61: Urologie pédiatrique en 2050

Ce chapitre prendra environ 28 minutes de lecture.

Introduction

Commentaire et révision par Liza M. Aguiar & Anthony A. Caldamone

En 1991, Norman Zinner et ses co-auteurs ont publié un article intitulé “Prévision des changements en urologie.”1 Dans cet article, ils ont passé en revue les résultats d’une enquête menée par la Society of University Urologists, demandant aux membres d’identifier les événements ou tendances les plus importants susceptibles de se produire au cours des 10 à 30 prochaines années en urologie. Ceci a été publié sous le titre “Liste des possibilités de 1976.” Tableau 1 en énumère quelques-unes qui pourraient vous intéresser. Cette liste couvre les domaines des avancées médicales, des progrès technologiques, des facteurs socio-économiques ainsi que de l’éducation et de la formation. Selon l’analyse d’un panel d’experts, on a estimé que les urologues avaient fait preuve d’une remarquable précision dans leurs prévisions des tendances et événements les plus importants au cours des années qui ont suivi. Les domaines dans lesquels les résultats de l’enquête de 1976 auprès des urologues n’envisageaient pas de changements importants concernaient l’imagerie diagnostique, les HMO/PPO et les chirurgies ambulatoires.

Tableau 1 Liste sélectionnée de l’étude sur l’avenir de la Society of University Urologists : 1976 Possibilities List.1

	Prévision
1	Développement d’un uretère, d’une vessie et d’un urètre synthétiques fonctionnels
2	Développement de petits reins implantables
3	Dérivation urinaire externe rarement réalisée
4	Développement d’une forme infaillible de prophylaxie antibactérienne
5	Développement d’une instrumentation endoscopique miniaturisée et améliorée
6	Utilisation obligatoire des ordinateurs dans le diagnostic et le traitement
7	Développement de moyens de communication permettant une interaction bidirectionnelle à distance entre patient et médecin
8	Réunions de staff nationales et internationales « en ligne », avec affichage instantané des radiographies, etc.
9	Problèmes de fertilité contrôlés médicalement
10	Anomalies éliminées par manipulation génétique
11	Développement d’un diagnostic et d’un traitement intra-utérins pratiques
12	Développement d’un système de santé régionalisé avec hyperspécialisation des grands centres
13	Le coût de la formation médicale augmente substantiellement
14	Des catastrophes naturelles surviennent
15	Le développement et la surveillance extra-utérins du fœtus deviennent possibles
16	L’hostilité du public envers les médecins augmente
17	Type et nombre de programmes de résidence soumis au contrôle gouvernemental
18	Résidences en urologie limitées aux centres universitaires
19	Développement d’un programme d’appariement des résidences
20	Approche d’équipe des soins aux patients largement adoptée

Dans ce chapitre, nous relevons le défi de prédire quels changements surviendront en urologie pédiatrique au cours des 25 prochaines années ou plus. Nous avons décomposé le chapitre en plusieurs domaines thématiques spécifiques. Nous avons demandé à des experts reconnus dans chacun de ces domaines thématiques de prédire, selon leur estimation, les changements que nous verrons vraisemblablement au cours du prochain quart de décennie. Les rédacteurs du chapitre ont également fourni un bref commentaire pour chaque domaine.

Diagnostic prénatal et traitement en 2050

Par Marie-Klaire Farrugia

L’échographie anténatale et l’IRM fœtale seront obsolètes. L’anatomie fœtale sera visualisée en réalité augmentée 3D, à l’aide de smartphones. L’anatomie fœtale pourra ensuite être analysée numériquement et les mesures fœtales tracées automatiquement sur des courbes de croissance. L’intelligence artificielle (IA) captera les données instantanément et fournira un compte rendu médical. Lorsqu’un groupe d’anomalies est identifié, l’IA proposera des diagnostics génétiques, syndromiques ou autres et fournira des informations sur le pronostic et la prise en charge ultérieure. Par exemple, si une obstruction des voies urinaires inférieures fœtales est diagnostiquée, l’application pourra alors générer un modèle de réalité augmentée de “cystoscopie virtuelle,” afin de mieux préciser la cause de l’obstruction. L’analyse corticale rénale fœtale (en utilisant des données d’échogénicité, d’épaisseur corticale ou de kystes, avec l’ajout potentiel de la signature peptidique de l’urine fœtale) permettra d’estimer la fonction rénale fœtale. Le niveau de liquide amniotique et ses composants seront mesurés en utilisant des données de densité et de réflectivité, sans recourir à des examens invasifs. Sur la base d’algorithmes d’IA, l’application déterminera si une intervention fœtale est indiquée, et quand. Une fois l’intervention recommandée, un casque spécial est porté par le spécialiste, grâce auquel des hologrammes laser générés par ordinateur superposent sur l’abdomen maternel la voie la plus sûre pour l’introduction du cystoscope fœtal. Un cystoscope fœtal flexible peut alors être inséré de manière antérograde via l’abdomen fœtal, dans la vessie, et l’urètre est stenté au moyen d’un stent sur mesure, préformé en spirale, qui peut être “propulsé” dans l’urètre. Le plus grand défi sera le consentement, à une époque où la chirurgie sur le fœtus sans son consentement est controversée.

Commentaire

La grossesse et le fœtus en développement ont longtemps constitué une « boîte noire » pour la médecine. Aujourd’hui, grâce à une meilleure compréhension du développement fœtal et aux progrès technologiques de l’imagerie et des interventions prénatales, le fœtus est devenu autant un patient que son hôte. La médecine fœtale continuera de se développer en tant que discipline à mesure que nous en apprendrons davantage et serons capables d’agir aux tout premiers stades du développement. Nous avons actuellement de multiples sous-spécialités pédiatriques, mais qui sait si, à l’avenir, nous n’aurons pas des sous-spécialités fœtales, y compris des urologues fœtaux.

L’approche « descendante » de l’évaluation des enfants atteints d’une infection urinaire fébrile en 2050

Par Hans G. Pohl

L’année 2050 sera célébrée pour la consolidation des programmes américains d’urologie pédiatrique au sein de l’Alliance nord-américaine pour les résultats génito-urinaires pédiatriques et la publication de son premier projet “Évaluation à haut rendement et algorithme de traitement des infections urinaires pédiatriques et des CAKUT associés.” Proposé pour la première fois en 2025 lors d’une réunion de la Society for Pediatric Urology afin de répondre à la question persistante de savoir si l’approche “ascendante” ou “descendante” de l’évaluation des infections urinaires est la plus performante, les membres ont convenu de collaborer à une étude multi-institutionnelle à l’échelle nationale portant sur des enfants de moins de 2 ans qui présentaient des infections urinaires fébriles initiales. Il a été convenu que l’inclusion d’enfants plus âgés, ayant acquis la propreté, introduisait une complexité excessive et que, par conséquent, le rôle des troubles de l’élimination dans la détermination du risque d’infection urinaire et la meilleure façon de prendre en charge la dysfonction vésico-intestinale feraient l’objet de collaborations futures, si cette initiative réussissait.

Il a fallu cinq ans pour parvenir à un accord sur la nomenclature et la méthodologie d’imagerie, y compris le recueil d’échantillons de sang et d’urine au moment de la présentation. Les membres du consortium ont cherché à utiliser des technologies en pleine évolution dans la protéomique à haut débit, la métabolomique et l’analyse du microbiome afin de créer une cartographie personnalisée des interactions biologiques au moyen de la visualisation de réseaux et de l’analyse de données à haute dimensionnalité. Le Big Data et l’intelligence artificielle mettraient fin au débat.

La plupart des programmes ont choisi de recruter selon l’approche « bottom-up », et peu ont fait passer en premier une imagerie des voies urinaires supérieures chez les patients, chacun selon les biais locaux. Des VCUG standard de radiographie de contraste ou des urosonogrammes mictionnels ont été utilisés pour rechercher un VUR. Même parmi ceux appliquant l’approche « top-down », DMSA et MRU ont été utilisées de manière sélective en fonction des préférences institutionnelles. Malgré l’absence d’une approche standard dans toutes les institutions, la persévérance a abouti à une mine de données dans un référentiel central. Le consortium avait sous-estimé sa réussite, portée en partie par le zèle des investigateurs à répondre à la question ainsi que par un certain esprit de compétition pour recruter sa part de données. Comment réaliser une analyse des composantes en tenant compte, par exemple, des taux sériques de procalcitonine, des biomarqueurs urinaires, des polymorphismes mononucléotidiques codant l’immunité innée, de la métabolomique bactérienne et des résultats d’imagerie ? L’aide est venue des entreprises de médias sociaux.

Dans les années 2020, le discours public s’est concentré sur le rôle des médias sociaux et du “big data” en tant que déterminant du bien-être socioéconomique, politique et personnel. Ébranlées par une décennie de recours collectifs et d’enquêtes gouvernementales transnationales, six des plus grandes entreprises technologiques ont pris des engagements sérieux en faveur de la confiance du public. À l’instar de l’application de partage de photos Snapchat, l’énorme puissance de calcul dont disposent ces entreprises serait mobilisée pour répondre à des questions précises pendant une période limitée, puis toutes les données seraient supprimées, et tous les résultats rendus publics et intégrés, sous forme de recommandations de bonnes pratiques, dans les systèmes de dossiers de santé électroniques.

Le consortium a confirmé la faible fiabilité de l’échographie rénale pour détecter les anomalies des voies urinaires supérieures et la sensibilité accrue de la DMSA et de la MRU pour identifier l’atteinte rénale.2,3,4 Cependant, l’utilité d’employer une approche descendante diminuait à mesure que l’intervalle entre l’infection urinaire symptomatique et la présentation pour évaluation s’allongeait. L’approche “ascendante” présentait une sensibilité supérieure pour la détection de tous les cas de VUR. En apparence, les controverses ancestrales opposant une forme d’exploration invasive à une autre demeuraient irrésolues, jusqu’à l’inclusion de données de biomarqueurs de l’interaction hôte–pathogène. En utilisant cette approche multivariable, le consortium a démontré la supériorité de l’approche “descendante”, où les biomarqueurs sériques et urinaires servaient de substitut aux scintigraphies au DMSA.5 Un profil de risque biochimique pouvait alors être créé pour orienter une évaluation complémentaire par urosonographie mictionnelle plutôt que par VCUG. À mesure que les données cliniques étaient saisies dans un calculateur de risque, la probabilité que le microbiote du patient développe une résistance, la probabilité d’une infection urinaire symptomatique d’échappement et la probabilité de résolution du reflux étaient générées. À l’instar des tables de Partin pour la prédiction de l’évolution du cancer de la prostate, les nomogrammes du VUR guidaient le choix thérapeutique; prophylaxie antimicrobienne versus correction chirurgicale. Au moment de la publication, le consortium prévoyait que, en plus de renoncer aux rayonnements ionisants dans l’algorithme, le cathétérisme ne serait plus nécessaire car un nouveau protocole d’IRM ultrarapide rendait l’urine intravésicale hyperintense, créant ainsi la possibilité d’une cystographie sans irradiation ni cathétérisme. Le groupe a célébré leur accomplissement l’année suivante au Wee Willies en juillet 2051, à Anchorage, Alaska, surplombant le front du glacier Portage alors qu’il remplissait à nouveau le lac du même nom.

Commentaire

Notre compréhension des infections urinaires et du reflux vésico-urétéral (RVU) chez l’enfant a considérablement évolué au cours des 50 dernières années – passant de la croyance que le RVU était rare et causé par une obstruction de la voie d’évacuation vésicale à une meilleure compréhension de son histoire naturelle, de son association avec la dysfonction vésico-intestinale, etc. Parents et urologues pédiatres accueilleraient favorablement un monde où le bilan d’une infection urinaire fébrile chez l’enfant n’inclurait plus d’examens invasifs. De plus, une évaluation individualisée et précise du risque, éventuellement déterminée par une application de nomogramme, améliorerait grandement notre prise en charge.

Un regard sur la prise en charge de l’hypospadias de demain

Par Christopher J. Long, MD

Imaginer l’avenir de l’hypospadiologie doit commencer par une évaluation honnête de nos succès et de nos échecs actuels. Des rapports récents ont révélé un taux de complications faible mais significatif pour l’hypospadias distal et un risque bien plus élevé lors des corrections proximales, des tendances qui devraient continuer à augmenter à mesure que le suivi s’étend jusqu’à la puberté. Notre prise en charge actuelle de l’hypospadias se caractérise par un manque de suivi constant depuis la correction réalisée dans l’enfance jusqu’à l’âge adulte, par une intégration inconstante des résultats rapportés par les patients (PRO), et par des obstacles aux efforts de collaboration multi-institutionnelle visant à améliorer les résultats chirurgicaux.

Nous ne faisons que commencer à effleurer le potentiel de l’apprentissage automatique en tant qu’outil dans la prise en charge de l’hypospadias. L’évaluation de la chordée et la standardisation de mesures telles que la longueur pénienne et la largeur du gland ont été réalisées, mais n’ont pas été largement adoptées. J’espère qu’un jour nous considérerons cela comme la première étape de notre utilisation de cette ressource. À mesure que nous intensifions les efforts de collaboration et accumulons des données chirurgicales et des photographies, celles-ci pourraient servir à créer une application ou un site Web dans lequel le chirurgien peut prendre une photo de l’anatomie spécifique d’un enfant et générer une image du résultat attendu afin de faciliter le processus décisionnel. Peut-être que l’application pourrait également fournir une recommandation spécifique à l’anatomie pour l’intervention chirurgicale—telle qu’une réparation en un temps versus en deux temps, ou l’utilisation d’une greffe d’incrustation dorsale versus la technique de Thiersch-Duplay versus la technique de Mathieu. Elle ferait passer l’anatomie spécifique du patient dans un algorithme prédisant les résultats. Cela permettra peut-être aussi d’identifier les patients particulièrement à risque de mauvais résultats—ceux ayant un gland petit et aplati, ceux présentant un tissu pénien plus dysplasique, ou même une distance anogénitale anormale, ainsi que d’autres facteurs que nous n’apprécions pas encore. Peut-être que l’ingénierie tissulaire progressera au point que nous pourrons disposer d’un substitut synthétique au corps spongieux peu développé, ce qui constitue un déficit majeur chez ces patients. En fin de compte, à mesure que nous continuons à développer le rôle du coaching et de la “bande vidéo d’analyse” chirurgicale, disposer d’un modèle informatique capable d’identifier l’approche optimale et d’afficher les étapes clés sous forme de vidéo améliorera encore les résultats chirurgicaux.

L’avenir de la chirurgie de l’hypospadias devrait être centré sur le patient. Même si nous avons affiné nos techniques et sommes devenus plus conscients de nos résultats, c’est la voix du patient qui permettra de trancher les controverses actuelles, telles que l’âge idéal de la réparation, le véritable degré de courbure pénienne cliniquement significatif, ce que nous devrions classer comme une réparation réussie, et si nous devrions même réparer une variante particulière. L’utilisation des mesures des résultats rapportés par les patients (PRO) doit augmenter, et la voix du patient devrait être un moteur majeur de notre processus de prise de décision médicale.

Enfin, un cadre est en cours d’établissement pour une base de données universelle s’appuyant sur le dossier médical électronique, à l’échelle d’un réseau multi-institutionnel. Cette collaboration permettra d’éliminer les limites des études insuffisamment puissantes pour évaluer les nombreuses nuances de la prise en charge chirurgicale qui affectent actuellement la littérature. À l’avenir, cela conduira soit à une amélioration universelle des résultats chez l’ensemble des chirurgiens grâce aux efforts de collaboration et à la réduction des variations techniques, soit à l’émergence de centres à haut volume qui devraient réaliser la plupart des procédures hautement complexes, en particulier pour les formes sévères plus rares.

Nous ne pourrons jamais prédire l’avenir avec précision, mais j’espère que nous saurons exploiter les avancées technologiques pour offrir un niveau de soins que nous ne sommes pas encore en mesure de prodiguer.

Commentaire

Il est vrai que l’absence d’évaluation objective et de standardisation limite notre capacité à évaluer les résultats de la chirurgie de l’hypospadias, et peut-être que la technologie, voire l’intelligence artificielle, pourra un jour faciliter cela. Mais, il se peut que nous ne puissions réellement améliorer de manière significative nos résultats chirurgicaux que lorsque nous serons capables de fabriquer par ingénierie tissulaire un urètre ou du tissu du corps spongieux.

L’avenir de la lithiase urinaire chez l’enfant

Par Michael P. Kurtz, MD, MPH

Il existe des avancées passionnantes dans le traitement des calculs chez les enfants, avec des implications pour l’avenir. D’abord la prudence, puis l’espoir.

La lithotripsie est complexe et, bien qu’il soit dangereux de parier contre l’ingéniosité urologique, nous devrions reconnaître qu’il existe des limites strictes et durables.6 La PCNL en est un bon exemple. Le traitement percutané des calculs a été réalisé en utilisant des trajets si petits que nous les associons habituellement au calibre d’une aiguille plutôt qu’à la taille en charrière. Nous disposons également de lithotripteurs de plus en plus puissants, à la fois ultrasoniques/mécaniques et utilisant une lumière cohérente collimatée d’environ 2000 nM de longueur d’onde. Le problème est que le transfert d’énergie du lithotripteur au calcul est nécessairement imparfait, l’énergie restante étant principalement de la chaleur, et il est probable que les reins de petite taille soient les plus vulnérables à la chaleur.7 Ajoutez à cela un débit d’irrigation faible à nul autour du lithotripteur lui-même, et vous pouvez voir que, si le calcul peut se fragmenter, cela peut se faire au prix de lésions parenchymateuses. Tout cela suggère que, même si l’optique, l’éclairage, les lithotripteurs et la taille des gaines peuvent se miniaturiser, la densité d’énergie délivrée qui ne participe pas à la fragmentation du calcul peut être dangereuse. Si nous adoptons de nouvelles technologies conçues pour l’adulte et susceptibles d’avoir des effets thermiques, nous, endourologues pédiatriques, serons le canari dans la mine de charbon.

En passant à la science de pointe, une découverte qui bouscule les règles a le potentiel de révolutionner la lithotritie. La formation des calculs calciques a traditionnellement été modélisée comme un processus unidirectionnel, implacable, avec des périodes de stase et de croissance. À presque chaque consultation, je rencontre la famille d’un patient qui s’interroge avec espoir sur une formulation chimique de dissolution des calculs et sur ses allégations prédatrices, qui bafouent la réglementation de la FDA. Il s’avère que, peut-être un jour, celles-ci pourraient fonctionner. Les calculs sont constamment dans un processus de formation et de dissolution, plus de la moitié de tous les calculs traversant de tels épisodes.6,8 Des agents qui favorisent la dissolution à leur périphérie pourraient réellement dissoudre les calculs calciques. Je soupçonne que nous devrons garder nos réserves bien approvisionnées en matériel de lithotritie pendant un certain temps, car cela serait mis en œuvre comme traitement ou prévention secondaire chez des patients se présentant déjà avec des calculs, mais nous pouvons tous rêver d’un jour où les calculs pourront être emportés par le régime alimentaire, ou par l’application endoluminale d’un médicament.

Commentaire

La prévalence croissante de la lithiase urinaire pédiatrique a entraîné une morbidité importante chez les patients, ainsi qu’un fardeau coûteux pour le système de santé. La lithiase s’accompagne de visites aux urgences, de prescriptions, d’examens d’imagerie avec une exposition potentielle aux rayonnements et de procédures invasives. Il serait remarquable de disposer d’un agent litholytique sûr capable de réagir avec un calcul pour former un composé hydrosoluble. Nous attendons également avec intérêt des avancées technologiques qui permettraient une meilleure visualisation endoscopique, des techniques de lithotritie au laser plus sûres et, bien sûr, des stents urétéraux associés à moins d’inconfort lié au stent.

Complexe exstrophie vésicale-épispadias : au-delà de l’horizon

Par Dana A. Weiss

Steve Zderic dit toujours : si vous voulez une idée nouvelle, lisez un vieux livre. Le traitement de l’exstrophie vésicale a bouclé la boucle depuis les années 1960, lorsque John K. Lattimer s’est concentré sur une réparation complète différée, vers la réparation en plusieurs temps précoce défendue par Bob Jeffs, John Gearhart et Julian Ansell, puis de nouveau vers une réparation complète différée (CPRE) décrite par Michael Mitchell. Avec de nouvelles techniques et le filet de sécurité supplémentaire du cathétérisme intermittent propre, la réparation complète est de nouveau une approche courante en 2021, désormais affinée, sous la houlette de Mike Mitchell lui-même, par le consortium MIBEC au CHOP, au Boston Children’s et au Children’s Hospital of Wisconsin. La question est de savoir où en sera ce cercle en constante évolution en 2050 ? Ma prédiction est que les techniques actuelles continueront de s’améliorer, et qu’un adjuvant majeur sera l’ajout d’une “teinture du temps” à nos réparations initiales, qu’elles soient complètes ou en plusieurs temps, afin d’atteindre l’objectif ultime de mictions volontaires avec continence.

Nous avons montré grâce aux explorations urodynamiques que le détrusor vésical peut fonctionner et se contracter, ce qui permet une miction volontaire. Nous savons également que la vessie exstrophiée se développe – en permanence, depuis la période néonatale où la fermeture est parfois différée pour permettre la croissance de la plaque vésicale, jusqu’à la période post-fermeture, dans les réparations modernes en plusieurs temps et complètes, où les procédures de continence ne sont réalisées que chez ceux qui ont atteint une capacité vésicale de 100 mL. Nous avons aussi constaté que le col vésical peut être reconstruit de manière à reconstituer un col vésical normal, avec la capacité de se coapter et de s’évaser en entonnoir lors de la miction. Si l’on combine ces avancées et observations actuelles avec le fait que nous savons que 20 % des enfants ayant bénéficié d’une fermeture par le passé, avant que nombre des nuances modernes ne soient connues, peuvent uriner en restant continents après une seule intervention chirurgicale, il semble alors que, bien avant 2050, nous verrons la majorité des enfants nés avec une EV devenir des adultes capables d’uriner volontairement et d’être continents.

Les innovations en matière de techniques chirurgicales, l’imagerie 3D détaillée et les évaluations peropératoires ont déjà fait progresser notre compréhension de la manière dont nous pouvons reconstituer une anatomie fonctionnelle normale lors de la fermeture initiale de l’exstrophie. Ces éléments, associés à des thérapies adjuvantes telles que la kinésithérapie pour améliorer la fonction des muscles du plancher pelvien, ainsi qu’au temps laissé à la croissance et au développement de la force, démontrent que l’avenir des personnes atteintes d’exstrophie vésicale est prometteur.

Laisser le temps lui-même favoriser la continence, exigera une nouvelle mentalité—une mentalité qui comprendra que les gens, sans parler des enfants, ne se plient pas à des calendriers prédéfinis. Notre nouvelle appréciation de l’individualité contribuera à ce changement. Disparaîtra le précepte selon lequel tous les enfants de 5 ans doivent être sortis des couches. Si l’on met jusqu’à l’âge de 20 ans pour devenir pleinement continent en toute sécurité, puis pour vivre les 60–80 années suivantes avec la capacité d’uriner et de maintenir des reins en bonne santé, c’est là une option bien meilleure que d’imposer la continence à l’âge de 5 ans, avec pour conséquence une vessie qui s’épuise dès 20 ans, suivie de 75 ans de cathétérismes, d’irrigations, de calculs vésicaux et de complications stomiales.

Bien avant 2050, nous saurons quelle est la meilleure conduite à tenir, non pas seulement en interrogeant les quelques-uns, les convaincus, mais en apprenant des patients eux-mêmes, en tant que groupe—pour comprendre ce qui compte pour ceux qui vivent réellement avec l’exstrophie vésicale. C’est là que se situe vraiment l’objectif.

Si la science continue de progresser aussi vite qu’au cours des 30 dernières années, nous assisterons à des avancées encore plus importantes. Peut-être que la chirurgie fœtale deviendra si sûre que nous pourrons fermer la vessie in utero, afin de permettre les 3–4 mois supplémentaires de cycles vésicaux avant la naissance, décalant ainsi la chronologie de la croissance vésicale. Ou bien, alors que notre rêve actuel est de réparer BE pour obtenir une vessie fonctionnelle, peut-être que d’ici 2050 notre compréhension de la génétique de l’exstrophie sera robuste et que nous comprendrons mieux ce qui conduit à l’exstrophie, et, avec le potentiel de l’édition génomique, nous pourrions empêcher totalement l’exstrophie vésicale... Comme l’a dit Yogi Berra, “C’est difficile de faire des prédictions, surtout à propos de l’avenir.”

Commentaire

Le complexe exstrophie vésicale–épispadias est l’une des anomalies les plus complexes en urologie pédiatrique, impliquant des facteurs anatomiques, fonctionnels, esthétiques, sexuels, reproductifs et psychosociaux. La régionalisation des soins pour les troubles congénitaux rares est depuis longtemps préconisée par les médecins et les dirigeants du système de santé, car il a été démontré qu’elle améliore la survie et réduit le handicap. Cependant, il est également important de disposer d’un système de santé favorable et bien organisé qui permette l’accès à ces centres d’excellence afin de prévenir les disparités entre différentes populations de patients.

DSD en urologie pédiatrique : à quoi s’attendre d’ici 2050

Par Anne-Françoise Spinoit

Les différences du développement sexuel (DSD) constituent un domaine dans lequel la pratique médicale a complètement changé au cours des trente dernières années, et je crois que l’on peut s’attendre à encore davantage d’évolutions dans les prochaines décennies.

Si l’on considère l’appellation liée à l’affection examinée, elle reflète assez fidèlement l’évolution : Autrefois, les enfants nés avec des organes génitaux ambigus étaient orientés ‘secrètement’ vers un chirurgien pour corriger rapidement une affection ‘hermaphrodite’ par une intervention chirurgicale destinée à permettre la ‘classification’ de l’enfant dans la dichotomie garçon ou fille. La décision d’opérer était souvent prise par le chirurgien seul. Avec l’évolution de la prise en charge des patients vers une prise de décision multidisciplinaire, le terme ‘intersexe’ pour désigner l’affection est devenu plus courant. Les pédiatres, ainsi que les spécialistes adultes et pédiatriques en endocrinologie, gynécologie, psychologie et génétique, ont élargi la perspective à partir de laquelle l’affection est examinée et ont apporté de nouveaux éclairages.

Une véritable révolution est survenue avec la déclaration de consensus de Chicago en 2006;9 la participation des patients et des familles, la communication ouverte et l’abandon des ‘termes historiques honteux’ ont mis en lumière une tendance qui atteint aujourd’hui son apogée. Le terme Troubles du développement sexuel est né. Il a probablement constitué le tremplin pour l’acceptation et la popularisation de ce qui était auparavant considéré comme des anomalies et pour qualifier cela de variation. À mesure que l’implication des patients s’est accrue, les patients ont ressenti le terme ‘trouble’ comme stigmatisant et ont demandé l’acceptation de leurs conditions physiques. Alors que l’objectif de tous les traitements médicaux était auparavant la ‘normalisation’ des différences, l’acceptation des différences, parfois sans correction chirurgicale, était la nouvelle demande. En 2018, le terme Trouble du développement sexuel a été changé en Différences du développement sexuel.10

Cette évolution d’une prise en charge purement chirurgicale vers une approche multidisciplinaire avec implication du patient apporte de meilleurs résultats avec moins de détresse psychologique.11 Cependant, certains patients sont allés encore plus loin, en fondant des groupes militants luttant contre des actes médicaux irréversibles. Cela a conduit à des rapports et à des réglementations comme celles de Human Rights Watch “Je veux être comme la nature m’a fait”, affirmant que la chirurgie est inutile et pourrait être considérée comme une torture chez les enfants. Les sociétés savantes ont vivement réagi contre ces déclarations,12 sans réaction significative de la part des groupes non médicaux.

Ces rapports pourraient nous donner un aperçu de ce à quoi pourrait ressembler, dans les années à venir, la prise en charge des patients présentant des troubles du développement sexuel (TDS).13 Aujourd’hui, l’abstention thérapeutique surveillée et l’évitement des chirurgies irréversibles sont devenus le standard de prise en charge, en partie sous la pression de groupes militants. Dans de nombreux pays et centres en Europe, en Amérique du Nord et au Royaume-Uni, certaines interventions chirurgicales de féminisation sont rarement pratiquées. Comme nous ne disposons pas de suivi à long terme des patients atteints de TDS non opérés, leur devenir reste incertain.

L’expérience chirurgicale devra être transférée des professionnels spécialisés en pédiatrie vers des professionnels spécialisés en médecine de l’adolescent.

Ce que l’avenir nous réserve est incertain. La mission des professionnels est d’assurer un excellent suivi pour tous les patients et, surtout, d’être à l’écoute des patients qui grandissent sans chirurgie et, si nous observons des évolutions préoccupantes, de les signaler et, si nécessaire, d’ajuster notre approche.

Cette approche peut nous éviter de nous retrouver, dans quelques décennies, face à un groupe de militants non opérés nous demandant d’ajuster notre approche. Ainsi, nous évitons que le pendule n’aille trop loin entre les extrêmes de la chirurgie précoce et tardive.

Commentaire

La prise en charge des patients présentant un DSD reste difficile dans des sociétés qui n’adoptent pas pleinement une vision plus non binaire et fluide de l’identité sexuelle. Nous espérons qu’en 2050, cela sera différent. Il existe une préoccupation largement partagée au sein de la communauté médicale au sujet de la législation qui régit les soins médicaux. La plupart estiment que les changements en médecine devraient être fondés sur la recherche scientifique et les recommandations médicales, car ces évolutions sont basées sur des preuves et peuvent survenir en quelques mois, voire en quelques semaines. Il serait impossible d’appliquer une législation dans un contexte à évolution aussi rapide. En outre, nous savons qu’il n’y a rien d’absolu en médecine ; il n’existe pas de 100% ; il y a toujours une exception à chaque règle. L’idée selon laquelle chaque enfant doit être célébré en tant qu’individu nous paraît fondamentale, pourtant la nature même de la législation ne tient souvent pas compte des besoins spécifiques de chaque patient.

Prise en charge urologique du spina bifida en 2050

Par Marcela Leal da Cruz

Le spina-bifida ouvert est une cause majeure de vessie neurogène chez l’enfant. Un nouveau paradigme s’est imposé dans ce contexte après l’étude MOMS14, qui a étayé l’utilisation de la chirurgie fœtale comme méthode standard dans des centres expérimentés. Malgré des résultats encourageants sur les plans neurologique et orthopédique, la fonction vésicale n’a pas suivi la même trajectoire. Les séries prospectives de l’ère post-MOMS incluent les groupes américains impliqués dans MOMS15 et le groupe de Zurich16, qui suggèrent certains bénéfices urologiques. Les données de notre groupe à São Paulo/Brésil17,18,19 n’ont pas montré d’amélioration de la fonction vésicale après réparation fœtale de la MMC.

Le développement de nouvelles approches en chirurgie fœtale, telles que la fœtoscopie, promet d’améliorer les résultats obstétricaux. Concernant les résultats urologiques, Gerber et al ont évalué la prévalence de dynamiques vésicales à haut risque selon différents types de réparations du myéloméningocèle (MMC). Ils ont observé une diminution des dynamiques vésicales à haut risque entre la première et l’évaluation urodynamique de suivi (18 mois) dans les groupes de chirurgie fœtale (de 35% à 8% pour la réparation fœtoscopique, de 60% à 35% pour la réparation fœtale ouverte), mais aucun changement dans le groupe de réparation postnatale, qui est resté à 36%. Ces changements, toutefois, n’étaient pas statistiquement significatifs. En outre, les auteurs ont indiqué qu’un suivi à long terme est nécessaire pour évaluer les résultats en termes de continence.20

De nouvelles techniques sont à l’étude pour améliorer les résultats de la chirurgie fœtale. Une alternative prometteuse réside dans les thérapies par cellules souches. Plusieurs chercheurs ont démontré le potentiel thérapeutique de l’injection intra-amniotique de cellules stromales mésenchymateuses dérivées de la moelle osseuse, du liquide amniotique et de cellules souches embryonnaires en utilisant des modèles expérimentaux de MMC.21

Les progrès de la médecine fœtale et des thérapies par cellules souches suscitent l’enthousiasme quant aux nouvelles possibilités d’obtenir de bons résultats. En outre, les avancées de la recherche génétique concernant l’étiologie de la MMC pourraient conduire à des thérapies géniques qui permettraient de prévenir à l’avenir les anomalies du tube neural.

Concernant la prise en charge urologique de la MMC, nous disposons désormais de l’étude urodynamique comme outil fondamental. Peut-être qu’en 2050, l’urodynamique nous permettra d’obtenir un enregistrement continu de la pression vésicale pendant toute une journée ou quelques jours (similaire à la mesure ambulatoire de la pression artérielle), ce qui pourrait améliorer notre compréhension des profils vésicaux individuels.

La prise en charge de la vessie neurologique repose sur des principes consistant à traiter de manière adéquate la vessie à haut risque afin de préserver la fonction rénale et d’obtenir la continence. Les traitements consistent en l’utilisation de médicaments, du cathétérisme intermittent propre et d’un arsenal complexe de techniques chirurgicales reconstructrices. En regardant vers l’avenir, je considère deux défis. Le premier est d’améliorer les résultats, en particulier en matière de continence, grâce à des améliorations des techniques chirurgicales. Le second est, dans le sillage des avancées de la médecine, de développer des technologies qui restaurent la fonction organique sans nécessiter de dispositifs externes ni de modifications corporelles.

Une évolution de la nanotechnologie pourrait résoudre ces défis. La nanomédecine peut être appliquée pour améliorer la spécificité de l’action d’un médicament, en plus de régénérer et de restaurer des fonctions organiques. Les générations futures pourront-elles régénérer le tissu nerveux atteint dans la MMC, ou même reprogrammer la fonction d’une vessie neurogène ?

Commentaire

Une grande partie de ce que nous faisons chaque jour, en tant qu’urologues pédiatres, consiste à restaurer la fonction de l’anatomie existante. La vessie neurogène est l’un de nos plus grands défis. Bien qu’il y ait eu des avancées significatives dans la prise en charge des patients atteints de spina bifida, y compris des interventions fœtales, il est enthousiasmant d’imaginer que des cellules souches pluripotentes pourraient un jour se différencier en une vessie fonctionnelle, rendant potentiellement inutile une chirurgie reconstructive majeure.

Recherche fondamentale en urologie pédiatrique en 2050

Par Luke Harper

La recherche en sciences fondamentales façonne la pratique clinique, et réciproquement. Ces deux domaines sont étroitement liés, et imaginer l’avenir de l’un exige d’imaginer l’avenir de l’autre.

La recherche fondamentale a mis en évidence, de plus en plus, l’unicité biologique de chaque individu, et nous rapproche ainsi du concept de médecine personnalisée. Le séquençage du génome entier, et la quantité astronomique de données qu’il apportera, ouvriront progressivement la voie à une caractérisation plus précise des patients. L’identification génétique et épigénétique expliquera non seulement l’existence de certaines affections médicales, mais aussi la manière dont celles-ci évolueront vraisemblablement ou répondront aux traitements. Cela permettra progressivement des stratégies plus adaptées. En combinant les informations obtenues grâce à l’étude de la génomique, de la transcriptomique et de la protéomique, les interactions complexes et hautement individuelles du corps humain se dévoileront progressivement.

La recherche clinique incorporera des modèles expérimentaux qui intègrent l’unicité de l’individu, tels que des essais cliniques “N-of-1” ou “adaptatifs et séquentiels”.22,23 La modélisation informatique permettra d’extrapoler des caractéristiques individuelles à des populations virtuelles, permettant aux chercheurs d’interpréter les résultats sans être entravés par les variations causées par l’hétérogénéité biologique d’une population d’étude classique. Ces modèles, ainsi que des avancées technologiques telles que les organes-sur-puce—c.-à-d., des dispositifs de culture cellulaire microfluidiques qui simulent les réponses physiologiques des organes in vitro—contribueront à faire disparaître complètement la nécessité de recourir à l’expérimentation animale et humaine.24 Au niveau cellulaire, des avatars cellulaires dérivés du patient, c.-à-d., des cellules prélevées puis cultivées à partir d’un individu, permettront des tests in vitro préthérapeutiques et une individualisation du traitement.25

Les recherches en ingénierie tissulaire à partir de cellules souches permettront de plus en plus de remplacer des organes défaillants en utilisant les propres cellules des patients, évitant ainsi les risques de rejet, ou la nécessité de recourir à des agents immunosuppresseurs.26

Mais la maladie restera le plus souvent le résultat de l’interaction entre un individu et son environnement et, de cette façon, la science fondamentale devra toujours s’adapter aux changements qui affectent le monde dans lequel nous vivons. L’un des plus grands défis des 30 prochaines années sera l’adaptation à notre environnement. Cela inclut non seulement les effets du changement climatique, mais aussi tout ce à quoi nous serons exposés, y compris les polluants, les toxines, les germes, les virus, etc…. Notre environnement en mutation pourrait avoir un impact profond sur nos propriétés biochimiques, et la détection précoce de certains de ces changements biochimiques sera possible rien qu’à l’aide des vêtements que nous portons.27

Bien sûr, comme l’aurait dit le grand scientifique Niels Bohr, “La prédiction est difficile, surtout lorsqu’il s’agit de l’avenir”, et il y a de bonnes chances que les recherches fondamentales futures se concentrent sur des domaines dont nous ignorons même encore l’existence. Et la technologie s’est tellement accélérée au cours des dernières décennies que ce que nous venons de décrire pourrait bien être la recherche de 2025. Et en réalité, d’ici 2050, les questions sur lesquelles la science fondamentale se concentrera pourraient bien concerner les conditions de la vie sur Mars.28

Commentaire

Nous vivons dans un monde où les essais contrôlés randomisés sont considérés comme le sine qua non de la recherche médicale, car ils révèlent les résultats les plus généralisables. Il est remarquable de penser que l’avenir de la recherche médicale pourrait inclure davantage d’essais cliniques N-of-1 ou à sujet unique, où un patient individuel est la seule unité d’observation d’une étude. Ce serait le summum de la prise en charge médicale individualisée.

L’IA pour l’urologie pédiatrique en 2050

Par Armando J. Lorenzo et Mandy Rickard

Ces dernières années ont vu un intérêt considérable pour l’utilisation d’outils analytiques de pointe afin d’évaluer les informations. Autour de nous, des données sont collectées en quantités exponentielles, ce qui exige des stratégies permettant de les évaluer avec précision et efficacité. Parmi les avancées récentes les plus prometteuses figure l’utilisation de l’intelligence artificielle (IA). Ce domaine de l’informatique vise à développer des systèmes capables d’exécuter des tâches d’une manière qui imite les processus du cerveau humain. Les algorithmes générés peuvent donc s’améliorer avec des affinements supplémentaires et des données supplémentaires, un peu comme ce que nous appelons « acquérir de l’expérience ». Sous ce terme générique, l’apprentissage automatique (ML) est une branche de l’IA qui développe des programmes et des algorithmes dans le but de doter les ordinateurs de la capacité d’apprendre une tâche automatiquement, avec une intervention humaine limitée et sans qu’il soit nécessaire de programmer explicitement chaque étape. En définitive, ces outils peuvent actuellement s’attaquer à un grand nombre de tâches spécifiques et bien définies, rapidement et avec précision, ayant un impact sur tout ce qui nous entoure.

Que réserve l’avenir de l’IA en urologie pédiatrique pour les prochaines décennies ? Des ensembles de données plus volumineux et plus complexes deviendront monnaie courante, rendant les outils statistiques traditionnels insuffisants. De plus, la demande de médecine de précision/personnalisée, ainsi que d’analyses rapides (au lieu de soins) pour orienter la prise en charge clinique, sera vraisemblablement la règle plutôt que l’exception. Ainsi, dans notre spécialité (comme dans beaucoup d’autres), la norme sera des algorithmes pilotés par l’IA intégrés aux outils couramment employés (dossiers médicaux électroniques, plateformes de stockage d’images), reposant sur une intégration transparente avec des outils communs (tels que les dossiers médicaux électroniques, PACS®). La capture et la manipulation automatisées des images et des données aideront les cliniciens à délivrer des soins fondés sur des preuves. Nous devons nous attendre à ce que nos systèmes de santé aient besoin de s’adapter, avec des interfaces plus puissantes, des bases de données plus solides et une puissance de calcul robuste. De même, une formation accrue en informatique sera nécessaire afin d’aider à intégrer ces outils aux soins cliniques. Sans aucun doute, la prestation des soins va changer, et la manière dont nous formons les prochaines générations d’urologues pédiatriques devra s’adapter. Une collecte de données plus rapide, des analyses sur-le-champ et une prise de décision assistée exigeront que tous les professionnels de santé apprennent une nouvelle façon de s’intégrer à ces systèmes et comprennent pleinement leurs capacités et leurs limites.

Comme pour de nombreuses autres technologies émergentes, la prudence s’impose. La qualité des données ainsi que l’utilisation d’une méthodologie de haut niveau et appropriée garantissent le développement correct d’un algorithme initial.29 Cependant, des étapes supplémentaires sont nécessaires pour assurer la généralisabilité et minimiser les biais, problèmes fréquents dans de nombreux outils qui sont en cours de développement pour différents produits de classification et de prédiction. Tout aussi important est le problème de la confiance aveugle dans ces outils, qui présentent fréquemment le soi-disant “effet de boîte noire” (c.-à-d., opacité quant au fonctionnement de l’algorithme de ML). Les avantages en matière d’automatisation, de rapidité et de capacité à traiter des données complexes deviennent dénués de sens en l’absence de réglementation et de supervision humaine.

Commentaire

John McCarthy, un informaticien et spécialiste des sciences cognitives américain, a d’abord décrit, en 1956, le terme intelligence artificielle (IA) comme la science et l’ingénierie consistant à fabriquer des machines intelligentes. Aujourd’hui, Fitbit, Apple et d’autres traqueurs de santé peuvent surveiller la fréquence cardiaque d’une personne, ses niveaux d’activité, ses niveaux de sommeil et les tracés d’ECG. Dans le domaine médical, nous nous sommes habitués à ce que l’IA nous aide de façon périphérique—planification des rendez-vous, enregistrements en ligne dans les centres médicaux, numérisation des dossiers médicaux, appels de rappel pour les rendez-vous de suivi. La question est de savoir si les patients et les médecins feront un jour réellement confiance à l’IA pour aider à diagnostiquer les patients, recommander des traitements, faire des prédictions quant à la santé future des patients—même sous notre supervision.

Conclusion

Wayne Gretzky, célèbre joueur canadien de hockey sur glace, a un jour déclaré : “Je patine vers l’endroit où le palet va être, pas là où il a été.” Bien que cela paraisse impossible, prévoir l’avenir est souvent le fondement même de l’innovation, du progrès et de la réussite. Bien sûr, la validité des prédictions ci-dessus ne pourra être déterminée que par une évaluation et une comparaison dans 25 ans. Le défi sera donc qu’une future génération d’urologues pédiatres évalue la validité des prédictions et leur impact sur la pratique de l’urologie en 2050. Nous espérons qu’en 2050, les urologues pédiatres prendront le temps de regarder en arrière non seulement notre pratique actuelle, mais aussi nos prédictions concernant l’avenir, et d’en tirer des enseignements de manière à favoriser le progrès.

Références

1. Zinner NR, Enzer S, Brosman SA. Forecasts of Change in Urology. Dephi Future Study, Society of University Urologists. Urology 1991; 37 (5): 491–500. DOI: 10.1016/0090-4295(91)80122-n.
2. Mahant S, Friedman J, MacArthur C. Renal ultrasound findings and vesicoureteral reflux in children hospitalized with urinary tract infection. Arch Dis Child 2002; 86 (6): 419–420. DOI: 10.1136/adc.86.6.419.
3. Bjorgvinsson E, Majd M, Eggli DK. Diagnosis of acute pyelonephritis in children: comparison of sonography and 99m-Tc DMSA scintigraphy. AJR AM J Roentgenol 1991; 157 (3): 539–543. DOI: 10.2214/ajr.157.3.1651644.
4. MacKenzie JR, Fowler K, Hollman AS, Tappin D, Murphy AV, Beattie TJ, et al.. The value of ultrasound in the child with an acute urinary tract infection. Br J Urol 1994; 74 (2): 240–244. DOI: 10.1111/j.1464-410x.1994.tb16594.x.
5. Rahimzadeh N, Outkesh H, Hoseini R. Serum procalcitonin level for prediction of high-grade vesicoureteral reflux in urinary tract infection. Iran J Kidney Dis 2014; 8 (2): 1058–1108.
6. Dretler SP. Special article: calculus breakability–fragility and durility. J Endourol 1994: 1–3. DOI: 10.1089/end.1994.8.1.
7. Ellison JS, MacConaghy B, Hall TL. A simulated model for fluid and tissue heating during pediatric laser lithotripsy. J Pediatr Urol 2020; 16 (5): 626–e1. DOI: 10.1016/j.jpurol.2020.07.014.
8. Sivaguru M, Saw JJ, Williams JC, Lieske JC, Krambeck AE, Romero MF, et al.. Geobiology reveals how human kidney stones dissolve in vivo. Sci Rep 2018; 8 (1): 1–9. DOI: 10.1038/s41598-018-31890-9.
9. Sivaguru M, Saw JJ, Wilson EM, Lieske JC, Krambeck AE, Williams JC, et al.. Human kidney stones: a natural record of universal biomineralization. Nat Rev Urol 2021; 18 (7): 404–432. DOI: 10.1038/s41585-021-00469-x.
10. Hughes IA, Houk C, Ahmed SF, Lee PA, Society LWPE. Consensus statement on management of intersex disorders. Arch Dis Child 2006; 91 (7): 148–162. DOI: 10.1136/adc.2006.098319.
11. Cools M, Nordenström A, Robeva R, Hall J, Westerveld P, Flück C, et al.. Caring for individuals with a difference of sex development (DSD): a Consensus Statement. Nat Rev Endocrinol 2018; 14 (7): 415–429. DOI: 10.1038/s41574-018-0010-8.
12. Babu R, Shah U. Gender identity disorder (GID) in adolescents and adults with differences of sex development (DSD): A systematic review and meta-analysis. J Pediatr Urol 2021; 17 (1): 39–47. DOI: 10.1016/j.jpurol.2020.11.017.
13. Mouriquand P, Caldamone A, Malone P. The ESPU/SPU standpoint on the surgical management of Disorders of Sex Development (DSD. J Pediatr Urol 2014; 10 (1): 8–10. DOI: 10.1016/j.jpurol.2013.10.023.
14. Crocetti D, Arfini EAG, Monro S. You’re basically calling doctors torturers’: stakeholder framing issues around naming intersex rights claims as human rights abuses. Sociol Health Illn 2020; 42 (4): 943–958. DOI: 10.1111/1467-9566.13072.
15. Adzick NS, Thom EA, Spong CY, Brock III JW, Burrows PK, Johnson MP, et al.. A randomized trial of prenatal versus postnatal repair of myelomeningocele. N Engl J Med 2011; 364 (11): 993–1004. DOI: 10.1056/NEJMoa1014379.
16. Brock III JW, Thomas JC, Baskin LS, Zderic SA, Thom EA, Burrows PK, et al.. Effect of Prenatal Repair of Myelomeningocele on Urological Outcomes at School Age. J Urol 2019; 202 (4): 812–818. DOI: 10.1097/JU.0000000000000334.
17. Mazzone L, Hölscher AC, Moehrlen U, Gobet R. Urological Outcome after Fetal Spina Bifida Repair: Data from the Zurich Cohort. Fetal Diagn Ther 2020; 47 (12): 882–888. DOI: 10.1159/000509392.
18. Cruz M Leal da, Liguori R, Garrone G, Leslie B, Ottoni SL, Carvalheiro S, et al.. Categorization of bladder dynamics and treatment after fetal myelomeningocele repair: first 50 cases prospectively assessed. J Urol 2015: 1808–1812. DOI: 10.1016/j.juro.2014.10.118.
19. Parizi JLG, Cruz M Leal da, Andrade MC, Garrone G, Ottoni SL, Cavalheiro S, et al.. A Comparative Analysis of Bladder Pattern of Patients who Underwent In Utero Versus Postnatal Myelomeningocele Repair. J Urol 2020; 203 (1): 194–199. DOI: 10.1097/JU.0000000000000521.
20. Macedo Jr A, Ottoni SL, Garrone G, Moron A, Cavalheiro S, Cruz ML da. In utero myelomeningocele repair and incidence of lower urinary tract surgery. Results of a prospective study. J Pediatr Urol 2021; 17: 769–774. DOI: 10.1016/j.jpurol.2021.08.007.
21. Gerber JA, Stocks BT, Zhu H, Castillo H, Castillo J, Borden AN, et al.. Prevalence of high-risk bladder categorization with prenatal and postnatal myelomeningocele repair types. Neurourol Urodyn 2021; 40 (3): 829–839. DOI: 10.1002/nau.24629.
22. Abe Y, Ochiai D, Masuda H, Sato Y, Otani T, Fukutake M, et al.. In Utero Amniotic Fluid Stem Cell Therapy Protects Against Myelomeningocele via Spinal Cord Coverage and Hepatocyte Growth Factor Secretion. Stem Cells Transl Med 2019; 8 (11): 1170–1179. DOI: 10.1002/sctm.19-0002.
23. Duan N, Kravitz RL, Schmid CH. Single-patient (n-of-1) trials. A pragmatic clinical decision methodology for patient-centered comparative effectiveness research. J Clin Epidemiol 2013; 66 (8 Suppl): S21–S28. DOI: 10.1016/j.jclinepi.2013.04.006.
24. Biankin AV, Piantadosi S, Hollingsworth SJ. Patient-centric trials for therapeutic development in precision oncology. Nature 2015; 526 (7573): 361–370. DOI: 10.1038/nature15819.
25. Wu Q, Liu J, Wang X, Feng L. Organ-on-a-chip: recent breakthroughs and future prospects. Biomed Eng Online 2020; 12 (19): 1–19. DOI: 10.1186/s12938-020-0752-0.
26. Sayed N, Liu C, Wu JC. Translation of Human-Induced Pluripotent Stem Cells: From Clinical Trial in a Dish to Precision Medicine. J Am Coll Cardiol 2016; 67 (18): 2161–2176. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.01.083.
27. Atala A. Bladder Tissue Engineering: The Past and the Future. Urology 2020; 145 (337-338): 337–338. DOI: 10.1016/j.urology.2020.04.020.
28. Nguyen PQ, Soenksen LR, Donghia NM. Wearable materials with embedded synthetic biology sensors for biomolecule detection. Nat Biotechnol 2021; 39 (11): 1336–1374. DOI: 10.1038/s41587-021-00950-3.
29. Bowie D. Life on mars. In the album Hunky Dory released on 17 December 1971, by RCA Records. DOI: 10.2307/j.ctvc774fn.
30. Kwong JCC, McLoughlin LC, Haider M, Goldenberg MG. Standardized reporting of machine learning applications in Urology: The STREAM-URO Framework. Eur Urol Focus 2021; 7 (4): 672–682. DOI: 10.1016/j.euf.2021.07.004.

Dernière mise à jour: 2025-09-22 07:59