62: Collaborations multicentriques

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Par Kiersten M. Craig, MD, MSE 1  & Andrew C. Strine, MD, MPH 2
  1. Division of Pediatric Urology , Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, Cincinnati, OH, USA
  2. Division of Pediatric Urology , Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, Cincinnati, OH, USA

Introduction

La qualité de la recherche en urologie pédiatrique est historiquement faible en raison de la prédominance de petites études rétrospectives monocentriques. La rareté et la complexité de nombreuses affections constituent un défi pour une recherche de haute qualité. Alors que la faisabilité des essais contrôlés randomisés (ECR) dans la littérature de chirurgie pédiatrique fait débat, la nécessité d’un recours accru aux conceptions d’étude prospectives et aux collaborations multicentriques est claire. Un dessin d’étude prospectif diminue le potentiel de biais, tandis qu’une collaboration multicentrique permet d’obtenir une taille d’échantillon plus importante afin d’accroître la puissance statistique et la généralisabilité des résultats. Une collaboration multicentrique est également bénéfique pour partager la charge de travail de recherche, offrir davantage d’opportunités de formation et de financement, et nouer des relations avec les centres participants grâce à une expérience partagée. En outre, elle peut modifier les schémas d’orientation et développer l’activité, car les médecins adresseurs ainsi que les patients et leurs familles comprennent quels centres disposent d’une expertise et sont capables d’obtenir d’excellents résultats pour une affection particulière. Cependant, une collaboration multicentrique n’est pas exempte de défis, tels qu’un engagement important en temps et en ressources, ainsi que la nécessité d’un leadership et d’une coordination entre plusieurs centres pour accomplir les tâches nécessaires en temps voulu. L’objectif de ce chapitre est de passer en revue les récentes collaborations multicentriques en urologie pédiatrique aux États-Unis (US), y compris celles enregistrées auprès des Societies for Pediatric Urology et d’autres qui ont apporté une contribution significative. Bien qu’il existe de nombreuses collaborations multicentriques en oncologie urologique pédiatrique, celles-ci sortent du cadre de ce chapitre.

La Société d’urologie fœtale

Le registre de l’hydronéphrose de la SFU est un registre prospectif créé en 2006. Son objectif est d’étudier l’histoire naturelle de l’hydronéphrose prénatale et d’orienter la prise en charge de ces patients. Les centres participants comprennent Children’s Hospital of Richmond at Virginia Commonwealth University, Children’s Hospital of Orange County, Connecticut Children’s Medical Center, McMaster University, University of Iowa, University of Virginia, et University of Wisconsin.

Zee et al ont initialement cherché à évaluer l’incidence et à identifier les facteurs de risque d’infection des voies urinaires (IVU) dans une étude portant sur 213 patients ayant un diagnostic prénatal d’hydronéphrose entre septembre 2008 et octobre 2015. Au total, 18 (8 %) patients ont présenté une IVU pendant la période d’étude, dont la plupart sont survenues au cours de leur première année de vie (89 %). Seul le sexe féminin (OR 8,4, IC à 95 % 2,8–24,7) était un facteur prédictif indépendant d’IVU à l’analyse multivariée. Lorsque l’analyse était stratifiée selon le sexe, le grade de l’hydronéphrose (OR 8,3, IC à 95 % 1,1–61,9) et le statut de circoncision (OR 23,2, IC à 95 % 2,2–238,9) étaient des facteurs prédictifs indépendants d’IVU chez les patients de sexe masculin à l’analyse multivariée.1

Dans une étude ultérieure portant sur 248 patients au cours de la même période, Zee et al ont évalué la résolution de l’hydronéphrose prénatale après la naissance. Le délai jusqu’à la résolution favorisait un grade plus faible d’hydronéphrose avec un suivi médian de 15 mois (IQR 7–24). La majorité des hydronéphroses se sont résolues ou se sont améliorées en l’espace de 3 ans, et une intervention chirurgicale n’a été nécessaire que chez 14 patients (8 %).2

Holzman et al ont également cherché à déterminer la définition d’un hydro-uretère cliniquement pertinent, son association avec les infections urinaires (IU), et l’impact de la prophylaxie antibiotique continue (CAP) dans une étude portant sur 237 patients avec des mesures urétérales à l’échographie entre 2008–2020. Parmi les patients qui ne présentaient pas de reflux vésico-urétéral (RVU) à la cystouréthrographie mictionnelle, un diamètre urétéral ≥ 7 mm constituait un facteur prédictif indépendant des IU à l’analyse multivariée (HR 4,6, IC à 95 % 1,1–19,5). La CAP était également significativement protectrice contre les IU (HR 0,50, IC à 95 % 0,28–0,87).3

Chamberlin et al ont récemment évalué l’incidence des UTI et l’impact de la CAP dans une étude portant sur 801 patients ayant des antécédents d’hydronéphrose prénatale isolée (sans hydro-uretère) entre 2008 et 2020. Au total, 34 (4.2%) patients ont développé une UTI pendant la période d’étude avec un suivi médian de 1.6 ans (IQR 0.85–2.7). Le sexe féminin (HR 13, IC à 95% 3.8–44), le statut de circoncision (HR 5.1, IC à 95% 1.4–18) et une hydronéphrose de grade 3-4 selon la SFU (HR 2.0, IC à 95% 0.99–4.0) étaient chacun des facteurs prédictifs indépendants d’UTI à l’analyse multivariée. Le risque d’UTI n’était pas significativement différent entre ceux qui ont reçu et n’ont pas reçu la CAP (4.0% vs. 4.3%) après ajustement sur le sexe, le statut de circoncision et le grade d’hydronéphrose à l’analyse multivariée (HR 0.72, IC à 95% 0.34-1.5).4

Registre national des patients atteints de spina bifida

En raison des différences en matière de dotation en personnel, de prestation des services et de prise en charge dans les cliniques de spina bifida aux États‑Unis, le Conseil consultatif professionnel de la Spina Bifida Association a élaboré le NSBPR aux Centers for Disease Control and Prevention en 2008. En fournissant le cadre d’une approche systématique visant à améliorer la qualité des soins, le NSBPR recueille des données comparatives sur la démographie, les traitements et les résultats concernant les enfants, les adolescents et les adultes âgés de 21 ans ou plus qui consultent dans les 21 cliniques de spina bifida participantes aux États‑Unis.

Deux études ont évalué la variation de la prise en charge chirurgicale des patients dans le NSBPR. Routh et al ont évalué la prise en charge chirurgicale de l’intestin neurogène dans une étude portant sur 5,528 patients inscrits au NSBPR entre 2009 et 2015. Au total, 1,088 (19.7%) patients ont subi une chirurgie pour intestin neurogène, notamment un lavement antérograde de continence de Malone ou une sonde de cécostomie chez 957 (17.3%) patients et une iléostomie ou une colostomie chez 155 (2.8%) patients. Un âge plus avancé (p<0.001), le sexe féminin (p=0.02), la race blanche (p=0.002), un diagnostic de myéloméningocèle (MMC) (p=0.01), un niveau de lésion plus élevé (p<0.001), le statut de mobilité (p=0.01), une assurance privée (p=0.002) et la clinique NSBPR (p<0.001) étaient chacun indépendamment associés à une probabilité accrue de chirurgie à l’analyse multivariée.5 Routh et al ont en outre évalué la prise en charge chirurgicale de la vessie neurogène pendant la même période d’étude. Au total, 1,129 (20.4%) patients ont subi une reconstruction des voies urinaires inférieures, incluant une cystoplastie d’augmentation chez 703 (12.7%) patients, un canal continent cathétérisable chez 382 (6.9%) patients et une procédure sur la sortie vésicale chez 189 (3.4%) patients. Les taux de reconstruction des voies urinaires inférieures variaient largement de 12.1% à 37.9% au sein des cliniques du NSBPR. Un âge plus avancé, le sexe féminin, un diagnostic de MMC, le statut de mobilité et la clinique NSBPR (tous p<0.0001) étaient chacun indépendamment associés à une probabilité accrue de chirurgie à l’analyse multivariée.6 Les deux études ont observé une large variation de la prise en charge chirurgicale en fonction de facteurs à la fois cliniques et non cliniques.5,6

Plusieurs études ont également évalué la continence urinaire et fécale des patients dans le NSBPR. Dans une étude de 3,252 patients âgés de ≥5 ans inscrits au NSBPR entre mars 2009 et septembre 2012, Freeman et al ont rapporté que 1,326 (40.8 %) patients étaient continents pour les urines, avec ou sans intervention, pendant la journée, et que 1,398 (43.0 %) patients n’avaient aucune fuite involontaire de selles, avec ou sans intervention, pendant la journée au moment de l’inclusion. Les taux de continence urinaire variaient largement de 18.8 % à 56.4 % parmi les cliniques du NSBPR. Un âge plus avancé, le sexe féminin, la race/ethnie, une assurance privée et la clinique du NSBPR étaient chacun indépendamment associés à la continence urinaire pour l’ensemble de la cohorte et chez ceux répondant aux critères d’atteinte vésicale, à l’analyse multivariée. Les taux de continence fécale variaient également largement de 17.2 % à 65.0 % parmi les cliniques du NSBPR. Un âge plus avancé, le sexe féminin, la race/ethnie, une assurance privée et la clinique du NSBPR étaient chacun indépendamment associés à la continence fécale pour l’ensemble de la cohorte et chez ceux répondant aux critères d’atteinte intestinale, à l’analyse multivariée. Un niveau lésionnel sacré comparé à un niveau thoracique (OR 1.60, IC à 95 % 1.12–2.20), ainsi que le statut de non-ambulant comparé à celui de marcheur communautaire (OR 0.76, IC à 95 % 0.58–0.99), étaient indépendamment associés à la continence fécale dans l’ensemble de la cohorte. Un diagnostic non-MMC était associé indépendamment à la continence urinaire (OR 1.69, IC à 95 % 1.36–2.10) et fécale (OR 1.76, IC à 95 % 1.39–2.23) dans l’ensemble de la cohorte.7 Dans une étude ultérieure de 5,250 patients âgés de ≥5 ans inscrits au NSBPR entre 2009-2015, Lie et al ont évalué la continence urinaire de façon longitudinale. Au dernier suivi, 1,178 (22.4 %) patients avaient subi une reconstruction des voies urinaires basses, 4,833 (92.6 %) patients utilisaient une forme de prise en charge vésicale, et 2,402 (45.8 %) patients n’avaient aucun épisode ou moins d’un épisode d’incontinence diurne par mois. Un âge plus avancé, le sexe féminin, la race/ethnie, un diagnostic non-MMC, un niveau lésionnel plus bas, le statut de mobilité et une assurance privée (tous p<0.001) étaient chacun indépendamment associés à la continence urinaire à l’analyse multivariée. Tant des antécédents de reconstruction des voies urinaires basses (OR 1.9, IC à 95 % 1.7–2.1) que toute forme de prise en charge vésicale (OR 3.8, IC à 95 % 3.2–4.6) étaient également indépendamment associés à la continence urinaire. L’association entre la prise en charge vésicale et la continence était également plus forte chez les patients ayant un diagnostic de MMC que chez ceux ayant un diagnostic non-MMC.8 Smith et al se sont tout récemment concentrés sur les disparités ethniques de la continence urinaire et fécale dans une étude de 4,364 patients âgés de 5–21 ans inscrits au NSBPR entre 2009–2015. Au dernier suivi, la population Hispanique/Latino présentait un taux significativement plus faible d’assurance privée (18.2 % vs. 58.0 %), de reconstruction des voies urinaires basses (18.1 % vs. 22.1 %), de chirurgie pour intestin neurogène (11.7 % vs. 25.1 %), de continence urinaire (38.6 % vs. 44.9 %) et de continence fécale (43.9 % vs. 55.8 %), ainsi qu’un taux significativement plus élevé de vésicostomies cutanées (7.5 % vs. 5.8 %). Une ethnicité Hispanique/Latino (OR 0.82, IC à 95 % 0.72–0.94) restait indépendamment associée à une diminution des chances de continence fécale à l’analyse multivariée.9

Deux études se sont également spécifiquement intéressées aux patients adultes dans la NSBPR. Wiener et al ont évalué la prise en charge intestinale et la continence dans une étude portant sur 5,209 patients âgés de ≥5 ans inscrits dans la NSBPR entre septembre 2008 et décembre 2015. Comparée aux enfants âgés de 5 à 11 ans et aux adolescents de 12 à 19 ans, la population adulte était significativement moins susceptible d’utiliser un lavement antérograde de continence de Malone (17.1%) ou une sonde de cæcostomie (5.5%), ainsi que plus susceptible d’avoir recours à la stimulation digitale (4.4%) ou à la désimpaction (3.0%) ou d’avoir subi une colostomie (3.9%). Au total, 767 (58.3%) adultes n’avaient aucun épisode, ou moins d’un épisode, d’incontinence fécale par mois, dont 630 (55.6%) adultes avec une MMC et 147 (74.9%) adultes avec un diagnostic non-MMC (p<0.0001). Seule l’absence d’emploi à temps plein ou à temps partiel (OR 0.59, IC à 95% 0.42-0.83) était indépendamment associée à la continence intestinale dans l’analyse multivariée.10 Wiener et al ont en outre évalué la prise en charge vésicale et la continence durant la même période d’étude. Comparée aux enfants âgés de 5 à 11 ans et aux adolescents de 12 à 19 ans, la cohorte adulte était significativement plus susceptible d’utiliser le CAP (17.4%) et de réaliser le CIC (76.8%), ainsi que moins susceptible d’utiliser un médicament anticholinergique (47.7%) et d’uriner spontanément (10.5%). Les types de reconstruction des voies urinaires inférieures variaient également largement entre les cohortes, avec notamment un taux significativement plus élevé de cystoplastie d’augmentation chez les adultes (23.0%). Au total, 661 (48.2%) adultes n’avaient aucun épisode, ou moins d’un épisode, d’incontinence diurne par mois, dont 543 (45.8%) adultes avec une MMC et 118 (63.1%) adultes avec un diagnostic non-MMC (p<0.0001). La continence vésicale s’est significativement améliorée avec l’âge chez les patients avec une MMC (p<0.0001) mais pas chez ceux avec un diagnostic non-MMC (p=0.12). Là encore, seule l’absence d’emploi à temps plein ou à temps partiel (OR 0.69, IC à 95% 0.49-0.95) était indépendamment associée à la continence vésicale dans l’analyse multivariée.

Chu et al ont récemment évalué la surveillance de la fonction rénale dans une étude portant sur 5,445 patients inscrits au NSBPR entre 2013–2018. Au total, 3,384 (62.1%) patients ont bénéficié d’au moins 1 échographie rénale et d’un dosage de la créatinine sérique dans les 2 années de suivi. Les taux de surveillance de la fonction rénale variaient largement de 5.5% à 100% parmi les cliniques du NSBPR. Un âge plus jeune (p<0.0001), le niveau de la lésion (p=0.001), un statut de mobilité moindre (p<0.0001), une cystoplastie d’augmentation (p<0.0001) et la clinique du NSBPR (p<0.0001) étaient chacun indépendamment associés à la surveillance de la fonction rénale dans l’analyse multivariée. La clinique du NSBPR est restée un facteur prédictif indépendant de la surveillance de la fonction rénale dans toutes les analyses de sensibilité, étayant une large variation des pratiques.11

Consortium multi-institutionnel sur l’exstrophie vésicale

MIBEC est une collaboration multicentrique créée en 2013 entre l’Hôpital pour enfants de Boston, l’Hôpital pour enfants de Philadelphie et l’Hôpital pour enfants du Wisconsin afin d’accroître l’expérience et l’expertise dans la prise en charge de l’exstrophie vésicale. Son objectif est d’affiner les aspects techniques et la prise en charge postopératoire de la réparation primaire complète de l’exstrophie vésicale (CPRE), avec pour but ultime de réduire les complications et d’améliorer les résultats à long terme. Chaque centre est l’hôte à tour de rôle, avec observation, commentaires et critique par les chirurgiens visiteurs. Une vidéo haute définition est utilisée pour enregistrer toutes les interventions chirurgicales et faciliter une diffusion en direct, locale et à distance, pour une observation en temps réel.12,13

Borer et al ont initialement évalué les résultats à court terme dans une série de 27 patients consécutifs au cours des 2 premières années du MIBEC. Au total, 13 patientes et 14 patients de sexe masculin ont subi une CPRE à un âge médian de 2,3 mois (intervalle 0,1–51,5). Aucune déhiscence ne s’est produite, tandis que les complications différaient entre les patientes et les patients. Au total, 6 patientes ont développé une complication (pyélonéphrite chez 5, rétention urinaire chez 4, CIC temporaire chez 2, vésicostomie cutanée chez 1 et rupture vésicale chez 1), tandis que 3 patients de sexe masculin ont développé une complication (fistule urétrocutanée chez 2, pyélonéphrite chez 1). Ils ont observé un taux plus élevé d’obstruction de la voie de sortie vésicale chez les patientes que ce qui avait été précédemment rapporté dans la littérature, mais un taux de complications comparativement faible chez les patients de sexe masculin, ainsi que des signes précoces de continence et de mictions spontanées chez les deux.12

Weiss et al ont également évalué la continence et les intervalles au sec dans une étude de cohorte rétrospective portant sur 54 patients ayant subi une CPRE avant un MIBEC entre mai 1993 et janvier 2013. Au total, 35 (64,8 %) patients urinaient par voie urétrale, tandis que 18 (33,3 %) réalisaient un cathétérisme intermittent propre (CIC) et 1 a bénéficié d’une vésicostomie cutanée. Parmi ceux urinant par voie urétrale, 25 (71,4 %) patients n’ont nécessité aucune intervention secondaire pour la continence. Au total, 26 (48,1 %) patients étaient continents ou avaient un intervalle au sec de 3 heures, dont 11 (20,4 %) qui étaient véritablement continents avec miction par voie urétrale. Seuls 9 (16,7 %) patients étaient continents avec miction par voie urétrale après une seule intervention chirurgicale.13

Protocole de prise en charge urologique visant à préserver la fonction rénale initiale chez les jeunes enfants atteints de spina-bifida

UMPIRE est un protocole itératif d’amélioration de la qualité, élaboré en 2014 pour optimiser la prise en charge urologique des patients atteints de MMC de la période néonatale jusqu’à l’âge de 5 ans. Ses objectifs sont de mettre en œuvre un protocole standardisé pour les nouveau-nés atteints de MMC dans plusieurs centres, de déterminer le respect du protocole, de déterminer si le protocole proposé est optimal pour maximiser la fonction urologique tout en minimisant la morbidité, de caractériser les écarts par rapport au protocole, et de déterminer son impact longitudinal sur la fonction vésicale et rénale. Les centres participants comprennent Hôpital pour enfants et centre de santé Duke, Hôpital pour enfants Ann et Robert H. Lurie de Chicago, Hôpital pour enfants de l’Alabama, Hôpital pour enfants de Los Angeles, Hôpital pour enfants Monroe Carrell Jr. de l’Université Vanderbilt, Université des sciences de la santé de l’Oregon, Hôpital pour enfants Primary, Hôpital pour enfants de Seattle, et Hôpital pour enfants du Texas. Le plan d’étude et le protocole ont été décrits précédemment.14

Tanaka et al ont initialement évalué l’imagerie de base des voies urinaires dans une étude portant sur 193 nourrissons atteints de MMC entre 2015 et 2018. La majorité présentait des caractéristiques d’imagerie normales ou quasi normales, notamment 2 reins normaux chez 105 patients (55,9 %) et une hydronéphrose de grade 1-2 selon la SFU dans au moins un rein chez 76 patients (40,4 %) à l’échographie rénale et vésicale, absence de RVU chez 154 patients (84,6 %) à la cystographie, et absence d’anomalies rénales chez 61 patients (92,4 %) ainsi qu’une différence de la fonction rénale différentielle <15 % chez 62 patients (93,9 %) à la scintigraphie rénale au DMSA.15

Wallis et al ont également cherché à évaluer l’incidence et à identifier les facteurs de risque d’IU dans une étude portant sur 299 nourrissons atteints de MMC entre février 2015 et août 2019. Au total, 48 (16,1 %) patients ont été traités pour une IU durant les 4 premiers mois de vie. Cependant, seulement 12 (4,0 %) répondaient à la définition stricte d’IU avec une analyse d’urines anormale (>10 leucocytes/HPF à la microscopie urinaire et/ou estérase leucocytaire ≥2+ à la bandelette), une culture d’urine positive (≥100,000 CFU/mL de 1 ou 2 organismes identifiés à l’espèce), et au moins 2 symptômes. Les patients présentant une hydronéphrose de grade 3-4 selon la SFU avaient un risque d’IU significativement plus élevé que ceux sans hydronéphrose (RR 10,1, IC à 95 % 2,8–36,3), et les patients sous CIC avaient un risque d’IU significativement plus élevé (RR 3,3, IC à 95 % 1,0–10,5). Les patients qui n’ont pas reçu de CAP au-delà de la période périopératoire présentaient également un risque d’IU plus faible, non statistiquement significatif (RR 0,5, IC à 95 % 0,1–2,1) et de traitement pour IU (RR 0,6, IC à 95 % 0,3–1,1) que ceux qui sont restés sous CAP. Ils ont conclu que l’incidence des IU était faible et ont remis en question la nécessité d’une CAP systématique chez les nouveau-nés atteints de MMC.16

Tanaka et al ont récemment évalué les résultats urodynamiques de base à l’âge de 3 mois ou avant, dans une étude portant sur 157 patients atteints de MMC entre mai 2015 et septembre 2017. Il n’y avait qu’une concordance de seulement 50 % pour la classification du caractère hostile de la vessie lors de l’évaluation initiale, qui a finalement atteint 100 % grâce à une standardisation plus poussée de l’interprétation. Le système de catégorisation a été révisé pour regrouper les catégories “normale” et “sûre” sous “faible risque” ainsi que pour exclure le diagnostic de dyssynergie détrusor-sphinctérienne de la catégorie à haut risque en raison de la faible fiabilité des mesures avec des électrodes cutanées de surface. Les classifications finales étaient : faible risque chez 38 patients (24 %), risque intermédiaire chez 96 patients (61 %) et haut risque chez 23 patients (15 %).17

Chirurgie robotique en urologie pédiatrique

Le consortium PURS est une collaboration multicentrique qui a été développée à University of Chicago en 2015. Son objectif est d’évaluer la sécurité, la faisabilité et l’efficacité de la chirurgie laparoscopique assistée par robot comme option comparable à la chirurgie ouverte traditionnelle dans la population pédiatrique. Les centres participants ont varié au fil du temps et incluent actuellement University of Chicago, Children’s Healthcare of Atlanta, Children’s Hospital of Philadelphia, Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, Riley Hospital of Children at Indiana University Health, Seattle Children’s Hospital, Texas Children’s Hospital, et Weill Cornell Medical College.

Avery et al ont initialement évalué les résultats et les complications de la pyéloplastie laparoscopique assistée par robot dans une étude de cohorte rétrospective portant sur 60 nourrissons entre avril 2006 et juillet 2012. Au total, 54 (92 %) patients ont présenté une hydronéphrose améliorée ou résolue, tandis que 2 patients ont nécessité une intervention chirurgicale supplémentaire en raison d’une obstruction récurrente. Au total, 7 (11 %) patients ont présenté une complication. Le temps opératoire moyen était de 3 heures et 52 minutes (ET ± 43 minutes). Ils ont conclu que les taux de succès et de complications se comparaient favorablement aux séries contemporaines de pyéloplasties ouvertes et laparoscopiques chez les nourrissons.18

Le consortium PURS a également évalué les résultats et les complications de la réimplantation urétérale extravésicale laparoscopique assistée par robot. Boysen et al ont mené une étude de cohorte rétrospective portant sur 260 patients (363 uretères) entre 2005 et 2014. La cohorte comprenait 90 patients présentant une anatomie complexe, dont 42 avec une duplication du système collecteur, 40 avec un échec d’injection endoscopique de Deflux, et 8 avec un diverticule péri-urétéral. Parmi 280 uretères ayant une cystographie postopératoire, 246 (87,9 %) présentaient un succès radiologique. Au total, 25 (9,6 %) patients ont présenté une complication, dont 7 de grade 3 selon Clavien-Dindo et aucune complication de grade 4-5. Quatre (3,9 %) patients ont développé une rétention urinaire transitoire après une chirurgie bilatérale.19 Boysen et al ont ensuite mené une étude de cohorte prospective portant sur 143 patients (199 uretères) entre 2015 et 2017. La cohorte comprenait un RVU de grade III-V dans 146 (73,4 %) uretères et une anatomie complexe dans 59 (29,7 %) uretères. Parmi 145 uretères ayant une cystographie postopératoire, 136 (93,8 %) présentaient un succès radiologique, dont 97 (94,1 %) avec un RVU de grade III-V. Au total, 16 (11,2 %) patients ont présenté une complication, dont 8 de grade 3 selon Clavien-Dindo et aucune complication de grade 4-5. Quatre (7,1 %) patients ont développé une rétention urinaire transitoire après une chirurgie bilatérale. La durée opératoire moyenne était de 194 minutes (ET ±62 minutes). Ils ont conclu que les taux de succès et de complications se comparaient favorablement aux séries contemporaines de réimplantation urétérale ouverte.20

Le consortium PURS a également publié sur les complications à 90 jours de la chirurgie laparoscopique assistée par robot, les résultats et les complications de l’appendicovésicostomie de Mitrofanoff par laparoscopie assistée par robot, et les résultats et les complications de l’urétérocalicostomie par laparoscopie assistée par robot.21,22,23

Urologues pédiatres menant des recherches sur les résultats chirurgicaux à l’aide des technologies de l’information en santé

Le réseau PURSUIT est un consortium multicentrique qui a été créé à Hôpital pour enfants du Colorado en 2016. Son objectif est d’étudier les résultats cliniques et de définir les meilleures pratiques pour la prise en charge des patients présentant des anomalies congénitales du rein et des voies urinaires (CAKUT), au moyen d’une collecte prospective de données à l’aide d’outils du dossier médical électronique (EHR). Les centres participants comprennent Hôpital pour enfants du Colorado, Hôpital pour enfants Rady, Hôpital pour enfants du Texas, Hôpital pour enfants de l’Université de Virginie et Hôpital pour enfants Yale New Haven.

Vemulakonda et al ont initialement cherché à identifier les facteurs cliniques et démographiques associés à la pyéloplastie chez le nourrisson dans une étude de cohorte prospective portant sur 197 nourrissons âgés de <6 mois présentant une hydronéphrose de grade 3-4 selon la SFU entre le 2/1/2018 et le 9/30/2019. Ils ont noté une variabilité significative du taux de pyéloplastie chez le nourrisson entre les centres participants, ainsi qu’un taux similaire d’amélioration de l’hydronéphrose au fil du temps chez les patients qui ont été surveillés et ceux qui ont subi une pyéloplastie. Ces résultats ont suggéré la nécessité de standardiser l’évaluation et les indications de la pyéloplastie chez les nourrissons présentant une suspicion d’obstruction de la jonction pyélo-urétérale.24

Vemulakonda et al ont également évalué la faisabilité d’un modèle standardisé pour les consultations en clinique chez des patients présentant une hydronéphrose congénitale et/ou un reflux vésico-urétéral (VUR). Dans un échantillon aléatoire de 230 nourrissons entre le 01/01/2020 et le 30/04/2021, ils ont noté un degré élevé de concordance (>85%) entre la revue manuelle des dossiers et les données extraites du dossier médical électronique (EHR).25

Alliance d’urologie pédiatrique du Midwest

PUMA est un réseau collaboratif multicentrique régional qui a été créé en 2017 en partenariat entre Ann & Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago, Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, Mayo Clinic, Nationwide Children’s Hospital, et Riley Hospital for Children at Indiana University Health.

Pour déterminer la faisabilité de cette collaboration, Szymanski et al ont d’abord évalué la probabilité de cystoplastie d’augmentation ou de dérivation urinaire et de CIC dans une étude de cohorte rétrospective portant sur 216 patients présentant une exstrophie vésicale classique entre 1980 et 2016. Ils se sont spécifiquement concentrés sur ces résultats en raison de leur pertinence clinique et de leur documentation fiable dans les dossiers médicaux et ont réalisé une analyse de survie afin de tenir compte des perdus de vue et des âges variables des patients. Sur les 212 patients ayant bénéficié d’une fermeture primaire, 108 (50,9 %) ont subi une cystoplastie d’augmentation et 10 (4,7 %) une dérivation urinaire. Un CIC a été pratiqué chez 143 patients (67,4 %) lors du dernier suivi, dont 65 (85,5 %) adultes sans dérivation urinaire. La probabilité de cystoplastie d’augmentation ou de dérivation urinaire était de 14,9 % à l’âge de 5 ans, de 50,7 % à l’âge de 10 ans et de 70,1 % à l’âge de 18 ans selon l’analyse de survie. En outre, la probabilité de cystoplastie d’augmentation ou de dérivation urinaire était de 60,7 % à 10 ans après une procédure sur le col vésical selon l’analyse de survie. Ils ont conclu que ces issues étaient beaucoup plus fréquentes que ce qui avait été précédemment rapporté dans la littérature.26

En adoptant une approche similaire, McLeod et al ont ensuite évalué le risque de traitement de suppléance rénale (RRT) et de CIC dans une étude de cohorte rétrospective portant sur 274 patients présentant des valves urétrales postérieures (PUV) qui ont été traités dans les 90 premiers jours de vie entre 1995 et 2005. Au total, 42 (15.3%) patients ont évolué vers la dialyse ou la transplantation rénale. Le nadir de créatinine sérique au cours de la première année de vie était le seul facteur prédictif indépendant de RRT en analyse multivariée. Après stratification selon le nadir de créatinine sérique, le risque de RRT à 10 ans était de 0% pour <0.4 mg/dL, 2% pour 0.4-0.69 mg/dL, 27% pour 0.7-0.99 mg/dL et 100% pour ≥1.0 mg/dL à l’analyse de survie. Le CIC a également été recommandé chez 60 (21.9%) patients lors du suivi. Le risque de CIC était de 10% à l’âge de 10 ans et de 50% à 14 ans à l’analyse de survie. Une cohorte de naissance plus récente de 2005-2015 (HR 15.3, IC à 95% 4.6-51.1), un nadir de créatinine sérique ≥1.0 mg/dL (HR 8.3, IC à 95% 3.6-19.2) et l’utilisation d’anticholinergiques (HR 6.8, IC à 95% 2.7-17.2) étaient chacun indépendamment associés au risque de CIC en analyse multivariée. Ils ont conclu que le risque de RRT et de CIC augmentait avec l’âge et que le nadir de créatinine sérique prédisait fortement le besoin de RRT au cours de la première année de vie.27

Fuchs et al ont récemment évalué la prise en charge urinaire et intestinale à long terme dans une étude transversale portant sur 160 patients atteints d’exstrophie cloacale ou de formes couvertes. La majorité des patients a été prise en charge par CIC ou par dérivation urinaire incontinente. Le CIC a été réalisé chez 29 (83 %) patients âgés de 10 à 18 ans et 46 (68 %) adultes, tandis qu’une dérivation urinaire incontinente a été réalisée chez 3 (9 %) patients âgés de 10 à 18 ans et 19 (28 %) adultes. Seuls 14 (14 %) patients étaient soit cathétérisés, soit présentaient des fuites par l’urètre, tandis qu’aucun patient n’urinait par l’urètre avec une contraction détrusorienne normale et un sphincter urinaire intact. Il n’y avait pas de différence significative du rapport de cotes ajusté selon l’âge d’une dérivation urinaire incontinente entre les centres participants ni au fil du temps. La majorité des patients a également été prise en charge par une dérivation intestinale. Une dérivation intestinale a été réalisée chez 126 (79 %) patients, tandis qu’une procédure de pull-through a été réalisée chez les 34 (21 %) restants, en plus d’un lavement antégrade de continence de Malone chez 16 de ces patients. La probabilité de recourir à une dérivation intestinale variait de manière significative entre les centres participants, avec une fourchette de 55 à 91 %, mais elle n’a pas significativement changé au fil du temps. Compte tenu de ces résultats peu encourageants, ils ont remis en question les objectifs fonctionnels des patients atteints d’exstrophie cloacale et ont suggéré que les interventions reconstructives soient individualisées en conséquence.28

De concert avec ces efforts, PUMA a commencé à étudier ses patients présentant une exstrophie vésicale et des PUV de manière prospective. Ils ont constaté une variation significative dans la prise en charge et les résultats des patients atteints de PUV entre les centres participants.29,30 Ils ont donc élaboré un plan standardisé d’évaluation clinique et de prise en charge en menant une enquête auprès des urologues pédiatres des centres participants sur leurs pratiques générales et en examinant les données disponibles.30 Des chirurgiens sélectionnés ont également commencé à se déplacer et à observer les fermetures d’exstrophie vésicale dans les centres participants, dans le but d’affiner les aspects techniques de la chirurgie et de promouvoir un enseignement continu, un coaching chirurgical et l’expertise. Kaefer et al ont décrit l’utilisation de l’angiographie laser peropératoire pour évaluer en temps réel la perfusion pénienne durant les différentes étapes de la fermeture.31

Prévention des calculs urinaires par l’hydratation (PUSH) Essai

L’essai PUSH est un essai contrôlé randomisé multicentrique (NCT03244189) portant sur l’utilisation d’interventions comportementales pour augmenter et maintenir un apport hydrique plus élevé en vue de la prévention des calculs. Les centres participants font partie du Urinary Stone Disease Research Network, dont Duke University (promoteur), Children’s Health Texas, Children’s Hospital of Philadelphia, Cleveland Clinic, Mayo Clinic, University of Pennsylvania, University of Texas Southwestern Medical Center, University of Washington, et Washington University in St. Louis. Le schéma et la justification de l’étude, ainsi que les difficultés rencontrées pendant la pandémie de COVID-19, ont été décrits précédemment.32,33

L’étude a terminé l’inclusion de 1,658 patients et sa conclusion est prévue pour mai 2024. Des patients pédiatriques et adultes âgés de ≥12 ans ont été inclus, avec au moins 1 épisode lithiasique symptomatique dans les 3 années précédant l’inclusion, ou dans les 5 années si un nouveau calcul avait été détecté à l’imagerie. Ils présentaient également un faible volume urinaire de 24 heures (défini comme inférieur à 2 L par jour pour les patients ≥18 ans et <25 mL/kg/jour pour les patients <18 ans). Les patients ont été randomisés selon un schéma parallèle dans un bras interventionnel ou un bras témoin. Tous les patients ont reçu une bouteille d’eau intelligente pour s’auto-surveiller leur apport hydrique. Ceux du bras interventionnel ont également bénéficié de 3 interventions comportementales, comprenant une prescription hydrique pour l’eau supplémentaire qu’ils doivent consommer chaque jour, une incitation financière distribuée de manière aléatoire lorsqu’ils atteignent leur objectif d’apport quotidien, et des coachs pour les aider à surmonter leurs obstacles personnels afin de suivre la prescription hydrique. Les critères de jugement principaux incluent l’expulsion d’un calcul et une intervention procédurale pour un calcul symptomatique ou asymptomatique ; tandis que les critères secondaires incluent la formation d’un nouveau calcul asymptomatique, la croissance d’un calcul existant de >2 mm, les volumes urinaires de 24 heures et le coût des interventions procédurales.32

Récupération en urologie pédiatrique après SUrgery Endeavor

PURSUE est une étude prospective multicentrique (NCT03245242) sur la récupération améliorée après chirurgie (ERAS) pour la reconstruction des voies urinaires basses avec possibilité d’anastomose intestinale chez des patients âgés de 4 à 25 ans. Les centres participants comprennent Ann & Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago, Children’s Hospital Colorado, Children’s Hospital of Pittsburgh, Children’s Hospital of Richmond at Virginia Commonwealth University, Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, Oklahoma Children’s Hospital, Seattle Children’s Hospital, et St. Louis Children’s Hospital. La conception de l’étude et le protocole ERAS ont été décrits précédemment.34

L’étude comporte à la fois une phase pilote et une phase exploratoire. La phase pilote est conçue pour évaluer la réussite et les obstacles à la mise en œuvre d’ERAS chez les 5 premiers patients de chaque centre. Le critère principal est l’adhésion au protocole, avec pour objectif d’atteindre une médiane d’adhésion au protocole ≥70 % par patient dans ≥75 % des centres, tandis que les critères secondaires comprennent l’inclusion de ≥2 patients au cours des 6 premiers mois d’inclusion (afin de garantir un niveau minimal d’expérience avec le protocole ERAS) et l’achèvement de 90 jours de suivi pour les 5 premiers patients. Pour la phase exploratoire, les patients inclus seront appariés par score de propension à des témoins historiques des 5 années précédant la mise en œuvre d’ERAS afin de comparer les résultats. Le critère principal est l’adhésion au protocole ; tandis que les critères secondaires comprennent la durée de séjour, les visites aux urgences, les réadmissions, les réinterventions, les complications, les scores de douleur, l’utilisation d’opioïdes et les différences de scores du Quality of Recovery 9.34

Moore et al ont récemment évalué l’utilisation de l’anesthésie régionale dans un sous-groupe de 158 patients atteints de MMC ayant subi une reconstruction des voies urinaires inférieures selon un protocole ERAS entre 2009 et 2021. Le temps d’installation de l’anesthésie a significativement augmenté, passant d’une médiane de 40 minutes (IQR 34-51) chez les patients n’ayant reçu aucune anesthésie régionale à 64 minutes (IQR 40-97) chez les patients ayant bénéficié de la pose de cathéters régionaux (p<0,01). Cependant, les patients ayant bénéficié de la pose de cathéters régionaux présentaient une consommation d’opioïdes peropératoire médiane significativement plus faible (0,24 vs 0,80 mg/kg en équivalents morphine, p<0,01) et une consommation d’opioïdes postopératoire intrahospitalière plus faible (0,05 vs 0,23 mg/kg/jour en équivalents morphine, p<0,01), sans différence des scores de douleur. Ils ont conclu que les patients atteints de MMC bénéficiaient de l’anesthésie régionale, malgré la fausse perception d’une moindre douleur postopératoire due à leurs déficits sensoriels.35

Gonadoblastome et tumeurs germinales invasives

Le registre est l’une des 2 études ouvertes qui font partie du Pediatric Urology Oncology Working Group. Son objectif est d’évaluer l’incidence du gonadoblastome et des tumeurs des cellules germinales (GCTs) chez les patients atteints de DSD ayant subi une gonadectomie et de comprendre les résultats oncologiques chez les patients ayant développé une tumeur prémaligne ou maligne. L’étude recrute activement des centres participants et comprend actuellement University of Kentucky, Children’s Hospital Colorado et Children’s Hospital & Medical Center Nebraska.

Réseau d’amélioration de la prise en charge des calculs rénaux pédiatriques

PKIDS est un réseau d’amélioration de la qualité des soins composé de 26 systèmes de santé pédiatriques. Le réseau mène une étude de cohorte prospective (NCT04285658) sur l’efficacité de l’urétéroscopie, de la lithotripsie extracorporelle par ondes de choc et de la néphrolithotomie percutanée pour les calculs rénaux et/ou urétéraux chez des patients âgés de 8 à 21 ans. Son objectif est d’améliorer la sélection des options de traitement chirurgical en intégrant des facteurs et des résultats spécifiques aux patients. Le comité exécutif comprend Children’s Hospital of Philadelphia (promoteur), Children’s Hospital of Wisconsin, Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, Boston Children’s Hospital, Ann & Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago et University of Pennsylvania. Le cadre conceptuel et le protocole ont été décrits précédemment.36,37

L’inclusion a débuté en février 2020 et devrait s’achever en janvier 2024, avec pour objectif d’inclure 1 290 patients. Le critère de jugement principal est la clairance des calculs (définie comme l’absence de calcul résiduel >4 mm à l’échographie postopératoire); tandis que les critères de jugement secondaires incluent plusieurs critères d’expérience patient (résultats de santé physique, émotionnelle et sociale rapportés par les patients), l’utilisation d’antalgiques et l’utilisation des ressources de santé.37

Consortium d’urologie pédiatrique de l’Ouest

WPUC est une collaboration multicentrique régionale qui a été développée à l’Hôpital pour enfants du comté d’Orange en 2020. Au total, 19 centres participent, dont 3 au Canada, 2 dans l’est des États-Unis, et le reste dans l’ouest des États-Unis.

Holzman et al ont initialement évalué l’impact de la pandémie de COVID-19 sur la présentation et la prise en charge de la torsion testiculaire aiguë dans une étude portant sur 221 patients âgés de 2 mois à 18 ans. Le délai médian entre le début des symptômes et la consultation a significativement augmenté, passant de 7,5 heures (IQR 4,0–28,0) durant les 14 mois précédant la pandémie de COVID-19 à 17,9 heures (IQR 5,5–48,0) pendant la pandémie de COVID-19 (p=0,04). Le taux d’orchidectomie a augmenté en parallèle, passant de 40 patients (29 %) à 34 patients (43 %), respectivement (p=0,06).38

Yamashiro et al ont également cherché à élaborer un atlas chirurgical des techniques de réparation de l’hypospadias en évaluant le volume chirurgical et les méthodes de consignation des comptes rendus opératoires, ainsi que les détails techniques des réparations de l’hypospadias distal et proximal par plaque incisée tubulée. Au total, 24 (96.0%) chirurgiens à 12 centres consignaient leurs comptes rendus opératoires dans un EHR, dont 16 (66.7%) modifiaient un modèle existant. Ils ont noté une variabilité significative dans l’utilisation de modifications spécifiques au chirurgien pour ces 2 types de réparations.39

Collaboration sur les lésions rénales traumatiques chez les enfants

TRICK est une collaboration multicentrique développée en 2021 pour le traumatisme rénal pédiatrique. TRICK a été présenté lors de plusieurs congrès nationaux, mais n’a pas encore fait l’objet d’une publication.

Lucas et al ont initialement évalué le suivi et les recommandations de restriction de l’activité physique dans une étude de cohorte rétrospective portant sur 328 patients <18 ans présentant un traumatisme rénal de grades III-V, dans 5 centres pédiatriques de traumatologie de niveau 1 entre 2007–2020. Le suivi a eu lieu à une médiane de 30.0 jours (IQR 11.0–56.0) après la sortie, auprès de la chirurgie traumatologique chez 110 (33.5%) patients, de l’urologie chez 103 (31.4%) patients et de la néphrologie chez 15 (4.6%) patients. Seuls 184 (56.1%) patients ont reçu des recommandations pour la reprise de l’activité physique, lesquelles variaient largement quant au type de restriction et à la durée, avec une médiane de 5.0 semaines (IQR 2.0–6.0). Ces résultats ont suggéré la nécessité de standardiser le suivi et les recommandations de restriction de l’activité physique après un traumatisme rénal de haut grade.40

Dans une étude de cohorte rétrospective ultérieure portant sur 345 patients <18 ans présentant un traumatisme rénal de haut grade sur la même période, Lee et al ont évalué l’impact de la race et du statut d’assurance sur leur présentation, leur prise en charge et leurs résultats. Les patients caucasiens se présentaient à un âge significativement plus avancé que les patients afro-américains et ceux d’autres races (p=0,001) et avec un taux de traumatismes pénétrants significativement plus faible que les patients afro-américains (p=0,002), mais aucune différence n’a été observée dans les taux d’interventions chirurgicales, d’admission en unité de soins intensifs, de complications ou de mortalité. Les patients bénéficiant d’une assurance publique avaient également un score de gravité des lésions significativement plus élevé (p=0,02) et un taux de transfusion sanguine significativement plus élevé (p=0,03) que ceux ayant une assurance privée, mais là encore, aucune différence n’a été observée dans les taux d’interventions chirurgicales, d’admission en unité de soins intensifs, de complications et de mortalité.41

Tong et al ont également évalué l’utilité de la tomodensitométrie au temps excrétoire (EPCT) dans une étude de cohorte rétrospective portant sur 343 patients <18 ans présentant un traumatisme rénal de haut grade au cours de la même période. Les patients ayant bénéficié d’une EPCT étaient significativement plus susceptibles de subir la mise en place d’une endoprothèse urétérale que ceux ayant eu une non-EPCT (p=0.009), mais il n’y avait pas de différence quant à la durée d’hospitalisation ni aux taux d’imagerie différée, d’intervention chirurgicale ou radiologique différée, de complications, de réadmissions ou de mortalité. Ces résultats remettaient en question l’utilité de l’EPCT pour les traumatismes rénaux de haut grade et suggéraient la nécessité de recherches supplémentaires afin d’identifier ceux qui pourraient bénéficier d’une TDM multiphasique.42

Flores et al ont tout récemment évalué l’utilité d’une TDM de contrôle dans une étude de cohorte rétrospective portant sur 84 patients <18 ans présentant un traumatisme rénal isolé de grade IV-V entre 2007–2022. Il n’y avait pas de différence dans les taux d’intervention chirurgicale ou radiologique différée, de complications, de réadmissions ou de mortalité entre les patients ayant bénéficié d’une TDM de contrôle et ceux n’ayant pas eu d’imagerie ou seulement une échographie rénale. Ces résultats remettaient en question l’utilité de la TDM de contrôle pour les traumatismes rénaux de haut grade et suggéraient la nécessité de recommandations spécifiques à la pédiatrie.43

Tableau 1 Résumé des collaborations multicentriques en urologie pédiatrique

Nom Thème Date d’origine Investigateur(s) principal(aux) Site web
Gonadoblastoma and invasive GCT in DSD TCG dans les TDS 2017 Amanda F. Saltzman and Nicholas G. Cost Études PUOWG
MIBEC CPRE pour l’exstrophie vésicale 2013 Spécifique au centre  
NSBPR Spina bifida 2008 Spécifique au centre PURSUE
PKIDS Network Prise en charge chirurgicale de la lithiase urinaire 2020 Gregory E. Tasian Réseau PKIDS
PUMA Divers 2017 Spécifique à l’étude PUMA
PURS Consortium Chirurgie laparoscopique assistée par robot 2015 Mohan S. Gundeti  
PURSUE ERAS pour la reconstruction des voies urinaires basses 2017 Kyle O. Rove PURSUE
PURSUIT Network CAKUT 2016 Vijaya M. Vemulakonda  
PUSH Trial Apport hydrique pour la lithiase urinaire 2017 Charles D. Scales Essai PUSH
SFU Hydronephrosis Registry Hydronéphrose prénatale 2006 C.D. Anthony Herndon  
TRICK Traumatisme rénal 2021 Spécifique au centre  
UMPIRE Protocole de prise en charge urologique du spina bifida 2014 Spécifique au centre UMPIRE
WPUC Divers 2020 Anthony E. Khoury  

Conclusion

De nombreuses collaborations multicentriques se sont récemment développées aux États-Unis sur un large éventail de sujets en urologie pédiatrique. Elles ont généralement été de meilleure qualité, la majorité comportant une grande taille d’échantillon et une conception d’étude prospective. Ce type de collaborations multicentriques est essentiel pour faire progresser le domaine de l’urologie pédiatrique.

Points clés

  • La qualité de la recherche en urologie pédiatrique est historiquement faible en raison de la prédominance de petites études rétrospectives monocentriques.
  • Une collaboration multicentrique présente de nombreux avantages, notamment une taille d’échantillon plus importante pour accroître la puissance statistique (ce qui est particulièrement important pour les affections rares et complexes), une meilleure validité externe, une charge de travail de recherche plus équitablement répartie, des opportunités de formation et de financement, l’établissement de relations avec les centres participants, et le développement d’un domaine d’expertise.
  • De nombreux réseaux multicentriques se sont récemment développés aux États-Unis, avec une conception d’étude de meilleure qualité, sur un large éventail de sujets en urologie pédiatrique.

Références

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Dernière mise à jour: 2025-09-22 07:59