58: Rôle de l’urologie de transition

Ce chapitre prendra environ 27 minutes de lecture.

Par George W. Moran, MD 1, 2  & Julia B. Finkelstein, MD, MPH 3
  1. Department of Urology, Columbia University Irving Medical Center, New York, NY, USA
  2. NewYork-Presbyterian Morgan Stanley Children's Hospital, New York, NY, USA
  3. Department of Urology, Boston Children's Hospital, Boston, MA, USA

Introduction

L’urologue de transition est chargé de la prise en charge des patients d’urologie pédiatrique à mesure qu’ils passent aux soins pour adultes. Bien que les processus pathologiques qui composent l’urologie de transition (Tableau 1) soient rares en eux-mêmes, ils représentent collectivement une charge importante. On estime que 3,573 bébés sont nés aux États-Unis en 2012 avec un spina bifida (2,765), des valves urétrales postérieures (PUV, 493), une exstrophie vésicale (118) ou des anomalies cloaquales (197).1 Au moment de la rédaction, ces patients approchent de l’adolescence, et les récents progrès spectaculaires dans le diagnostic et la prise en charge des anomalies urogénitales congénitales et du dysraphisme spinal font qu’ils y parviendront avec un succès sans précédent. Dans les années à venir, ils auront besoin de soins urologiques de transition.

Tableau 1 Affections susceptibles d’être prises en charge par l’urologue de transition.

Affections
Intestin et vessie neurogènes
    Spina bifida, paralysie cérébrale, lésion de la moelle épinière, tumeurs du SNC
Exstrophie vésicale et épispadias
Anomalies cloacales
Syndrome du ventre en pruneau
Valves urétrales postérieures
Reflux vésico-urétéral
Hypospadias
Conditions intersexes
Cancer urologique pédiatrique et suivi des survivants
Lithiase

L’objectif de ce chapitre est de définir le rôle de l’urologue de transition en abordant de nombreuses questions qui deviennent ou restent prépondérantes à mesure que les patients atteints d’affections génito-urinaires congénitales évoluent vers l’adolescence et l’âge adulte.

Préservation rénale

La préservation de la fonction rénale constitue un défi commun à de nombreux patients suivis en urologie de transition. Cette section se concentrera sur des cas représentatifs d’anomalies congénitales du rein et des voies urinaires (CAKUT), en particulier les valves de l’urètre postérieur (PUV), ainsi que sur la dysfonction vésicale neurogène.

CAKUT

CAKUT représente la principale cause à la fois de maladie rénale chronique et d’insuffisance rénale terminale chez les patients pédiatriques.2 Une comparaison entre des patients atteints de CAKUT et des patients appariés sur l’âge recevant une thérapie de remplacement rénal (TRR) pour d’autres maladies rénales, observés de 1990 à 2009 dans un grand registre européen, a montré que les patients atteints de CAKUT ont initié la TRR à un âge médian de 31 ans, contre 61 ans chez les témoins.3 Dans la cohorte CAKUT, l’incidence de l’initiation de la TRR atteignait un pic entre 15 et 19 ans, ce qui corrobore d’autres données montrant que la fonction rénale des patients atteints de CAKUT s’améliore généralement durant la petite enfance et demeure stable jusqu’à la puberté, période où le déclin est fréquent.

Dans un rapport portant sur des patients adolescents et adultes présentant à la fois un reflux vésico-urétéral primaire et une dysplasie rénale, ainsi qu’une uropathie obstructive et une dysplasie secondaire, Neild et ses collègues ont observé que, bien que le fardeau de la maladie rénale chronique (MRC) soit important chez les patients atteints de CAKUT, la vitesse de perte de fonction chez ces patients est plus lente que celle observée chez des pairs atteints d’autres formes de MRC.4,5 Lorsque la progression de la MRC était définie comme un déclin d’au moins 1.10 mL/min par an, la moitié de tous les patients atteints de CAKUT ayant un eGFR de 50-60 mL/min et un tiers de ceux ayant un eGFR de 30-50 mL/min se sont avérés être des non-progresseurs. Des taux de déclin plus rapides ont été observés chez ceux ayant un eGFR initial plus faible. La protéinurie était un indicateur significatif d’insuffisance rénale progressive, tandis qu’une perte de fonction minimale était observée lorsque la protéinurie était limitée.

Valvules urétrales postérieures

Conformément à ces observations, la détérioration rénale dans le contexte des PUV est considérée comme un processus progressif et irréversible initié in utero. Dans des données rétrospectives récentes avec un suivi à long terme, entre 30 et 50 % des patients atteints de PUV ont développé une insuffisance rénale terminale (IRT) à l’âge adulte.6,7,8 Outre la surveillance régulière de la fonction rénale et de la protéinurie, il est important de reconnaître que la dynamique vésicale évolue avec l’âge chez ces patients. Des changements significatifs de la miction ou de la continence, ou la mise en évidence d’une aggravation ou d’une nouvelle hydronéphrose, justifient une évaluation par des études urodynamiques (UDS).9,10 Après une prise en charge pendant l’enfance visant à lever l’obstruction, améliorer la compliance vésicale et minimiser l’instabilité du détrusor, les adolescents porteurs de PUV développent fréquemment une association d’une vessie peu compliante, à paroi épaissie, d’une altération de la sensation de remplissage, d’une vidange vésicale incomplète, d’une dilatation des voies urinaires supérieures, et d’un diabète insipide néphrogénique appelé “syndrome de vessie à valves”. Une défaillance myogène du détrusor (diminution de la contractilité et augmentation de la capacité) peut s’ensuivre, se manifestant par une augmentation des volumes résiduels post-mictionnels, une incontinence nouvelle ou aggravée, ou une aggravation de la dilatation des voies urinaires supérieures.

À la lumière de ce tableau dynamique, la prise en charge des patients PUV durant la période de transition dépend de l’état de la dysfonction vésicale. Les patients présentant toute combinaison de polyurie, mauvaise compliance vésicale et hypocontractilité vésicale peuvent bénéficier d’une double miction, d’un sondage intermittent propre (CIC), d’un drainage vésical nocturne par sonde et, dans certains cas, de médicaments anticholinergiques. Ceux présentant une obstruction persistante de la voie d’évacuation vésicale peuvent bénéficier d’antagonistes alpha-adrénergiques ou nécessiter une ré-résection. Lorsque le reflux vésico-urétéral (VUR) persiste malgré une prise en charge appropriée de la vessie et de la voie d’évacuation vésicale, une chirurgie antireflux peut être envisagée, en sachant que ces interventions sont généralement moins efficaces chez les patients ayant une vessie dysfonctionnelle.11

Dysfonction vésicale neurogène

La dysfonction vésicale d’origine neurogène résultant d’affections telles que le spina bifida représente une autre étiologie fréquente de la détérioration rénale durant la période de transition et jusqu’à l’âge adulte. Bien que la plupart des patients atteints de spina bifida naissent avec une fonction rénale normale, environ 26 % présenteront un certain degré d’altération rénale à l’âge adulte.12 Ce processus de détérioration rénale continue coïncide avec des modifications de la dynamique vésicale qui se prolongent au-delà de l’enfance. Dans une série rétrospective de 37 patients atteints de spina bifida, Almodhen et ses collègues ont constaté qu’après la puberté, les patients présentaient des modifications urodynamiques significatives, notamment une augmentation de la capacité vésicale cystométrique et de la compliance, ainsi qu’une augmentation de la pression détrusorienne maximale et de la pression au point de fuite détrusorien.13 Ces changements sont supposés avoir des causes neurogènes (liées au syndrome de la moelle attachée), anatomiques (dues à une augmentation de la résistance de la voie de sortie liée à la croissance prostatique ou à l’œstrogénisation de l’urètre féminin), et/ou comportementales (liées à une mauvaise observance des SIP). Bien que les taux de RVU et d’hydronéphrose n’aient pas été significativement différents entre les périodes pré- et post-pubertaire, il est important de reconnaître que ces paramètres évoluent et que, dans le cas d’une augmentation de la pression détrusorienne maximale et de la pression au point de fuite détrusorien, cela peut entraîner la transmission de pressions élevées aux voies urinaires supérieures et une détérioration rénale associée.

Compte tenu de la crainte d’une détérioration rénale continue chez ces patients, la Spina Bifida Association (SBA) recommande une surveillance annuelle avec créatinine sérique et échographie réno-vésicale chez les patients adolescents et adultes, ainsi qu’un bilan biologique sérique incluant la vitamine B12 chez ceux ayant bénéficié d’une reconstruction urinaire. Pour les patients immobiles ayant une faible masse musculaire, une mesure alternative de la fonction rénale telle que la cystatine C ou un DFGe par médecine nucléaire devrait être évaluée.14,15 Cela est étayé par les recommandations 2019 de l’Association européenne d’urologie (EAU)/Société européenne d’urologie pédiatrique (ESPU) pour la prise en charge de la vessie neurogène chez l’enfant et l’adolescent.16 L’utilisation appropriée des EUD pendant la période de transition est plus controversée. La SBA ne formule aucune recommandation officielle concernant l’utilisation des EUD, bien que certains experts de centres à fort volume aient individuellement recommandé de réaliser des EUD au début de la période de transition et/ou en cas d’indication en présence d’infections urinaires récidivantes, de douleurs vésicales, ou d’une incontinence nouvelle ou aggravée, ou d’une dilatation des voies urinaires supérieures par la suite.17,18 Les recommandations de l’EAU/ESPU suggèrent un dépistage plus régulier avec des EUD bisannuelles à l’adolescence et à l’âge adulte.

Les piliers de la prise en charge de la vessie neurogène à haute pression chez le patient en transition sont similaires à ceux recommandés durant l’enfance, incluant le CIP, les médicaments anticholinergiques et, dans les cas réfractaires aux médicaments, l’injection intradétrusorienne de toxine botulinique A (Botox). Bien que tous soient généralement à faible risque, chacun comporte des effets indésirables à prendre en compte. Le CIP chronique augmente le risque de traumatisme vésical ou urétral et, par conséquent, de sténose urétrale, de perforation ou de sténose du méat. En outre, la colonisation des voies urinaires expose les patients sous CIP à un risque accru non seulement d’infections urinaires (IU), mais aussi de surtraitement de la bactériurie asymptomatique et, par conséquent, de multirésistance, d’effets indésirables liés aux médicaments et d’infections opportunistes.19,20 Il a été démontré que les médicaments anticholinergiques réduisent de manière fiable l’hyperactivité détrusorienne et diminuent la pression intravésicale21,22 et leur utilisation chez les patients pédiatriques présentant une vessie neurogène est largement soutenue.14,16 Les agonistes bêta-3-adrénergiques présentent l’avantage d’éliminer les effets indésirables anticholinergiques et sont couramment utilisés à la fois comme alternatives et comme adjuvants aux anticholinergiques, bien que l’expérience clinique publiée demeure limitée. Des injections de Botox tous les 6 à 12 mois peuvent être envisagées en cas de réfractarité au traitement médicamenteux. L’expérience clinique suggère que le Botox est le plus efficace pour supprimer l’hyperactivité détrusorienne et peut être moins efficace lorsque la mauvaise compliance vésicale est le problème principal.23,24

Les patients chez qui la prise en charge conservatrice de la miction à haute pression échoue ou qui ne sont pas aptes à celle-ci peuvent être candidats à une cystoplastie d’augmentation, qui présente l’avantage d’augmenter la surface vésicale et de diminuer la contractilité vésicale. L’utilisation de segments intestinaux s’accompagne du risque de nombreuses complications (Tableau 2), notamment des désordres métaboliques, des infections urinaires, des calculs du réservoir, des occlusions intestinales et des cancers. En outre, les vessies augmentées et les réservoirs sont susceptibles de se perforer, ce qui peut résulter d’une surdistension ou d’une ponction directe avec un cathéter. La perforation est une urgence vitale, se présentant spontanément chez 8,6 % des patients dans une grande série rétrospective de 500 cas de cystoplastie d’augmentation analysée par Metcalfe et ses collègues.25 Dans ce groupe, environ un tiers des perforations sont survenues dans les 2 ans suivant la chirurgie, un autre tiers entre la 2e et la 6e année post-opératoire, et le dernier tiers plus de 6 ans après l’augmentation. Bien que le risque accru de perforation ait traditionnellement été attribué à de nombreuses variables cliniques, y compris le choix du segment intestinal, la fermeture du col vésical et une lésion ischémique de l’augmentation, une analyse de 2016 portant sur des patients en transition et adultes ayant bénéficié d’une augmentation vésicale a constaté que la rupture vésicale spontanée survenait à un taux significativement plus élevé (22 %) chez les patients ayant des antécédents d’abus d’alcool et/ou de non-observance, par rapport à leurs pairs ne présentant aucun de ces facteurs de risque (2 %).26

Tableau 2 Complications de l’entérocystoplastie.

Complications
Infections des voies urinaires
Calculs des voies urinaires
Désordres métaboliques
Occlusion intestinale
Diarrhée et malabsorption gastro-intestinale
Perforation vésicale
Sténose du canal, rétrécissement ou faux trajet
Survenue d’une incontinence urinaire
Tumeur maligne de l’intestin ou de la vessie

Miction et continence

L’éventail des troubles mictionnels chez le patient en transition est large, comprenant l’obstruction de la sortie vésicale d’origine structurelle (PUV) et neurogène (dyssynergie détrusor-sphinctérienne) ; des anomalies congénitales de la vessie, du col vésical ou du sphincter urétral (syndrome du ventre en prune, exstrophie vésicale, malformations cloaquales) ; et une fonction anormale du muscle lisse, qu’elle soit principalement neurogène ou résultant d’un traumatisme, de calculs, d’infections, ou de traitements ou interventions chirurgicales antérieurs.

Une étude rétrospective multicentrique portant sur plus de 400 patients adolescents ou adultes atteints de spina bifida a constaté que 66 % présentaient une incontinence urinaire, dont 40 % avaient des fuites continues ou fréquentes.27 En 2017, un groupe de l’Université de l’Indiana a rapporté les résultats d’une vaste étude par enquête selon laquelle l’incontinence urinaire constituait un prédicteur indépendant significatif d’une qualité de vie liée à la santé (HRQOL) plus faible chez les adultes atteints de spina bifida, un degré plus élevé d’incontinence urinaire étant associé à une HRQOL plus médiocre.28

La prise en charge de l’incontinence urinaire chez le patient en transition peut être adaptée en fonction de l’étiologie. Si des pressions vésicales élevées en fin de remplissage sont le principal facteur de l’incontinence, comme cela peut être le cas tant en présence d’une résistance congénitale à l’écoulement, comme les PUV, que dans diverses formes de dysfonction vésicale neurogène, des méthodes visant à améliorer la compliance et la capacité vésicales (comme détaillé dans la section précédente) peuvent à elles seules être efficaces. À noter que la dysfonction vésicale secondaire aux PUV étant dynamique et évoluant souvent vers une vessie capacieuse et hypotonique, l’augmentation vésicale est plus rarement recommandée dans cette population.

Si l’incontinence est principalement attribuable à une incompétence du col vésical, cela peut être pris en charge par une chirurgie du col vésical, qu’il s’agisse d’une reconstruction formelle, d’une procédure de bandelette, de la mise en place d’un sphincter urinaire artificiel ou de l’injection d’agents volumateurs. Il est essentiel de noter que le traitement de l’incontinence chez les patients atteints de spina bifida expose au risque de révéler des pressions mictionnelles élevées et un RVU, même chez des patients chez qui cela n’avait pas été détecté auparavant.29 Pour cette raison, une augmentation vésicale concomitante est recommandée lors de la réalisation de procédures visant à augmenter la résistance du col vésical, sauf chez des patients soigneusement sélectionnés, informés en préopératoire de la nécessité d’un suivi postopératoire rapproché et du besoin potentiel d’une augmentation différée.

Enfin, les conduits cathétérisables profitent souvent à cette population de patients—dans les cas de patientes immobiles pour lesquelles le cathétérisme urétral est difficile, ainsi que chez les patients pour lesquels une intervention anti-incontinence antérieure empêche le cathétérisme par voie urétrale. Ces interventions deviennent de plus en plus complexes avec l’âge des patients ; l’obésité et les interventions chirurgicales antérieures limitent les choix de segments intestinaux et augmentent le risque de complications.30,31

Grossesse

La grossesse pose un certain nombre de défis uniques aux patients suivis en urologie de transition, en particulier à ceux dont les voies urinaires ont été reconstruites ou augmentées. Idéalement, ces patients devraient être informés de ces aspects avant de devenir enceintes. Les patients porteurs d’entérocystoplasties doivent savoir que les tests HCG urinaires peuvent être faussement positifs jusqu’à 57 % des cas, probablement en raison du mucus et des enzymes du réservoir réagissant avec le réactif du test.32,33 Ces patients devraient donc utiliser des dosages sériques d’HCG afin de minimiser les faux positifs. Les patients présentant une dysfonction rénale préexistante présentent un risque accru de nombreuses complications de la grossesse, notamment une perte accélérée de la fonction rénale, et devraient être conseillés à ce sujet.34 En cas de grossesse, la fonction rénale de ces patients doit être étroitement surveillée. Les patients porteurs d’un rein unique, en particulier, doivent être informés du risque accru de néphrolithiase pendant la grossesse. Une obstruction doit être envisagée précocement lors de l’évaluation d’une atteinte rénale chez ces patientes enceintes.

L’effet de masse exercé par l’utérus gravide lui-même peut compromettre la vascularisation d’un segment intestinal d’augmentation, obstruer des uretères réimplantés ou des canaux cathétérisables, ou entraîner une occlusion intestinale, une compression d’une dérivation ventriculo-péritonéale (VP), une sténose ou un prolapsus de l’urostomie, ou une hernie parastomiale. Chez les patients sans fermeture du col vésical, le déplacement concomitant de l’anatomie pelvienne peut entraîner une incontinence urinaire de novo ou aggravée.

La grossesse est associée à un risque accru d’infection des voies urinaires (IVU) chez toutes les patientes. Cela est particulièrement vrai chez les patientes ayant bénéficié d’une reconstruction urinaire qui, en plus d’un risque de base élevé d’IVU, doivent faire face pendant la grossesse à une augmentation des sécrétions muqueuses et à une difficulté potentielle de cathétérisme. Il n’est pas rare que ces patientes nécessitent un drainage urinaire continu à un moment donné de la grossesse en raison d’une incapacité à se cathétériser.35 Les patientes présentant un tractus urinaire reconstruit, en particulier lorsque des segments intestinaux sont impliqués, présentent un risque accru de pyélonéphrite pendant la grossesse,36,37 ce qui peut entraîner un travail prématuré, une perte fœtale ou un retard de croissance fœtale.

Accouchement

Il existe des considérations particulières pour l’accouchement par voie vaginale comme pour la césarienne (C-section) chez de nombreux patients relevant de l’urologie de transition.

Pour être candidates à un accouchement par voie vaginale, l’anatomie osseuse et musculaire, souvent altérée chez les patientes atteintes de spina bifida et d’autres anomalies congénitales, doit permettre une abduction suffisante des hanches et offrir un espace adéquat pour le passage du fœtus à travers le bassin. En outre, les patientes présentant un dysraphisme spinal doivent être capables de produire la contraction musculaire coordonnée nécessaire aux efforts expulsifs des dernières phases de l’accouchement.37 Enfin, les patientes ayant des antécédents de chirurgie anti-incontinence ou de reconstruction du col vésical doivent être informées qu’un accouchement par voie vaginale prolongé expose à un risque de lésion des structures de soutien du plancher pelvien et des mécanismes de continence. Si ces patientes optent pour un accouchement par voie vaginale, il convient d’éviter un travail prolongé si cela peut être accompli en toute sécurité.

La césarienne chez les patientes porteuses d’entérocystoplasties doit être soigneusement planifiée, et un chirurgien familier de l’anatomie reconstruite doit être disponible en cas de lésion de la vessie reconstruite ou de son apport vasculaire. Dans une série de patientes enceintes ayant eu une reconstruction urinaire préalable, Hensle et ses collègues rapportent que la césarienne par incision médiane permettait de manière routinière de rétracter le réservoir ou la vessie augmentée vers la zone de prélèvement intestinal et à distance de l’utérus gravide, en toute sécurité.35 Une incision médiane est donc traditionnellement recommandée, bien qu’une série récente de patientes présentant une exstrophie vésicale, rapportée par Dy et ses collègues de l’Université de Washington, ait indiqué que l’utilisation d’une incision utérine verticale classique avec une incision cutanée paramédiane controlatérale à la stomie était également systématiquement efficace.38 Enfin, la présence d’une dérivation ventriculo-péritonéale (DVP) doit être considérée comme une raison d’éviter la césarienne sauf nécessité, compte tenu du risque d’infection de la dérivation associé à la chirurgie abdominale.37

Calculs des voies urinaires

Le patient urologique en transition peut présenter un certain nombre de facteurs de risque de développer des calculs des voies urinaires, attribuables à la fois aux voies urinaires reconstruites et aux comorbidités associées. La rétention urinaire, le VUR et l’utilisation de cathéters avec une augmentation concomitante des taux d’infections urinaires sont tous associés à une formation accrue de calculs. Les patients ayant des voies urinaires reconstruites présentent une stase urinaire, tandis que les segments entériques sécrètent du mucus qui, avec les sutures et les agrafes, peut servir de nidus pour les calculs. Ces patients présentent également un risque accru d’hyperoxalurie entérique compte tenu d’une résection intestinale antérieure.

Les patients atteints de spina bifida peuvent être particulièrement sujets à la lithiase tout au long de l’appareil urinaire en raison des séquelles de l’immobilité – à savoir la résorption osseuse entraînant une hypercalciurie et l’obésité conduisant à une acidose urinaire. Les patients atteints de spina bifida présentant des déficits sensitifs qui développent des calculs obstructifs peuvent présenter des symptômes atypiques tels que des céphalées, des nausées ou une dysréflexie autonome, ou peuvent être totalement asymptomatiques avant de développer une septicémie ou une atteinte rénale. De même, un calcul obstructif chez un patient ayant une greffe rénale peut ne se manifester que par une diminution du débit urinaire. Il est donc nécessaire d’avoir un haut degré de suspicion de calculs obstructifs chez ces patients.

Bilan diagnostique et prise en charge médicale

Comme pour tous les patients pédiatriques, les patients en transition qui développent des calculs des voies urinaires nécessitent une évaluation par recueil urinaire de 24 heures. Des recommandations préliminaires peuvent néanmoins être formulées en fonction de l’affection prédisposante. Les patients ayant des voies urinaires colonisées sont plus susceptibles de développer des calculs liés à l’infection (struvite, apatite carbonatée ou phosphate de calcium); les patients immobilisés sont à risque de formation de calculs à base de calcium résultant d’une ostéodystrophie et de calculs d’acide urique liés à l’obésité; et ceux avec des augmentations intestinales ou des poches présentent un risque accru de développer une hyperoxalurie entérique.39,40,41

Le rôle des diurétiques thiazidiques, des antibiotiques prophylactiques, de l’allopurinol et des agents alcalinisants dans la réduction de la formation de calculs peut être extrapolé à partir de la littérature portant sur la population générale, bien qu’il n’ait pas été rigoureusement évalué chez les patients en transition présentant une dysfonction mictionnelle et/ou ayant bénéficié d’une augmentation vésicale. L’utilisation d’irrigations régulières à grand volume (≥240mL) a montré, dans au moins deux séries cliniques, une diminution des récidives de calculs vésicaux chez les patients ayant des cystoplasties d’augmentation. Hensle et ses collègues ont conseillé un schéma d’irrigations au sérum physiologique deux fois par semaine et à la gentamicine une fois par semaine, tandis que le groupe de Husman utilisait des irrigations salines quotidiennes.26,42

Prise en charge chirurgicale

La lithiase urinaire fait partie des indications chirurgicales les plus fréquentes chez les patients en urologie de transition.17,18 En ce qui concerne la prise en charge chirurgicale des calculs, les patients en urologie de transition nécessitent généralement des considérations supplémentaires et, dans de nombreux cas, plusieurs interventions chirurgicales afin d’obtenir l’absence de calculs. Le positionnement et l’accès peuvent être compliqués par des contractures, des déformations musculosquelettiques et l’obésité. De plus, chez les patients susceptibles, la dysréflexie autonome doit être considérée comme un risque important lors de toute procédure impliquant le remplissage ou l’instrumentation des voies urinaires.

Les patients qui présentent une stase urinaire, des infections urinaires récidivantes et/ou dont les voies urinaires comportent des segments intestinaux sont particulièrement exposés aux calculs des voies urinaires basses.41,43 Lors de la chirurgie des calculs des voies urinaires basses, les approches percutanée et ouverte ont été privilégiées chez les patients ayant des antécédents de fermeture ou de reconstruction du col vésical, pour lesquels l’accès urétral est soit impossible, soit déconseillé, ainsi que chez ceux présentant de volumineux calculs. L’instrumentation du conduit cathétérisable chez ces patients n’est pas recommandée afin d’éviter d’endommager le mécanisme de continence. Les données actuelles soutiennent généralement une approche percutanée sauf en circonstances exceptionnelles, compte tenu de taux comparables d’absence de récidive et de durées d’hospitalisation postopératoires favorables par rapport à l’approche ouverte.44,45,46

Surveillance du cancer

Les patients présentant un dysfonctionnement urinaire ont un risque accru de développer un cancer de la vessie, qu’ils aient ou non subi une augmentation vésicale. Ces patients présentent des taux plus élevés d’infections urinaires récidivantes et de calculs vésicaux, et sont souvent porteurs de sondes à demeure chroniques et/ou de vessies reconstruites, qui constituent en elles-mêmes des facteurs de risque de cancer de la vessie et/ou du côlon.47,48 En outre, ces patients se présentent fréquemment de façon atypique et à des stades avancés, ce qui conduit probablement à des issues plus défavorables. Austin et ses collègues ont rapporté 8 cas de patients atteints de spina bifida traités pour un cancer de la vessie à un âge médian de 41 ans, dont un seul avait subi une cystoplastie d’agrandissement.49 Ces patients présentaient fréquemment des symptômes atypiques, notamment un sepsis d’origine urinaire, une insuffisance rénale, un cathétérisme difficile, des infections urinaires plus fréquentes et une pyurie stérile. Bien que la majorité se soient présentés avec une hématurie macroscopique, la plupart de ces patients avaient déjà présenté des épisodes d’hématurie macroscopique par le passé. Au moment du diagnostic, 88 % présentaient soit une tumeur de stade 3 ou supérieur, soit des métastases ganglionnaires.

Le mélange de la muqueuse colique et de la muqueuse urothéliale, l’exposition prolongée de la muqueuse entérique à l’urine et, dans le cas des urétérosigmoïdostomies, le mélange d’urine et de matières fécales ont longtemps été supposés favoriser un milieu oncogène dans la vessie reconstruite. Cela a été corroboré par des données montrant que des tumeurs ou des polypes se développent chez jusqu’à 41 % des patients porteurs d’urétérosigmoïdostomies lors du suivi à long terme,50,51,52,53 qui ont depuis été largement abandonnées. À titre de comparaison, Husmann et Rathbun ont rapporté un risque de malignité (colique et urothéliale) de 1,5 % par décennie de vie après des augmentations vésicales iléocoliques réalisées pour diverses étiologies de dysfonction vésicale.54,55 Chez les patients spécifiquement porteurs de cystoplasties gastriques, le risque est probablement plus élevé : 2,8 % par décennie, comme l’ont rapporté Vemulakonda et ses collègues.56

Étant admis que tous les patients ayant une vessie dysfonctionnelle présentent un risque accru de malignité, le rôle que joue l’augmentation par segments intestinaux dans l’amplification de ce risque demeure incertain. Dans une analyse de plus de 20 ans de données de registre, Higuchi et ses collègues ont comparé le risque de cancer chez des patients ayant subi une cystoplastie iléale ou colique pour dysfonction vésicale d’origine neurogène, d’exstrophie ou de PUV, à celui de patients appariés pour l’âge, le sexe et l’étiologie de la dysfonction vésicale qui n’avaient pas bénéficié d’augmentation et étaient pris en charge uniquement par CIC et des médicaments anticholinergiques.57 Ils n’ont trouvé aucune différence significative entre ces groupes concernant l’incidence du cancer de la vessie, l’âge au diagnostic, le stade tumoral, le taux de mortalité ou la survie médiane. Dans tous les cas, le cancer survenant chez ces patients porteurs d’anomalies vésicales congénitales survenait à un âge plus jeune, à un stade plus avancé, et était associé à une survie plus courte.

Le risque accru de cancer a conduit de nombreux urologues à recommander un dépistage systématique par cystoscopie et/ou biopsie, et un rôle possible de la cytologie urinaire a également été discuté.56,58 Cependant, des expériences cliniques récentes ont remis en question l’intérêt d’un dépistage systématique. Dans une étude de 2011 du groupe de la Mayo Clinic, 250 cystoscopies de surveillance réalisées sur 5 ans chez des patients 10 ans après entérocystoplastie n’ont retrouvé aucune lésion maligne.59 Il est à noter que la performance de la cytologie urinaire pour le dépistage était également médiocre dans ce groupe, avec une spécificité de 90 % contre 99 % dans la population générale, ce qui étaye des données antérieures suggérant que les segments intestinaux perturbent de manière significative l’analyse cytologique.60,61 Étant donné l’agressivité des tumeurs généralement observées chez ce type de patients et le faible rendement diagnostique de la cystoscopie dans cette série et d’autres,62 les auteurs ont conclu que la cystoscopie systématique avait peu de chances de détecter un cancer à un stade précoce et constituait donc un mauvais outil de dépistage. Ce groupe a plutôt recommandé de réaliser une endoscopie uniquement lorsque certains critères sont remplis (infections urinaires récidivantes; hématurie macroscopique et/ou plus de 50 hématies/hpf à l’analyse d’urines; douleur vésicale; anomalies radiographiques préoccupantes; ou, à défaut, à partir de 50 ans pour les patients porteurs d’augmentations coliques, conformément aux recommandations de dépistage par coloscopie). Une recommandation similaire est entérinée par les lignes directrices 2018 de la Spina Bifida Association, qui préconisent de réaliser une cystoscopie chez les patients adultes porteurs d’augmentations vésicales en cas de modifications cliniques des voies urinaires supérieures ou inférieures, notamment aggravation de l’incontinence, hématurie macroscopique, infections urinaires récidivantes, douleur pelvienne, ou une transplantation rénale avec polyomavirus BK connu.14

Accompagner la transition

Dans tous les domaines, les enfants ayant des besoins particuliers en matière de soins de santé sont insuffisamment pris en charge, seuls 40 % recevant des services adéquats selon l’Enquête nationale américaine 2009-2010 sur les enfants ayant des besoins particuliers en matière de soins de santé.63 Il est probable que les patients en transition nécessitant des soins génito-urinaires ne font pas exception. Une étude de 2014 portant sur 24 patients présentant une vessie neurogène ou des anomalies génito-urinaires congénitales, adressés à une clinique de soins de transition, a constaté que des modifications de la prise en charge étaient nécessaires dans 70,8 % des cas, une prise en charge chirurgicale étant requise dans 58,3 %, ce qui indique une prévalence stupéfiante de sous-traitement chez ces patients.17 Dans le cas du spina bifida, même lorsque les patients sont orientés vers un suivi dans une clinique multidisciplinaire pour des soins urologiques de transition, il a été démontré que le taux de transition réussie pouvait être aussi faible que 40 %.64 L’absence d’assurance, une sous-assurance ou des interruptions de couverture pourraient expliquer jusqu’à la moitié des rendez-vous manqués chez les patients suivis en urologie de transition.65

Les conséquences d’une surveillance insuffisante et d’un sous-traitement dans ce groupe sont considérables. Outre le risque de morbidité majeure à court et à long terme, il a été démontré que les patients en transition recevant des soins inadéquats recourent davantage aux soins d’urgence64 et nécessitent fréquemment une hospitalisation évitable pour des problèmes urinaires.66 Dans le but de minimiser les ruptures de prise en charge et d’optimiser le confort des patients ainsi que l’impact des visites en clinique pendant la période de transition, un certain nombre de centres ont mis en place des cliniques spécialisées dans les soins génito-urinaires de transition. Des professionnels de santé ont décrit l’emplacement stratégique des cliniques64 et d’autres meilleures pratiques pour les consultations de transition.17,18,65,67,68

Bien qu’il reste incertain quelles stratégies liées aux prestataires sont les plus efficaces pour optimiser les soins de transition, il est désormais largement reconnu que préparer le patient à la vie adulte est essentiel à une transition réussie. Outre la préparation à la fonction sexuelle et reproductive et l’établissement de la continence lorsque cela est possible, cela signifie permettre au patient de devenir le principal responsable de sa propre prise en charge grâce à une éducation à la vie autonome, à la gestion des médicaments et à la couverture d’assurance. En raison du caractère multisystémique des maladies chez les patients en transition et de la diversité des enjeux liés à la continuité des soins, l’urologie de transition est nécessairement un travail d’équipe, nécessitant souvent la contribution d’autres professionnels issus de diverses disciplines, notamment la néphrologie, l’endocrinologie, la gynécologie, la neurochirurgie, le travail social, la nutrition et les soins infirmiers spécialisés.

Conclusions

Le rôle de l’urologue de transition est multiple, incluant la prévention des pathologies aiguës, la préservation de la fonction des organes et la facilitation de la transition des patients pédiatriques vers l’âge adulte. L’élaboration de pratiques optimales demeure en cours, à mesure que s’accroît l’expérience clinique avec ces patients à l’adolescence et à l’âge adulte.

Points clés

  • Une surveillance étroite des patients présentant des malformations urologiques et une vessie neurologique est essentielle chez le patient en transition afin d’assurer la préservation de la fonction rénale et vésicale.
  • La présence d’une entérocystoplastie expose les patients à de nombreuses complications graves pouvant survenir pendant la période de transition, notamment la septicémie, la rupture vésicale et des cancers.
  • La planification d’une grossesse chez la patiente en transition doit prendre en compte des risques maternels spécifiques ainsi que des obstacles anatomiques et neurologiques à l’accouchement. Si une césarienne peut être nécessaire ou est préférée, elle doit être planifiée en tenant compte avec soin de l’anatomie reconstruite, avec un expert disponible pour intervenir en cas de complications.
  • Des calculs des voies urinaires et un cancer doivent être envisagés en cas de modifications cliniques, notamment une incontinence nouvelle ou aggravée, une hématurie macroscopique, des infections urinaires récidivantes et des douleurs pelviennes, chez les patients en transition présentant une dysfonction mictionnelle, en particulier chez ceux ayant subi une entérocystoplastie.
  • Des soins de transition de qualité incluent non seulement la prévention et la prise en charge des maladies, mais aussi la préparation à la vie adulte.

Lectures recommandées

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Dernière mise à jour: 2025-09-22 07:59