64: Informatique clinique

Ce chapitre prendra environ 11 minutes de lecture.

Introduction

De plus en plus, il est largement reconnu que l’expertise clinique et l’expertise en technologies de l’information ne se recoupent pas toujours, surtout à mesure que ces domaines distincts ont emprunté la voie de la sous-spécialisation. Avez-vous déjà eu du mal à expliquer au service d’assistance ce qui ne fonctionne pas dans le dossier médical électronique (EMR) ? Une “mise à niveau” de l’EMR vous a-t-elle déjà donné l’impression d’une “dégradation?” du flux de travail clinique ? Il s’agit d’un écart vécu par la plupart des organisations de soins de santé, et de plus en plus d’organisations mettent en place des programmes d’informatique clinique pour combler cet écart.

Un informaticien clinique (parfois appelé « informaticien »), est un professionnel de santé doté de connaissances et d’une formation spécialisées en systèmes d’information cliniques, généralement centrées sur le DME. L’informatique clinique s’est, au cours de la dernière décennie, développée en une spécialité à part entière, avec formation et certification par un conseil de spécialité. Certaines spécialités s’appuient sur de tels spécialistes depuis bien plus longtemps que l’urologie ou la chirurgie, notamment l’anatomopathologie (interfaces des systèmes de laboratoire) et la radiologie (interfaces PACS). Mais à mesure que les DME évoluent et que davantage de nos flux de travail sont numérisés, même les chirurgiens sont affectés par l’écart susmentionné, et il devient de plus en plus impératif que des praticiens chirurgicaux formés au DME soient présents à la table pour les décisions qui affectent notre pratique.

L’informatique clinique peut aussi être définie par ce qu’elle n’est pas : des médecins utilisant un ordinateur, des médecins qui utilisent des logiciels cliniques (à tout niveau d’expertise), ou des médecins effectuant des analyses de données ou de la recherche. Historiquement, le jeune domaine de l’informatique clinique a eu du mal à faire comprendre ce que nous faisons, et énoncer ce que nous ne sommes pas est un exercice utile pour souligner la définition. Figure 1 illustre certains des chevauchements et des fonctions de l’informatique clinique avec le domaine de l’analytique. De même, Figure 2 montre comment le chevauchement entre le système de santé, les soins cliniques, et les technologies de l’information et les systèmes conduit à différents domaines d’expertise, l’informatique clinique se trouvant au centre.

Figure 1 L’informatique clinique, en tant que domaine, présente un certain chevauchement et des liens avec l’analytique (qui, dans de nombreux systèmes de santé, est naissante), mais chacune comporte des éléments propres qui la distinguent de l’autre.

Figure 2 Les domaines qui se recoupent dans et autour des soins cliniques différencient l’informatique clinique des domaines tels que l’amélioration de la qualité et la sécurité des patients, ainsi que le service d’assistance informatique. L’informatique clinique se situe à l’intersection des trois grands domaines, les soins cliniques, le système de santé et les technologies de l’information et de la communication.

Définition de l’EMR—Ce que c’est

Il existe différents termes pour désigner les dossiers médicaux informatisés, y compris le titre de cette revue, dossier médical électronique (EMR). Mais qu’est-ce qui constitue un EMR ? Les EMR peuvent consister en une application unique et de grande taille (p. ex., Epic ou Cerner ou AllScripts) concédée sous licence et maintenue par une organisation de prestation de soins comme un hôpital ou ou une clinique privée, ou ils peuvent également être constitués de plusieurs applications distinctes. Le terme dossier de santé électronique (EHR) est parfois utilisé comme synonyme d’EMR, mais il est défini comme un concept séparé et distinct d’un portail destiné aux patients qui permet l’accès aux dossiers provenant de plusieurs organisations de prestation de soins de santé et qui unifie l’information en un seul endroit. Tableau 1 propose une comparaison de l’EMR, de l’EHR et des échanges d’informations de santé (HIE), qui deviennent également de plus en plus importants à l’échelle régionale pour faciliter un échange d’informations électronique, sécurisé, efficace et en temps opportun entre les organisations.

Au-delà de la définition du DME, il existe également des mesures du degré d’avancement des capacités et des intégrations au sein du DME, définies par la HIMSS.1 En définissant ces étapes, les organisations peuvent comparer leurs capacités (fonctionnalités et intégrations qui influent sur la sécurité des patients, la sécurité des données et l’efficacité/la satisfaction des cliniciens) les unes par rapport aux autres. La définition de chaque étape1,2,3,4,5,6,7 inclut les capacités de cette étape ainsi que toutes celles des étapes inférieures. L’étape la plus avancée est l’étape 7 de la HIMSS. Celles-ci sont présentées dans le Tableau 2.

Tableau 1 Différences entre un dossier médical électronique (EMR), un dossier de santé électronique (EHR) et un échange d’informations de santé (HIE). Les EMR peuvent se composer d’une application unique et de grande taille (p. ex., Epic ou Cerner) appartenant à et maintenue par une organisation de prestation de soins comme un hôpital, un système hospitalier ou une clinique privée, ou ils peuvent aussi se composer de plusieurs applications. Un HIE, en revanche, facilite le partage d’informations entre des EMR en utilisant des terminologies normalisées (p. ex., ICD-10 et SNOMED pour les diagnostics, CPT pour les procédures, des codes LOINC pour les tests de laboratoire, etc). Les HIE sont de plus en plus courants. Des exemples d’EHR incluent Apple Health ou Google Health, qui peuvent collecter et intégrer des informations de manière sécurisée à partir de multiples entités.

EMR	EHR	HIE
Appartenant à une organisation de prestation de soins (hôpital, système hospitalier, clinique)	Appartenant au patient ou à une partie prenante	Entité indépendante ayant des accords avec de multiples organisations pour partager automatiquement des informations normalisées (p. ex., médicaments, vaccinations, notes, comptes rendus de sortie, analyses de laboratoire, entre autres)
Contient le dossier médical légal d’une seule organisation	Sous-ensemble de dossiers concernant un seul patient et couvrant plusieurs organisations	Facilite l’échange d’informations avec les organisations membres
Une seule organisation	Peut couvrir des zones locales, régionales et nationales	Peut couvrir des zones locales, régionales et nationales (p. ex., CORHIO HIE dans l’État du Colorado)
Application intégrée ou applications multiples	Interface interactive (portail web ou application mobile, généralement utilisée par les patients)	Interface interactive (portail web ou application mobile, généralement utilisée par les professionnels de santé au sein des organisations membres) ou peut directement intégrer/envoyer/recevoir des données dans l’EMR de l’organisation

Tableau 2 Niveaux HIMSS des capacités du DME. Le niveau 7 est le plus avancé et inclut toutes les capacités énoncées ainsi que toutes les capacités et intégrations répertoriées pour les niveaux 1–6. Chaque niveau inclut toutes les capacités de ce niveau et de tous les niveaux inférieurs.

Niveau HIMSS	Fonctionnalités
Niveau 7	EMR complet; transactions du document de continuité des soins (CCD) pour partager des données; entrepôt de données; continuité des données avec le service des urgences (ED), l’ambulatoire et les patients externes (OP)
Niveau 6	Documentation des médecins (modèles structurés), systèmes complets d’aide à la décision clinique (CDSS) (variance et conformité), R-PACS complet
Niveau 5	Administration des médicaments en boucle fermée
Niveau 4	Saisie des prescriptions médicales (CPOE), aide à la décision clinique (protocoles cliniques)
Niveau 3	Documentation infirmière/clinique (feuilles de suivi), CDSS (contrôle des erreurs), PACS disponible en dehors de la radiologie
Niveau 2	Entrepôt de données cliniques (CDR), vocabulaire médical contrôlé, aide à la décision clinique, peut disposer de numérisation de documents; compatible avec l’échange d’informations de santé (HIE)
Niveau 1	Les trois auxiliaires (IS de laboratoire, IS de radiologie, IS de pharmacie) installés
Niveau 0	Les trois auxiliaires (IS de laboratoire, IS de radiologie, IS de pharmacie) non installés

Exemples d’informatique clinique

Stratégies de documentation et normalisation

L’ère des EMR a rendu de plus en plus simple le stockage d’informations sur les patients telles que des notes, des analyses de laboratoire, des résultats radiologiques, et plus encore. Cela a également entraîné un allongement spectaculaire de la documentation, car les EMR rendent très facile l’importation de ces informations dans une note.2,3,4,5 La conséquence inattendue est la tendance des cliniciens à inclure mot pour mot des informations redondantes (p. ex., l’intégralité d’un rapport d’échographie réno-vésicale) dans leurs notes de consultation et d’évolution en hospitalisation au lieu d’en faire la synthèse et d’en noter la signification—ce qui a conduit à un doublement de la longueur des notes de consultation depuis 2009.6

Les informaticiens cliniques sont bien placés pour avoir un impact positif sur ce point en encourageant l’utilisation et la création de modèles de documentation dans l’EMR. Pourquoi est-ce important ? Trop souvent, les cliniciens répètent des tâches banales encore et encore, sans se rendre compte ni comprendre que l’EMR peut automatiser ces tâches et ce travail. Un excellent exemple est celui de patients présentant des problèmes courants d’urologie pédiatrique vus en consultation (p. ex., hypospadias, hydronéphrose, reflux vésico-urétéral, dysfonction vésico-intestinale). Si vous vous retrouvez à avoir la même conversation avec les patients et leurs familles et à présenter des options similaires, un modèle de note clinique peut transformer 10 minutes passées à “réinventer la roue” pour documenter cette conversation en un exercice de 30 à 60 secondes consistant à renseigner les détails clés dans un modèle de note clinique enregistré dans l’EMR.

Tableau 3 fournit une liste des phénotypes ambulatoires du modèle de note partagé pour les nouveaux patients dans mon organisation. Notez le mot partagé: Notre groupe a choisi de créer cette ressource partagée pour tous les praticiens. L’avantage du partage est que nous avons standardisé la documentation pour ~95% des nouveaux patients, qui entrent dans cette liste, et tous les praticiens en bénéficient à mesure que les problèmes sont corrigés et que le modèle est affiné.

Tableau 3 Liste des modèles de notes partagées pour les nouveaux patients au Children’s Hospital Colorado en 2023.

Modèles pour nouveaux patients
Ano-rectal
Différences du développement sexuel
Dysfonction mictionnelle
Dysurie
Générique
Hématurie
Hernie / hydrocèle
Hydronéphrose
Hypospadias
Synéchies des petites lèvres
Phimosis du nouveau-né
Énurésie nocturne
Pénis
Consultation prénatale
Douleur / masse / tuméfaction scrotale
Malformation spinale
Calculs
Masse testiculaire / microlithiase
Testicule non descendu
Anomalie de l’ouraque
Infection urinaire
Varicocèle / spermatocèle
Reflux vésico-urétéral

Création de données discrètes

Un avantage considérable que présente le DME par rapport aux dossiers papier réside dans les données structurées, ou discrètes. On peut considérer les données discrètes comme des informations qui ont été décomposées en leurs éléments de base, étiquetées et stockées de manière à pouvoir être facilement consultées. Dans le DME, une grande partie des données importantes pour la documentation clinique a déjà été saisie de cette manière—dates, noms, signes vitaux, valeurs de laboratoire, diagnostics, etc. De telles données peuvent faciliter les soins directs aux patients et être exploitées pour des usages secondaires, notamment le suivi des résultats et la recherche clinique.

Il est généralement simple d’intégrer des données discrètes dans les notes. Ce faisant, les médecins doivent veiller à éviter la surcharge des notes et à structurer leurs modèles pour se concentrer uniquement sur les données pertinentes. Les données discrètes au sein d’un DME sont hautement granulaires et, avec suffisamment de personnalisation, des éléments de données discrets peuvent être incorporés dans une note sans compromettre la lisibilité. Par exemple, plutôt que d’importer l’ensemble complet des tableaux de résultats de laboratoire récents, on peut modéliser une phrase pour n’inclure que la valeur de créatinine la plus récente et la date à laquelle elle a été prélevée.7

Aide à la décision clinique

L’aide à la décision clinique (CDS) est définie comme un « processus visant à améliorer les décisions et les actions liées à la santé grâce à des connaissances cliniques pertinentes et organisées ainsi qu’à des informations sur les patients, afin d’améliorer les soins de santé et leur prestation. »8 Les données du DME d’un patient peuvent être exploitées pour recommander une action spécifique ou mettre en évidence des informations importantes. Les alertes contextuelles (pop-up) sont une forme courante de CDS. Tableau 4 dresse la liste des types, outils et exemples courants de CDS en urologie pédiatrique.

Tableau 4 Exemples d’aide à la décision clinique (CDS) en urologie pédiatrique.

Catégorie	Outil	Avantage	Exemple
Saisie de données	Formulaire intelligent (saisie de données dynamique et guidée)	Invite dynamiquement à recueillir des données clés et discrètes	Saisie de données d’urodynamique pédiatrique qui s’ajuste en fonction des procédures/conditions documentées
	Jeux d’ordonnances	Standardiser la saisie des ordonnances selon l’état du patient	Jeu d’ordonnances de récupération améliorée après chirurgie (ERAS) pédiatrique postopératoire
Revue des données	Tableau de bord infirmier ambulatoire d’urologie pédiatrique	Centralise les tâches assignées et fournit une évaluation globale des responsabilités	Dresse la liste des appels postopératoires en attente, des tâches d’éducation du patient, de la revue du pool de messages de la boîte de réception et d’autres tâches de soins indirects (p. ex., suivi des stents urétéraux)
Évaluation et compréhension	Boutons d’information, liens intégrés vers des supports pédagogiques	Offre au clinicien une opportunité pédagogique immédiate	Fournir un lien vers des recommandations de prophylaxie antibiotique chirurgicale spécifiques à l’urologie pédiatrique au sein d’un jeu d’ordonnances
Déclenché par une tâche de l’utilisateur	Alertes intégrées au flux de travail	Utile pour des notifications courantes	Rappels pour la vaccination contre la grippe
	Alertes contextuelles, interruptives	Utile pour des messages importants où une action est fortement recommandée	Suggestion de changer de médicament car celui sélectionné est en rupture de stock
	Notification automatique dans la boîte de réception	Alerte les professionnels de santé d’une action requise en attente	Rappel de terminer la documentation d’un dossier ouvert

Les “cinq bons” du CDS sont importants à prendre en compte lors de la conception et du développement de nouveaux outils: 1) bonne information, 2), bonne personne, 3) bon format d’intervention, 4) bon canal, 5) bon moment/flux de travail (Tableau 5).9 Ces concepts aident à cibler l’outil afin d’éviter d’interrompre les mauvais membres de l’équipe aux mauvais moments avec des interventions qui ne sont pas efficaces. Bien que, historiquement, les outils de CDS n’aient pas toujours amélioré l’efficacité, au fil du temps, nous pensons que cela s’améliorera.10,11,12

Tableau 5 Les cinq droits du CDS.

Bon	Explication
Bonne information	Les informations devraient être présentées à l’utilisateur et idéalement être fondées sur des preuves (p. ex., des recommandations), tout en évitant trop de détails
Bonne personne	Les soins de santé modernes reposent sur le travail en équipe, et les interventions doivent être adressées au bon membre de l’équipe capable d’agir
Bon format d’intervention	Un outil approprié figurant dans le tableau 2 devrait être sélectionné afin d’aider l’utilisateur
Bon canal	De plus en plus, il existe des interfaces EMR dans l’ensemble de l’environnement de soins de santé, une session de consultation sur ordinateur de bureau, un tableau de planification du bloc opératoire, des appareils portables, des listes de patients imprimées, etc. Les concepteurs de CDS devraient sélectionner un canal optimal pour l’intervention.
Bon moment/flux de travail	Les interventions devraient être ciblées et testées dans des scénarios réels afin de s’assurer qu’elles sont délivrées au bon moment et dans le bon flux de travail pour être efficaces.

Formation en informatique

L’informatique clinique est désormais enseignée via des programmes de formation formels accrédités par la GME. La certification du Board est disponible pour ceux qui souhaitent officialiser leur formation.13 Il existe actuellement deux voies menant à la certification du Board (qui est accordée après réussite d’un examen écrit) par le Conseil américain de médecine préventive : 1) filière de formation en informatique clinique, qui permet de se présenter au Board après avoir achevé une formation accréditée par la GME (généralement d’un an), ou 2) filière professionnelle qui autorise les personnes occupant des fonctions officielles au sein de votre organisation avec au moins 0,25 équivalent temps plein dédié. Cette dernière est disponible jusqu’en 2023 (mais cette clause de droits acquis a été prolongée à plusieurs reprises, reconnaissant que tous les informaticiens cliniques n’ont pas reçu de formation formelle, mais ont plutôt bénéficié d’une formation en cours d’emploi). Davantage d’informations sur les exigences de certification du Board en informatique clinique sont disponibles auprès du Conseil américain de médecine préventive.

Gouvernance du DME

Étant donné la complexité du DME, en particulier ceux intégrant des fonctionnalités ambulatoires, de laboratoire, de pharmacie, d’hospitalisation, des urgences et du bloc opératoire, les modifications du DME ne peuvent pas être effectuées par une petite équipe sans contribution de l’organisation. De nombreux hôpitaux et systèmes disposant de DME étendus ont mis en place des comités de gouvernance qui discutent et décident des changements majeurs susceptibles d’avoir un impact sur un large éventail d’utilisateurs. Siéger à ces comités peut offrir un aperçu précieux des nouvelles fonctionnalités d’un DME, vous aider à éviter un changement susceptible d’affecter négativement votre équipe, ou offrir un lieu pour discuter d’une fonctionnalité ou d’un paramétrage qui pourrait bénéficier à votre groupe ou à votre organisation.

Direction de l’informatique et service d’assistance

De nombreux médecins ont exprimé leur frustration de ne pas savoir par où commencer lorsqu’il y a des problèmes ou une frustration face à la situation actuelle. Connaître vos responsables IT et d’informatique médicale est un bon point de départ. Nombre d’organisations (grandes et petites) ont une personne désignée pour diriger l’équipe informatique (peut-être appelée Chief Information Officer ou CIO). Il existe probablement aussi une personne du milieu clinique désignée pour faire le lien avec le CIO afin de représenter les cliniciens. Dans de nombreuses organisations, il s’agit d’un Chief Medical Informatics Officer ou CMIO. Savoir qui sont ces personnes dans votre organisation, c’est déjà la moitié du combat. Leur demander d’inclure des personnes désignées pour représenter vos intérêts est également essentiel. Ces représentants désignés devraient s’intéresser à l’informatique (même sans formation formelle) et être habilités à prendre des décisions au nom de votre groupe, tout en servant aussi de personnes capables de faciliter le changement, qui s’est imposé comme une nouvelle normalité constante à l’ère du dossier médical électronique.

Au-delà d’impliquer les principaux responsables de votre organisation de soins de santé, la moitié des problèmes liés au DME s’explique par une variante du concept économique de « tragédie des communs ». Il s’agit d’une situation où une ressource partagée (en l’occurrence, le DME) est laissée se détériorer parce que l’on privilégie l’intérêt personnel (à savoir : le temps précieux des cliniciens et l’hypothèse que d’autres s’occupent d’un problème) plutôt que l’attention portée à cette ressource et son amélioration. Plus directement, lorsque les utilisateurs rencontrent des résultats inattendus dans le DME (nouvelle erreur inconnue ou fonctionnalité défaillante), nous observons que la plupart des utilisateurs contournent le problème plutôt que de le signaler au service d’assistance. Comme le personnel informatique n’est pas clinicien, nombre de ces problèmes dans le DME peuvent passer inaperçus pendant des jours ou davantage, faute d’être signalés au service d’assistance. Ne supposez pas que d’autres ont signalé le problème. Pour pallier le temps nécessaire pour appeler le service d’assistance, déléguez à un membre du personnel (assistant médical, par exemple) la tâche de prévenir le service d’assistance, en lui fournissant suffisamment d’informations pour exposer le problème.

Conclusion

L’informatique clinique est un domaine d’exercice de plus en plus important pour les urologues. Le fait d’avoir, au sein de votre équipe ou de votre groupe, un membre capable de représenter vos intérêts et de suivre une formation complémentaire pour devenir expert dans ce domaine est susceptible de porter ses fruits en termes d’efficacité et de productivité, et de minimiser les frictions entre votre équipe et le dossier médical électronique.

Points clés

• L’informatique clinique est un domaine nouveau qui exploite et comble l’écart entre les soins cliniques et les systèmes de technologies de l’information (avec un accent particulier sur l’EMR)
• Les EMR intègrent de plus en plus de fonctionnalités pour faciliter l’accès à la radiologie, à la pharmacie, à l’aide à la décision clinique, au laboratoire, ainsi qu’à la documentation couvrant les soins ambulatoires, hospitaliers, périopératoires et aux urgences (HIMSS niveau 7)
• La complexité supplémentaire a obligé les organisations à investir dans des équipes d’informatique clinique afin d’assurer une utilisation plus efficace de l’EMR qui reflète les flux de travail et les pratiques existants.
• Connaître vos responsables des technologies de l’information (CIO) et de l’informatique (CMIO) est essentiel pour garantir que vos intérêts sont représentés.
• Appelez le service d’assistance lorsque vous rencontrez quelque chose d’inattendu. Ne tombez pas dans le piège de la tragédie des biens communs en pensant que quelqu’un d’autre a signalé le problème.

Références

1. Anon. Electronic Medical Record Adoption Model (EMRAM). HIMSS. .
2. Rule A, Bedrick S, Chiang MF, Hribar MR. Length and Redundancy of Outpatient Progress Notes Across a Decade at an Academic Medical Center. JAMA Netw Open 2021; 4 (7): e2115334. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2021.15334.
3. Dahlgren A. Cut and paste. Travelling Images 2020: 25–65. DOI: 10.7228/manchester/9781526126641.003.0002.
4. Kuhn T, Basch P, Barr M, Yackel T. Clinical Documentation in the 21st Century: Executive Summary of a Policy Position Paper From the American College of Physicians. Ann Intern Med 2015; 162 (4): 301–303. DOI: 10.7326/m14-2128.
5. Kahn D, Stewart E, Duncan M, Lee E, Simon W, Lee C, et al.. A Prescription for Note Bloat: An Effective Progress Note Template. J Hosp Med 2018; 13 (6): 378–382. DOI: 10.12788/jhm.2898.
6. Downing NL, Bates DW, Longhurst CA. Physician Burnout in the Electronic Health Record Era: Are We Ignoring the Real Cause? Ann Intern Med 2018; 169 (1): 50. DOI: 10.7326/m18-0139.
7. Rosenbloom ST, Denny JC, Xu H, Lorenzi N, Stead WW, Johnson KB. Data from clinical notes: a perspective on the tension between structure and flexible documentation. J Am Med Inform Assoc 2011; 18 (2): 181–186. DOI: 10.1136/jamia.2010.007237.
8. Osheroff JA, JA T, Levick D. Improving Outcomes with Clinical Decision Support: An Implementer’s Guide. 2nd ed., Chicago, IL: Himss; , DOI: 10.4324/9780367806125.
9. Campbell RJ. Use of quick sequential organ failure assessment score-based sepsis clinical decision support system may be helpful to predict sepsis development. Signa Vitae 2013; 84: 42–47. DOI: 10.22514/sv.2021.082.
10. Bright TJ, Wong A, Dhurjati R, Bristow E, Bastian L, Coeytaux RR, et al.. Effect of Clinical Decision-Support Systems: A Systematic Review. Ann Intern Med 2012; 157 (1): 29–43. DOI: 10.7326/0003-4819-157-1-201207030-00450.
11. Patterson BW, Pulia MS, Ravi S, Hoonakker PLT, Schoofs Hundt A, Wiegmann D, et al.. Scope and Influence of Electronic Health Record–Integrated Clinical Decision Support in the Emergency Department: A Systematic Review. Ann Emerg Med 2018; 74 (2): 285–296. DOI: 10.1016/j.annemergmed.2018.10.034.
12. Nicholas C. Clinical Decision Support for Diabetes in Scotland: evaluation of user acceptance, clinical processes and outcomes. Yale J Biology Medicine 2014; 87: 187–197. DOI: 10.26226/morressier.59d51843d462b80296ca380a.
13. Lehmann C, Gundlapalli A, Williamson J, Fridsma D, Hersh W, Krousel-Wood M, et al.. Five Years of Clinical Informatics Board Certification for Physicians in the United States of America. Yearb Med Inform 2018; 27 (01): 237–242. DOI: 10.1055/s-0038-1641198.

Dernière mise à jour: 2025-09-22 07:59