物和剂量。

我们在本机构为所有接受小儿泌尿外科手术的患者制定并维护了三套医嘱集。这些医嘱集有助于我们团队标准化诊疗。2018年，我们为下方所示的两份入院医嘱集加入了ERAS要素。2019年，我们取消了在门诊手术术后镇痛中常规使用阿片类药物的做法。

小儿泌尿外科门诊手术出院 (图2)
小儿泌尿外科短期住院收治
小儿泌尿外科重建手术入院

图 2
图 2 科罗拉多儿童医院的小儿泌尿科门诊手术出院医嘱集中的医嘱列表。大多数部分都有用于记录非标准且可能为该病例所特有的细节的附加区域，但这些通常很少需要。

在我们的抗菌药物管理团队的协助下，鉴于在多数择期术后情形下缺乏支持继续使用抗菌药物的证据，我们决定在术后入院与出院医嘱集中去除抗菌药物选项。医嘱集中的默认选择与可用选项均为我们团队的审慎设置，旨在尽量减少变异，避免治疗重复，实现标准化诊疗，同时精简与护理团队的沟通，避免因不必要的预设定期检查（如每日实验室检查）导致的过度诊断，从而降低成本并减少对患者的潜在伤害。

结论

儿童术后管理需要多方面的方法，包括对液体和电解质平衡的仔细监测、疼痛管理以及营养支持。静脉输液是术后护理的关键组成部分，IVF 的组成选择应根据个体患儿的需要进行个体化调整。在部分患儿中可能存在全肠外营养（TPN）的适应证，但其在复杂下尿路重建中的常规应用仍存在争议。区域神经阻滞和多模式镇痛可帮助减少阿片类药物的使用需求，并在术后期改善疼痛控制。术后加速康复路径已被证明对改善结局并缩短住院时间十分有益。总体而言，有效的术后管理需要手术团队、护理人员和其他医疗专业人员的协调配合，以优化患儿的恢复并预防并发症。

要点

有效的术后护理对于减少并发症、减轻不适并改善儿科患者的康复结局至关重要。
包括区域神经阻滞、预防性镇痛、非阿片类镇痛药和患者自控镇痛在内的多模式镇痛技术，有助于在儿科患者中尽量减少阿片类药物的使用并改善疼痛控制。
通过实施循证实践以减少并发症、减轻疼痛并加速康复，加速康复外科（ERAS）方案可改善接受多种手术的儿科患者的结局。
为维持适当的水合状态并预防并发症，在对儿科患者的术后管理中需对液体与电解质平衡进行严密监测，包括静脉输液和全肠外营养的适当应用。

参考文献

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最近更新时间: 2025-09-22 08:00

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