55: Traumatismes du pénis et du scrotum

Ce chapitre prendra environ 12 minutes de lecture.

Par Tiago Rosito, MD, PhD 1, 2
  1. Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Buenos Aires, Argentina
  2. Brazilian School of Pediatric Urology, Buenos Aires, Argentina

Introduction

Le traumatisme désigne une lésion causée par une force externe résultant de divers mécanismes, notamment des blessures liées à la circulation ou au transport, des chutes, des agressions (p. ex., arme contondante, coups de couteau, blessure par balle), des explosions, des morsures d’animaux, etc.1 Les blessures traumatiques sont la principale cause de décès aux États-Unis chez les personnes âgées de 1–44 ans, et une cause importante de morbidité et de perte de vie productive à tous les âges.2 Dans le monde, les traumatismes sont la sixième cause de décès et la cinquième cause d’incapacité modérée et sévère.3 Les reins sont l’organe génito-urinaire le plus fréquemment lésé.

Les voies urinaires inférieures et l’appareil génital peuvent subir des lésions par une grande variété de mécanismes. Bien qu’elles mettent rarement en jeu le pronostic vital, une mauvaise prise en charge peut entraîner une morbidité à long terme dévastatrice et, dans certains cas, une invalidité permanente. Dans le contexte aigu, il est primordial de distinguer les situations où une reconstruction immédiate est appropriée, comme en cas de traumatisme testiculaire avec rupture de l’albuginée, de celles qui sont mieux prises en charge par une correction différée.

Les traumatismes des organes génitaux externes sont relativement peu fréquents, principalement en raison de l’importante mobilité du pénis et du scrotum. Les traumatismes des organes génitaux externes surviennent chez jusqu’à deux tiers des patients qui se présentent avec un traumatisme de l’appareil génito-urinaire.1,4 La plupart des cas sont dus à un traumatisme contondant, mais jusqu’à 35 % de l’ensemble des blessures par arme à feu du tractus génito-urinaire concernent les organes génitaux externes.5 La plupart des traumatismes génitaux surviennent chez les hommes, non seulement en raison de différences anatomiques, mais aussi en raison de taux plus élevés d’exposition à la violence dans cette population ainsi que de la participation à des sports de contact.6,7

Lorsque nous parlons de traumatisme génital pédiatrique, il existe certaines caractéristiques spécifiques. Bien que la plupart des lésions génitales chez l’enfant soient accidentelles, il est essentiel d’évaluer si un traumatisme du pénis ou du scrotum chez les garçons, ou du vagin chez les filles, résulte d’un abus sexuel ou d’une agression sexuelle. Il est extrêmement important de savoir qu’environ 1 garçon sur 7 et 1 fille sur 3 seront victimes d’abus sexuels durant l’enfance. Ce n’est pas toujours évident et, en cas de suspicion, nous devons rechercher des éléments de confirmation afin d’assurer un retour à domicile en toute sécurité.

La plupart des données sur les traumatismes du XXe siècle provenaient de jeux de données monocentriques. Avec l’essor des dossiers médicaux électroniques et des réseaux nationaux de traumatologie, les jeux de données nationaux sont devenus une source d’information plus accessible et plus importante. Le National Electronic Injury Surveillance System (NEISS), créé à l’origine en 1970 par la Commission américaine de sécurité des produits de consommation, est un exemple de ces jeux de données nationaux. Il a été utilisé principalement pour évaluer l’ampleur des traumatismes associés aux produits de consommation, mais, parce qu’il fournit une estimation probabiliste nationale de l’ensemble des passages aux services d’urgence aux États-Unis liés à des traumatismes, il s’est avéré un outil utile pour évaluer de nombreux aspects de l’épidémiologie des traumatismes. Les études réalisées à partir des données du NEISS sont probablement la meilleure source actuellement disponible pour étudier les traumatismes génitaux pédiatriques.7 De 1991 à 2010, le NEISS a recensé 19 885 visites aux services d’urgence (ED) pour des traumatismes génitaux liés aux produits de consommation ou au sport chez des patients âgés de ≤18 ans, soit une estimation de 521 893 visites à l’échelle nationale. D’après les données du Bureau du recensement des États-Unis, cela correspond à 0,35 traumatisme génital/1 000 enfants/an. Les traumatismes génitaux pédiatriques représentaient 0,6 % de l’ensemble des traumatismes pédiatriques. À titre de comparaison, de 1991 à 2010, le NEISS a enregistré 3 268 610 visites aux services d’urgence (ED) pour tout traumatisme lié aux produits de consommation ou au sport chez des patients âgés de ≤18 ans, soit une estimation de 109 559 166 visites à l’échelle nationale. D’après les données du Bureau du recensement des États-Unis, cela correspond à 75,6 traumatismes/1 000 enfants/an. Le nombre absolu de traumatismes génitaux pédiatriques et la proportion de traumatismes touchant les organes génitaux ont augmenté entre 1991 et 2010.7,8,9,10

Traumatisme pénien

Comme indiqué ci-dessus, les lésions péniennes sont assez rares, principalement du fait de la mobilité.11 Les traumatismes contusifs du pénis sont généralement préoccupants en cas d’érection, pouvant entraîner une rupture de la tunique albuginée. De manière générale, une prise en charge chirurgicale rapide des lésions péniennes permet d’obtenir des résultats esthétiques et fonctionnels adéquats et acceptables.11,12,13 Dans les grandes séries, la plupart des lésions péniennes chez l’enfant surviennent de manière accidentelle pour diverses raisons. Celles-ci comprennent les fractures, la circoncision (la cause la plus fréquente), le syndrome du garrot par cheveux, les accidents de la route, les morsures d’animaux, les fermetures éclair ainsi que les brûlures et ébouillantements.5,7,11

Circoncision et étranglement

Selon la technique et la formation chirurgicale, la circoncision du nouveau-né présente des taux variables de complications et de lésions, pouvant aller jusqu’à l’amputation. Les lésions sont moins fréquentes en milieu hospitalier et en clinique et sont plus souvent observées lorsqu’un dispositif de type Mogen est utilisé. L’étranglement par un cheveu ou un fil entraîne habituellement des lésions circonférentielles avec atteinte urétrale associée. Des lésions accidentelles par fil, cheveu ou élastiques surviennent chez les enfants, mais la maltraitance doit être envisagée dans de tels cas. Tout enfant présentant un œdème pénien inexpliqué, un érythème ou des difficultés à uriner doit être examiné attentivement à la recherche d’un cheveu ou d’un fil étranglant et dissimulé. Les adultes peuvent placer des objets autour de la verge comme moyen de plaisir sexuel ou pour prolonger une érection. Le dispositif constrictif peut réduire le flux sanguin, provoquer un œdème et induire une ischémie ; une gangrène et une lésion urétrale peuvent se développer en cas de présentation tardive. Le traitement en urgence nécessite la décompression du pénis étranglé afin de rétablir le flux sanguin et la miction. Les fils, cheveux et élastiques doivent être incisés rapidement. Les premières tentatives de retrait d’un dispositif constrictif solide responsable d’un étranglement pénien consistent à lubrifier la verge et le corps étranger puis à essayer une extraction directe. La lésion est habituellement d’installation lente et peut ne pas s’accompagner de douleur. Parfois, le cheveu est trop fin pour être visible.11,12 La réparation chirurgicale d’une amputation pénienne dans ces situations s’accompagne généralement de bons résultats esthétiques et fonctionnels après la chirurgie.14 Des fistules urétrales peuvent survenir dans la hampe proximale en cas d’étranglement par cheveu et en distal lors d’une lésion de circoncision. Le pronostic de la réparation chirurgicale, comme dans l’hypospadias, est assez bon.11,12,13,14

Fracture

Rare chez les enfants, plus fréquente chez les adolescents et les jeunes adultes lors des rapports sexuels ou de la masturbation. La fracture du pénis correspond à une rupture de l’albuginée et du corps caverneux. Elle a également été décrite en se retournant ou en tombant sur un pénis en érection.15

Le site de rupture peut survenir n’importe où le long de la verge, mais les lésions distales au ligament suspenseur sont plus fréquentes. Le diagnostic est généralement posé à l’interrogatoire et à l’examen physique. Les patients décrivent habituellement un bruit de craquement suivi de douleur, de détumescence et d’une tuméfaction de la verge, aboutissant à une déformation typique en aubergine.1,12,13 L’histoire typique rend les examens d’imagerie complémentaires inutiles, lorsque nécessaire, l’échographie pénienne est rapide, facilement disponible, non invasive, peu coûteuse et précise. La déclaration la plus récente des recommandations de l’AUA sur l’Urotrauma recommande que les fractures de la verge soient rapidement explorées et réparées chirurgicalement.1,12,13 La reconstruction chirurgicale se traduit par une récupération plus rapide, une morbidité diminuée, des taux de complications plus faibles et une incidence moindre de courbure pénienne à long terme.

Traumatisme contondant

Bien que relativement rares, certains auteurs ont rapporté un nombre élevé de patients se présentant aux services des urgences pour des écrasements par l’abattant des toilettes, avec plus de 9 000 cas survenus entre 2002 et 2010. Cela survient habituellement chez des garçons en cours d’apprentissage de la propreté et la plupart de ces blessures sont mineures et font l’objet d’un traitement conservateur en ambulatoire.16

Brûlures

Les brûlures génitales sont plus fréquentes chez les enfants que dans la population adulte. Les brûlures par ébouillantement sont l’étiologie la plus fréquente et ne sont généralement pas limitées aux organes génitaux et peuvent entraîner une perte cutanée importante. Le traitement peut nécessiter une transposition cutanée par greffe ou par lambeau.17

Morsures animales et humaines

La morbidité est liée à la gravité de la plaie initiale. La plupart des victimes sont des garçons et les morsures de chien constituent les blessures les plus fréquentes. Les complications infectieuses sont rares car la prise en charge est précoce. La prise en charge initiale comprend une irrigation abondante, un parage et une fermeture immédiate, associés à l’utilisation prophylactique d’antibiotiques à large spectre. Les morsures humaines produisent des plaies contaminées et ne doivent pas être fermées.18

Amputation pénienne

Très rare et généralement la conséquence d’une automutilation génitale. Survient chez les adolescents atteints d’un trouble psychotique. La reconstruction avec anastomose microvasculaire est le traitement de choix. Le pénis amputé doit être conservé dans un double sac avec du sérum physiologique, sans contact direct avec la glace, afin de prévenir les lésions liées à l’hypothermie avant la replantation chirurgicale.

Blessures par balle et blessures pénétrantes

Rares chez les enfants, plus fréquentes chez les adolescents. Associées à d’importantes lésions concomitantes, telles que des plaies par balle de l’abdomen et des membres. Les principes de prise en charge comprennent une exploration immédiate, une irrigation abondante, l’excision des corps étrangers, une prophylaxie antibiotique et une fermeture chirurgicale. Des lésions urétrales ont été rapportées dans jusqu’à 50 % des plaies par balle du pénis.13,19

Amputations par fermeture éclair

Les blessures du pénis causées par une fermeture éclair surviennent plus souvent chez les garçons impatients ou les hommes en état d’ivresse. Plusieurs manœuvres sont possibles pour libérer la peau coincée et retirer le mécanisme. Après un bloc pénien, le curseur de la fermeture éclair et la peau adjacente peuvent être lubrifiés avec de l’huile minérale, puis une seule tentative est réalisée pour ouvrir la fermeture et libérer la peau.13,20

Traumatisme scrotal et testiculaire

Les traumatismes du scrotum ne sont pas rares et surviennent le plus souvent chez les adolescents et les jeunes adultes. Les traumatismes testiculaires chez l’enfant sont rares. Parmi tous les cas chirurgicaux de scrotum aigu, ils représentent moins de 5 % des passages au bloc opératoire.21 Les traumatismes pénétrants du scrotum peuvent inclure des lésions superficielles de la peau et du dartos ou des lésions plus profondes atteignant la tunique vaginale. Bien que le testicule soit relativement protégé par la mobilité du scrotum, la contraction réflexe du muscle crémaster et la tunique albuginée, fibreuse et résistante, un traumatisme contondant (généralement dû à une agression, à des activités sportives ou à des accidents de la route) peut entraîner une rupture de la tunique albuginée, une contusion, un hématome, une luxation ou une torsion du testicule. Les lésions testiculaires résultent d’un traumatisme contondant dans environ 75 % des cas. Le testicule droit est situé plus haut que le gauche chez 60 à 70 % des hommes et est donc plus exposé à être comprimé contre la symphyse pubienne lors d’un traumatisme contondant.22

Dans les cas de rupture testiculaire, le traumatisme contondant et l’écrasement du testicule peuvent entraîner une rupture de l’albuginée, qui encapsule le testicule, entraînant une extrusion des tubules séminifères. Les patients présentant une rupture testiculaire se présentent typiquement avec une douleur scrotale immédiate après un traumatisme, souvent accompagnée de nausées ou de vomissements. Cependant, si la rupture est de petite taille, la présentation peut être retardée, jusqu’à plusieurs jours après le traumatisme, la douleur devenant progressivement plus intense avec le temps. L’échographie peut être utilisée avec une très grande sensibilité pour diagnostiquer une rupture et, si elle est confirmée, une intervention chirurgicale est nécessaire.23 Toutefois, si le résultat échographique est équivoque, les patients doivent être conduits au bloc opératoire pour exploration et éventuelle réparation si la suspicion de lésion significative est élevée, car une réparation précoce (dans les 72 heures) entraîne un taux de sauvetage testiculaire de 90% comparativement à une réparation tardive ou à une prise en charge conservatrice (taux d’orchidectomie de 45–55%).24,25 L’échographie scrotale peut également révéler une contusion testiculaire ou une hématocèle, qui sont des lésions non chirurgicales, ou une torsion ou une luxation traumatiques, qui nécessitent une intervention chirurgicale mais sont beaucoup moins fréquentes que la rupture testiculaire.26

La prise en charge non opératoire de la rupture testiculaire est fréquemment compliquée par une infection, une atrophie, une nécrose, une douleur chronique réfractaire et une orchidectomie différée. Les taux de sauvetage testiculaire dépassent 90 % lorsque l’exploration et la réparation sont réalisées dans les 3 jours suivant le traumatisme, tandis que les taux d’orchidectomie sont trois à huit fois plus élevés avec une prise en charge conservatrice et une chirurgie différée.25

Traumatisme vaginal

Les traumatismes génitaux féminins comprennent des lésions des lèvres, de la vulve ou du vagin, ainsi que des structures anogénitales et urogénitales. Dans le monde entier, la cause la plus fréquente de traumatisme génital chez les femmes en âge de procréer est la lésion subie pendant l’accouchement. Des blessures accidentelles peuvent survenir, entraînant de petites lacérations et des ecchymoses dans la région génitale qui cicatrisent rapidement. Une hémorragie abondante peut survenir en raison de la riche vascularisation de la région génitale et peut nécessiter une intervention chirurgicale. Les femmes et les enfants peuvent également être victimes de violences.12,13 Le crime de viol désigne un rapport sexuel non consenti commis par la force physique, des menaces de blessures ou d’autres formes de contrainte. Dans certaines populations, les mutilations génitales féminines (MGF), également appelées ‘‘circoncision féminine,’’ regroupent des procédures comportant l’ablation partielle ou totale des organes génitaux externes féminins ou d’autres lésions pour des raisons culturelles, religieuses ou autres non thérapeutiques. Cette pratique intentionnellement mutilante est fortement déconseillée par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) et les groupes de défense des droits des femmes. Les lésions génitales à elles seules entraînent rarement le décès, mais peuvent conduire à une gêne chronique, une dyspareunie, une infertilité ou la formation de fistules si elles ne sont pas prises en charge.17,27

Les enfants et les adolescents peuvent subir des lésions génitales accidentelles en tombant sur un objet, ce qui entraîne des lésions en selle ou un empalement. Les traumatismes contondants ou les lésions par écrasement du bassin entraînant des fractures pelviennes. Les lésions en selle surviennent lorsque les tissus mous de la vulve sont comprimés entre un objet (p. ex., cadre d’une bicyclette) et les os du bassin, la symphyse pubienne et les branches pubiennes. Des ecchymoses, des abrasions et des lacérations peuvent survenir à la suite de ce traumatisme; l’extravasation de sang dans le tissu aréolaire lâche des lèvres, le long du vagin, du mont du pubis ou de la région clitoridienne peut provoquer la formation d’un hématome. Des exemples courants de lésions accidentelles en selle incluent une chute sur le cadre d’une bicyclette, sur des équipements de terrain de jeu ou sur un meuble.5,7 Lésions accidentelles par pénétration et par insufflation Ces lésions surviennent si la victime tombe sur un objet tranchant ou pointu et s’empale. Des exemples d’objets domestiques et courants associés à l’empalement incluent les systèmes d’arrosage intégrés à la pelouse, les tuyaux, les poteaux de clôture et les meubles (dossiers de chaises, montants de lit ou pieds de tabourets).17,27

Conclusions

Bien que les traumatismes génitaux pédiatriques ne représentent qu’une petite proportion de l’ensemble des blessures se présentant aux urgences, les traumatismes génitaux continuent d’augmenter malgré les mesures de santé publique visant à réduire les blessures chez l’enfant. Il est extrêmement important de garder à l’esprit le risque élevé d’abus sexuels chez l’enfant présentant un traumatisme génital, et cette hypothèse doit toujours être écartée avant la sortie. Un diagnostic rapide et une correction chirurgicale entraînent des taux de réussite élevés, même dans des lésions très complexes telles que l’amputation du pénis. L’outil diagnostique principal dans les traumatismes génitaux de l’enfant est l’anamnèse et l’examen clinique. L’échographie est un excellent outil d’aide au diagnostic et à la prise en charge, car elle est rapide, simple, peu coûteuse et disponible. Les résultats et les séquelles à long terme sont généralement bons et acceptables lorsque la prise en charge est adéquate.

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Dernière mise à jour: 2025-09-22 07:59