3: 肾脏与膀胱生理学

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Eric G. Benz, MD 1, 2  &
  1. Department of Pediatrics, Division of Nephrology, Children's Hospital Colorado, Aurora, CO, USA
  2. University of Colorado, School of Medicine, Aurora, CO, USA

引言

肾脏在儿童的正常健康与发育中发挥至关重要的作用。肾单位是肾脏的功能单位，每个肾脏含有 ~500,000–1,000,000 个肾单位。总体而言，肾单位的基本过程包括 1) 滤过，2) 重吸收，以及 3) 分泌。

图 1
图 1 肾单位是肾脏的功能单位，由肾小球、近端小管、亨利袢、远曲小管和集合管组成。

每个肾单位有5个主要部分：1）肾小球，2）近端小管，3）亨利袢，4）远曲小管，以及5）集合管（图 1）。肾小球（’过滤器’）具有电荷和大小选择性，并将血浆滤过于内皮（毛细血管）、肾小球基底膜和上皮（足细胞）层。（见下文关于滤过评估的内容。）近端小管（’主力’）是约85%的重吸收在此发生—包括钠、水、氨基酸和葡萄糖。亨利袢通过逆流倍增机制实现尿液的稀释及随后的浓缩。远曲小管含有致密斑，对肾小球旁反馈至关重要，继而实现肾血流的自身调节。自身调节允许在正常生理情况下维持相对恒定的肾小球滤过率（GFR）。最后，集合管对抗利尿激素（ADH）作出反应，从而实现尿液的浓缩；同时对醛固酮作出反应，从而实现钾的分泌。

肾功能总结

  1. 氮质废物的滤过
  2. 体液容量/血压调节
  3. 电解质平衡
  4. pH 调节
  5. 维生素D的转化
  6. 促红细胞生成素（Epogen）生成

除滤过之外，肾脏还通过对抗利尿激素（ADH）的反应以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统来调控体液容量和血压，调节电解质平衡，帮助调节血清pH，将不活化的25-羟维生素D转化为活性的1,25-二羟维生素D，并分泌促红细胞生成素。

肾功能评估

尽管在肾单位内的滤过、重吸收和分泌过程十分复杂，但对肾单位功能的评估可简化为两部分：滤过（肾小球）和小管功能。

滤过评估

肾小球滤过率（GFR）是血浆在肾单位中被总体滤过的速率。滤过之后，大部分滤过负荷沿肾单位被重吸收。在儿科，Schwartz 公式最常用于估算儿童的 GFR（eGFR）。1 Schwartz 公式（图 2）基于血清肌酐以及患儿的身高。虽然成人的正常 GFR 约为 ~120 mL/min/1.73 m2，但在儿科，正常 GFR 会随着儿童年龄而变化。通常，足月新生儿的初始 GFR 仅约 ~30 mL/min/1.73 m2，而早产新生儿的初始 GFR 甚至更低，约 ~15 mL/min/1.73 m2。2 不论胎龄如何，生后 2 周内 GFR 大致会翻倍，这是由于血管阻力下降，继而导致肾血流量和灌注增加。随后 GFR（按体表面积校正）继续上升，并在约 19 个月大时达到成人正常值。血清肌酐是估算 GFR 最简便的方法，但也存在缺点，因为血清肌酐受肌肉量、体型以及基础疾病的影响。

图 2
图 2 Schwartz 公式是一种简单的床旁公式，用于估算儿童的肾小球滤过率。

胱抑素C

虽然肌酐一直是评估肾功能的主要实验室指标，但一种用于估算GFR的新分子已被越来越多地采用。胱抑素C是一种由所有有核细胞产生的分子“管家”蛋白，以恒定速率在尿液中排泄，且不被肾单位重吸收。现已为儿童和成人建立了用于测量血清胱抑素C水平并据此评估eGFR的公式。此外，研究显示，某些人群，尤其是肌肉量低/肌营养不良者以及脊柱裂儿童，仅使用胱抑素C即可更准确地估计其GFR。3,4 但胱抑素C也存在局限性，因为在某些临床情境下其表达可能上调或下调。甲状腺功能异常控制不佳的儿童或正在使用糖皮质激素者，其血清胱抑素C可能受到影响，因此在这些人群中它并不是评估eGFR的理想指标。5 此外，与肌酐类似，使用胱抑素C的多数eGFR计算仅在1–2岁及以上儿童中得到验证，因为GFR要到大约2岁才成熟。

用于估算肾小球滤过率的方程

除了Schwartz公式外，还开发了若干用于估算GFR的其他公式，这些公式使用肌酐、胱抑素C，或两者的组合。其中一个例子是Zappitelli公式，其为1–18岁儿童提供仅基于胱抑素C的eGFR计算。6 此外，CKiD（儿童慢性肾脏病队列研究）已发布更新的方程，用于对1–25岁慢性肾脏病患儿的GFR进行估算，可基于肌酐、胱抑素C，或两者联合。7 在解读估算的GFR时，考虑研究队列的特征非常重要，以确保解释恰当（表 1）。eGFR异常的儿童应转诊至小儿肾脏科医师，进行进一步评估、检查与管理。

表 1 使用血清肌酐、血清胱抑素C或两者的血清测量值来估算儿童eGFR的各类方程示例。

估算肾小球滤过率（eGFR）公式 研究人群 计算器
仅肌酐    
Schwartz 公式 (k=0.55)8 1–21 岁儿童，患有 CKD —
改良床旁 Schwartz 公式 (k=0.413)9 2–18 岁儿童，患有 CKD 改良 Schwartz 计算器链接
仅胱抑素C    
Zappitelli 公式6 1–18 岁儿童，患有 CKD 或接受肾移植 —
肌酐、胱抑素C，或二者联合    
CKiD U25 公式7 1–25 岁儿童，患有 CKD CKiD U25 计算器链接
CKD-Epi 公式10 ≥18 岁成人，有或无 CKD CKD-Epi 计算器链接

临床要点

  • 在脊柱裂患儿中，与肌酐相比，胱抑素C已被证明是更好的评估eGFR的血清标志物。如条件允许，可考虑对年满2岁的脊柱裂儿童每年至少送检一次血清胱抑素C，以监测其肾功能；若eGFR异常，则转诊至小儿肾脏科医师。4

肾小管功能评估

肾小管功能可通过电解质平衡以及尿液的浓缩与稀释能力进行评估。通过对电解质异常的解读，往往可以成功诊断肾小管疾病。11 例如，出现钠、磷、钾、氨基酸和葡萄糖的肾小管性丢失，应当促使评估范可尼综合征。范可尼综合征是指近端肾小管功能存在全面性缺陷，导致原本应被重吸收的滤过负荷经尿丢失。12 患有范可尼综合征的儿童通常表现为生长发育不良。

如前所述，在抗利尿激素（ADH）存在并且肾脏对其作出反应的情况下，尿液的浓缩发生在集合管。允许尿液被浓缩的浓度梯度是在亨利袢中建立的，亨利袢首先会稀释尿液。尿液可被稀释至~50 mOsm/kg，也可被浓缩至~1200 mOsm/kg。完全的浓缩能力需要数月才能发育成熟，而典型的足月新生儿只能将尿液浓缩至~500 mOsm/kg。婴儿期这种浓缩缺陷是由于逆流倍增机制未成熟以及组织对ADH的相对不敏感所致。13

临床要点

  • 要估算尿渗透压 (Uosm)，将尿比重的末两位数字乘以30。
  • 示例：尿比重为 1.020
  • 估算的 Uosm = 20 × 30 = 600 mOsm/kg

一般而言，如果血清电解质（钠、钾、磷、钙、碳酸氢盐）在正常范围内，尿液分析提示患儿能够浓缩或稀释尿液，且不存在葡萄糖或氨基酸/蛋白质的肾小管性丢失，则可评估肾小管功能为正常。

按年龄划分的肾小管功能

与GFR相似，肾小管功能需要时间才能成熟—这也与生命最初几年GFR的逐渐升高相一致。尿电解质和血清电解质的典型数值会随时间变化，部分肾小管功能需要数年才能完全成熟。浓缩尿液的能力需要将近一年才成熟，使婴儿更易发生脱水。水的排泄也需要时间成熟，因此给婴儿提供低渗性液体（即母乳或配方奶）而不是自由水对于预防低钠血症非常重要。新生儿早期的钠重吸收能力较差，因此在评估肾前性急性肾损伤时，新生儿的FENa往往更高。此外，由于远端肾小管对钾的分泌较差，新生儿的血清钾水平较高，这一功能在出生后前2周内逐渐成熟。由于近端肾小管对碳酸氢盐的重吸收不足，以及婴儿总体产酸增加，新生儿期的血清碳酸氢盐水平也较低。最后，婴儿期尿钙排泄增高，随后缓慢下降直至10岁，使得随着儿童年龄增长，正常的尿钙/肌酐比值相应降低。

临床要点

  • 许多因先天性肾脏和泌尿道异常（CAKUT）导致的慢性肾病（CKD）儿童可能始终无法完全具备尿液浓缩能力，这意味着即使在临床上脱水时，他们的尿量仍可能较多。评估具有基础肾脏疾病的患儿时，不要仅依赖尿量，应注意脱水的其他体征/症状。在急性疾病期间，应降低给予静脉或口服补液的阈值。

急性肾损伤

急性肾损伤（AKI）指肾小球滤过率的突然下降。AKI通常是可逆的，然而人们越来越认识到AKI可导致慢性肾病（CKD）。AKI有多种分期标准，例如p-RIFLE标准和KDIGO标准，用于对儿童AKI进行分期。14 近年来，KDIGO标准已成为文献中更常用的AKI评估方法。它基于血清肌酐升高或尿量减少将AKI分为1、2、3期。15 更近来，有人提出将修订的KDIGO标准适用于新生儿AKI。16

表 2 采用血清肌酐或尿量的儿童 AKI 的 KDIGO 分期。15

AKI分期 血清肌酐 尿量
第1期 较基线增加1.5–1.9倍，或增加≥ 0.3 mg/dL (≥ 26.5 umol/L) < 0.5 mL/kg/hr，持续6–12小时
第2期 为基线的2.0–2.9倍 < 0.5 mL/kg/hr，持续≥12小时
第3期 为基线的3.0倍，或sCr增加至≥ 4.0 mg/dL (≥ 353.6 umol/L)，或开始RRT < 0.3 mL/kg/hr，持续≥24小时，或无尿≥ 12小时

在急性肾损伤（AKI）的情境下，需要理解的是，肌酐升高通常仅在显著肾功能障碍已经开始之后才会出现，并且常常在初始损伤后的数天——也就是肾脏损伤过程已经相当深入时才出现。当前正有多种AKI生物标志物被研究并应用于临床实践，以便在肌酐升高之前、更早期阶段检测到AKI。17 中性粒细胞明胶酶相关脂运蛋白（NGAL）迄今为止是最有前景的早期AKI标志物，并且在一些医院已开始作为临床检测项目提供。有关NGAL的临床使用模式各不相同，但它常用于在血清肌酐或尿量发生变化之前检测AKI，尤其是在重症监护环境中。18

AKI 的病因

确定 AKI 病因的典型起点包括对肾前性、肾内性或梗阻性过程的评估。梗阻可通过影像学予以排除，通常通过肾脏和膀胱超声检查。本文将讨论肾损伤的肾前性和肾内性病因。

肾前性氮质血症

肾前性氮质血症是指由于肾灌注不良而继发的肾小球滤过率（GFR）下降，常见于脱水或容量丢失的情况下。肾前性患者常表现为少尿（儿童尿量<0.5 mL/kg/hr，成人<500 mL/day），并出现脱水的体征和症状（心动过速、黏膜干燥、低血压、皮肤弹性增加）。评估尿钠分数排泄率（FENa）会非常低（<1%）（表 3），提示肾小管正在适当地重吸收钠。肾前性氮质血症中血尿素氮（BUN）通常升高。这是由于近端小管对钠的重吸收增加，导致水和尿素氮的被动重吸收。因此，患者的血清BUN/肌酐比值在肾前性氮质血症中会升高。肾前性氮质血症的治疗是补充血管内容量，通常通过生理盐水推注。在达到等容量状态后，切勿继续以过量液体推注，因为若损伤时间较长，肾前性氮质血症可导致急性肾小管坏死（见下文）；在这种情况下，患者可能无法产生尿液。此时，过度液体复苏可导致高血容量，进而引起高血压、水肿和呼吸窘迫。

肾性肾衰竭

肾性肾衰竭 指并非由肾前性或梗阻性原因继发的 AKI。在考虑肾性 AKI 时，参照肾单位的结构最为有用，因为这与各种病因相对应：1) 血管性原因；2) 肾小球肾炎；3) 急性肾小管坏死；以及 4) 急性间质性肾炎。

血管

AKI 的血管性病因相当常见，包括任何肾脏血流的扰动—最常见为继发于药物，如非甾体抗炎药（NSAIDs）或环孢素/他克莫司，它们可导致入球小动脉收缩，或 ACE 抑制剂/ARB（如赖诺普利），它们可导致出球小动脉舒张。19 因此，务必记住，在任何脱水患者中，非甾体抗炎药（NSAIDs），包括酮咯酸和布洛芬，都是绝对禁忌的，参见 图 3.20 血栓性微血管病（TMA），如溶血性尿毒综合征，也可归类为 AKI 的血管性病因。在 TMA 中，富含血小板的血栓形成于肾小球毛细血管襻，限制血流并导致肾小球滤过率（GFR）下降。

图 3
图 3 在脱水伴NSAIDs暴露情况下急性肾损伤的机制。(A) 在脱水状态下的正常自身调节，其中有效循环血容量减少经由前列腺素导致入球小动脉舒张，而出球小动脉则由血管紧张素 II（经肾素-血管紧张素-醛固酮系统）收缩。(B) NSAIDs导致自身调节受损。

肾小球肾炎

肾小球肾炎（GN）通常可通过尿沉渣检查显示红细胞管型而较为容易地诊断。急性肾小球肾炎的特征包括高血压、水肿和急性肾损伤（AKI）。肾小球肾炎的鉴别诊断可根据血清补体水平分为两大类—低补体血症型或补体正常型。低补体型GN包括感染后GN、系统性红斑狼疮和膜增生性GN。补体正常型GN包括IgA肾病、Alport综合征以及ANCA相关性血管炎。急性GN的治疗取决于潜在病因；除感染后GN这种可自限的疾病外，大多数GN需要使用免疫抑制治疗。

急性肾小管坏死

急性肾小管坏死（ATN） 是AKI最常见的病因。ATN通常由缺血-再灌注损伤或暴露于肾毒性药物所致。ATN患者通常为少尿，其尿沉渣可见泥棕色或颗粒管型。与肾前性氮质血症相反，ATN患者的FENa >1%（表3）。

表 3 肾前性氮质血症与急性肾小管坏死（ATN）的比较。

  肾前性氮质血症 ATN
尿量 ↑ 通常 ↓
BUN/肌酐 >20/1 ~10/1
尿液 [Na*) <20 mEg/L >40 mEg/L
FENa <1% >2%
尿渗透压 >500 mOsm/kg ~300 mOsm/kg
尿沉渣 透明管型或颗粒管型 棕色管型、肾小管上皮细胞管型
病程 纠正病因后可逆 少尿持续数日，数日至数周逐渐恢复

ATN 的治疗包括肾脏休息—维持正常血容量并避免使用肾毒性药物。有研究显示，使用茶碱有助于减少围产期窒息所致新生儿的 AKI/ATN，但是否给予该药物应与儿科肾脏科医师共同决定。21 在少尿患者中，为维持正常血容量，必须严格关注液体平衡。ATN 的恢复可能需要数天至数周，且常见少尿转为多尿，同时血清肌酐持续升高。当患者进入多尿期时，维持充分水合至关重要。在肾小管恢复之前，患者往往难以浓缩尿液；因此，若摄入不能随尿量增加而相应提高，便有发生肾前性氮质血症的风险，并可能出现继发性的肾脏损伤。

临床要点
  • 处理此类患者时，一个良好的经验法则是：每日称重，严格记录出入量；对容量状态正常（等容量）的患者，给予其维持液量的1/3，外加按尿量1:1的等量补液。维持量的1/3近似代表患者的不显性水分丢失，而对尿量的等量补充可以在少尿和多尿患者中均维持等容量状态。
  • 对于禁食禁饮（NPO）的患者，若为无基础肾功能障碍的其他情况正常儿童，常用液体可为5%葡萄糖0.9%生理盐水。22 然而，静脉补液期间应密切监测血清电解质。多尿患者可能需要在静脉输液中补加钾。有稀便的患者可能需要针对粪便丢失进行额外补充，包括在液体中加入碳酸氢盐。有肾功能障碍的儿童应个体化考虑，但可考虑以含5%葡萄糖0.45%生理盐水的液体起始，以降低其盐负荷。
急性间质性肾炎

急性间质性肾炎（AIN） 是AKI一种常被低估的病因。AIN常由对致病药物的反应所触发，有时称为过敏性间质性肾炎。AIN也可由病毒感染触发；然而，大多数AIN病因是特发性的。尽管以往常送检尿液以评估尿中嗜酸性粒细胞，但嗜酸性粒细胞尿对诊断AIN既不敏感也不特异。因此，在存在非少尿型AKI且尿沉渣无明显异常的患者中，可作出AIN的临床诊断。AIN的治疗包括在临床可行时停用致病药物。AIN也可用糖皮质激素治疗；然而，若病因为药物相关，一旦停用糖皮质激素，肾损伤可能复发。一种罕见但相关的疾病是肾小管间质性肾炎伴葡萄膜炎（TINU）综合征。23 这些患者同时存在AIN和葡萄膜炎。TINU对糖皮质激素常有反应；然而，葡萄膜炎需要眼科评估与治疗，且应在肾脏评估与治疗之外单独进行并加以补充。24

临床要点
  • 腹腔内尿漏的患者可能被误诊为急性肾损伤（AKI）。在这些患者中，血清肌酐升高是由于尿液中的肌酐经腹膜重吸收所致，从而导致血清肌酐上升。在这种情况下，血清肌酐不再能反映肾小球滤过功能。对于任何在血清肌酐升高背景下新发腹水、且存在尿漏风险（如近期手术）的患者，应考虑该诊断。
透析的适应证

目前对于急性肾损伤（AKI），除支持治疗外无特异性治疗。如优化的内科治疗不足以控制病情，可能需要肾脏替代治疗。启动急性透析的适应证包括：容量超负荷、电解质紊乱、代谢性酸中毒或尿毒症。

慢性肾脏病

慢性肾脏病（CKD）是指持续超过3个月进展的肾脏疾病的实验室或影像学证据。根据估算的肾小球滤过率（图 4），CKD分为五期。在患有CKD的儿童中，使用特定公式（见上文）估算其eGFR，以便对CKD程度进行分期。与成人患者常在CKD早期由其初级保健医生随访不同，所有患有CKD的儿童都应由小儿肾脏科医师随访以接受专科照护。25 对CKD儿童的生长与发育需给予特别关注。肾脏科随访的频率与CKD分期相关。值得注意的是，GFR在约2岁时达到最大值，因此无法对2岁以下儿童的CKD进行准确分期。

图 4
图 4 慢性肾脏病分期。

慢性肾脏病的管理

不幸的是，CKD 目前无法治愈。然而，及早转诊至儿科肾脏科医生有助于管理合并症，并延缓疾病进展。常规的 CKD 管理包括分期评估、血压控制，以及对贫血、生长迟缓和代谢性骨病的监测。

血压控制

将血压严格控制至与年龄、性别和身高百分位相符的第50百分位，已被证明可延缓 CKD 的进展。26 ACE 抑制剂和 ARB 往往是控制血压的首选药物，因为它们也能防止肾小球高滤过。对患有或有 CKD 风险的患者，应在每次门诊就诊时测量血压，最好采用手动测量。对于患有 CKD 的儿童，若门诊血压异常，应转诊至儿科肾脏科医师以进一步评估，并可能进行 24 小时动态血压监测。

慢性肾脏病相关性贫血

患有 CKD 的儿童发生贫血有多种原因—包括促红细胞生成素缺乏和铁调素水平升高，这会导致铁储备的利用不良。27 患有 CKD 的患者应常规进行 CBC 以监测贫血的发生。一旦出现贫血，应检查并将铁储备纠正至正常范围。尽管铁储备充足仍持续贫血的患者应开始使用促红细胞生成刺激剂，如 epoetin alfa 或 darbepoetin alfa。25

代谢性骨病

先前被称为继发性甲状旁腺功能亢进症的代谢性骨病，其范畴不仅包括继发性甲状旁腺功能亢进症，还涉及骨矿化和血管钙化。MBD 在 CKD 患儿的管理中往往是最具挑战性的方面，并且不幸的是，它导致我们的 CKD 儿科患者出现显著的发病率和死亡率。MBD 会导致心血管疾病风险升高，而心血管疾病是 CKD 患者的首要死亡原因。确实，终末期肾病的儿科患者，其心血管风险相当于70多岁的患者。28 管理包括维持充足的25-羟维生素D储备、维持血钙和血磷的正常水平，以及补充活性1,25-二羟维生素D。29,30 患者往往很难遵从需随餐服用的处方磷结合剂，这些药物常引起干呕和不适。这在年幼儿童中尤为困难，他们的进餐时间本就相当具有挑战性。

生长

患有 CKD 的儿童常常在生长与发育方面遇到困难。包括肾脏营养师在内的多学科团队对于对营养摄入和生长的适当监测至关重要。与患有 CKD 的成人不同，儿童并不需要降低蛋白质限量，因为他们的生长需要蛋白质。因此，我们建议患有 CKD 的儿童达到蛋白质的推荐每日摄入量。线性生长尤其具有挑战性，原因在于组织对生长激素的相对不敏感。患有 CKD 的婴幼儿常常需要置入胃造口管，以便给药和/或补充配方喂养。为了在限制钾和磷的同时支持生长与营养，往往需要使用特殊的肾脏配方奶。对于在热量摄入充足但身高线性增长仍不佳的患儿，具有使用补充生长激素的适应证。不幸的是，许多家庭为使孩子免于每日注射而拒绝生长激素治疗，然而生活质量研究已显示，成年身高与生活质量呈正相关。31

肾脏替代治疗

进展至CKD第V期的儿童需要接受肾脏替代治疗（RRT）的评估。RRT可以采取腹膜透析（PD）、血液透析（HD）或肾移植的形式。对于有潜在活体供者的患者，先行肾移植可能是合适且常常更为理想的选择。活体供者的评估可能需要数月，因此如有可能，这类先行移植应在患者仍处于CKD第IV期时就开始准备。同样，在更早期（如CKD第III期）向家庭和患者介绍透析与移植的概念，往往更有益处，使他们能够开始考虑透析方式与先行肾移植之间的选择。

术语’透析’指两种独立的机制：1) 溶质通过半透膜的扩散，以及 2) 通过超滤去除液体。

腹膜透析

在腹膜透析中，透析液被置入腹腔内。腹膜充当半透膜，使溶质能够跨膜并沿其浓度梯度流动。通过在透析液中加入葡萄糖来控制超滤。提高透析液的葡萄糖浓度可增加渗透梯度，从而将更多液体从患者体内牵拉入腹腔。随后再将该液体从腹腔引流。大多数儿科患者在夜间睡眠时进行居家PD。这样一来，他们会经历数个循环，通常为6–12个循环。因此，PD处方包括灌注量、停留时间以及所用透析液（包括葡萄糖浓度）。在每次循环引流中排出的额外液体量会被统计，其在整个治疗期间累积的总量称为超滤（UF）量。值得注意的是，患者在PD期间可能出现液体潴留，这通常提示在治疗开始时可能存在低血容量。居家PD需要对照护者进行充分培训，并与其肾脏科中心保持频繁沟通。期望照护者每日记录治疗前后体重、血压、所用透析液及获得的UF量。许多患者有滑动方案处方，使得可以根据透析前体重和血压调整葡萄糖浓度。32

腹膜炎是接受腹膜透析（PD）患者的主要风险。会教导照护者识别腹膜炎的体征和症状，并在开始腹腔内抗生素治疗之前，培训其获取腹膜透析引流液以进行细胞计数与培养。正在使用抗生素的PD患者应始终接受预防性抗真菌治疗，以预防真菌性腹膜炎。真菌性腹膜炎既难以诊断也难以治疗，且不幸的是通常需要移除PD导管，并伴有腹膜发生瘢痕化的高风险。

腹膜功能衰竭可能由真菌性腹膜炎、复发性细菌性腹膜炎引起，或因长期暴露于透析液中的葡萄糖而导致腹膜发生糖基化所致。其肾脏科医师会进行常规腹膜功能检测，以评估腹膜特性，并帮助随时间调整腹膜透析处方。

血液透析

在血液透析中，患者的血液通过含有血液透析滤器（HD filter）的透析机循环。目前大多数滤器为中空纤维膜。每根纤维都是中空的，允许血液在纤维管腔内流动，与围绕纤维外侧流动的透析液形成逆流。这种设计提供了巨大的表面积，其中纤维本身充当半透膜，使溶质能够跨膜并沿其浓度梯度方向扩散。超滤（UF）通过透析机施加的负压来实现。UF 速率受患者体格、血压和症状限制。在儿科患者中，建立透析通路可能具有挑战性。动静脉瘘通路常受患者体格和血管条件限制。因此，许多儿科患者面临中心静脉导管通路的额外风险；已知其感染风险高于动静脉瘘和血管移植物。25

透析方式的选择综合考虑患儿当前的医学状况、基础疾病、家庭支持情况，以及常常还要考虑地理位置（例如与可为儿童提供治疗的血液透析中心之间的距离）。既往发生过腹膜炎或接受过导致粘连的外科手术，可能会限制选择腹膜透析。当然，腹膜透析需要更高的社会稳定性，以及患儿照护者投入更多的时间、精力与承诺。尽管有这些额外的责任，PD 常常是首选，因为它能让孩子继续上学。或者，对于腹膜透析失败的患儿，或其家庭可能无法在家中提供 PD 的情况，血液透析 (HD) 是一个很好的替代选择。一些小儿透析项目也提供居家血液透析这一选项，适用于那些家庭具备在家进行 PD 的条件，但患儿并不适合 PD 的情况。

无论选择何种透析方式，每个儿科肾脏病学项目的目标都是为其终末期肾病（ESRD）患儿成功实施肾移植。正在接受透析的终末期肾病患儿的预期寿命比同龄健康人群短50年；相比之下，肾移植后仅缩短15年。28 移植评估包括心理社会评估；在某些情况下，如果儿童缺乏意愿，或因不依从处方治疗而被认为不适合移植，移植会被延迟或暂时搁置。

建议阅读

  1. Atkinson MA, Ng DK, Warady BA, Furth SL, Flynn JT. The CKiD study: overview and summary of findings related to kidney disease progression. Pediatr Nephrol 2021; 36 (3): 527–538. DOI: 10.1007/s00467-019-04458-6.
  2. Schwartz GJ, Work DF. Measurement and Estimation of GFR in Children and Adolescents. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4 (11): 1832–1843. DOI: 10.2215/cjn.01640309.
  3. Zeidel ML, Hoenig MP. Cardiac Physiology for the Clinician. Jama 2014; 235 (26): 2865. DOI: 10.1001/jama.1976.03260520057032.

参考文献

  1. Schwartz GJ, Work DF. Measurement and Estimation of GFR in Children and Adolescents. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4 (11): 1832–1843. DOI: 10.2215/cjn.01640309.
  2. Schwartz GJ, Furth SL. Glomerular filtration rate measurement and estimation in chronic kidney disease. Pediatr Nephrol 2007; 22 (11): 1839–1848. DOI: 10.1007/s00467-006-0358-1.
  3. Fox JA, Dudley AG, Bates C, Cannon GM. Cystatin C as a Marker of Early Renal Insufficiency in Children with Congenital Neuropathic Bladder. J Urol 2014; 191 (5s): 1602–1607. DOI: 10.1016/j.juro.2013.09.093.
  4. Dangle PP, Ayyash O, Kang A, Bates C, Fox J, Stephany H, et al.. Cystatin C-calculated Glomerular Filtration Rate–A Marker of Early Renal Dysfunction in Patients With Neuropathic Bladder. Urology 2017; 100: 213–217. DOI: 10.1016/j.urology.2016.08.011.
  5. Filler G, Lee M. Educational review: measurement of GFR in special populations. Pediatr Nephrol 2018; 33 (11): 2037–2046. DOI: 10.1007/s00467-017-3852-8.
  6. Zappitelli M, Parvex P, Joseph L, Paradis G, Grey V, Lau S, et al.. Derivation and Validation of Cystatin C–Based Prediction Equations for GFR in Children. Am J Kidney Dis 2006; 48 (2): 221–230. DOI: 10.1053/j.ajkd.2006.04.085.
  7. Pierce CB, Muñoz A, Ng DK, Warady BA, Furth SL, Schwartz GJ. Age- and sex-dependent clinical equations to estimate glomerular filtration rates in children and young adults with chronic kidney disease. Kidney Int 2021; 99 (4): 948–956. DOI: 10.1016/j.kint.2020.10.047.
  8. A simple estimate of glomerular filtration rate in children derived from body length and plasma creatinine. Aktuelle Urol 1976; 35 (03): 195–196. DOI: 10.1055/s-2004-830943.
  9. Schwartz GJ, Muñoz A, Schneider MF, Mak RH, Kaskel F, Warady BA, et al.. New Equations to Estimate GFR in Children with CKD. J Am Soc Nephrol 2009; 20 (3): 629–637. DOI: 10.1681/asn.2008030287.
  10. Inker LA, Eneanya ND, Coresh J, Tighiouart H, Wang D, Sang Y, et al.. New Creatinine- and Cystatin C–Based Equations to Estimate GFR without Race. N Engl J Med 0AD; 385 (19): 1737–1749. DOI: 10.1056/nejmoa2102953.
  11. Ariceta G, Rodrı́guez-Soriano Juan. Inherited Renal Tubulopathies Associated With Metabolic Alkalosis: Effects on Blood Pressure. Semin Nephrol 2006; 26 (6): 422–433. DOI: 10.1016/j.semnephrol.2006.10.002.
  12. Louis-Jean S, Ching PR, Wallingford A. Distal Renal Tubular Acidosis in Sjögren’s Syndrome: A Case Report. Cureus 1961; 16: 609–621. DOI: 10.7759/cureus.10962.
  13. Gardner SL, Carter BS, Ensman-Hines MI, Niermeyer S. Merenstein & Gardner’s handbook of neonatal intensive care nursing: an interprofessional approach. .
  14. Sutherland SM, Byrnes JJ, Kothari M, Longhurst CA, Dutta S, Garcia P, et al.. AKI in Hospitalized Children: Comparing the pRIFLE, AKIN, and KDIGO Definitions. Clin J Am Soc Nephrol 2015; 10 (4): 554–561. DOI: 10.2215/cjn.01900214.
  15. Khwaja A. KDIGO Clinical Practice Guidelines for Acute Kidney Injury. Nephron Clin Pract 2012; 120 (4): c179–c184. DOI: 10.1159/000339789.
  16. Selewski DT, Charlton JR, Jetton JG, Guillet R, Mhanna MJ, Askenazi DJ, et al.. Neonatal Acute Kidney Injury. Pediatrics 2015; 136 (2): e463–e473. DOI: 10.1542/peds.2014-3819.
  17. Sandokji I, Greenberg JH. Novel biomarkers of acute kidney injury in children. Curr Opin Pediatr 2020; 32 (3): 354–359. DOI: 10.1097/mop.0000000000000891.
  18. Stanski N, Menon S, Goldstein SL, Basu RK. Integration of urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin with serum creatinine delineates acute kidney injury phenotypes in critically ill children. J Crit Care 2019; 53: 1–7. DOI: 10.1016/j.jcrc.2019.05.017.
  19. Goldstein SL, Kirkendall E, Nguyen H, Schaffzin JK, Bucuvalas J, Bracke T, et al.. Electronic Health Record Identification of Nephrotoxin Exposure and Associated Acute Kidney Injury. Pediatrics 2013; 132 (3): e756–e767. DOI: 10.1542/peds.2013-0794.
  20. Musu M, Finco G, Antonucci R. NSAID Nephrotoxicity Revisited: Acute Renal Failure Due to Parenteral Ketorolac. South Med J 2011; 86 (12): 1421–1424. DOI: 10.1097/00007611-199312000-00025.
  21. Bellos I, Pandita A, Yachha M. Effectiveness of theophylline administration in neonates with perinatal asphyxia: a meta-analysis. J Matern Fetal Neonatal Med 2021; 34 (18): 3080–3088. DOI: 10.1080/14767058.2019.1673722.
  22. Feld LG, Neuspiel DR, Foster BA. Clinical Practice Guideline: Maintenance Intravenous Fluids in Children. Pediatric Clinical Practice Guidelines &Amp; Policies 2018; 142 (6): 375–388. DOI: 10.1542/9781610026086-part01-21.
  23. Vanhaesebrouck P, Carton D, De Bel C, Praet M, Proesmans W. Acute Tubulo-Interstitial Nephritis and Uveitis Syndrome (TINU Syndrome). Nephron 2000; 40 (4): 418–422. DOI: 10.1159/000183511.
  24. Hayashi A, Takahashi T, Ueda Y, Sato Y, Okamoto T. Long-term clinical characteristics and renal prognosis of children with tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome. Pediatr Nephrol 2021. DOI: 10.1007/s00467-021-04956-6.
  25. Lamb EJ, Levey AS, Stevens PE. The Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Guideline Update for Chronic Kidney Disease: Evolution not Revolution. Clin Chem 2013; 59 (3): 462–465. DOI: 10.1373/clinchem.2012.184259.
  26. Group ET, Wuhl E, Trivelli A. Foreign Article Review : Strict Blood-Pressure Control and Progression of Renal Failure in Children. Nihon Shoni Jinzobyo Gakkai Zasshi 2009; 23 (1): 54–55. DOI: 10.3165/jjpn.23.54.
  27. Atkinson MA, Kim JY, Roy CN, Warady BA, White CT, Furth SL. Hepcidin and risk of anemia in CKD: a cross-sectional and longitudinal analysis in the CKiD cohort. Pediatr Nephrol 2015; 30 (4): 635–643. DOI: 10.1007/s00467-014-2991-4.
  28. Mitsnefes MM. Cardiovascular Disease in Children with Chronic Kidney Disease. Adv Chronic Kidney Dis 2012; 12 (4): 397–405. DOI: 10.1053/j.ackd.2005.07.005.
  29. Bakkaloglu SA, Wesseling-Perry K, Salusky IB. Chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD) in children. The Spectrum of Mineral and Bone Disorders in Chronic Kidney Disease 2013; 3 (2): 485–507. DOI: 10.1093/med/9780199559176.003.028.
  30. Kumar J, McDermott K, Abraham AG, Friedman LA, Johnson VL, Kaskel FJ, et al.. Prevalence and correlates of 25-hydroxyvitamin D deficiency in the Chronic Kidney Disease in Children (CKiD) cohort. Pediatr Nephrol 2016; 31 (1): 121–129. DOI: 10.1007/s00467-015-3190-7.
  31. Goldstein SL, Gerson AC, Furth S. Health-Related Quality of Life for Children With Chronic Kidney Disease. Adv Chronic Kidney Dis 2007; 14 (4): 364–369. DOI: 10.1053/j.ackd.2007.07.006.
  32. Warady BA, Schaefer F, Bagga A, Cano F, McCulloch M, Yap H-K, et al.. Prescribing peritoneal dialysis for high-quality care in children. Perit Dial Int 2020; 40 (3): 333–340. DOI: 10.1177/0896860819893805.
  33. Atkinson MA, Ng DK, Warady BA, Furth SL, Flynn JT. The CKiD study: overview and summary of findings related to kidney disease progression. Pediatr Nephrol 2021; 36 (3): 527–538. DOI: 10.1007/s00467-019-04458-6.
  34. Zeidel ML, Hoenig MP. Cardiac Physiology for the Clinician. Jama 2014; 235 (26): 2865. DOI: 10.1001/jama.1976.03260520057032.

最近更新时间: 2025-09-22 08:00